2023年外科知識(shí)點(diǎn)

緒輪分五類:損傷：如肝脾破裂、骨折、燒傷外科感染：如急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性腹膜炎腫瘤：如肝癌、結(jié)直腸癌、腎癌、骨肉瘤畸形：先天性如先心病、后天性如燒傷瘢痕、小兒麻痹后遺癥其他性質(zhì)：器官梗阻如腸梗阻、膽結(jié)石、尿結(jié)石,甲亢第一章外科無(wú)菌術(shù)和手術(shù)的基本操作在手術(shù)、穿刺、注射、插管、換藥等過(guò)程中，如不采用一定措施,微生物即可通過(guò)直接接觸、飛沫和空氣進(jìn)入傷口,引起感染。無(wú)菌術(shù)：運(yùn)用滅菌和消毒的方法,制定嚴(yán)格的操作規(guī)范及管理制度,以保證外科手術(shù)和各種診療操作不受外源性感染的措施傷口細(xì)菌的來(lái)源:1病人、醫(yī)務(wù)人員２鼻咽部３手術(shù)室空氣滅菌:殺滅一切微生物手術(shù)器械、物品、敷料的消毒法和滅菌法１高壓蒸汽滅菌法蒸汽壓力15-——２01ｂ／in時(shí)，溫度1２1——126度，維持30分鐘,可殺滅涉及芽孢在內(nèi)的一切細(xì)菌,物品可保存2周注意事項(xiàng):①需要滅菌的各種包裹不應(yīng)過(guò)大、過(guò)緊，一般應(yīng)小于５5cm×３３cm×22ｃm；②放入滅菌器內(nèi)的包裹,不要排得過(guò)密;③包內(nèi)和包外各貼一條滅菌指示帶;④易燃和易爆炸物品如碘仿、苯類等，禁用高壓蒸氣滅菌法;銳利器械如刀、剪不宜用此法滅菌，以免變鈍；⑤瓶裝液體滅菌時(shí),要用玻璃紙和紗布包扎瓶口,如用橡皮塞的,應(yīng)插入針頭排氣;⑥已滅菌的物品應(yīng)做記號(hào)，以便辨認(rèn)，并需與未滅菌的物品分開(kāi)放置，以免弄錯(cuò)；⑦要有專人負(fù)責(zé)。2煮沸法合用于金屬器械、玻璃、及橡膠類等物品注意事項(xiàng):①物品必須完全浸沒(méi)在水中，才干達(dá)成滅菌目的;②橡膠和絲線類應(yīng)于水煮沸后放入，連續(xù)煮沸１5分鐘即可取出,以免煮沸過(guò)久影響質(zhì)量;③玻璃類物品要用紗布包好,放入冷水中煮，以免驟熱而破裂；如為注射器，應(yīng)拔出其內(nèi)芯，用紗布包好針筒、內(nèi)芯;④滅菌時(shí)間應(yīng)從水煮沸后算起，假如半途加入其他物品,應(yīng)重新計(jì)算時(shí)間;⑤煮沸器的鍋蓋應(yīng)嚴(yán)密關(guān)閉,以保持沸水溫度。3消毒法藥液浸泡消毒法銳利器械、內(nèi)腔鏡等不宜熱力，可浸泡消毒。2——2.5%碘用于皮膚消毒,涂抹后用７0%酒精拖碘2次，面部、會(huì)陰、供皮區(qū)、小兒皮膚以及黏膜等禁用１:1０00新潔爾滅溶液,浸泡3０分鐘，多用于刀片、剪刀、縫針消毒,藥液宜每周換１次４清潔、保管和解決手術(shù)人員和手術(shù)區(qū)的準(zhǔn)備手術(shù)人員術(shù)前準(zhǔn)備一般準(zhǔn)備換手術(shù)室準(zhǔn)備的衣褲和靴,戴好口罩和帽子受臂消毒法消毒后，還要戴消毒手套和穿手術(shù)衣若前一手書(shū)、若前一手術(shù)為污染手術(shù)，連續(xù)手術(shù)時(shí)需重新洗手,戴消毒手套和穿手術(shù)衣如用干手套,應(yīng)先穿手術(shù)衣,后戴消毒手套，如用濕手套，則相反肥皂洗手法洗：清洗手、臂至肘上10厘米刷：先刷指甲、手掌、手背、臂至肘上6厘米，后用清水沖凈，沖洗時(shí)保持肘關(guān)節(jié)于最低位,3遍共１０分鐘擦:用無(wú)菌巾擦干雙手及臂泡：雙手泡于70％酒精或新潔爾滅溶液5分鐘，雙手上舉至干后穿手術(shù)衣、戴消毒手套二病人手術(shù)區(qū)的準(zhǔn)備：消毒與鋪巾先用汽油或乙醚擦皮膚上的油脂或膠布?xì)堐E，然后用2.5——３％碘擦皮膚,干后,用７０%酒精將碘擦凈兩次。對(duì)嬰兒、面部皮膚、口腔、肛門(mén)、外生殖器，一般用1:100０新潔爾滅溶液消毒。植皮時(shí),供皮區(qū)可只用酒精注意事項(xiàng):1擦藥時(shí),由手術(shù)區(qū)中心向四周擦,如為感染傷口或肛門(mén)等處手術(shù),則應(yīng)自四周擦向感染傷口或肛門(mén)，2消毒范圍涉及手術(shù)切口周邊15厘米的區(qū)域手術(shù)進(jìn)行中的無(wú)菌原則1戴消毒手套和穿手術(shù)衣后，背部、腰部以下和肩部以上都應(yīng)認(rèn)為是有菌區(qū)，同樣手術(shù)臺(tái)邊沿以下的布單,也不要接觸。不可在手術(shù)人員的背后傳遞器械及手術(shù)用品。墜落到無(wú)菌巾或手術(shù)臺(tái)邊沿外的器械，不準(zhǔn)再用2手術(shù)中如手套破損或接觸到有菌的地方，應(yīng)另?yè)Q無(wú)菌手套。前臂或肘部碰觸有菌的地方應(yīng)更換無(wú)菌手術(shù)衣或加套無(wú)菌袖套。３手術(shù)過(guò)程中,同側(cè)手術(shù)人員如需調(diào)換位置,應(yīng)先退后一步,轉(zhuǎn)過(guò)身,背對(duì)背轉(zhuǎn)到另一位置。術(shù)后應(yīng)檢查胸、腹等體腔,核對(duì)器械、敷料數(shù)無(wú)誤后，才干關(guān)閉切口，以免異物遺留腔內(nèi)切口邊沿應(yīng)以大紗布?jí)|或手術(shù)巾遮蓋,僅顯露手術(shù)切口。作手術(shù)切口以及縫合皮膚前,需用70%酒精再擦皮膚一次,切空腔臟器前,先用紗布?jí)|保護(hù)周邊組織,參觀者不可太靠近手術(shù)人員或站得太高,也不可在室內(nèi)走動(dòng)。減少污染機(jī)會(huì)切開(kāi):抱負(fù)切口、手術(shù)執(zhí)刀法分離：銳性與鈍性止血:結(jié)扎、電凝、填塞打結(jié)：方、外科結(jié)縫合:內(nèi)翻、外翻,注意事項(xiàng)用３0分鐘即可殺滅所有病菌。敷料類需3０—4５分鐘,金屬類器械需15分鐘,瓶裝溶液類需20—４0分鐘,而橡膠類滅菌,在1０４.0—10７.9千帕,121攝氏度時(shí)，1５分鐘即夠。1煮沸滅菌法：在１０0攝氏度的沸水中，維持二十分鐘可殺死一般細(xì)菌，維持1—2小時(shí)能殺滅芽孢細(xì)菌。若水中加入碳酸氫鈉成為百分之二的堿性溶液，沸點(diǎn)將提到105攝氏度，滅菌時(shí)間可縮短十分鐘,并能防止金屬器械生銹。操作中注意：僅用于金屬器械,搪瓷，玻璃及橡膠類物品滅菌，利器經(jīng)煮沸變鈍，內(nèi)窺鏡等易損壞不宜采用。②滅菌的物體必須所有浸于水下，玻璃類用紗布包如(注射器拔出內(nèi)芯),從冷水煮起，以防驟熱破裂，橡膠，絲線類應(yīng)于水沸騰后放入，經(jīng)１5分鐘取出以免影響質(zhì)量2火燒滅菌法化學(xué)消毒液滅菌法:1陽(yáng)離子表面活性消毒劑2百分制70酒精３絡(luò)合碘4醛類制劑5環(huán)氧乙烷（氧化乙烯）手術(shù)人員的準(zhǔn)備:１更換著裝并清潔洗手2手臂消毒洗手:肥皂洗手法:反復(fù)洗刷三遍，共約十分鐘。泡手:酒精，洗比泰,開(kāi)汞,酒精每周過(guò)濾一次，并參兌百分之95酒精以保持百分之7０的濃度,洗必泰每筒僅浸泡40人次，升汞也應(yīng)準(zhǔn)時(shí)更換穿手術(shù)衣與戴手套手術(shù)人員的職責(zé)與位置3病人手術(shù)區(qū)皮膚的準(zhǔn)備手術(shù)體位手術(shù)區(qū)皮膚消毒：傳統(tǒng)上多用碘酒，酒精消毒法,浸透百分之２。５—３碘酊，手術(shù)區(qū)向周邊順序涂擦一遍,待碘液蒸干后，改用浸有百分之７0的酒精的紗布?jí)K按同步法涂擦兩遍脫碘。對(duì)感染傷口或肛門(mén)手術(shù)區(qū)消毒，則應(yīng)從周邊逐漸向傷口或肝門(mén)外反復(fù)涂擦,以免細(xì)菌污染。皮膚區(qū)消毒范圍規(guī)定至少距手術(shù)切口15厘米以上。手術(shù)區(qū)皮膚鋪巾:第一助手未穿手術(shù)衣時(shí)的鋪巾順序依次為對(duì)側(cè)，上邊，下邊，近側(cè)。已穿手術(shù)衣時(shí)的鋪巾順序依次為近側(cè)，對(duì)側(cè)，上邊,下邊。仁兩側(cè)與足端部位垂下超過(guò)手術(shù)臺(tái)3０厘米五手術(shù)進(jìn)行的無(wú)菌原則常用手術(shù)器械與縫線手術(shù)的基本操作（1)切開(kāi)（２)剝離（3)止血①壓迫止血②鉗夾止血③貫穿縫扎止血④其他止血法(4）打結(jié)(5）剪線（6)縫合:縫合方法分為單純，內(nèi)翻,外翻三類(7）引流1被動(dòng)引流法乳膠片適宜于皮下及淺表膿腫的引流，1—2天后拔除。②油紗布,多用于深部膿腫的止血或引流,術(shù)后三天初次換藥拔除，以后每次換藥均更換煙卷引流條,重要用于較深部位和腹腔引流,每次換藥時(shí)需轉(zhuǎn)動(dòng)1—2圈,并拔出少許剪短，術(shù)后三天左右完全拔除。④乳膠管,借助重力以及引流部位與大氣壓差，將積郁的氣,血，膿排除。２積極引流法，多用雙套管維持負(fù)壓吸引，借助外負(fù)壓裝置積極將積血等吸出，引流速度快,廣泛用于腹內(nèi)大手術(shù)。第二節(jié)手術(shù)基本操作技術(shù)一手術(shù)前準(zhǔn)備心里準(zhǔn)備一般準(zhǔn)備:1改善全身情況2皮膚準(zhǔn)備3胃腸準(zhǔn)備４藥物過(guò)敏實(shí)驗(yàn)5適應(yīng)性訓(xùn)練特殊準(zhǔn)備:大腸手術(shù)前5—7日改低渣飲食，術(shù)前2日進(jìn)全流，并用緩瀉劑和腸道殺蟲(chóng)劑，術(shù)前1日禁食、接受輸液，手術(shù)前晚、術(shù)日清腸第三節(jié)圍手術(shù)期解決概念手術(shù)是治療外科疾病的重要手段,但手術(shù)和麻醉具有創(chuàng)傷性，甚至引起新陳代謝反映，接受手術(shù)的病人,難免會(huì)有不同限度的心理壓力。圍手術(shù)期解決就是為病人手術(shù)做準(zhǔn)備和促進(jìn)康復(fù)。圍手術(shù)期應(yīng)從病人決定手術(shù)治療開(kāi)始。術(shù)前期也許短至數(shù)分鐘,也也許是數(shù)周，以查清復(fù)雜病情,充足做好術(shù)前準(zhǔn)備，使病人具有充足的思想準(zhǔn)備和良好的身體條件，以便更安全的耐受手術(shù)。手術(shù)后采用綜合治療措施，防治也許發(fā)生的并發(fā)癥，盡快的恢復(fù)生理功能，促進(jìn)病人早日康復(fù)。一．術(shù)前準(zhǔn)備?按照疾病的輕重緩急，外科手術(shù)可分為三種：

（1)?急癥手術(shù)（例如腸破裂，肝破裂，腹腔大出血

(２)限期手術(shù)（例如惡性腫瘤的根治性手術(shù))?(3）擇期手術(shù)(如一般的良性腫瘤切除,疝修補(bǔ)術(shù))

(一）、一般準(zhǔn)備?1、心理準(zhǔn)備病人術(shù)前難免有恐驚、緊張、焦急等情緒,或?qū)κ中g(shù)及預(yù)后有顧慮。醫(yī)生應(yīng)從關(guān)懷鼓勵(lì)病人出發(fā),就病情，實(shí)行手術(shù)的必要性及也許取得的效果，手術(shù)的危險(xiǎn)性及也許的并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)過(guò)程和預(yù)后，向病人耐心細(xì)致的解釋清楚,使病人以積極的心態(tài)配合手術(shù)和術(shù)后治療。向家屬和單位負(fù)責(zé)人具體介紹病情，取得他們的批準(zhǔn)和信任，并嚴(yán)格認(rèn)真的履行書(shū)面知情批準(zhǔn)手續(xù),涉及手術(shù)志愿書(shū)，麻醉志愿書(shū)，由本人或委托家屬簽署。2、生理準(zhǔn)備

(1)為手術(shù)后變化適應(yīng)性鍛煉:如練習(xí)床上大小便，在術(shù)前教會(huì)病人對(duì)的咳嗽咳痰方法。吸煙者術(shù)前兩周停止吸煙。?（2)輸血補(bǔ)液：施行大手術(shù)做好血型和交叉配合實(shí)驗(yàn)。有水電失衡應(yīng)予矯正。?（3）:防止感染:如及時(shí)解決齲齒或已發(fā)生的感染灶,避免和感冒病人接觸,據(jù)情況術(shù)前用抗菌素。?(4）熱量、蛋白質(zhì)和維生素補(bǔ)充:手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)前后的飲食限制，機(jī)體消耗增長(zhǎng),如攝入局限性,影響組織修復(fù)和創(chuàng)口愈合。因此，通過(guò)口服或靜脈途徑提供。?(５)胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前1２小時(shí)禁食,4小時(shí)禁水,1~2日開(kāi)始,流質(zhì)低渣飲食,口服抗菌藥3天，術(shù)前一日用肥皂水灌腸。如結(jié)腸或直腸手術(shù)，應(yīng)在手前一日及手術(shù)當(dāng)天晨行清潔洗腸。

（6)手術(shù)前夜用鎮(zhèn)靜劑,避免經(jīng)期手術(shù)。術(shù)前排盡尿液,估計(jì)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)或盆腔手術(shù)還要行留置導(dǎo)尿，據(jù)需要要放置胃管。術(shù)前取下病人的義齒(二）、特殊準(zhǔn)備:?1、營(yíng)養(yǎng)不良:營(yíng)養(yǎng)不良常出現(xiàn)低蛋白，假如蛋白測(cè)定值在30~35g／l，應(yīng)補(bǔ)充富含蛋白質(zhì)飲食予以糾正。如蛋白低于３０g/l,通過(guò)輸血漿，人體白蛋白，以糾正低蛋白血癥。

2、腦血管?。簢中g(shù)期腦卒中不常見(jiàn)(一般＜1%,心臟手術(shù)為２～5％近期腦卒中者，擇期手術(shù)應(yīng)至少推遲2周，最佳６周。

3、心血管病：病人血壓1６0mmHg／1００mｍHg以下不必特殊解決。血壓過(guò)高者，做降壓解決后再行手術(shù)。?對(duì)伴有心臟疾病的病人,施行手術(shù)的死亡率明顯高于非心臟病者。Goｌdｍan提出心臟危險(xiǎn)指數(shù)系統(tǒng)CRＩＳ。具體分級(jí)：1級(jí)0－－－5分,２級(jí)6---１２分,3級(jí)1３－--25分，4級(jí)≥2６分。假如為4級(jí),提醒禁忌進(jìn)行擇期手術(shù)。4、肺功能障礙術(shù)后肺部并發(fā)癥和相關(guān)的死亡率僅次于心血管系統(tǒng)居第二位。有肺病史或預(yù)期行肺切除術(shù)、食管或縱隔腫瘤切除術(shù)者,術(shù)前尤應(yīng)對(duì)肺功能進(jìn)行評(píng)估。危險(xiǎn)因素涉及慢性阻塞性肺疾病、吸煙、年老、肥胖、急性呼吸系統(tǒng)感染。無(wú)效咳嗽和呼吸道反射減弱，會(huì)導(dǎo)致術(shù)后分泌物貯留,增長(zhǎng)細(xì)菌侵入和肺炎的易感性。紅細(xì)胞增多癥也許提醒慢性低氧血癥;PaO２<8.０kPa(６0mmHg)和Ｐaco2＞6.0kＰａ(４5mmHｇ),圍手術(shù)期肺并發(fā)癥也許增長(zhǎng)，作相應(yīng)的解決再實(shí)行手術(shù)。5、腎疾病麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷都會(huì)加重腎的承擔(dān)。腎功能不良者，選擇對(duì)腎有毒性的藥物如氨基糖甙類抗生素、非甾體類抗炎藥和麻醉劑時(shí),都應(yīng)特別慎重。6、糖尿病糖尿病人實(shí)行手術(shù),其并發(fā)癥和死亡率較無(wú)糖尿病者上升5０％。糖尿病影響傷口愈合，感染并發(fā)癥增多。(１)僅以飲食控制病情者,術(shù)前不需特殊準(zhǔn)備。（2)口服降糖藥的病人，應(yīng)繼續(xù)服用至手術(shù)的前一天晚上假如服長(zhǎng)效降糖藥如氯磺丙脲,應(yīng)在術(shù)前2-３日停服。禁食病人需靜脈輸注葡萄糖加胰島素維持血糖輕度升高狀態(tài)（５．6～11.2mmol/Ｌ)較為適宜。(3)平時(shí)用胰島素者,術(shù)前應(yīng)以葡萄糖和胰島素維持正常代謝。在手術(shù)日晨停用胰島素。（4)伴有酮酸中毒的病人,應(yīng)當(dāng)盡也許糾正酸中毒，術(shù)后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖,靜脈滴注胰島素控制血糖。7、凝血障礙常規(guī)凝血實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性的的發(fā)現(xiàn)率低，所以仔細(xì)詢問(wèn)病史和體格檢查顯得尤為重要。假如臨床擬定有凝血障礙，擇期手術(shù)前應(yīng)作相應(yīng)的治療解決。8、下肢深靜脈血栓形成的防止圍手術(shù)期發(fā)生靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素涉及年齡>４0歲,肥胖,有血栓形成病史，靜脈曲張,吸煙,大手術(shù)(特別是盆腔、沁尿外科、下肢和癌腫手術(shù)),長(zhǎng)時(shí)間全身麻醉和血液異常及血液粘度增高。血栓一旦脫落可發(fā)生致命的肺動(dòng)脈栓塞,應(yīng)防止性使用低分子量肝素,間斷氣袋加壓下肢和口服華法令。二、術(shù)后解決(一)常規(guī)解決１、術(shù)后醫(yī)囑涉及診斷、施行的手術(shù)、監(jiān)測(cè)方法和治療措施，例如止痛、抗生素應(yīng)用、傷口護(hù)理及靜脈輸液,各種管道、插管、引流物、吸氧等解決。2、監(jiān)測(cè)重要監(jiān)測(cè)生命體征,記錄出入量。有心肺或心梗危險(xiǎn)的病人應(yīng)予無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、肺動(dòng)脈壓。3、靜脈輸液腸道手術(shù)病人術(shù)后24小時(shí)內(nèi)需補(bǔ)給較多晶體。但過(guò)量又可導(dǎo)致肺水腫,估計(jì)恰當(dāng)?shù)妮斠毫渴种匾?。４、管道及引流引流管多用于滲液較多者，視具體決定拔除時(shí)間。(二）臥位全麻病人尚未清醒,平臥頭轉(zhuǎn)向一側(cè),以防吸入氣管，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，去枕平臥12小時(shí),防止腦脊液外滲致頭痛。休克病人應(yīng)取下肢抬高1５°~20°，頭部和軀干抬高20°~３0°的特殊體位。(三)各種不適的解決1、疼痛疼痛會(huì)使病人不愿活動(dòng)，呼吸表淺，易發(fā)生肺膨脹不全，妨礙肺分泌物的排除。疼痛也可致心動(dòng)過(guò)速和血壓升高，增長(zhǎng)心臟負(fù)荷，促成心臟并發(fā)癥。常用的藥物有嗎啡、哌替啶、芬太尼。２、惡心、嘔吐常見(jiàn)因素是麻醉反映，對(duì)胃腸及顱腦手術(shù)所引起的應(yīng)查明因素作針對(duì)性治療。3、腹脹術(shù)后初期腹脹一般是由于胃腸道蠕動(dòng)受克制,腸腔內(nèi)積氣不能排除所致。如數(shù)日后仍未排氣無(wú)腸鳴音,也許是腸麻痹所致,需作進(jìn)一步檢查及解決。如腹脹伴陣發(fā)性絞痛，腸鳴音亢進(jìn),出現(xiàn)氣過(guò)水聲或金屬音者，是初期腸粘連或其它因素引起的機(jī)械性腸梗阻，需進(jìn)一步檢查和解決。4、呃逆術(shù)后多為暫時(shí)性。也許是神經(jīng)中樞或隔肌直接受刺激引起,施行上腹部手術(shù)后如出現(xiàn)頑固性呃逆,應(yīng)警惕吻合口或十二指腸殘端漏,導(dǎo)致膈下感染所致,需及時(shí)解決。5、尿潴留術(shù)后多見(jiàn)。(四）活動(dòng)：應(yīng)初期床上活動(dòng),可減少肺部并發(fā)癥短期內(nèi)起床活動(dòng)，改善全身血液循環(huán)和腸道蠕動(dòng),減少腹脹和尿潴留的發(fā)生。（五)飲食：１、非腹部手術(shù)視手術(shù)大小、麻醉方法和病人的反映而定。２、腹部手術(shù)待胃腸道蠕動(dòng)恢復(fù)2-3天可進(jìn)水、全流、半流質(zhì)飲食,7-9天可恢復(fù)普食。(六)縫線拆除頭面頸部4-５天,下腹會(huì)陰部6-７天，胸、上腹部、背部、臀部7-9天,四肢1０-12天,根據(jù)病人的具體情況靈活掌握。切口愈合分三類：（1)清潔切口為I類切口(2）也許污染切口為ＩＩ類切口(3)污染切口為III類切口切口的愈合也可分三級(jí)用甲級(jí)愈合、乙級(jí)愈合、丙級(jí)愈合表達(dá)。三、術(shù)后并發(fā)癥的防治（一)、術(shù)后出血:術(shù)中止血不完善,創(chuàng)面滲血未完全控制，原痙攣的小動(dòng)脈斷端舒張,接扎線脫落，凝血障礙等,都是導(dǎo)致術(shù)后出血的因素。出血可發(fā)生在手術(shù)切口,空腔臟器及體腔內(nèi)。(二）、術(shù)后發(fā)熱與低體溫：１、發(fā)熱是術(shù)后常見(jiàn)的癥狀。2、低體溫也是術(shù)后常見(jiàn)的癥狀。(三）、術(shù)后感染1、傷口感染：表現(xiàn)為傷口局部紅、腫、熱、痛和觸痛,有分泌物，可伴有或不伴有發(fā)熱和白細(xì)胞增長(zhǎng)。解決原則：根據(jù)情況做相應(yīng)解決。2、肺不張,肺炎，老年人多見(jiàn)。3、腹腔膿腫和腹膜炎表現(xiàn)為發(fā)熱腹痛、腹部觸痛及白細(xì)胞增長(zhǎng)。4、尿路感染：尿潴留是術(shù)后并發(fā)尿路感染的基本因素。5、真菌感染：常發(fā)生在長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素的病人。（四）切口裂開(kāi):多見(jiàn)于腹部及肢體鄰近關(guān)節(jié)的部位,重要因素有：（１)、營(yíng)養(yǎng)不良，組織愈合能力差；(2)、切口縫合技術(shù)有缺陷,如縫線打結(jié)不緊，組織對(duì)合不全等;（3）、腹腔內(nèi)壓力忽然增高的動(dòng)作，如劇烈咳嗽,或嚴(yán)重腹脹。第二章麻醉第一節(jié)麻醉前準(zhǔn)備與麻醉前觀測(cè)一麻醉前準(zhǔn)備(一)體格方面的準(zhǔn)備：糾正或改善病理生理狀態(tài)。營(yíng)養(yǎng)不良：貧血、低血容量者。充足結(jié)識(shí)內(nèi)科并存病的病理生理改變,對(duì)的評(píng)價(jià)。合并心臟病者，應(yīng)重視改善心臟功能。高血壓者應(yīng)控制血壓，使之穩(wěn)定在<180/100ｍｍHg較為安全。患呼吸系統(tǒng)疾病者，應(yīng)檢查肺功能和肺X片，停吸煙兩周，合理使用有效抗生素3-5天以控制感染。糖尿病者應(yīng)控制空腹血糖<８.mmol/L，尿糖低于(＋+),尿酮體（-）。急診伴酮癥酸中毒者，應(yīng)靜滴胰島素，消除酮體、糾酸后手術(shù)，但風(fēng)險(xiǎn)仍較大。精神狀態(tài)的準(zhǔn)備:胃腸道的準(zhǔn)備:成人擇期手術(shù)前應(yīng)禁食12小時(shí)，禁飲4小時(shí)。小兒術(shù)前應(yīng)禁食（奶)4—8小時(shí),禁水2—3小時(shí)。麻醉設(shè)備、用品及藥物的準(zhǔn)備:麻醉前用藥目的消除病人緊張、焦急及恐驚心情,使之能情緒安定和充足合作。提高痛閾,緩和及解除疼痛、增強(qiáng)全麻效果,減少副作用。克制腺體分泌，保持呼吸道干燥，有助于呼吸管理。消除不良反射,維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。麻醉人員的準(zhǔn)備:（1)目的:為保障手術(shù)病人在麻醉期間的安全，增強(qiáng)病人對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受能力，避免或減少圍術(shù)期的并發(fā)癥，我們必須認(rèn)真做好麻醉前準(zhǔn)備。(２）麻醉前病情評(píng)估圍手術(shù)期潛在的危險(xiǎn)因素：手術(shù)引起的創(chuàng)傷和出血可使病人的生理功能處在應(yīng)激狀態(tài)。任何麻醉方法和麻藥對(duì)病人的生理功能都有一定的影響。外科疾病自身所引起的病理生理改變。內(nèi)科并存病所致的器官功能改變。評(píng)估的方法和措施具體的評(píng)估方法是：根據(jù)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASＡ）五級(jí)分類法進(jìn)行評(píng)估。二麻醉期間觀測(cè)（一)呼吸功能的監(jiān)測(cè):保持呼吸功能正常是一項(xiàng)十分重要的任務(wù):1．麻醉期間影響呼吸功能的重要因素：2麻醉期間發(fā)生呼吸道梗阻是十分危險(xiǎn)的,應(yīng)及時(shí)解決。3.監(jiān)測(cè)：保持呼吸道通暢是麻醉期間的重要工作。呼吸功能正常的指標(biāo)：氧分壓80-１０0毫米汞柱,二氧化碳分壓35-4５毫米汞柱，血液ＰH7.4。循環(huán)功能檢測(cè)其它監(jiān)測(cè)第二節(jié)局部麻醉一局麻藥物常用局麻藥物的特性局麻藥的不良反映1毒性反映2過(guò)敏反映二局麻類型一般局麻表面麻醉,適應(yīng)征局部浸潤(rùn)麻醉區(qū)域阻滯麻醉，適應(yīng)征神經(jīng)阻滯麻醉指（趾)神經(jīng)阻滯阻呈神經(jīng)阻滯臂叢神經(jīng)阻滯椎管內(nèi)麻醉腰麻1麻醉方法2適應(yīng)癥和禁忘癥3并發(fā)癥及其解決血壓下降呼吸困難惡心嘔吐術(shù)后頭痛尿潴留硬膜外麻醉1麻醉方法連續(xù)硬膜外麻骨氐麻2適應(yīng)癥和禁忘癥3并發(fā)癥及其解決全脊麻血壓下降呼吸克制硬膜外腔充血撥管事導(dǎo)管折斷脊骨水損傷第三節(jié)全身麻醉一全麻分期（1)乙醚麻醉分期(2）臨床麻醉分期二全麻類型吸入麻醉靜脈麻醉肌麻醉三全麻意外或并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)的意外或并發(fā)癥1呼吸克制２氣道梗阻3誤吸4急性肺水腫循環(huán)系統(tǒng)意外或并發(fā)癥1血壓下降2心律不齊3心跳驟停中樞神精系統(tǒng)意外或并發(fā)癥１高熱抽搐２清醒延遲或不醒第四節(jié)復(fù)合麻醉了解普盧卡因青塑水復(fù)合麻醉神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉(三)強(qiáng)化麻醉第三章心肺復(fù)雜（一）心跳呼吸驟停病因：1心器質(zhì)性病變２血液動(dòng)力學(xué)的忽然改變3植物神經(jīng)功能紊亂4意外事故病理:1心電機(jī)械分離2心室纖顫3心室停博診斷：1清醒患者神志忽然喪失,頸動(dòng)脈無(wú)搏動(dòng)2全麻病人手術(shù)區(qū)忽然不滲出,大動(dòng)脈搏動(dòng)消失防止(二）心肺復(fù)蘇法心肺初期復(fù)蘇氣道通暢：1拉直氣道2清除口內(nèi)異物３排除氣管內(nèi)異物人工呼吸心按壓1胸外心按壓：胸骨下陷4厘米，兩人時(shí)5：1，一人時(shí)15:2。2胸外心按壓心肺后續(xù)復(fù)蘇１機(jī)械人工呼吸2建立暢通的靜脈輸液通道3藥物復(fù)蘇：腎上腺素、阿托品等4電極除顫心肺復(fù)蘇后解決１保證心肺腎功能穩(wěn)定2腦復(fù)蘇：(1)降溫(2）脫水(３)激素療法３其它第四章全身支持第一節(jié)外科營(yíng)養(yǎng)外科營(yíng)養(yǎng)一概述營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需要量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的內(nèi)源消耗病人營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估二外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持一般原則胃腸外營(yíng)養(yǎng)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第二節(jié)補(bǔ)液一.基本概念1.正常體液容量、滲透壓及電解質(zhì)含量是機(jī)體正常代謝和各器官功能正常運(yùn)營(yíng)的基本保證，許多外科疾病、手術(shù)、創(chuàng)傷等都可導(dǎo)致水、電失衡,因此，解決這些問(wèn)題是外科治療的重要環(huán)節(jié),是外科醫(yī)生必須掌握的最基本內(nèi)容。2.體液細(xì)胞內(nèi)液男40％男６0%±1５%女35%女50%±15%血漿5%細(xì)胞外液20%組織間液1５%3.離子細(xì)胞外液中重要陽(yáng)離子:Nａ陰離子:CI、ＨCO3、蛋白質(zhì)細(xì)胞內(nèi)液中重要陽(yáng)離子：K、M陰離子：HＰO4二．體液平衡和滲透壓調(diào)節(jié)1.體液滲透壓的穩(wěn)定:神經(jīng)——內(nèi)分泌系統(tǒng)２.血容量的恢復(fù)和維持：腎素——醛固酮系統(tǒng)三.酸堿平衡的維持機(jī)體正常的生理活動(dòng)和代謝功能需要一個(gè)酸堿度適宜的體液環(huán)境，血漿動(dòng)脈為7.40±0.05?維持酸堿平衡１緩沖系統(tǒng)H２ＣＯ３/ＨCO３２肺系統(tǒng)ＣO２排出３腎系統(tǒng)Na—H互換，排ＨHＣO3重吸?。蜨3+HＮＨ４排出尿酸化排H四.水、電解質(zhì)、酸堿平衡在外科的重要性１.手術(shù)方面圍手術(shù)期的體液平衡是手術(shù)成敗的基本保證2.急危重癥忽視水電平衡即易發(fā)生MＯDS3.伴內(nèi)科慢性疾病,水電平衡難維持更容易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥五體液平衡失調(diào)1．容量失調(diào):等滲體液的丟失或增長(zhǎng)2．濃度失調(diào)：細(xì)胞外液中的水分減少或增長(zhǎng)3.成分失調(diào):除細(xì)胞外液鈉外，其他離子的減少或增長(zhǎng)第二節(jié)水和鈉的代謝紊亂（脫水)一．定義細(xì)胞外液的容量局限性稱為脫水，因體液容量取水的多少又稱缺水。二．分類根據(jù)鈉在脫水過(guò)程中的含量分為:等滲性缺水（又稱急性缺水,混合性缺水）血鈉濃度滲透壓無(wú)明顯改變的細(xì)胞外液減少低滲性缺水(又稱慢性缺水,繼發(fā)性缺水)血鈉濃度低滲透壓低的細(xì)胞外液減少高滲性缺水（又稱原發(fā)性缺水)血鈉濃度高滲透壓高的細(xì)胞外液減少三．病因1.消化液丟失2．血漿成分丟失3.攝入局限性4．皮膚、呼氣失水過(guò)多5．排尿過(guò)多四.臨床表現(xiàn)表現(xiàn)與細(xì)胞外液的丟失多少、血鈉的改變限度、發(fā)生的快慢有關(guān)1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)(1等滲性體液丟失>6%淡漠、嗜睡、休克(2低滲性頭暈、視覺(jué)模糊軟弱乏力(３高滲性煩躁不安、躁狂、譫妄、昏迷２．胃腸系統(tǒng)(1等滲性惡心、厭食嘔吐腹脹(２低滲性惡心嘔吐舌邊齒痕（３高滲性口渴、唇舌干燥唾液少３.心血管系統(tǒng)(1等滲性淺靜脈萎陷心率加快低血壓、休克(2低滲性脈軟弱血壓不穩(wěn)(3高滲性心率加速血壓偏低4．其他（１等滲性尿少皮膚彈性弱（2低滲性尿少尿鈉減少(3高滲性體溫增高口唇皮膚干燥尿少尿比重增高五.診斷1.病因調(diào)查分析消化液丟失?血漿成分丟失？攝入局限性?尿多?２．臨床觀測(cè)指標(biāo)中樞、胃腸、心血管、其它。3．實(shí)驗(yàn)室檢查（1RBC壓積、RBC計(jì)數(shù)、Ｈb高于正常值（2血鈉測(cè)定正常值１３5—145ｍmol/L低滲<13５ｍｍｏｌ/L高滲＞15０ｍmoｌ/L等滲135—1５0ｍｍｏl／L六.防止積極解決和治療原發(fā)病是防治缺水的最主線措施,如腸梗阻。七.治療１．原則:缺什么？補(bǔ)什么。2.基礎(chǔ)需要量靜息狀態(tài)下成人=3５—４5ml/Ｋg/日人體需水量＝1500ｍl/m／日兒童=50—150mｌ／Kg/日鈉≈４.5ｇ3.缺水后需要的額外液體補(bǔ)充量(１根據(jù)臨床癥狀中度缺水=體重＊5%重度缺水=體重*7%（２根據(jù)醫(yī)囑和護(hù)理記錄單胃腸減壓量、引流管量、尿量、排汗量、敷料滲出量等估算4.調(diào)整血鈉需要量低滲缺水鈉鹽需要量（ｍmoｌ)=（血鈉正常值—測(cè)定值)﹡體重﹡0.６(男）﹡0．5（女)1克氯化鈉約等于17mｍｏlＮa和Ｃl高滲缺水補(bǔ)水量(ｍl）=(血鈉測(cè)定值—正常值)ｍmol/L﹡體重Kg﹡KK為常數(shù)男＝4女=3嬰兒=５5.補(bǔ)液中的注意事項(xiàng)(１.防治缺水能經(jīng)胃腸道最佳且安全另一方面靜脈（2．根據(jù)計(jì)算的液體要參考病人的全身情況選擇劑型和速度(3．輸液量第一個(gè)２4小時(shí)輸日基礎(chǔ)需要量+1/2額外需要量第二個(gè)24小時(shí)再輸當(dāng)天基礎(chǔ)需要量+剩余１/2額外量（４.補(bǔ)液過(guò)程中要同時(shí)兼顧低鉀血癥、酸中毒等的治療低鉀血癥1病因:（１）完全禁食兩天以上(２）嘔吐、腹瀉、消化瘺，或創(chuàng)面導(dǎo)致大量體液滲出（3）腎性排鉀增長(zhǎng)(4)大量輸入高滲GS或多種氨基酸２臨床表現(xiàn):（1)中樞及周邊神經(jīng)興奮性減少癥狀乏力、嗜睡、腱反射減弱或消失、重者出現(xiàn)軟癱（2）消化道癥狀：嘔吐、腹脹（3）循環(huán)系統(tǒng)：有第一心音低鈍、心律失常、典型心電圖改變（Ｔ波低平或倒置，出現(xiàn)U波）3診斷:根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)以及心電圖4治療:(1)去除病因（2）補(bǔ)充鉀鹽,必須做到：濃度不高小于或等于0。3％、滴速但是快小于一分鐘８0滴、無(wú)尿不補(bǔ)鉀（尿量大于一小時(shí)40ｍl）、補(bǔ)鉀但是量高鉀血癥1病因:(1）攝入多、排出多(２）體內(nèi)分布異常(3)酸血癥２臨床表現(xiàn)：四肢乏力、心跳弱慢而不規(guī)則3診斷：心電圖T波高尖4治療代謝性酸中毒一定義?肌體在代謝過(guò)程中，既產(chǎn)生酸，也產(chǎn)生堿,再加外源的酸性和堿性進(jìn)入體內(nèi)，必然使體液的酸堿度波動(dòng)，而人體依靠緩沖系統(tǒng)、肺、腎維持著體液的酸堿平衡、使PH值保持在7.35—7.45之間PH值的生命極限是６．8—7.8PH<７．35代謝性酸中毒體內(nèi)HCO3減少?：

呼吸性酸中毒體內(nèi)ＣO２蓄積

?PH>7.45代謝性堿中毒體內(nèi)HＣO3增長(zhǎng)

呼吸性堿中毒體內(nèi)pCO２減少?假如同時(shí)存在上述兩種酸堿失調(diào)，稱為混合性酸堿平衡失調(diào)1病因:?（1）小腸瘺、膽瘺、胰瘺、腹瀉

（2）腹膜炎、休克、高熱、心臟驟停?（3）長(zhǎng)期不能進(jìn)食、糖尿病人?(4)腎功能不全?(5）使用氯化胺、鹽酸、水揚(yáng)酸等藥物過(guò)量2臨床表現(xiàn)（1)呼吸深而快RR40~50次/分酮味(爛蘋(píng)果味）?(２)疲乏、眩暈、嗜睡、煩躁?(３）面色潮紅、ＲH下降BP偏低?(4)嚴(yán)重神志不清、昏迷

(5)對(duì)稱性肌張力減退、腱反射減弱3診斷(1)病史、臨床、血?dú)夥治鯬H＜７.35?（2）HCO3<２5mmｏｌ／L?（3）CＯ２-CP<20%4治療(1.)解除病因和糾正缺水

(2．）輕度酸中毒一般不需治療

（3.)5%NaHＣO３需要量（ｍｌ)＝(CＯ2-ＣP正常值-測(cè)定值)﹡２.24﹡體重﹡０.55．注意事項(xiàng)：?（1．）臨床補(bǔ)充NaCO3時(shí)，應(yīng)在2～4小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充1/2需要量,剩余1/２需復(fù)查HＣO3或CO２－CP后根據(jù)測(cè)定值決定是否補(bǔ)充?（2.）補(bǔ)充ＮａCＯ3過(guò)程中,出現(xiàn)手足抽搐、驚厥時(shí),最大也許是液體速度過(guò)快,應(yīng)立即調(diào)慢輸液速度代謝性堿中毒1病因(1)酸性胃液丟失過(guò)多

(2)堿性藥物使用過(guò)多?(3)使用利尿劑后

(4)缺鉀2臨床表現(xiàn)（１．)呼吸變淺變慢?(2.)嗜睡、譫妄、神經(jīng)錯(cuò)亂?（3.）嚴(yán)重時(shí)昏迷3診斷(1）病史、臨床、血?dú)夥治鯬H>7.45

（２）ＨＣO＞２5mmol／Ｌ?(３）CO－CP＞40％4治療(１.)因丟失胃酸過(guò)多或使用利尿劑引起先輸?shù)葷B鹽水，當(dāng)尿量>4０mL／h，測(cè)定CI、Ｋ,根據(jù)測(cè)定值決定是否補(bǔ)充KCl

(2．)酸需要量(mmol）=（Cl正常值—測(cè)定值）﹡體重﹡0.２

＝（HCO3測(cè)定值-正常值)﹡體重﹡0.4５.注意事項(xiàng):?按公式計(jì)算出的需要量一般第一天只給1／2量復(fù)合性酸堿平衡失調(diào)三補(bǔ)液計(jì)劃的制定與監(jiān)測(cè)制定補(bǔ)液計(jì)劃1補(bǔ)液量２補(bǔ)液的程序3補(bǔ)液速度(二)安全補(bǔ)液的監(jiān)護(hù)指標(biāo)第三節(jié)輸血同種輸血輸血途徑:靜脈輸血并發(fā)癥:１初期并發(fā)癥：發(fā)熱反映、過(guò)敏反映、溶血反映、污染反映2晚期并發(fā)癥：乙型肝炎、愛(ài)滋病、瘧疾、梅毒等輸血注意事項(xiàng)自身輸血術(shù)中出血回輸術(shù)前血液稀釋預(yù)存自體血成分輸血和血液制品代血漿第五章休克一概述１病因病理(１）微循環(huán)變化

(２）體液代謝改變

(3）炎癥介質(zhì)釋放和缺血再灌注損傷

（4）內(nèi)臟器官繼發(fā)損害2分類：低血容量休克心源性休克血管源性休克:過(guò)敏性神經(jīng)性復(fù)合性休克3臨床性分期：（1)初期休克相稱于微循環(huán)收縮期：兒茶酚胺作用為主積極脈弓和頸動(dòng)脈竇壓力感受器產(chǎn)生的加壓反射交感和腎上腺素軸興奮產(chǎn)生兒茶酚胺、腎素-血管緊張素分泌增長(zhǎng)。①小血管和微血管的平滑肌收縮毛細(xì)血管前括約肌收縮毛細(xì)血管后括約肌相對(duì)開(kāi)放②動(dòng)靜脈短路和直捷通道開(kāi)放毛細(xì)血管血流↓血管外液體入管內(nèi)靜脈回心血量尚可保持維持血壓基本不變結(jié)果:周邊組織處在低灌注、低缺氧狀態(tài)，但重要生命器官的功能影響相對(duì)較小。(2）中期休克相稱于微循環(huán)擴(kuò)張期：①微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌舒張大量血流滯留→循環(huán)血量下降②毛細(xì)血管后小靜脈收縮毛細(xì)血管網(wǎng)靜水壓↑水、小分子物質(zhì)外滲、毛細(xì)血管周邊肥大、細(xì)胞分泌組織胺增多、血液濃縮血壓下降、心排量減少、回心血量減少、毛細(xì)血管網(wǎng)大量開(kāi)放→毛細(xì)血管容積增大（3）晚期休克相稱于微循環(huán)衰竭期:微循環(huán)內(nèi)滯留血液粘稠度升高、酸性升高→紅細(xì)胞、血小板凝集→微血栓形成、細(xì)胞、器官損害酸性水解酶←細(xì)胞缺氧嚴(yán)重←DＩC、各種激肽、嚴(yán)重出血傾向←凝血因子消耗增多4休克限度的判斷基本指標(biāo):血壓，脈搏，呼吸，意識(shí),尿量等特殊指標(biāo)5防止：（1)去除病因(２）穿抗休克褲(3）提高機(jī)體的調(diào)節(jié)能力6治療（１)一般療法:體位上身和下肢均抬高20度、輸氧、補(bǔ)給能量底物、防感染、保溫或降溫(2）擴(kuò)容：首選平衡鹽溶液(３)控制原發(fā)病(4）使用血管活性藥物（５）糾正酸中毒（6)消除休克毒素:腎上腺皮質(zhì)激素、抗氧化劑等二外科常見(jiàn)的休克:出血性休克、創(chuàng)傷性休克、感染性休克第六章急性器官功能衰竭(一）急性器官功能衰竭1病因:腎前型腎性腎后性2病理:（1)腎小球?yàn)V過(guò)濾減少（2）濾過(guò)液反流(3）腎小管腔堵塞3類型:少尿型非少尿型4臨床表現(xiàn)：（1）少尿或無(wú)尿期：連續(xù)１—2周，病情最重。致死因素高鉀血癥、水中毒或酸中毒，24小時(shí)內(nèi)尿量小于40０ml稱為少尿,局限性１00ml稱為無(wú)尿（2)多尿期:尿量逐漸增多,每日超過(guò)４00mｌ，即進(jìn)入多尿期，一日可多達(dá)5000——700０ml。后因水和電解質(zhì)大量排出，出現(xiàn)低鈉血癥、低血鉀、和脫水。此期連續(xù)２－3周。（３）恢復(fù)期:通常一個(gè)月后尿濃縮功能恢復(fù),三個(gè)月腎排泄功能恢復(fù)少數(shù)患者一年后腎功能還不及正常人,則也許轉(zhuǎn)為慢性腎衰5診斷6防止7治療:少尿期（1）全身支持,能進(jìn)食，給高熱量、高維生素、適量蛋白質(zhì)、低鈉、低鉀飲食（2）每日補(bǔ)液量=顯性失水+不顯性失水—內(nèi)生水（3）糾正水和電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，最重要防止高鉀血癥（4）防止感染（５）透析療法。多尿期:解決重點(diǎn)維持水和電解質(zhì)平衡，防止感染，糾正低蛋白血癥?；謴?fù)期:注意休息，逐步補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，避免創(chuàng)傷、腎毒類因素，2年內(nèi)不宜懷孕第七章?lián)p傷第一節(jié)機(jī)械性損傷一概述1分類：閉合性損傷開(kāi)放性損傷2病理:損傷反映損傷修復(fù)3臨床表現(xiàn)4診斷5防止6急救7治療原則二清創(chuàng)與換藥清創(chuàng)術(shù)一清創(chuàng)原則二清創(chuàng)方法換藥一換藥規(guī)定1嚴(yán)格無(wú)菌操作２換藥次數(shù):無(wú)菌手術(shù),術(shù)后2——3換藥一次,感染傷口,每日或隔日換藥一次，大量分泌物的傷口,須１日更換數(shù)次，始終保持外層敷料干燥3用好引流物4肉芽組織的觀測(cè)與外理：肉芽水腫5%高滲鹽水濕敷,高出創(chuàng)緣的肉芽則予剪平二常用的換藥溶液三各種傷口的換藥法一戰(zhàn)傷二火線救護(hù)四大技術(shù)止血包扎固定搬運(yùn)燒傷一、傷情判斷1燒傷面積的計(jì)算:頭頸，發(fā)3、面３、頸3。雙上肢，雙手5、雙前臂6、雙上臂7。軀干,前面13、后面13、會(huì)陰1。雙下肢,臀部5、雙足7、雙小腿13雙大腿２１2燒傷深度的估計(jì)３燒傷限度的分類：小面積燒傷，成人體表面積在１5%以下（小兒10%以下）的ＩI度燒傷,涉及散在的的IＩI度燒傷。大面積燒傷,燒傷面積超過(guò)以上限度,III度燒傷大于5％或頭面部燒傷面積較大者二、臨床表現(xiàn)1休克期２感染期3修復(fù)期特殊燒傷呼吸道燒傷化學(xué)性燒傷電燒傷第八章外科感染第一節(jié)化膿性感染(一）概述1病因2病理3臨床表現(xiàn)4防止5治療(二)淺軟組織急性化膿性感染癤,癰,急性蜂窩織炎丹毒,急性淋巴炎與急性淋巴結(jié)炎，膿腫病因，臨床表現(xiàn),診斷,治療三全身化膿性感染1、臨床表現(xiàn):(１）毒血癥,細(xì)菌產(chǎn)生的毒素入血，特點(diǎn),有高熱、無(wú)寒戰(zhàn),嗜睡或煩躁、乏力、多汗,脈細(xì)速，貧血等中毒癥狀出現(xiàn)早;血培養(yǎng)（—)。(２）敗血癥，細(xì)菌入血生長(zhǎng)繁殖產(chǎn)生毒素。特點(diǎn),寒戰(zhàn)、間歇型高熱，皮膚、黏膜有出血點(diǎn),血培養(yǎng)(+)。（３）膿毒癥，局部化膿灶的含菌膿栓間歇進(jìn)入血液循環(huán)，并在體內(nèi)其他部位形成轉(zhuǎn)移灶特點(diǎn)，寒戰(zhàn)、弛張熱不斷出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性膿灶一般位于腰背、四肢的皮下或深部軟組織內(nèi)，局部疼痛及壓痛均輕第二節(jié)特異性感染破傷風(fēng)一病因病理：傷口窄而深，伴泥土等異物污染或需氧菌感染二臨床表現(xiàn):(1）潛伏期,7——14天,（２)初期有發(fā)熱、頭痛、肌肉酸痛等癥狀。(3）典型癥狀,咀嚼肌痙攣：牙關(guān)緊閉面肌痙攣：苦笑面容頸肌痙攣:頸項(xiàng)強(qiáng)直背腹肌痙攣：角弓反張四肢肌痙攣:角弓反張三并發(fā)癥：1窒息2肺不張與肺部感染３脫水、酸中毒4循環(huán)衰竭5其他四診斷與鑒別診斷:1化膿性腦膜炎２狂犬?。绸?顳頜關(guān)節(jié)炎五防止：1自動(dòng)免疫2被動(dòng)免疫:ＴAT，TIG六治療1一般療法２控制痙攣:10%水合氯醛、硫噴妥鈉等３防止并發(fā)癥4中和毒素５控制感染6傷口解決第十章顱腦有骨水疾病第一節(jié)顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高一病因:1顱內(nèi)占位性病變2腦水腫3腦血管疾病4腦脊液增多二病理1彌漫性顱高壓2局灶性顱高壓三臨床表現(xiàn):頭痛、嘔吐、視乳頭水腫四診斷：1顱內(nèi)壓增高2顱內(nèi)壓增高的病因和定位診斷(１)相關(guān)病史（2)局灶癥狀(3)輔助檢查CT、ＭRI、頭顱X線、腦血管造影、腦脊液檢查五治療第二節(jié)顱腦損傷（一)頭皮損傷1頭皮血腫:(1）皮下血腫:小、圓、痛,可自行吸取，不需特殊解決（2）帽狀腱膜下組織疏松：血腫易擴(kuò)展,血腫內(nèi)血液不易凝固，治療時(shí)以粗針穿刺抽盡積血，再加壓包扎，若繼發(fā)感染化膿,切開(kāi)引流，防感染向顱內(nèi)發(fā)展（3）骨膜下血腫:多見(jiàn)出生兒，分娩時(shí)受傷所致,以骨縫為界,中央有波動(dòng)感，邊沿因血塊和骨膜增厚稍隆起,形似凹陷性骨折。通常不必解決可自行吸取，若血腫大，亦可抽出積血后加壓包扎。2頭皮裂傷:若帽狀腱膜已破，頭皮傷口所有裂開(kāi)；帽狀腱膜未破,頭皮傷口僅部分裂開(kāi),無(wú)論傷口大小,出血兇猛,不及時(shí)止血，短時(shí)內(nèi)可發(fā)生休克，甚至死亡,急救可用手指壓迫或加壓包扎，即能控制出血,力爭(zhēng)２4小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)，若創(chuàng)口污染輕,清創(chuàng)徹底,傷后７2小時(shí)仍可頭皮縫合，但應(yīng)置乳膠膜引流，頭皮缺損過(guò)多,清創(chuàng)后可用切開(kāi)帽狀腱膜的皮瓣旋轉(zhuǎn)法消滅創(chuàng)面3頭皮撕脫傷：若頭皮仍有蒂相連,通過(guò)清創(chuàng)縫合，可獲得愈合，頭皮完全撕脫，骨膜尚存在傷面，爭(zhēng)取12——24小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)后植皮。若撕下的頭皮清潔完整,可剃去頭發(fā),將皮下組織和帽狀腱膜切削干凈,經(jīng)肥皂水和滅菌生理鹽水清洗,縫植于創(chuàng)面上，常能存活,若撕下的頭皮已被丟棄或嚴(yán)重污染、破碎，則取其他部位的中厚皮片移植,上述手術(shù)不能成功或創(chuàng)面裸露過(guò)久的病歷,必須等待控制感染,肉芽組織健康后,再做中厚游離植皮。(二)顱骨骨折1顱蓋骨折:1診斷：重要依靠顱骨正側(cè)位X線,2治療（1)線形或星形骨折:不必特殊解決,當(dāng)骨折線跨過(guò)硬腦膜中動(dòng)脈溝或靜脈竇時(shí)，須嚴(yán)密觀測(cè),注意硬腦膜外血腫(2）粉碎性骨折：一般不須解決，但碎骨片若刺入腦組織，特別是開(kāi)放傷,應(yīng)手術(shù)摘除碎骨片縫合硬腦膜2顱底骨折：（1）頭高位臥床休息（2）避免用力咳嗽、打噴嚏便秘(３）防止顱內(nèi)感染,全身應(yīng)用抗生素(4)保持局部清潔，避免堵塞及沖洗耳道、鼻腔(５）腦脊液漏停止前不做腰穿（6)通過(guò)一個(gè)月治療，腦脊液漏不斷止可手術(shù)治療（７)合并視神經(jīng)損傷爭(zhēng)取以１2小時(shí)內(nèi)視神經(jīng)探察減壓術(shù)腦震蕩1臨床表現(xiàn):(1）傷后立即昏迷，一般不超過(guò)30分鐘,此期間，患者四肢松軟，淺反射與腱反射消失（2)醒后常有頭痛、頭暈、嘔吐（3）出現(xiàn)逆行性健忘，即清醒后對(duì)受傷時(shí)甚至受傷前后的情況不能回憶而對(duì)往事記憶清楚,健忘的限度與腦震蕩的輕重呈正比,2治療：?jiǎn)渭兡X震蕩強(qiáng)調(diào)臥床休息1——2周,必要時(shí)給以鎮(zhèn)靜劑,顱內(nèi)血腫硬腦膜外血腫：診斷1出現(xiàn)典型顱內(nèi)壓升高的三聯(lián)征２意識(shí)障礙(１)出現(xiàn)具有中間清醒期的昏迷狀態(tài)（2)出現(xiàn)無(wú)原發(fā)昏迷的繼發(fā)昏迷（３）出現(xiàn)在原發(fā)昏迷的基礎(chǔ)上，昏迷繼續(xù)加重，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征,ＣT、腦血管造影可以定位診斷硬腦膜下血腫:慢性硬腦膜下血腫上傷后3周以上至數(shù)年才出現(xiàn)癥狀,以半年后發(fā)病最常見(jiàn)。常霧診為腦瘤。有賴ＣＴ及ＭＲI檢查確診急性與亞急性硬腦膜下血腫的治療,應(yīng)緊急手術(shù)探察,切開(kāi)硬腦膜清除血腫,術(shù)前有腦疝者可大骨瓣開(kāi)顱，術(shù)后按重型腦損傷解決，慢性硬腦膜下血腫,可行顱骨鉆孔置管沖洗引流或開(kāi)顱血腫清除腦內(nèi)血腫開(kāi)放性腦內(nèi)損傷1病因2臨床表現(xiàn)3治療第十一章頸部疾病甲狀腺疾病解剖生理甲狀腺的部位：甲狀腺骨下方,氣管兩旁組成:左右兩極及峽部,并由兩層被膜包繞甲狀腺血運(yùn)：A:上下Ｖ:上、中、下上中→頸內(nèi)V下→無(wú)名靜脈甲狀腺的重要功能：合成、貯存、分泌甲狀腺素單純甲狀腺腫病因：（1)飲水及食物中含碘局限性地方性甲狀腺腫：原料缺少(２）生理性甲狀腺腫需要量增長(zhǎng)青春期妊娠絕經(jīng)期(3)甲狀腺素合成和分泌障礙，蘿卜,白菜,抗Ｐ２狀腺藥物臨床表現(xiàn)(1）腫大甲狀腺及結(jié)節(jié)壓迫癥狀:喉返神經(jīng)、氣管、食道(２）有些繼發(fā)甲亢或惡變（3)局部結(jié)節(jié)(多發(fā)或單發(fā)）(4)胸骨后甲狀腺腫診斷(1)病因及觸診(2）檢查顯像（１31I或99ｍTc）（３)BUS檢查（4）X線:發(fā)現(xiàn)胸骨甲狀腺腫、鈣化結(jié)節(jié)、氣管移位、狹窄(5）細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查治療生理性甲狀腺腫:食物含碘豐富食物20歲以下:服用小劑量甲狀腺２0-60ｍg，２0次/日,3-6月手術(shù)切除:(1）壓迫癥狀,胸骨后,巨大甲狀腺影響生活及工作者（2)結(jié)節(jié)腫并甲亢結(jié)節(jié)惡變者甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎病因:病毒感染后引起腺濾泡破壞,液體外溢引起甲狀腺物反映,炎浸潤(rùn)。臨床表現(xiàn)：甲狀腺腫脹，硬,吞咽困難,疼痛，發(fā)熱,血沉塊診斷：上感病史，基礎(chǔ)代謝率高，攝碘率低,激素治療有效。治療：激素治療+甲狀腺素片慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎——橋本甲狀腺腫病因：(１）自身免疫性疾病,甲狀腺被大量，纖維細(xì)胞浸潤(rùn)(２）血流體多種抗體存在，抗微粒體,抗球蛋白抗體抗甲狀腺細(xì)胞表面抗體臨床表現(xiàn)無(wú)痛、彌漫腫大質(zhì)硬、壓迫癥狀、甲功減退診斷(1）甲狀腺腫大（２）基礎(chǔ)代謝率低（３）多種抗甲狀腺抗體（4）穿刺活檢治療甲狀腺素片,長(zhǎng)期服用壓迫癥狀,減輕或手術(shù)排外惡變甲狀腺瘤臨床表現(xiàn):頸部腫物,多單發(fā)，表面,活動(dòng)度，緩慢生長(zhǎng)囊內(nèi)出血,迅速增大,脹痛治療:手術(shù)切除(甲亢和惡變也許）甲狀腺癌病理分型:１、乳頭狀癌，惡性低,多中心型，易累及雙側(cè)，頸ＬN(yùn)轉(zhuǎn)移早,預(yù)后好。２、濾泡狀腺癌:中度惡性,易血行轉(zhuǎn)移，較少ＬN(yùn)侵犯,預(yù)后較乳頭狀癌差。3、未分化癌:發(fā)展迅速，易淋巴轉(zhuǎn)移，局部侵犯，血行轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差。4、髓樣癌：濾泡旁降鈣素分泌細(xì)胞,淋巴及血行轉(zhuǎn)移,預(yù)后不如乳頭狀癌。臨床表現(xiàn)：腫塊、硬、固定、不光滑、不清壓迫癥狀轉(zhuǎn)移癥狀:血行，淋巴診斷：腫塊，壓迫癥狀，短期內(nèi)迅速增大者臨床分期:分期4４歲以下45歲以上Ⅰ期任何TNM0T1N0M0Ⅱ期任何TNM０Ｔ２N0M0T3N0M0Ⅲ期T4N0M1任何TN１M0Ⅳ期任何TNM1治療手術(shù)治療:甲狀腺自身的手術(shù)及頸淋巴結(jié)清掃（1)腺葉次全切：良性或孤立的乳頭狀微小癌（２)腺葉加峽部切除:Ｔ≤1．5cm,并局限于一側(cè)(3）近腺葉全切：較廣泛的乳頭狀癌并ＬN(yùn)轉(zhuǎn)移(4）腺葉全節(jié):適應(yīng)于高度侵襲性乳頭狀,濾泡狀癌，多灶,兩側(cè)LN腫大，侵及周邊及遠(yuǎn)處。內(nèi)分泌治療甲狀腺作甲狀腺次針或全切，終身服用甲狀腺素片放射性核素治療：對(duì)乳炎狀腺癌，濾泡狀腺癌,用B1碘適合于4５歲以上病人多發(fā)灶，局部侵襲性腫瘤及存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。放射性外照射:治療未分化甲狀腺癌甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和解決原則診斷:病史體格檢查血清學(xué)檢查核素掃描ＢUＳ針吸治療:針吸+或可疑à手術(shù)-核素掃描→冷結(jié)節(jié)→服用甲狀腺素片3月→增大→手術(shù)→不變或變小甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療甲亢:各種因素引起甲狀腺異常增多而引起代謝亢進(jìn)為特性的疾病總稱。分類：原發(fā)，繼發(fā),高功能腺癌病因：不清，也許為自身免疫系統(tǒng)疾病診斷癥狀:甲狀腺腫大，性情暴躁，容易激動(dòng),失眠,兩弓顫動(dòng),怕熱，多汗，皮膚潮濕,體重減輕，悸，脈塊有力。脈壓增大，內(nèi)分泌紊亂，天力易疲勞,肢體肌渴萎縮。特殊檢查方法（1)基礎(chǔ)代謝率測(cè)定：(脈搏+脈壓）-111（2)血清T3、Ｔ4含量測(cè)定（3）血清Ｔ3Ｔ4含量測(cè)定外科治療手術(shù)指征：（1）繼發(fā)性或高功能脈瘤(2）中度以上原發(fā)甲亢(3）腺體較大伴壓迫或胸骨甲狀腺腫(4)抗甲狀腺藥或Ｉ治療后復(fù)發(fā),或長(zhǎng)期用藥有困難者。禁忌癥(1）青少年(2）癥狀較輕者(3)老年有器質(zhì)性疾病不能手術(shù)者術(shù)前準(zhǔn)備(１）一般準(zhǔn)備:緊張或失眠者,鎮(zhèn)靜劑或安眠藥安定心率過(guò)快者:利血平或心得安10mｇTid心率衰竭者:洋地黃(2)術(shù)前檢查：頸部透視或攝片—?dú)夤芤莆恍碾妶D、心彩超聲音功能測(cè)定基礎(chǔ)代謝率,選擇時(shí)機(jī)手術(shù)（3）藥物準(zhǔn)備:硫尿類2周后改服碘劑開(kāi)始碘劑,2-3周后癥狀控制后手術(shù)手術(shù)和手術(shù)后注意事項(xiàng)１、麻醉多全麻2、手術(shù)輕柔、細(xì)致、認(rèn)真止血、注意甲狀腺及喉嚨神經(jīng)(１)暴露腺體（2）切除腺體數(shù)量3－4g(3）嚴(yán)格止血(4）生命體征觀測(cè),防止甲亢危險(xiǎn)手術(shù)倂發(fā)癥（1)術(shù)后呼吸困難和窒息，出敵國(guó),喉頭水腫,氣管塌陷（2）喉返神經(jīng)損傷，嘶啞(3)吼上神經(jīng)損傷，嗆咳(4）手足抽搐,甲狀腺損傷或缺血，血?dú)鉂舛认陆?5)甲狀腺危象:高熱、脈快、神經(jīng)、循環(huán)、消化系統(tǒng)功能紊亂，昏迷，虛脫,休克,甚至死亡,甲狀腺素過(guò)量釋放引起暴發(fā)性腎上腺素能興奮現(xiàn)象。甲亢危象解決(1）腎上腺素阻滯劑:利血平,心得安，減少周邊組織對(duì)腎上腺素的反映。(2)碘劑:口服碘化鉀或靜脈上滴，減少甲狀腺素水平。（3）氫化可的松,拮抗甲狀腺素反映。（4)鎮(zhèn)靜:（5)降溫:使體溫保持37(6）補(bǔ)充能量(7)心衰者用洋地黃。第十二章胸部損傷(一）肋骨骨折：臨床表現(xiàn):(１)骨折部位疼痛，深呼吸、咳嗽、轉(zhuǎn)動(dòng)體位時(shí)加劇（２)呼吸道分泌物增多，患者因胸痛而不樂(lè)意咳嗽,易發(fā)生肺不張及感染,表現(xiàn)發(fā)熱、氣促（３)有反常呼吸運(yùn)動(dòng)或合并血胸，可出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難及休克(4)若咯血或痰中帶血，多提醒有肺挫傷(5）查體見(jiàn)局部腫脹、瘀斑，有壓痛點(diǎn)，有時(shí)可捫及骨折斷端或聽(tīng)到骨擦音，用手前后擠壓胸廓，骨折處劇痛，(6)X線檢查。胸透骨折處不易診斷，攝片一般可顯示骨折線,并能明確骨折數(shù)目、部位、斷端措位、氣胸、肺壓縮、縱隔移位等情況(二)損傷性氣胸：１閉合性氣胸:病理特點(diǎn),傷側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力升高，但低于大氣壓，僅使肺部萎縮。假如進(jìn)氣少、肺萎縮在３0％以下者，常無(wú)明顯癥狀，可自行吸取,不需特殊治療,當(dāng)胸腔大量進(jìn)氣，因傷側(cè)肺大部分被壓縮、縱隔推向健側(cè)，患者胸悶、氣促,傷側(cè)叩診鼓音,聽(tīng)診呼吸音減弱或消失X線檢查顯示，傷側(cè)肺萎縮,通亮度增大,縱隔向健側(cè)移位。需于傷側(cè)鎖骨中線第2肋間穿刺抽金積氣，或行胸腔閉式引流，使壓縮的肺及早復(fù)張，并使用抗生素防治感染2開(kāi)放性氣胸：胸壁有傷口，胸膜腔與外界相通，空氣可自由進(jìn)出,胸膜腔負(fù)壓消失，其壓力等同大氣壓,結(jié)果傷側(cè)肺完全壓縮，縱隔被推向健側(cè)，健側(cè)肺也擴(kuò)張不全，由于呼吸時(shí)兩側(cè)胸膜腔的壓力變化不平衡,吸氣時(shí)空氣自傷口進(jìn)入，使傷側(cè)胸膜腔的壓力增大，縱隔移向健側(cè),呼氣時(shí)壓力差縮小，縱隔返回原位，既發(fā)生縱隔擺動(dòng)，導(dǎo)致腔靜脈回流受阻,，加上進(jìn)出的冷空氣刺激肺門(mén)處神經(jīng),易發(fā)生胸膜肺休克。急救應(yīng)立即用凡士林紗布、棉墊、毛巾或衣服等,封閉胸壁傷口,有效堵塞的標(biāo)志是不再聽(tīng)到空氣進(jìn)出的響聲，變開(kāi)放性氣胸為閉合性氣胸,再穿刺抽氣減壓,暫時(shí)緩解呼吸困難,然后加壓包扎，盡快送醫(yī)院急救3張力性氣胸:(１）空氣一般來(lái)自破裂的支氣管或較深、較大的肺裂傷,裂口與胸膜腔相通，呈活瓣,吸氣時(shí)活瓣開(kāi)放空氣能進(jìn)入,呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉空氣不能排出胸膜腔內(nèi)壓力進(jìn)行性升高，不久超過(guò)大氣壓，故又稱高壓性氣胸,(2)急救須立即在鎖骨中線第2肋間用粗針頭穿刺減壓,變張力性氣胸為一小開(kāi)放性氣胸，針管由血管鉗固定，針柄縛一乳膠指套，上端剪開(kāi)約1厘米，任呼氣時(shí)胸膜腔內(nèi)積氣排出、待病情稍穩(wěn)定，再轉(zhuǎn)院行患側(cè)胸膜腔閉式引流（三)損傷性血胸：診斷１脈搏逐漸加快、血壓繼續(xù)下降2輸血補(bǔ)液后,血壓不回升,或暫時(shí)升高不久又下降3紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞進(jìn)行性減少４偶因積血凝固，胸膜腔穿刺雖無(wú)所發(fā)現(xiàn)，但X線檢查顯示胸膜腔陰影越來(lái)越大5胸膜腔閉式引流量,連續(xù)３小時(shí)超過(guò)200毫升/小時(shí)第十五章乳腺疾病乳腺解剖及生理乳腺→腺葉→小葉→腺泡小乳管組成Copor韌帶:腺葉、小葉和腺泡間結(jié)締組織間隔。腺葉間有與皮膚垂直的纖維束，上連筋膜淺層,下連淺筋膜深層。乳房淋巴輸出途徑（１)胸大肌外緣淋巴管→腋LＮ→鎖骨下LN（2)乳房?jī)?nèi)側(cè)的淋巴管→肋間淋巴管→胸骨旁LN（3）兩側(cè)乳房間皮下淋巴管從一側(cè)流至另一側(cè)（4）乳房深部淋巴網(wǎng)可沿腹直肌鞘和肝鐮狀韌帶通向肝腋ＬＮ分組（1）腋下組：胸小肌外側(cè)(乳腺外側(cè)組、中央組、腋靜脈LＮ、胸大小肌間LＮ）（2)腋中組:胸小肌深面(3）腋外組:胸小肌內(nèi)側(cè)乳房檢查視診：乳頭乳暈皮膚大小凹陷紅腫桔皮樣變觸診；順序腫塊腋LN輔助檢查;（X線、B超、紅外線）病理檢查：細(xì)針吸、粗針吸、切檢乳頭溢：乳管鏡、涂片、刮片、印片ＭRI、ＣT、ＰEＴ-CT等多乳頭、多乳房畸形胚胎期自腋窩至腹股溝連線，6-8對(duì)乳房始基,出生時(shí)退化,退化或退化不全→副乳,一般不需解決，但有腫瘤發(fā)生時(shí)需解決急性乳腺炎病因：（1)乳汁淤積（２）細(xì)菌入侵臨床表現(xiàn):紅、腫、熱、痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腫塊WBC↑治療:抗感染，排空乳汁(1)抗生素治療藥物選擇(2）切開(kāi)引流切口(3）退乳、口服溴隱亭熱敷排乳乳腺囊性增生病病因:(1）雌孕H比例失調(diào)增生過(guò)度(2)性H受體質(zhì)量異常,敏感性差異臨床表現(xiàn):（1)疼痛(2）腫塊（3)局限性增厚(4)乳頭溢流診斷:（1）病史(２）X線(３)Bus表現(xiàn)治療:（１)中藥調(diào)理疏肝理氣(2)懷疑惡變者應(yīng)切檢乳房腫瘤１纖維瘤:病因,表現(xiàn)，治療2乳管內(nèi)乳頭狀瘤:乳頭溢流(血性或淺黃色、小腫塊、手術(shù)治療為主）3乳房肉瘤:間質(zhì)肉瘤、纖維肉瘤、血管肉瘤、淋巴肉瘤、葉狀囊肉瘤乳腺癌病因不清，相關(guān)因素如下:（１）雌H對(duì)乳癌有直接關(guān)系(2）月經(jīng)初潮早,絕經(jīng)年齡晚(3）不孕或晚育（4）家庭史(５)良性病變（６）營(yíng)養(yǎng)、肥胖、脂肪可延長(zhǎng)H對(duì)上皮細(xì)胞的刺激病理類型(1）非浸潤(rùn)性癌:導(dǎo)管內(nèi)癌，小葉原位癌、乳頭濕疹樣乳腺癌（２)初期浸潤(rùn)性癌:初期導(dǎo)管癌、初期小葉癌（3）浸潤(rùn)性特殊癌：乳頭狀癌、髓樣癌、小管癌、腺樣囊性癌、粘性腺癌、大汗腺樣癌(4)浸潤(rùn)非特殊癌:浸潤(rùn)小葉癌、浸潤(rùn)導(dǎo)管癌、硬癌、髓樣癌、單純癌、腺癌（5)其他罕見(jiàn)癌途轉(zhuǎn)移徑局部：沿導(dǎo)管、筋膜→Cooｐeｒ韌帶和皮膚淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)腫塊、乳頭凹陷、桔皮樣變、破潰、腋LN腫大轉(zhuǎn)移至其他器官時(shí)癥狀、肝、肺、骨炎性乳癌濕疹樣乳癌診斷腫塊、淋巴結(jié)X線Bｕs、CＴ及ＭRI、ＰＥＴ-CT注意隱匿性乳癌診斷鑒別診斷纖維腺瘤乳腺囊性增生瘤漿細(xì)胞性乳腺炎乳腺結(jié)核乳腺癌分期(TNM分期法）Ｔ0原發(fā)腫瘤未查出ＴIS原位癌Ｔ１≤2cmT2≥２cｍ,≤５cｍT３≥5cmT4任何侵及皮膚或胸壁NOLN（-)N１LN(＋)LＮ(+)未融合N2ＣN融合并與局部粘連N3有同側(cè)胸骨旁LN轉(zhuǎn)移鎖骨上ＬN(yùn)（+)M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Ｍ1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分期０期TiｓN0M0Ｉ期T1N0Ｍ0II期T0－1N1M0T2N0－１M0T3Ｎ0M0ＩII期T0-２N2M０T3N１-2Ｍ0T4任何NM０任何TＮ3MIＶ期涉及M１的任何ＴＮ治療手術(shù)治療(1）乳癌根治術(shù)(2)乳癌擴(kuò)大根治術(shù)（3)乳腺癌改良根治術(shù)(４)全乳房切除術(shù)化療指征(1）浸潤(rùn)性癌LＮ（+)（2）LＮ(-）T>1cm(３)高危者T>2ｃｍER（-）PR(-)Ｓ期比率高Her－2/neｕ(+)方案：ＣMＦCEF內(nèi)分泌治療三苯氧胺:作用機(jī)理芳香化酶克制劑放療及生物治療放療指征:（１）ＬN(yùn)+>3(２）T＞5cm（3)內(nèi)乳區(qū)有爭(zhēng)議（4）保乳手術(shù)后生物治療：曲妥珠單抗第十七章肺癌1按解剖部位分類（1)中心型肺癌:在段支氣管以上至主支氣管的肺癌,位于肺門(mén)附近,發(fā)生率高，以磷狀上皮細(xì)胞癌和小細(xì)胞未分化癌多見(jiàn)（2）周邊型肺癌：在段支氣管以下的肺癌，位于肺周邊部分，以腺癌多見(jiàn)２按組織細(xì)胞學(xué)分類（1)磷狀上皮細(xì)胞癌：最常見(jiàn),多見(jiàn)于老年人，以中心型多見(jiàn)，并有向管腔內(nèi)生長(zhǎng)的傾向,常初期引起支氣管狹窄,導(dǎo)致阻塞性肺炎、肺不張，易發(fā)生癌性空洞或癌性肺膿腫,生長(zhǎng)緩慢,轉(zhuǎn)移晚,手術(shù)的機(jī)會(huì)相對(duì)多（2）小細(xì)胞未分化癌:是惡性限度最高的肺癌，發(fā)病年齡40---50歲。多見(jiàn)肺門(mén)附近的大支氣管，易與肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)融合成團(tuán)塊。生長(zhǎng)快,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移早。易出現(xiàn)副癌綜合征（3）大細(xì)胞未分化癌:可發(fā)生在肺門(mén)附近或肺邊沿的支氣管,較小細(xì)胞癌惡性限度低,轉(zhuǎn)移晚,手術(shù)切除機(jī)會(huì)較多（4）腺癌:女性多見(jiàn)，多生長(zhǎng)在肺邊沿的黏膜。易轉(zhuǎn)移至肝、腦,更易侵犯胸膜而引起胸腔積液第十八章食管癌1診斷(1）病史;中年以上患者出現(xiàn)與吞咽有關(guān)的癥狀（２)食管脫落細(xì)胞檢查:我國(guó)首創(chuàng)帶帶網(wǎng)氣囊拉網(wǎng)法，初次檢出率可達(dá)90％左右,第二次檢出率可達(dá)100%，現(xiàn)為食管癌普查或初期診斷一方面(3)鋇餐X線食管檢查:初期顯示管壁僵硬、黏膜皺襞增粗或斷裂、伴有細(xì)小的充盈缺損龕影(４)纖維食管鏡檢查：為最重要、最常用的檢查方法,可直視觀測(cè)病變情況，尚可取材做病理(５）核素磷掃描：癌呈熱區(qū),(６）組織活檢：有頸淋巴結(jié)腫大者可取材活檢,擬定是否轉(zhuǎn)移2鑒別診斷（1）食管炎；有類似食管癌的胸骨后刺痛或灼痛。但X線吞鋇食管檢查無(wú)黏膜皺襞紊亂、斷裂等征象,必要時(shí)需做脫落細(xì)胞或食管鏡檢查確診（2)食管憩室：常有胸悶、胸骨后灼痛等,吞鋇檢查或食管鏡檢查可發(fā)現(xiàn)憩室第十九章腹外疝疝:體內(nèi)某個(gè)臟器或組織離開(kāi)正常解剖部位,通過(guò)先天或后天形成的薄弱點(diǎn)，缺損或孔隙進(jìn)入另一部位稱為疝。疝多發(fā)腹部,又以腹外疝多見(jiàn)。腹外疝：由腹腔內(nèi)臟器或組織連同腹膜壁層，經(jīng)腹壁薄弱點(diǎn)或孔隙向體表突出所形成病因①腹壁強(qiáng)度減少:某些組織穿孔腹壁的部位，如臍血管、精索、股AV、子宮圓韌帶。手術(shù)切口愈合不良,外傷、瘢痕、N損傷、老年久病肥胖②腹內(nèi)壓升高:咳嗽、便秘、排尿困難、妊娠、腹水、舉重、嬰兒啼哭。病理解剖組成:疝囊：壁層腹膜突出部,由疝囊頸疝囊體組成。疝內(nèi)容物:突入疝囊的臟器或組織。疝外被蓋：疝囊以外的各層組織。臨床類型(1)易復(fù)性(2）難復(fù)性(３）嵌頓性（4)絞窄性腹股溝疝腹股溝區(qū)：前外下腹壁三角型區(qū)域下界:腹股溝韌帶內(nèi)界:腹直肌外緣上界：髂前上棘至腹直肌外側(cè)緣水平線腹股溝斜疝：疝囊通過(guò)腹壁下動(dòng)脈、外側(cè)的腹股溝深環(huán)突出。向內(nèi)、向下、向前斜行經(jīng)腹股溝管→腹股溝淺環(huán)→陰囊腹股溝直疝:疝囊經(jīng)腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)的直疝三角區(qū)直接由后向前突出，不通過(guò)內(nèi)環(huán),也不進(jìn)入陰囊為腹股溝直疝。腹股溝區(qū)解剖(1）皮膚、皮下組織和淺筋膜（2)腹外斜肌(3)腹內(nèi)斜肌和腹橫肌（4）腹橫筋膜（５）腹膜外脂肪和腹膜壁層腹股溝管解剖腹股溝管：腹前壁、腹股溝韌帶內(nèi)上方,腹內(nèi)斜肌、腹橫肌弓狀下緣與腹股溝韌帶之間的間隙。深環(huán)：腹股溝管內(nèi)口。淺環(huán):腹股溝管外口。組成:前壁——皮膚、皮下組織,腹外斜肌腱膜，外1／3有腹內(nèi)斜肌覆蓋。后壁——腹橫筋膜和腹膜,內(nèi)１/3有腹股溝鐮.上壁——腹內(nèi)斜肌、腹橫肌的弓狀緣。下壁——腹股溝韌帶和腔隙韌帶。直疝三角(Heｓseｌbach’strianglｅ）——腹股溝直疝由此向前突出。外側(cè)邊——腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)邊——腹直肌外側(cè)緣底邊——腹股溝韌帶發(fā)病機(jī)制解剖異常:陰囊下移過(guò)程中,腹膜形成鞘突、未閉或閉鎖不全成為先天性斜疝。右側(cè)睪丸下降比左側(cè)晚,鞘突閉鎖較遲，右斜疝較左多。后天性腹壁薄弱或缺損:任何腹外疝都存在腹橫筋膜薄弱或缺損。腹橫筋膜和腹內(nèi)斜肌發(fā)育不全。腹肌松馳與腹股溝韌帶分離。④弓狀緣發(fā)育不全，位置偏高。臨床表現(xiàn)和診斷易復(fù)性:腹股溝區(qū)腫塊,可復(fù)性，偶有脹痛腹壓增高時(shí)增大，平臥可還納難復(fù)性:不能完全還納,如滑疝嵌頓疝:斜疝多見(jiàn)，腹內(nèi)壓驟增引起；疝塊忽然增多,疼痛,不能還納;大網(wǎng)膜；腸袢；腸管壁疝⑥絞窄疝。直疝與斜疝的鑒別鑒別診斷(１)睪丸鞘膜積液（2)交通性鞘膜積液(3）精索鞘膜積液（4)隱睪（5)急性腸梗阻治療非手術(shù)治療——多用于嬰幼兒或老年人手術(shù)治療:①單純疝囊高位結(jié)扎術(shù)；②疝修補(bǔ)術(shù):加強(qiáng)前壁Feｒgｕｓon法加強(qiáng)后壁BasｓiniHalstedＭcＶaySｈouldicｅ③無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù):腹膜前法完全腹膜外法腹膜內(nèi)網(wǎng)片貼置法嵌頓疝和絞窄疝解決①嵌頓疝手法復(fù)位A、3-4小時(shí)內(nèi),壓痛不明顯,無(wú)腹膜刺激癥者；B、年老體弱,有嚴(yán)重疾病,未絞窄者。②嵌頓疝原則上需緊急手術(shù)，防止腸壞死，根據(jù)腸管情況作出解決。A、腸管未壞死;B、腸管壞死；C、不允許行腸切除時(shí),外置腸管。③手術(shù)注意：Ａ、警惕逆行性嵌頓;B、可疑腸袢；Ｃ、自行回復(fù)的腸袢;D、腸切除后，疝修補(bǔ)問(wèn)題。復(fù)發(fā)疝的解決①真性復(fù)發(fā)疝②遺留疝③新發(fā)疝股疝股管的解剖概要：上口稱股環(huán)D=1．5ｃm前緣：腹股溝韌帶后緣：恥骨梳韌帶內(nèi)緣：腔隙韌帶外緣：股靜脈下口：卵圓窩病理解剖：①腹內(nèi)壓增高時(shí),對(duì)著上口腹膜被下墜的腹內(nèi)臟推向下方，經(jīng)股環(huán)向股管突出形成股疝。②內(nèi)容物：大網(wǎng)膜或小腸。③股疝特點(diǎn)：易嵌頓,絞窄。臨床表現(xiàn)：卵圓窩半球形突起可復(fù)性腫塊腸梗阻表現(xiàn)鑒別診斷（１）腹股溝斜疝（２）脂肪瘤(3）腫大淋巴結(jié)（4）大隱靜脈曲張結(jié)切樣膨大(５）髂腰部結(jié)核性膿腫治療:易嵌頓，應(yīng)手術(shù)治療其他腹外疝切口疝：手術(shù)因素?fù)p傷肌肉損傷神經(jīng)手術(shù)操作不妥,感染，切口縫合不嚴(yán)撕裂愈合不良,切口血腫,肥胖,營(yíng)養(yǎng)不良。表現(xiàn)：切口處膨隆，腫塊,站立及平臥腫塊牽拉感難復(fù)性疝不全腸梗阻腸型蠕動(dòng)波治療:手術(shù)治療切除瘢痕顯露疝環(huán)回納疝內(nèi)容物臍疝臍環(huán)導(dǎo)致缺損腹壓增高可復(fù)性較少絞窄可自行閉鎖可手術(shù)療法非手術(shù)療法第二十一章闌尾炎1適應(yīng)癥：各種類型的闌尾炎均適應(yīng)手術(shù)治療，多次發(fā)作的慢性闌尾炎也應(yīng)勸患者手術(shù)治療2闌尾炎切除的要點(diǎn)(1）麻醉：一般采用硬脊膜外腔麻醉，也可應(yīng)局麻（2)切口：一般取麥?zhǔn)锨锌?，若診斷不明確或已穿孔腹膜炎者,選右下腹直肌旁切口（3)手術(shù)重要環(huán)節(jié):打開(kāi)腹腔,尋找闌尾。解決系膜,結(jié)扎闌尾動(dòng)脈。切除闌尾，包埋殘端。關(guān)閉腹腔,縫合切口第二十三章胃十二指腸疾病.胃癌（一)臨床表現(xiàn)1消化不良：以往健康,忽然出現(xiàn)頑固性消化不良癥狀，且病情進(jìn)展較快,體重明顯下降2胃痛：過(guò)去無(wú)胃病史,忽然出現(xiàn)疼痛,或過(guò)去有胃病史,疼痛節(jié)律變?yōu)檫B續(xù)性，進(jìn)食后加重，抗酸劑多不奏效３出血:有嘔血、黑便,甚至貧血（二)診斷1大便隱血實(shí)驗(yàn):大便隱血實(shí)驗(yàn)多次反復(fù)檢查為陽(yáng)性，應(yīng)懷疑胃癌2鋇餐X線檢查;是目前發(fā)現(xiàn)胃癌的常用方法，若用氣鋇雙重對(duì)比造影，檢出率更高3纖維胃鏡檢查：為初期診斷4脫落細(xì)胞檢查:鋇餐Ｘ線檢查、纖維胃鏡檢查、胃液細(xì)胞學(xué)檢查是三項(xiàng)關(guān)鍵性手段，聯(lián)合應(yīng)用可提高胃癌初期診斷率到９8%第二十四章腸梗阻１病因與分類(1）按發(fā)生因素分:ａ機(jī)械性腸梗阻，最常見(jiàn)，因素有腸腔內(nèi)容物阻塞、腸壁病變、腸管受壓ｂ動(dòng)力性腸梗阻,有兩種類型，麻痹性腸梗阻和痙攣性腸梗阻，多因神經(jīng)反射或毒素、炎性介質(zhì)導(dǎo)致的腸功能紊亂ｃ血運(yùn)性腸梗阻,因腸系膜血管栓塞或血栓形成，雖少見(jiàn)但后果嚴(yán)重(2)按腸壁血運(yùn)有無(wú)障礙分:a有腸壁血運(yùn)障礙的稱絞窄性腸梗阻，血運(yùn)性腸梗阻在性質(zhì)上也屬此類b無(wú)腸壁血運(yùn)障礙的稱單純性腸梗阻其他：a按梗阻部位分為高位、低位和結(jié)腸梗阻ｂ按病程分為急性和慢性腸梗阻ｃ按限度分為完全性和不完全性腸梗阻2常見(jiàn)腸梗阻的共同表現(xiàn):腹痛、嘔吐、腹張及停止肛門(mén)排氣排便第二十五章直腸肛管疾?。ㄒ唬┲蹦c指診的意義及體位1直腸指診的意義：是簡(jiǎn)樸而最重要的檢查方法，對(duì)及早發(fā)現(xiàn)肛管、直腸各種疾患意義重大,直腸指診可以使不少初期直腸癌得到診斷，避免因誤診為痔、腸炎、慢性痢疾等疾病而延誤治療2直腸指診的體位:（1）膝胸位:雙膝跪于檢查床上，兩前臂屈曲于胸前，頭頸及前胸部墊枕，臀部抬高，雙膝略分開(kāi)(２）左側(cè)臥位:患者向左側(cè)臥，左下肢略屈,右下肢屈曲貼近腹部（3)截石位：雙下肢抬高并外展,屈髖屈膝。

（二）肛裂、直腸肛管周邊膿腫，肛瘺、痔、直腸息肉的診斷治療１概念（1）痔:是齒狀線附近直腸上下靜脈叢曲張而形成的局部團(tuán)塊（２)肛裂：患者表現(xiàn)排便痛、肛管皮膚全層裂開(kāi),繼發(fā)感染形成的慢性潰瘍，好法部位在肛管后正中線（３）直腸肛管周邊膿腫及肛瘺:是直腸、肛管周邊急性化膿性感染２診斷（1)痔：根據(jù)齒狀線上、下或上下均出現(xiàn)的淤血、屈張的靜脈團(tuán)塊?？勺龀鲋痰脑\斷（2）肛裂:根據(jù)患者排便痛、便秘和便后帶血及肛管后正中線處可見(jiàn)慢性潰瘍及在潰瘍下端形成“哨兵痔”,可診斷（3）直腸肛管周邊膿腫:a肛旁皮下膿腫，由于炎癥最為表淺,全身癥狀不如局部紅腫熱痛明顯，化膿后有波動(dòng)感b坐骨肛管間隙膿腫,全身癥狀較明顯,有畏寒發(fā)熱，膿腫位置較深，可有里急后重,肛旁皮膚紅腫范圍較廣，有觸痛，直腸指診有觸痛，有時(shí)有波動(dòng)感c骨盆直腸間隙膿腫，膿腫位于肛提肌以上,局部表現(xiàn)不明顯，而全身癥狀嚴(yán)重。有里急后重和排尿困難，直腸指診可觸到直腸壁隆起，有觸痛和波動(dòng)感（4）肛瘺:凡有直腸肛管周邊膿腫史者,有肛門(mén)周邊出現(xiàn)瘺口、排便、排氣均可見(jiàn)分泌物或氣體排出時(shí)均可做出診斷直腸癌１臨床表現(xiàn)與診斷(1）臨床表現(xiàn):ａ大便習(xí)慣和性狀的改變，是初期癥狀，表現(xiàn)為便意頻繁、排便不盡、里急后重、腹瀉與便秘交替ｂ黏液血便或黏液膿血便，還可發(fā)生糞便變細(xì)、變扁或不成形等c晚期可出現(xiàn)膀胱刺激征,連續(xù)劇痛,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及貧血、消瘦等惡病質(zhì)表現(xiàn)（2)診斷:成年人出現(xiàn)因素不明的大便習(xí)慣的改變,特別是發(fā)現(xiàn)黏液血便，均應(yīng)考慮有無(wú)直腸癌2治療原則根治性手術(shù)是直腸癌的重要治療方法,a低位直腸癌需經(jīng)腹會(huì)陰切口行直腸癌根治性手術(shù),并在左下腹做乙狀結(jié)腸造口b癌腫距肛門(mén)口７厘米以上的中、高位直腸癌,應(yīng)在保證療效的基礎(chǔ)上,盡量爭(zhēng)取保存肛門(mén),以提高患者的生活質(zhì)量(2)姑息性手術(shù)，對(duì)晚期直腸癌患者，僅做結(jié)腸造口術(shù)、暫時(shí)解除腸梗阻,延長(zhǎng)生命（3）手術(shù)前后配合化療和放療可提高療效第二十六章肝臟疾病原發(fā)性肝癌一臨床表現(xiàn)：原發(fā)性肝癌缺少典型癥狀,一旦出現(xiàn)癥狀和體征，往往已屬中、晚期(1）癥狀：ａ肝區(qū)疼痛,連續(xù)性隱痛或脹痛,晚期加重b消化道癥狀,食欲減退、惡心、乏力、腹脹c癌性中毒癥狀,低熱、消瘦、體重下降、貧血及惡病質(zhì)d其他如黃疸、肝癌破裂致腹膜炎等(2）治療:ａ根治性切除,肝段切除、半肝切除、肝三葉切除等b姑息性手術(shù),對(duì)不能切除的肝癌外科治療,可采用肝動(dòng)脈結(jié)扎、肝動(dòng)脈栓塞、肝動(dòng)脈灌注化療、冷凍、激光、微波等單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用，部分患者還可以獲二次手術(shù)的機(jī)會(huì)第二十七章門(mén)靜脈壓癥門(mén)靜脈高壓癥的診斷和治療原則(１）分流術(shù):常用手術(shù)方式有脾腎靜脈分流術(shù)、脾腔靜脈分流術(shù)、門(mén)腔靜脈分流術(shù)、腸系膜上、下腔靜脈分流術(shù)，分流術(shù)能有效的減少門(mén)靜脈壓力，有較好的止血效果(2）斷流術(shù):常采用賁門(mén)周邊血管離斷術(shù)，即切除脾臟，并加腹膜后大網(wǎng)膜固定以形成側(cè)支循環(huán)，同時(shí)切斷結(jié)扎曲張的胃冠狀靜脈和近端2/3胃周邊血管，涉及動(dòng)脈,該術(shù)式有即刻達(dá)成止血的目的，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高第二十八章膽道疾病一急性膽囊炎１分型(1)急性單純性膽囊炎（２）急性化膿性膽囊