癌痛病歷書(shū)寫(xiě)

癌痛規(guī)范化治療示范病房GPM-Ward—GoodPainManagementWard更多內(nèi)容，盡在其中，相互交流江山市人民醫(yī)院林彩俠主要內(nèi)容癌痛簡(jiǎn)要概述癌痛治療相關(guān)藥品癌痛病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)主要內(nèi)容癌痛簡(jiǎn)要概述癌痛治療相關(guān)藥品癌痛病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)疼痛病理生理學(xué)分類主要有兩種：傷害感受性和神經(jīng)病理性疼痛。傷害感受性疼痛：是由軀體和內(nèi)臟結(jié)構(gòu)遭受傷害并最終激活傷害感受器所引起的。傷害感受器分布于皮膚、內(nèi)臟、肌肉和結(jié)締組織中。傷害感受器疼痛可進(jìn)一步分為軀體性和內(nèi)臟性。軀體傷害感受性疼痛通常能精確定位，主訴為刀割樣、搏動(dòng)性和壓迫樣疼痛。常由手術(shù)或骨轉(zhuǎn)移引起。內(nèi)臟傷害感受性疼痛常常更加彌散，表現(xiàn)為酸痛和痙攣性痛。常發(fā)生于胸腹部?jī)?nèi)臟器官受到擠壓、侵犯或牽拉后。神經(jīng)病理性疼痛：是由外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)遭受傷害導(dǎo)致的。這種類型的疼痛可形容為灼痛、刀割樣痛或電擊樣疼痛。神經(jīng)病理性疼痛的范例包括椎管狹窄或糖尿病神經(jīng)病變引起的疼痛，或作為化療(例如，長(zhǎng)春新堿)或放療的不良反應(yīng)。

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910無(wú)痛疼痛影響睡眠無(wú)法入睡劇痛輕度中度重度數(shù)字分級(jí)法（NRS）主訴疼痛程度分級(jí)法（VRS）輕度疼痛有疼痛，但可以忍受能正常生活，睡眠不受干擾中度疼痛疼痛持續(xù)出現(xiàn)，無(wú)法忍受，要求使用止痛藥物，睡眠受干擾(此時(shí)需開(kāi)始使用強(qiáng)阿片類藥物來(lái)控制疼痛，如美施康定、奧施康定等）重度疼痛疼痛劇烈，睡眠嚴(yán)重受干擾，出現(xiàn)自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位主要內(nèi)容癌痛簡(jiǎn)要概述癌痛治療相關(guān)藥品癌痛病程規(guī)范書(shū)寫(xiě)非甾體類抗炎藥物（NSAIDs)磷脂前列腺素花生四烯酸磷脂酶環(huán)氧酶NSAIDs目前，發(fā)現(xiàn)三種COX同工酶，即COX-1，COX-2和COX-3。COX-1為結(jié)構(gòu)酶，存在于正常組織中，維持胃腸、腎臟、血小板等組織器官的生理功能；該酶受抑制則產(chǎn)生消化道潰瘍、穿孔、出血、腎心臟損傷等副作用。COX-2為誘導(dǎo)酶，只有在受炎癥因子刺激時(shí)才在炎癥組織中表達(dá)產(chǎn)生，參與炎癥反應(yīng)和炎性疼痛。理想的NSAIDs應(yīng)選擇性抑制COX-2，產(chǎn)生抗炎、止痛作用而不影響COX-1，因此器官毒性較小。NSAIDs按其對(duì)COX同工酶抑制作用分類COX-1傾向性抑制劑：主要作用于COX-1，阿司匹林屬此類藥物；非選擇性COX抑制劑：該類藥物對(duì)COX-1和COX-2的抑制作用無(wú)選擇性，吲哚美辛、布洛芬、萘普生屬此類藥物；選擇性COX-2抑制劑：在有效治療劑量時(shí)，對(duì)COX-2的抑制作用明顯大于COX-1.萘丁美酮、美洛昔康和依托度酸屬此類藥物；特異性COX-2抑制劑：即使在最大治療劑量時(shí)也不會(huì)對(duì)COX-1產(chǎn)生抑制作用。塞來(lái)昔布屬此類。

非甾類藥物有封頂效應(yīng)即:有日限量，再增加劑量，不會(huì)增加療效反而增加副反應(yīng)所以如果疼痛繼續(xù)加重,需要換用或加用阿片類藥物NSAID鎮(zhèn)痛劑量（天花板效應(yīng)）藥名劑量

日限量阿司匹林500~1000mg/4~6h<6g

對(duì)乙酰氨基酚650~1000mg/6h

<2g

布洛芬400~500mg/6h<3.2g

雙氯芬酸25~100mg/6h

舒林酸150~200mg/12h

<400mg

非諾洛芬200~400g/4~6h

<3.2g意施丁25~75mg/12h<200mg阿片類藥物作用機(jī)制感覺(jué)神經(jīng)元接受神經(jīng)元沖動(dòng)傳入中樞含腦啡肽神經(jīng)元I:腦啡肽Et:P物質(zhì)EtEtIIIEtEt藥物受體類型μκδ嗎啡+++++羥考酮++++++芬太尼+++++美沙酮+++-+++派替定+--與嗎啡相比，羥考酮對(duì)κ受體作用更強(qiáng)，而κ受體與內(nèi)臟痛密切相關(guān)。不同阿片藥物受體作用點(diǎn)

三種強(qiáng)阿片類藥物的比較奧施康定美施康定芬太尼透皮貼起效時(shí)間1小時(shí)之內(nèi)1.5-2小時(shí)起效8-12小時(shí)起效劑量滴定口服片劑滴定方便口服片劑貼劑起效慢不易滴定結(jié)合受體μ，κ

μμ副作用惡心/嘔吐/便秘較低，惡心/嘔吐/便秘惡心/嘔吐/便秘適應(yīng)癥中到重度疼痛重度疼痛重度疼痛指南推薦符合口服首選符合口服首選不宜口服患者阿片類藥物等效劑量換算嗎啡胃腸道給藥：非胃腸道給藥=3：1美施康定：奧施康定=（1.5-2）：1芬太尼貼劑：美施康定：奧施康定=25ug/h,Q72h：30mgQ12h：20mgQ12h可待因：非胃腸道130mg=口服200mg(1:1.2)；嗎啡口服：可待因口服=1:6.5；靜脈芬太尼與芬太尼透皮貼劑的轉(zhuǎn)換率為1:1；為什么推薦嗎啡治療癌痛？嗎啡在大多數(shù)國(guó)家和地區(qū)可以得到，且價(jià)格不昂貴對(duì)其體內(nèi)過(guò)程、作用機(jī)制了解研究較深:藥代動(dòng)力學(xué)方面藥效與副作用方面已有嗎啡解毒藥可隨時(shí)增加劑量起作用時(shí)間與半衰期相等可經(jīng)多途徑給藥

試用抗抑郁藥

鎮(zhèn)痛效果和抗抑郁作用無(wú)關(guān)，鎮(zhèn)痛劑量常低于治療抑郁所需的劑量。鎮(zhèn)痛作用通常起效更早。三環(huán)類抗抑郁藥(如，阿米替林、丙咪嗪、去甲替林、地昔帕明)小劑量開(kāi)始，如果能夠耐受每3-5天增加一次劑量(如去甲替林和地昔帕明初始劑量每晚10-25mg，增加到每晚50-150mg)。叔胺(阿米替林、丙咪嗪)較仲胺(去甲替林、地昔帕明)更為有效，但仲胺耐受性更佳。

其他例子：度洛西?。撼跏紕┝棵刻?0-60mg，增加至每天60-120mg；文拉法辛：初始劑量每天50-75mg，增加至每天75-225mg；安非他酮：初始劑量每天100-150mg，增加至每天150-450mg；

試用抗驚厥藥

加巴噴丁：初始劑量每晚100-300mg，增加到每天900-3600mg，分2-3次給藥。每天劑量增加50%-100%。老年人和體弱者需緩慢滴定劑量。腎功能不全者需調(diào)整劑量。普瑞巴林：初始劑量50mg，每日3次，可增加到100mg，每日3次。老年人和體弱者需緩慢滴定劑量。老年人和體弱者需緩慢滴定劑量。腎功能不全者需要調(diào)劑量。普瑞巴林比加巴噴丁更容易在消化道吸收?？稍黾觿┝恐磷畲竺咳?00mg，分2次或3次給藥。

試用局部藥物、皮質(zhì)類固醇

試用局部藥物：作用于局部，常作為輔助鎮(zhèn)痛藥物和阿片類藥物、抗抑郁藥和/或抗驚厥藥聯(lián)合使用。局部藥物舉例

5%利多卡因貼劑：每日用于患處，全身吸收極少；考慮使用NSAID-1%雙氯芬酸凝膠，每日4次；或雙氯芬酸貼劑180mg,每日1貼或1貼每日2次。試用皮質(zhì)類固醇：這類藥物半衰期長(zhǎng)，可以一天只用一次。用于神經(jīng)或骨受侵犯時(shí)疼痛危象的急診處理。長(zhǎng)期使用不良反應(yīng)明顯。主要內(nèi)容癌痛簡(jiǎn)要概述癌痛治療相關(guān)藥品癌痛病程規(guī)范書(shū)寫(xiě)GPM創(chuàng)建對(duì)癌痛治療實(shí)踐意義◆提升醫(yī)務(wù)人員癌痛規(guī)范化治療水平.◆提高患者對(duì)癌痛治療的認(rèn)知度和用藥依從性.◆加強(qiáng)醫(yī)院的麻醉品管理，提高麻醉藥品臨床合理應(yīng)用水平.◆帶動(dòng)醫(yī)院內(nèi)其他科室對(duì)疼痛治療的重視.◆在整個(gè)檢查中病例占75分病例一

患者鄭某，男性，

59歲因“直腸惡性黑色素瘤術(shù)后1年余，右下肢疼痛7月”于2013.12.19入住我科。

相關(guān)檢查：衢州人民醫(yī)院腸鏡病理提示：惡性黑色素瘤；我院(2013.07)腰椎MR：胸11.12、腰1-4椎體及腰4右側(cè)椎弓根橫突、骶1棘突多發(fā)性信號(hào)異常，考慮轉(zhuǎn)移性病變。肺部CT：左下兩胸膜轉(zhuǎn)移灶，左側(cè)肋骨骨質(zhì)破壞，部分胸椎骨質(zhì)密度增高-骨轉(zhuǎn)移考慮，胸10左側(cè)橫突及椎板骨質(zhì)破壞-考慮骨質(zhì)轉(zhuǎn)移。入院診斷：直腸惡性黑色素瘤術(shù)后伴骨轉(zhuǎn)移重度癌性疼痛癌痛篩選與評(píng)估（1）1.入科時(shí)疼痛篩選-----存在癌痛2.癌痛評(píng)估3.首程記錄或轉(zhuǎn)科記錄(8小時(shí)內(nèi)完成）

癌痛篩選與評(píng)估（2-1）2013.12.19

(簡(jiǎn)單描述既往癌痛情況及治療過(guò)程，著重描述目前癌痛情況)

患者7月前出現(xiàn)右下肢持續(xù)性酸痛、刺痛，偶有電擊樣疼痛，疼痛能忍，NRS評(píng)分1-2分，未特殊處理。5月前上述疼痛加重，在我科治療查腰椎MR提示胸椎、腰椎、骶骨均有骨轉(zhuǎn)移改變，曾經(jīng)用過(guò)氨酚羥考酮片325mg/5mgq6h及唑來(lái)磷酸止痛治療，疼痛控制尚可，NRS評(píng)分2-3分，用藥期間無(wú)明顯嘔便血、皮疹、頭暈等不適。癌痛篩選與評(píng)估（2-2）2013.12.19

(簡(jiǎn)單描述既往癌痛情況及治療過(guò)程，著重描述目前癌痛情況)1月前上述疼痛加劇，NRS評(píng)分4-6分，入住我科給予羥考酮緩釋片10mgq12h滴定，時(shí)有暴發(fā)痛出現(xiàn)，之后加量至20mgq12h，疼痛控制可，NRS評(píng)分0-2分?；颊叱鲈汉笞孕懈淖冇盟巹┝?，10mg6:00、20mg18:00，時(shí)有暴發(fā)痛出現(xiàn)、最痛時(shí)NRS評(píng)分8分，用藥期間無(wú)明顯頭暈、過(guò)度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制、大便難解等情況。癌痛篩選與評(píng)估（2-3）2013.12.19

(簡(jiǎn)單描述既往癌痛情況及治療過(guò)程，著重描述目前癌痛情況)患者目前右下肢仍有持續(xù)性酸痛、刺痛，偶有電擊樣疼痛，右膝關(guān)節(jié)部為主，考慮腫瘤胸椎、腰椎、骶骨轉(zhuǎn)移所致的傷害感受性及神經(jīng)病理性混合性疼痛，根據(jù)NRS疼痛評(píng)分：現(xiàn)疼痛強(qiáng)度為3分。阿片類藥物滴定記錄(1-1)2013.12.19(首次病程記錄）患者右下肢持續(xù)性酸痛、刺痛，偶有電擊樣疼痛，先后予以NSAIDs等治療效果不佳，結(jié)合既往治療情況，予以羥考酮緩釋片20mg口服Q12H作為背景劑量滴定。阿片類藥物滴定記錄(1-2)2013.12.19(首次病程記錄）患者右下肢疼痛，主要考慮腫瘤胸椎、腰椎、骶骨轉(zhuǎn)移所致的傷害感受性及神經(jīng)病理性混合性疼痛，故加用阿米替林12.5mgqn聯(lián)合止痛治療，密切觀察患者疼痛變化情況，以防疼痛進(jìn)一步加重。阿片類藥物滴定記錄(2-1)2013.12.20(詳細(xì)描述滴定過(guò)程）

患者右下肢持續(xù)性酸痛、刺痛，偶有電擊樣疼痛，昨天給予羥考酮緩釋片20mgq12h+阿米替林12.5mgqn藥物滴定，20日1:00出現(xiàn)疼痛加重、部位及性質(zhì)同前、NRS評(píng)分5分，擬給予嗎啡針5mg皮下注射、患者堅(jiān)決拒絕嗎啡止痛、未處理，20日2:30-6:00NRS評(píng)分2-4分。阿片類藥物滴定記錄(2-2)2013.12.20(詳細(xì)描述滴定過(guò)程）

患者24小時(shí)共給予羥考酮緩釋片40mg口服，根據(jù)癌痛規(guī)范化治療原則NRS評(píng)分4-6分，可加量25%-50%，今起予以羥考酮緩釋片30mgq12h口服止痛治療，患者睡眠差、精神差，同時(shí)阿米替林加量至25mgqn口服聯(lián)合止痛治療。

阿片類藥物滴定記錄(3)

接上(副作用的描述及關(guān)于知情同意書(shū)）

患者無(wú)惡心嘔吐頭暈、呼吸抑制、過(guò)度鎮(zhèn)靜及視物模糊、口干、便秘、排尿困難、震顫或癲癇發(fā)作等副作用，關(guān)注患者疼痛控制情況及藥物相關(guān)副作用。已詳細(xì)告知患者本人及家屬阿片類藥物的用法及不良反應(yīng)，患者及家屬知曉并同意已簽字，詳見(jiàn)鎮(zhèn)痛藥物知情同意書(shū)。后續(xù)病程記錄(1)2013.12.

23（疼痛控制穩(wěn)定病程記錄）近3天，患者口服羥考酮緩釋片30mgq12h+阿米替林25mgqn聯(lián)合止痛治療，右下肢持續(xù)性酸痛、刺痛控制可，NRS評(píng)分1-2分，大便通暢，無(wú)皮疹、惡心嘔吐、頭暈呼吸抑制等副作用。目前繼續(xù)維持該方案治療，同時(shí)注意皮疹、肝功能損害、過(guò)度鎮(zhèn)靜等副作用，動(dòng)態(tài)評(píng)估患者疼痛控制情況。

后續(xù)病程記錄(2)2012.12.25

(阿片類藥物劑量調(diào)整病程記錄）

患者昨日夜間及今日凌晨疼痛控制不佳，先后有兩次爆發(fā)疼痛，評(píng)分在6分之上，予以嗎啡針對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。自訴口干明顯，右下肢呈放射性觸電樣疼痛，伴有麻木不適，大便順暢，考慮腰椎神經(jīng)破壞所致疼痛，為神經(jīng)痛，單純嗎啡制劑鎮(zhèn)痛效果不佳，今日改用羥考酮緩釋片40mgQ12H，聯(lián)合卡馬西平片100mg口服BID，因阿米替林片有膽堿能反應(yīng)，可以出現(xiàn)明顯口干，暫時(shí)予以停用。

病例二

患者馬某

，男性，58歲，因“胃癌術(shù)后10年,腹痛腹脹1月余”2011.12.30入院；

輔助檢查：2011.12.28上腹部CT：胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)，肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移，后腹膜多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移初步診斷：1.胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)肝臟轉(zhuǎn)移后腹膜多發(fā)淋巴結(jié)

2.型糖尿病首次病程記錄2011.12.303PM

患者1月余前起出現(xiàn)上腹部脹痛不適，自行服用扶他林、西樂(lè)葆等無(wú)緩解，疼痛加重。入院后患者疼痛評(píng)分4-5分。

不足之處：1：入院時(shí)患者疼痛部位、性質(zhì)和具體評(píng)分方法描述不夠全面2：缺既往鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)副作用的描述.注：患者疼痛描述記入在首程現(xiàn)病史中.后續(xù)病程記錄(1)2012.1.1

患者反復(fù)上腹部脹痛不適，使用NSAIDs類藥物后效果不佳，昨予阿片類藥物滴定。今晨患者上腹部疼痛控制可，故予奧施康定20mgbid口服止痛，關(guān)注患者疼痛控制情況。不足之處：1：缺阿片類藥物滴定記錄2：阿片類藥物給藥方式錯(cuò)誤3：未描述阿片類藥物副作用4：無(wú)預(yù)防阿片類藥物副作用的具體措施5：未提及患者及家屬知情同意問(wèn)題.注：滴定記錄不需要每給藥一次就馬上記錄一次，可24H回顧性記錄.后續(xù)病程記錄(2)2012.1.6

患者目前奧施康定40mgQ12H口服止痛中，仍有反復(fù)爆發(fā)痛出現(xiàn)，故予奧施康定加量至60mgQ12H止痛，并加用西樂(lè)葆200mgtid輔助鎮(zhèn)痛。患者惡心嘔吐明顯，大便5天未解。不足之處：1:NSAIDs沒(méi)有使用指癥而超劑量使用2:沒(méi)有注明對(duì)爆發(fā)痛的處理方式3:加量前未行疼痛評(píng)估4:阿片類藥物相關(guān)副作用未及時(shí)預(yù)防和處理后續(xù)病程記錄(3)2012.1.8