2021年兒童暴發(fā)性心肌炎診治進(jìn)展

**歐陽光明*創(chuàng)編2021.03.07兒童暴發(fā)性心肌炎診治進(jìn)展歐陽光明（2021.03.07）兒童暴發(fā)性心肌炎（FM）為起病2周以內(nèi)，迅速發(fā)展為心力衰竭和循環(huán)功能障礙，或阿斯綜合征的心肌炎患者，是兒童重癥醫(yī)學(xué)和心臟病學(xué)的嚴(yán)重危重疾病。兒童FM通常由病毒感染引起，常見有柯薩奇病毒和腺病毒，由微小病毒B19和甲型H1N1流感病毒導(dǎo)致的也有報(bào)道。近年來認(rèn)為腸道病毒EV71也是FM的重要病因。―、兒童FM的早期發(fā)現(xiàn)與診斷主要臨床表現(xiàn)：（1）泵衰竭型：突發(fā)心力衰竭和（或）心源性休克。（2）腦缺血缺氧發(fā)作型：也稱阿斯綜合征發(fā)作型，突然起病，迅速出現(xiàn)暈厥。（3）心動過速型：表現(xiàn)為室上性心動過速及室性心動過速。有報(bào)道FM癥狀最多依次為發(fā)熱、疲乏、咳嗽，以呼吸困難為主要表現(xiàn)者僅占39%左右，而以休克為首發(fā)癥狀者約占29%。早期診斷：兒科門急診醫(yī)師提高對FM的認(rèn)識和警惕，是早期診斷FM的關(guān)鍵。參考指標(biāo)如下：（1）有急性發(fā)作或急性加重的心臟疾病患；（2）收縮壓降至同年齡正常血壓低限以下；（3）有周圍循環(huán)不足表現(xiàn)：如蒼白、發(fā)紺、心率快、少尿或無尿、足底毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長；（4）有心功能不全體征：如心音低鈍、奔馬律、肝臟腫大、雙肺濕羅音或血性分泌物、中心靜脈壓〉6cmH2O;(5)心超EFvO.55,FS<0.3;(6)除外其他類型休克。1、2、5、6為必備指標(biāo)，加3、4中任意2個癥狀體征即納入。二、FM血流動力學(xué)監(jiān)測對FM進(jìn)行血流動力學(xué)測定對循環(huán)功能維護(hù)，特別是正性肌力藥物保用和液體管理很有幫助。無創(chuàng)血流動力監(jiān)測：超聲心臟功能測定及連續(xù)無創(chuàng)超聲心輸出量監(jiān)測。FM患兒搶救時(shí)盡量維持CI3.55.5L/(min.m2),LVEF40%以上，LVEF低于40%時(shí)，提示左心功能障礙，及時(shí)上調(diào)正性肌力藥物。脈搏指示連續(xù)心排血量技術(shù)(PiCCO):通過大動脈內(nèi)測量溫度時(shí)間變化曲線，測量全心血流動力學(xué)參數(shù)。三、治療兒童FM一旦診斷，就就立即開始救治，糾正嚴(yán)重的血流動力學(xué)障礙(包括心力衰竭)和嚴(yán)重心律失常，保障有效組織循環(huán)。機(jī)械循環(huán)支持治療：FM最嚴(yán)重的情況是心源性休克、阿斯綜合征和嚴(yán)重心律失常，單純藥物治療往往是不夠的，經(jīng)常需要進(jìn)行有效的生命支持措施。心臟臨時(shí)起搏器：安裝臨時(shí)起搏器是嚴(yán)重心律失常，特別是心室率過慢(通常<40次/分)的FM最直接的救治手段，可幫助患兒渡過最危險(xiǎn)的時(shí)期。設(shè)置起搏器電壓一般為46mV,起搏后心率設(shè)置為基礎(chǔ)心率上浮510次/分，一般嬰幼兒100次/分，兒童7080次/分。（2）體外膜氧合器（ECMO）:ECMO將血液從體內(nèi)引流到體外，經(jīng)膜式氧合器氧合后再用泵將血液注入體內(nèi)，可以暫時(shí)代替以及的泵功能和肺的氧合功能，保證機(jī)體有充分的循環(huán)灌注與氧供，為心源性休克患兒短期內(nèi)提供心肺功能支持，早期應(yīng)用可盡快達(dá)到血流動力學(xué)的穩(wěn)定。嚴(yán)重心律失常的處理（1）心動過緩或完全房室傳導(dǎo)阻滯:心率低于50次/分（嬰兒低于7080次/分）時(shí)，靜脈注射阿托品0.010.03mg/（kg?次），或異丙腎上腺素0.050.2mg/（kg.min）。無效裝臨時(shí)起搏器。（2）室性心動過速或室顫:合并血流動力學(xué)障礙可道選電擊復(fù)律，電擊能量為0.51J/（kg?次）。藥物復(fù)律首選胺碘酮2.55mg/（kg?次），緩慢靜脈注射，復(fù)律后可先2.55ug/（kg.min）維持靜脈洋流1224小時(shí)，后□服2.5mg/（kg?次），每日2次。要注意不宜選擇心律平或利多卡因等負(fù)性心律藥物，特別是存在心功能障礙情況下，快速注射心律平或利多卡因可能導(dǎo)致患兒心跳驟停甚至死亡。（3）室上性心動過速:同室性心動過速或室顫?？寡准懊庖哒{(diào)節(jié)治療（1）糖皮質(zhì)激素：合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可