機械通氣新進展

機械通氣臨床應用省立醫(yī)院呼吸科謝寶松一、機械通氣的指征（一）急性呼吸衰竭（二）慢性呼吸衰竭（急性加重）（三）預防性（開胸術后、嚴重創(chuàng)傷等）急性呼吸衰竭1.急性通氣衰竭2.急性氧合障礙急性通氣衰竭診斷標準：

PaCO2>55mmHg,PH<7.30（不伴有代謝性酸堿平衡紊亂）。急性通氣衰竭的原因（1）中樞原因：1.呼吸中樞功能異常：顱腦外傷、腫瘤、腦血管意外、缺氧、心跳驟停、鎮(zhèn)靜藥物過量等；2.頸、胸部脊髓外傷，合并高位截癱。急性通氣衰竭的原因（2）外周原因：1.外周神經(jīng)的原因：重癥肌無力、格林巴利綜合征、多發(fā)性肌炎、中毒、高位腰麻、硬膜外麻醉等。2.呼吸機械功能的異常：胸壁外傷；嚴重脊柱側彎；膈破裂或膈疝。急性氧合障礙診斷標準：吸100%的氧，肺泡-動脈氧分壓差（A_aD02）>350mmHg，或PaO2/FiO2<150-200mmHg.急性氧合障礙主要原因：心源性肺水腫

ARDS

肺炎、肺實變肺不張（血氣胸、胸腔積液、氣管、支氣管梗阻）肺纖維化慢性呼吸衰竭1.COPD急性加重：分泌物引流困難、神志障礙、嚴重低氧或PaCO2>80mmHg，PH＜7.22.支氣管哮喘重癥：明顯三凹征，PaCO2>45mmHg，PaO2＜60mmHg危重：嗜睡或意識模糊，嚴重低氧和呼酸，沉默肺四、機械通氣的方式1、無創(chuàng)性正壓通氣（CPAP/BiPAP）2、常規(guī)(有創(chuàng))正壓通氣無創(chuàng)通氣（示例1）無創(chuàng)通氣（示例2）五、進行機械通氣的步驟（一）建立人工氣道（二）選擇通氣模式（三）定通氣各項參數(shù)（VT、RR、FiO2、I:E、TSENS）（四）濕化器加蒸餾水、調溫（五）將呼吸機同病人連接，開始機械通氣（六）

30min后進行動脈血氣分析，根據(jù)結果作必要的指標調整（根據(jù)PaCO2結果調整VT、RR，根據(jù)PaO2調整FiO2、PEEP值）。潮氣量與呼吸頻率的調整降低PaCO2：先考慮加大VT，然后再調整RR預期VTE=當前VTE×當前PaCO2

/預期PaCO2預期RR=當前RR×當前PaCO2

/預期PaCO2建立人工氣道的方式1、氣管切開2、經(jīng)鼻氣管插管（纖支鏡引導）3、經(jīng)口氣管插管通氣模式（1）1.控制通氣（control,C)2.輔助/控制(Assist/Control,A/C)3.同步間斷指令性通氣(SIMV)4.雙相氣道正壓通氣（BIPAP)5.反比通氣(IRV)通氣模式（2）6.吸氣壓力支持通氣(IPS/PSV)7.持續(xù)氣道正壓呼吸(CPAP)8.容積保障壓力支持通氣（VAPSV）9.CPAP+PSV+MMV10.雙水平氣道正壓通氣（Bilevel）11.其它自動化模式:PRVC、VS、APV、ASV通氣各項參數(shù)（1）1、基本參數(shù)①VT8－10ml/kg，如為定壓通氣則定吸氣壓力值②RR12－20次/min③I∶E＝1∶2④TSENS：ⅰ壓力觸發(fā)：-2cmH2O；ⅱ流量觸發(fā)：2－5L/min⑤FiO2：開始可定在較高水平，再根據(jù)血氣結果迅速降至≤50%通氣各項參數(shù)（2）2、PEEP：一般3－5cmH2O3、吸氣流量（FlOW）：＞40L/min4、定各項監(jiān)測內容的上下報警限：①分鐘通氣量：4~12L/min②呼吸頻率：<30次/分③氣道峰壓：<40cmH2O觸發(fā)系統(tǒng)1、壓力觸發(fā)(Pressuretrigger)：敏感度一般在-1~-2cmH2O，該壓力是針對氣道的PEEP水平而言。2、流量觸發(fā)(Flowtrigger)：可改善觸發(fā)靈敏度，降低呼吸機對病人的附加作功，減少假觸發(fā)。但流量觸發(fā)不能識別自主吸氣氣流和漏氣氣流。呼氣終末正壓（PEEP）（1）PEEP增加PaO2的機理：1.增加肺的功能殘氣量（FRC），從而增加氣體交換面積；2.使萎陷肺泡復張，并避免已復張的肺泡在呼氣末再度萎陷；3.降低肺內分流（Qs/Qt)；4.改善通氣/灌流比例失調（V/Qmismatch)。呼氣終末正壓（PEEP）（2）副作用：1.通過增加胸腔內壓力，減少靜脈回流，降低心輸出量，可能伴血壓下降；2.降低腎臟、肝臟及內臟灌流；3.通過妨礙顱內靜脈回流增加顱內壓。呼氣終末正壓（PEEP）（3）“理想PEEP”的標準：1.吸入FiO2≤0.52.PaO2≥60mmHg3.足夠的心輸出量4.肺順應性增加5.分流（Qs/Qt）減少

不同疾病PEEP取值不同ARDS病理改變GATTINONI-3ZONESOVERINFLATED,"DRY","BABYLUNG"

WET,PEEP-RECRUITABLEZONECOLLAPSED/CONSOLIDATEDZONE壓力容積環(huán)開放肺概念及策略對ARDS病人萎陷部分的肺組織通過一定的吸氣壓力（PIP）使其復張，并用“最佳PEEP”使其在呼氣相維持復張狀態(tài)。采取定壓通氣，給予較高的通氣壓力，使PIP達45~55cmH2O。具體實施：PIP45cmH2O×3次，每次5~10秒，然后PIP回到正常范圍，查血氣分析，若ABG有改善繼續(xù)加大PIP直至55cmH2O；保持合適的PIP不變，調整PEEP水平直至最佳。流速波型的選擇1、方波：吸氣時間短，吸氣峰壓高，平均氣道壓低，適用于循環(huán)功能障礙或低血壓者。2、遞減波：吸氣時間長，平均氣道壓高，吸氣峰壓低，更適合于易發(fā)生氣壓傷的患者。遞減波還可改善氣體交換。高壓報警常見原因（1）肺外因素：呼吸機管道扭曲、擠壓，氣管內插管扭曲，管道內分泌物阻塞，導管套囊阻塞導管開口，氣管導管滑入一側支氣管。（2）肺內因素：氣管、支氣管痙攣，分泌物阻塞，張力性氣胸，肺順應性降低，人—機對抗。低壓報警常見原因1、各種管道連接松脫2、人工氣道氣囊松氣3、呼吸機本身故障4、呼吸機工作壓降低或氣源壓力降低人機對抗的原因（1）機械通氣初期1、自主呼吸頻率過快2、低氧血癥3、氣道分泌物引流不暢或阻塞氣道4、中樞性病變5、心理情緒人機對抗的原因（2）機械通氣中后期1、頻繁咳嗽2、急性左心衰竭3、發(fā)熱、抽搐或肌肉痙攣4、心理情緒5、發(fā)生氣胸、肺不張、肺栓塞等并發(fā)癥6、代謝性酸中毒機械通氣時鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑和肌松劑的應用一、目的：降低氧耗和焦慮反應改善通氣增強患者的舒適性和安全感二、藥物的選擇：咪唑安定普魯泊福（丙泊酚）復方冬眠靈維庫溴銨（萬可松）機械通氣對肺的損傷1、壓力傷(Barotrauma):

：PIP過高造成氣胸、縱隔氣腫。2、容量傷（Volutrauma)或生物傷(Biotrauma):

肺泡過度充盈→機械性損傷→全身炎癥反應。3、剪力（shearforce）傷：由萎陷的肺泡周期性萎陷及復張對鄰近的肺組織所產(chǎn)生。同人工氣道有關的并發(fā)癥（1）1、導管套囊壓力過高，長時間壓迫氣管，拔管后形成氣道疤痕狹窄，重者形成氣管食道瘺。預防：（1）選用低壓高容套囊導管；（2）每日用壓力計測定套囊內壓，保持壓力≤20mmHg。同人工氣道有關的并發(fā)癥（2）2、氣管內導管插入過深，進入右支氣管，造成左肺不張，形成肺內分流，低氧血癥。預防：插管后聽雙肺呼吸音，固定好導管，拍X線胸片，再根據(jù)導管位置調整濃度。3、長時間經(jīng)口插管，可合并口腔壓迫性潰瘍。預防：每日清潔口腔，改變導管在口腔內位置。經(jīng)鼻腔插管應預防上頜竇炎。撤機標準（1）1、循環(huán)穩(wěn)定2、神智清楚，合作3、造成呼吸衰竭的原發(fā)病已基本控制4、營養(yǎng)情況良好，呼吸肌有力5、有較強的咳嗽、咳痰能力撤機標準（2）5、血氣分析（ABG）結果：

FiO2≤0.3,PaO2≥60mmHg,PaO2/FiO2>150mmHg,PaCO2≤45mmHg(不存在COPD),PH>7.35(不存在代謝性酸堿平衡紊亂）6、MV＜10L/min,

RR＜25次/分，VT＞5ml/kg體重或淺快呼吸指數(shù)（f/VT)＜85次/分/升撤機步驟（1）1、將FiO2逐漸降到≤0.3（0.4）2、將PEEP降到5cmH2O以下3、將壓力支持（PSV）值降到5－8cmH2O4、將I∶E恢復到1∶2上述參數(shù)下壓力支持通氣也稱自主呼吸試驗，30分鐘-120分鐘后查ABG，若結果正?；蜻_緩解期水平，而RR無明顯加快，則自主呼吸試驗成功。撤機步驟（2）病人不能耐受撤機的表現(xiàn)：RR升高，VT降低，胸－腹反常呼吸，分泌物滯留，煩燥，心率(>20bmp/min)、血壓升高（>20mmHg）

。出現(xiàn)上述表現(xiàn)應停止撤機過程，不要等ABG結果。撤機的技術方法1、IMV/SIMV與PSV方式并用撤機2、CPAP與PSV并用3、CPAP、PSV、MMV三者聯(lián)用4、VAPSV與SIMV并用5、Bi-level單獨應用CPAP+PSV+MMVVAPSV+SIMVBi-levelBi-levelP-V環(huán)與PEEPi監(jiān)測撤機時涉及的幾個問題（1）

（1）患者若在一段時間內（一般為2小時）能維持自主呼吸而無明顯惡化即可考慮撤機；（2）自主呼吸試驗失敗后一般需經(jīng)過24小時再進行第二次自主呼吸試驗，以使呼吸功能恢復到第一次試驗前的水平；（3）撤機時間宜選擇早晨或上午，在患者經(jīng)過良好睡眠后開始；撤機操作宜主要在白天進行，夜間則需保持較為穩(wěn)定的機械通氣支持；撤機時涉及的幾個問題（2）

（4）撤機時應幫助患者選擇合適的體位，一般常取坐位或半坐位，以減小腹腔臟器對膈肌的壓迫，改善膈肌運動；（5）撤機中必須有醫(yī)護人員在場密切監(jiān)測患者的呼吸、循環(huán)、中樞