術(shù)后認(rèn)知功能障礙

術(shù)后認(rèn)知功能障礙最新進(jìn)展作者：郁佳楠為了深入學(xué)習(xí)術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）的最新進(jìn)展，國際上知名的專家在瑞典斯德哥爾摩匯聚一堂，以幻燈片的形式進(jìn)行交流，并進(jìn)行討論。現(xiàn)對此次（第4屆）國際研討會的重點內(nèi)容進(jìn)行介紹。在此次會議上，專家一致認(rèn)為目前的命名存在問題，會造成歧義，不利于未來的研究進(jìn)展。例如，在術(shù)后的不同時間點，不論患者或其家人是否注意到了意識下降，一些研究者均可能會作出POCD的診斷。一些與會者堅持認(rèn)為，診斷POCD無需患者存在癥狀，而另一些與會者認(rèn)為，POCD是有明確癥狀的。此外，大家還十分關(guān)注以下問題：POCD是否為可逆的？POCD會導(dǎo)致癡呆嗎，抑或癡呆是POCD的一種類型？術(shù)后譫妄是否是POCD急性期的一種表現(xiàn)形式？討論的最后結(jié)果為，建議建立術(shù)后認(rèn)知功能障礙綜合征（postoperativecognitivedysfunctionsyndrome,POCDS）的概念。事實上，尤其在較年輕的患者中，手術(shù)可使術(shù)后認(rèn)知功能改善（postoperativecognitiveImprovement,POCI），例如疼痛緩解、運(yùn)功能力提高。最后討論組認(rèn)為，需改進(jìn)對POCD的命名，這樣有助于對各研究進(jìn)行比較。近年來，炎癥與POCD的相關(guān)性成了研究的熱點。大量的臨床前研究證據(jù)表明，炎癥與POCD有關(guān)。一些研究者的近期研究顯示，在嚙齒類動物中（例如鼠），炎癥刺激物（例如脂多糖或外圍手術(shù)）能引起神經(jīng)炎癥反應(yīng)和短時間行為障礙，并且該障礙在具備危險因素（例如易感基因、高齡、代謝綜合征或神經(jīng)退行性變）的嚙齒類動物中更為常見，并且持續(xù)時間更長。麻醉、手術(shù)與神經(jīng)炎癥相關(guān)的可能性機(jī)制包括鈣調(diào)節(jié)異常、Tau蛋白病（tauopathy）及淀粉樣病變（amyloidopathy），但是這些機(jī)制與認(rèn)知功能下降的關(guān)系存在大量假設(shè)，仍有待明確。JianbinTong等發(fā)現(xiàn)，海馬錐體細(xì)胞樹突棘損失與手術(shù)誘導(dǎo)的神經(jīng)炎癥有關(guān)。HughHemmings等發(fā)現(xiàn)，在嚙齒類動物中，僅麻醉暴露就會導(dǎo)致海馬錐體細(xì)胞樹突棘出現(xiàn)類似損失。這些研究表明，手術(shù)和麻醉可能是通過調(diào)節(jié)神經(jīng)元和突觸可塑性引起認(rèn)知功能下降。盡管這些研究表明，手術(shù)和麻醉是認(rèn)知功能下降的直接原因，但是仍需開展更多的臨床前研究，探究外周損傷后的免疫-腦信號系統(tǒng)（immune-to-brainsignaling），不同麻醉藥對信號系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用，之后的炎癥反應(yīng)如何導(dǎo)致認(rèn)知功能下降，以及炎癥反應(yīng)消退障礙是否會導(dǎo)致認(rèn)知功能下降時間延長。臨床前研究表明，老年大鼠更易發(fā)生POCD,因此推測高齡與POCD有關(guān)。更為重要的是，要將這些研究逐漸轉(zhuǎn)化，最終在老年患者中開展此類研究。一些研究表明，腦脊液（CSF）淀粉樣蛋白β對手術(shù)并不十分敏感，而作為神經(jīng)元損傷的標(biāo)志物的CSFTau蛋白似乎具有一定的敏感性。然而，術(shù)前CSF淀粉樣蛋白β和（或）Tau蛋白水平似乎都能用于預(yù)測術(shù)后急性POCD或術(shù)后1年時的POCD.另一種生物標(biāo)記物是腦部影像學(xué)檢查異常，一些研究顯示，術(shù)后腦部功能性磁共振成像（MRI）改變與POCD有關(guān)。然而，有一項研究表明，正電子發(fā)射體層攝影（PET）所示術(shù)前淀粉樣變嚴(yán)重程度與POCD無關(guān)。CharlesBrown等發(fā)現(xiàn)，在具有動脈粥樣硬化高風(fēng)險的患者中，非手術(shù)期間住院次數(shù)增加與MRI顯示腦部結(jié)構(gòu)改變有關(guān)，這提示住院期間疾病引起的應(yīng)激與神經(jīng)系統(tǒng)疾病和認(rèn)知功能下降有關(guān)。此外，攜帶apoEε4基因與認(rèn)知功能障礙有關(guān)，有研究表明，在apoEε4基因攜帶者中，手術(shù)與術(shù)后癡呆的關(guān)系較強(qiáng)。盡管麻醉與手術(shù)后神經(jīng)炎癥反應(yīng)有關(guān)已在動物模型研究中被報告，但是該方面在手術(shù)患者中的研究甚少。MervynMaze等發(fā)現(xiàn)，血液和CSF白細(xì)胞介素-6水平與術(shù)后譫妄有關(guān)，然而，TianlongWang等發(fā)現(xiàn)一些細(xì)胞因子（包括尿液生物標(biāo)記物）與POCD相關(guān)，并且該相關(guān)性在老年患者中更強(qiáng)。盡管一些研究表明，神經(jīng)炎癥反應(yīng)增強(qiáng)與POCD有關(guān)，但是應(yīng)用糖皮質(zhì)激素并不能有效預(yù)防POCD.關(guān)于神經(jīng)炎癥對POCD作用的轉(zhuǎn)化研究甚少，有必要開展更多的研究明確神經(jīng)炎癥與POCD的關(guān)系。目前一些研究已經(jīng)開始探索圍術(shù)期管理能否影響神經(jīng)炎癥和認(rèn)知轉(zhuǎn)歸，生物標(biāo)記物將有助于此類研究的開展。MilesBerger等將行神經(jīng)外科手術(shù)的患者隨機(jī)分至全憑靜脈麻醉（TIVA）組或吸入全身麻醉（GA）組，對他們術(shù)后CSF中與阿爾茨海默病相關(guān)的生物標(biāo)記物進(jìn)行檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組并無顯著差異，然而，研究者的確發(fā)現(xiàn)TIVA組患者的CSF單核細(xì)胞趨化蛋白-1水平低于吸入GA組。StacieDeiner等指出，在接受TIVA和GA的患者中，血漿應(yīng)激標(biāo)志物（兒茶酚胺類）水平相似。有趣的是，在手術(shù)后恢復(fù)室，血漿兒茶酚胺類水平增加是譫妄的強(qiáng)預(yù)測因素。JeffSilverstei