消化性潰瘍病人的護(hù)理

消化性潰瘍病人的護(hù)理

（pepticulcer，PU）遵義縣人民醫(yī)院消化內(nèi)科—羅美美

查房的目的１、通過本病例了解消化性潰瘍的相關(guān)知識(shí)點(diǎn)２、護(hù)理評(píng)估和診斷３、護(hù)理措施４、評(píng)價(jià)

5、健康教育病情介紹

患者潘大祥，男，62歲，因“反復(fù)上腹部疼痛5+年，再發(fā)加重2+天”于06月24日收入我科。病情介紹 5+年前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，呈陣發(fā)性隱痛，伴腹脹、納差、惡心、嘔吐，無(wú)反酸、呃逆、無(wú)嘔血及黑便，間斷服用不詳藥物治療后癥狀緩解，兩天前出現(xiàn)上述癥狀加重，性質(zhì)同前，就診于門診后，以“腹痛原因”收入我科。體格檢查T36.2℃，R20次/分，P72次/分，BP144/78mmHg，神志清楚，步入病房，劍突下壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4次/分，雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查心電圖、胸片、腹部立臥位片及電解質(zhì)均未見明顯異常。胃鏡結(jié)果示：幽門管潰瘍并出血概念

主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍胃潰瘍（gastriculcer，GU）十二指腸潰瘍(duodenalulcer,DU)發(fā)生主要與胃酸和胃蛋白酶的消化作用有關(guān)，故稱其為消化性潰瘍。流行病學(xué)全球性疾病10%的人一生中曾患過此病GU多發(fā)生于中老年DU多發(fā)生于青壯年男性＞女性3.9-8.5∶1秋末冬初、冬末春初為好發(fā)季節(jié)病因和發(fā)病機(jī)制消化性潰瘍的發(fā)生是由機(jī)體保護(hù)因素與損傷因素的作用失去平衡所致。保護(hù)因素：胃、十二指腸粘膜的防御和修復(fù)機(jī)制損傷因素:對(duì)胃、十二指腸粘膜有損害作用的因素保護(hù)因素（一）

胃、十二指腸粘膜的防御和修復(fù)機(jī)制上皮前的粘液和碳酸氫鹽：最表面的黏液層是一道對(duì)胃蛋白酶彌散的物理屏障，而處于黏液層與上皮細(xì)胞之間的碳酸氫鹽層則是保持胃液與中性黏膜間高pH梯度的緩沖層；保護(hù)因素（二）上皮細(xì)胞上皮細(xì)胞分泌黏液和碳酸氫鹽維持上皮前的結(jié)構(gòu)和功能；上皮細(xì)胞頂面膜對(duì)酸反彌散起屏障作用；上皮細(xì)胞再生速度很快，及時(shí)替代受損而死亡的細(xì)胞，修復(fù)受損部位。保護(hù)因素（三）上皮后粘膜下豐富的血流:一方面為上皮細(xì)胞旺盛的分泌及自身不斷更新提供能量物質(zhì)，另一方面將反彌散進(jìn)入的H+帶走。前列腺素:前列腺素E具有細(xì)胞保護(hù)、促進(jìn)黏膜血流、增加黏液及碳酸氫鹽分泌等功能；表皮生長(zhǎng)因子:表皮生長(zhǎng)因子有細(xì)胞保護(hù)和促進(jìn)上皮再生的作用。損害因素

對(duì)胃、十二指腸粘膜有損害作用的因素

胃酸和胃蛋白酶、幽門螺桿菌（Helicobacter,H.pylori）、非甾體類消炎藥、各種機(jī)械性損傷、其它如膽鹽、胰酶、乙醇等。病因和發(fā)病機(jī)制-幽門螺桿菌病因和發(fā)病機(jī)制-幽門螺桿菌致病機(jī)制不清楚，有如下幾種學(xué)說：幽門螺桿菌-胃泌素-胃酸學(xué)說：胃泌素增高十二指腸胃上皮化生學(xué)說：漏屋頂學(xué)說：幽門螺桿菌減少十二指腸碳酸氫鹽分泌，削弱了粘膜的保護(hù)屏障。以上任何一種學(xué)說都不能完全解釋潰瘍發(fā)病的全部機(jī)制，HP的致病機(jī)制有待進(jìn)一步深入研究病因和發(fā)病機(jī)制-胃酸和胃蛋白酶

胃酸在潰瘍的形成中具有決定性的作用，是潰瘍形成的直接原因。胃蛋白酶的活性是PH依賴性的，在PH〉4時(shí)，胃蛋白酶失去活性。因此，在探討消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)制和治療措施時(shí)，主要考慮胃酸。病因和發(fā)病機(jī)制-

非甾體類消炎藥（NSAID)

是引起消化性潰瘍的另一常見病因常引起胃潰瘍長(zhǎng)期服用NSAID可以誘發(fā)潰瘍發(fā)生、阻礙潰瘍愈合、增加潰瘍復(fù)發(fā)以及出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。機(jī)制：局部作用:直接損害胃粘膜系統(tǒng)作用:抑制環(huán)氧合酶（COX）病因和發(fā)病機(jī)制-其它因素吸煙：吸煙者消化性潰瘍發(fā)生率比不吸煙者高，吸煙影響潰瘍愈合和促進(jìn)潰瘍復(fù)發(fā)。

機(jī)制未明，可能與吸煙增加胃酸分泌、減少十二指腸碳酸氫鹽分泌、影響胃十二指腸協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)、黏膜損害性氧自由基增加等因素有關(guān)。遺傳:病因和發(fā)病機(jī)制-其它因素急性應(yīng)激：臨床觀察發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期精神緊張、過度勞累確實(shí)易使?jié)儼l(fā)作或加重，但這多在慢性潰瘍已存在時(shí)發(fā)生，因此情緒應(yīng)激可能主要起誘因作用，可能通過神經(jīng)內(nèi)分泌途徑影響胃十二指腸分泌、運(yùn)動(dòng)和黏膜血流調(diào)節(jié)。胃、十二指腸運(yùn)動(dòng)異常：胃排空延遲和膽汁返流病因和發(fā)病機(jī)制消化性潰瘍是一種多因素疾病，其中幽門螺桿菌和服用NSAID是已知的主要病因；潰瘍的發(fā)生是粘膜侵襲因素和防御因素失衡的結(jié)果胃酸在潰瘍的形成中起關(guān)鍵作用病理特點(diǎn)部位DU--球部，前壁GU--胃角、胃竇小彎數(shù)目：?jiǎn)蝹€(gè)大小形態(tài)：圓形或橢圓形，＜1cm；病變特點(diǎn)：邊光、底平、苔凈、周圍粘膜充血水腫、粘膜集中像轉(zhuǎn)歸：出血、穿孔、幽門梗阻、癌變病程：4-8周臨床表現(xiàn)

一、慢性過程二、周期性發(fā)作1、發(fā)作與自行緩解相交替2、發(fā)作常有季節(jié)性，秋冬或冬春之交易發(fā)病。三、節(jié)律性上腹部疼痛

1、DU饑餓痛、午夜痛（疼痛-進(jìn)食-緩解）

2、GU餐后痛（進(jìn)食-腹痛-緩解）臨床表現(xiàn)1、上腹疼痛①部位

劍突下②性質(zhì)

鈍、灼、脹、劇痛或饑餓不適③程度輕、中度④節(jié)律性

DU饑餓痛、午夜痛（疼痛-進(jìn)食-緩解）

GU餐后痛（進(jìn)食-腹痛-緩解）⑤影響因素加重：精神因素、服NSAID

緩解：進(jìn)食、服抗酸藥2.消化不良癥狀：無(wú)規(guī)律的上腹隱痛或不適、泛酸、噯氣、上腹脹等癥狀。臨床表現(xiàn)3、體征：潰瘍活動(dòng)期，上腹部局限性壓痛，緩解其無(wú)明顯體征。但是要注意，許多臨床患者以出血、穿孔等并發(fā)癥為首發(fā)癥狀，部分患者可以無(wú)腹痛，或腹痛很輕。消化性潰瘍的并發(fā)癥

出血：是消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥穿孔：急性穿孔是消化性潰瘍最嚴(yán)重的并發(fā)癥幽門梗阻：暫時(shí)性、持久性癌變：少數(shù)胃潰瘍可發(fā)生癌變。診斷根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)可作出初步診斷胃鏡可確診

治療要點(diǎn)目的：消除病因、緩解癥狀、促進(jìn)潰瘍愈合、防止復(fù)發(fā)和防治并發(fā)癥。（一）消化性潰瘍的藥物治療：

西咪替丁

H2受體拮抗劑雷尼替丁1.抑制胃酸分法莫替丁泌的藥物奧美拉唑質(zhì)子泵抑制劑蘭索拉唑潘托拉唑堿性抗酸藥中和胃酸，迅速緩解癥狀抑制壁細(xì)胞分泌胃酸，4-6周一療程使壁細(xì)胞分泌胃酸的關(guān)鍵酶不可逆失活，從而抑制胃酸分泌2-4周一療程2.保護(hù)胃黏膜治療硫糖鋁常用保護(hù)劑枸櫞酸鉍鉀前列腺素：具有增加胃黏膜防御能力的作用。

治療要點(diǎn)粘附覆蓋在潰瘍面上形成一層保護(hù)膜，還可促進(jìn)內(nèi)源性前列腺素合成和刺激表皮因子分泌，療程4-8周（二）根除幽門螺桿菌治療：1.根除Hp的治療方案

治療要點(diǎn)抗菌藥物克拉霉素500mg-1000mg／日阿莫西林1000mg-2000mg／日上述劑量分兩次服，療程7日根除Hp治療后復(fù)查：療程結(jié)束后至少4周復(fù)查。一般治療生活、飲食規(guī)律避免服用NSAID類藥物，必須服用時(shí)應(yīng)告知病人可能誘發(fā)消化性潰瘍，或?qū)е聺儚?fù)發(fā)。牛奶、豆?jié){只能一時(shí)稀釋胃酸，但所含鈣和蛋白質(zhì)能刺激胃酸分泌，不宜多飲。戒煙酒護(hù)理評(píng)估患病及治療經(jīng)過：詢問有關(guān)疾病的誘因和病因，如有無(wú)暴飲暴食、喜食酸辣等刺激性食物的習(xí)慣；有無(wú)慢性胃炎病史；是否常服用阿司匹林等藥物；家族中有無(wú)患潰瘍病者；是否嗜煙酒；發(fā)病與天氣變化、飲食不當(dāng)或情緒激動(dòng)的關(guān)系等。詢問病程經(jīng)過，如首次疼痛發(fā)作的時(shí)間，疼痛與進(jìn)食的關(guān)系，疼痛的規(guī)律、部位及性質(zhì)，緩解疼痛的方式。曾做過何種檢查和治療，結(jié)果如何。病史目前病情與一般情況：此次發(fā)病與既往有無(wú)不同，是否伴有惡心、嘔吐、噯氣、反酸等，有無(wú)嘔血、黑便、頻繁嘔吐等癥狀。注意觀察有無(wú)痛苦表情，有無(wú)消瘦、貧血貌，上腹部有無(wú)固定壓痛點(diǎn)及胃蠕動(dòng)波，全腹有無(wú)壓痛、反跳痛、腹肌緊張，腸鳴音有無(wú)減弱或消失等。身體評(píng)估評(píng)估病人及家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度，病人有無(wú)焦慮或恐懼等心理，了解病人家庭經(jīng)濟(jì)狀況和社會(huì)支持情況。心理-社會(huì)資料輔助檢查血常規(guī)（有無(wú)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白減少）、大便隱血試驗(yàn)（是否陽(yáng)性）、幽門螺桿菌檢測(cè)（是否陽(yáng)性）、胃液分析、X線鋇餐檢查及胃鏡檢查（潰瘍的部位、大小、性質(zhì)等）常見護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題常見護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題

疼痛：腹痛與胃、十二指腸潰瘍有關(guān)

知識(shí)缺乏缺乏病因及防治知識(shí)

潛在并發(fā)癥

上消化道大量出血、穿孔、幽門梗阻、潰瘍癌變

焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作，病程延長(zhǎng)有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)病人能描述引起疼痛的因素；能應(yīng)用緩解疼痛的方法和技巧，疼痛減輕或消失；能建立合理的飲食習(xí)慣和結(jié)構(gòu)。焦慮程度減輕或消失。護(hù)理措施護(hù)理措施（一）一般護(hù)理：1．休息與活動(dòng)：活動(dòng)期，癥狀較重或有上消化道出血等并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)臥床休息，可緩解疼痛；緩解期，鼓勵(lì)適當(dāng)活動(dòng)，根據(jù)病情嚴(yán)格掌握活動(dòng)量，勞逸結(jié)合，餐后避免劇烈運(yùn)動(dòng)；夜間疼痛，指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑夜間加服1次抑酸劑，以保證夜間睡眠。護(hù)理措施2.飲食護(hù)理：飲食原則：定時(shí)定量、少量多餐，細(xì)嚼慢咽，食物選擇營(yíng)養(yǎng)豐富、搭配合理、清淡、易于消化，以避免食物對(duì)潰瘍病灶的刺激。進(jìn)餐方式：潰瘍活動(dòng)期要做到定時(shí)定量；少食多餐；細(xì)嚼慢咽。護(hù)理措施食物選擇：①營(yíng)養(yǎng)豐富、搭配合理、清淡、易于消化的食物，如牛奶、雞蛋、魚等；②避免刺激性食物，如生、冷、硬、粗纖維的蔬菜、水果，忌用強(qiáng)刺激胃酸分泌的食品和調(diào)味品如油炸食物以及濃咖啡、濃茶和辣椒、酸醋等。③烹調(diào)方法以蒸、煮、燉、燴、汆等，食物切細(xì)、煮軟。護(hù)理措施注意進(jìn)餐情緒：避免精神緊張，有利于潰瘍愈合。營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：監(jiān)督病人采取合理的飲食方式和結(jié)構(gòu)，定期測(cè)體重、監(jiān)測(cè)血清清蛋白和血紅蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。護(hù)理措施（二）病情觀察：1.病情監(jiān)測(cè)：疼痛的規(guī)律和特點(diǎn)，按其特點(diǎn)指導(dǎo)緩解疼痛的方法。監(jiān)測(cè)生命體征及腹部體征的變化，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正并發(fā)癥。2.幫助病人認(rèn)識(shí)和去除病因服用NSAID者，應(yīng)停藥；避免暴飲暴食和食用刺激性食物；戒煙酒。護(hù)理措施（三）并發(fā)癥的護(hù)理：急性穿孔和瘢痕性幽門梗阻時(shí)，準(zhǔn)備手術(shù)治療；亞急性穿孔和慢性穿孔，注意觀察疼痛的性質(zhì)，指導(dǎo)病人按時(shí)服藥；急性幽門梗阻，做好嘔吐物的觀察與處理，禁食水、行胃腸減壓，保持口腔清潔，補(bǔ)充液體，做好解痙藥和抗生素的用藥護(hù)理。護(hù)理措施（四）用藥護(hù)理：1.堿性抗酸藥：飯后1h和睡前服用；片劑應(yīng)嚼服，乳劑服用前充分搖勻，不宜與酸性食物及飲料同服；避免與奶制品同時(shí)服用（兩者相互作用可形成絡(luò)合物）；氫氧化鋁凝膠能阻礙磷的吸收，可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，長(zhǎng)期大量服用可引起嚴(yán)重便秘，可于氧化鎂交替服用等等。2.H2RA餐中或餐后即刻服用，也可一日劑量在睡前服用，需同時(shí)服用堿性抗酸藥，兩藥應(yīng)間隔1h以上。若靜脈給藥注意控制速度，過快可引起低血壓和心律失常；西米替丁對(duì)雄性激素受體有親和力，可導(dǎo)致男性乳腺發(fā)育、陽(yáng)痿以及性功能紊亂。護(hù)理措施3.PPI：奧美拉唑可引起頭暈，避免開車或做其他必須高度集中注意力的工作；還可延緩地西洋及苯妥英代謝和排泄的作用，聯(lián)合用藥需謹(jǐn)慎。4.其他：硫糖鋁片宜在進(jìn)餐前1h服用；枸櫞酸鉍鉀宜在餐前半小時(shí)服用，用吸管吸入，可出現(xiàn)便秘和大便呈黑色。護(hù)理措施（五）心理護(hù)理：1.正確評(píng)估病人及家屬的心理反應(yīng)對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足，持無(wú)所謂的態(tài)度；緊張、焦慮心理，尤其在并發(fā)出血、梗阻時(shí)，易產(chǎn)生恐懼心理。2.積極進(jìn)行健康宣教，減輕不良心理反應(yīng)有針對(duì)性的對(duì)病人及家屬進(jìn)行健康教育；指導(dǎo)病人采用放松技術(shù)，如轉(zhuǎn)移注意力、聽輕音樂等；協(xié)助病人取得家庭和社會(huì)的支持。護(hù)理措施（六）健康指導(dǎo)1.生活指導(dǎo)：樂觀的情緒、規(guī)律的生活、合理的飲食習(xí)慣與結(jié)構(gòu)、戒除煙酒，避免攝入刺激性食物。2.用藥指導(dǎo)：慎用或勿用致潰瘍藥物，指導(dǎo)病人正確服藥，學(xué)會(huì)觀察藥效及不良反應(yīng)，不擅自停藥或減量，防止?jié)儚?fù)發(fā)。3.疾病知識(shí)指導(dǎo)：定期復(fù)診，有異常及時(shí)就醫(yī)。預(yù)后治愈率較高，隨著內(nèi)科治療的發(fā)展，其死亡率顯著下降至1%以下，老年人的死亡主要由于大出血和急性穿孔等并發(fā)癥所致。課堂小結(jié)1.消化性潰瘍主要指發(fā)生于胃和十二指腸黏膜的慢性潰瘍，即胃潰瘍（GU）和十二指腸潰瘍（DU）。因潰瘍的形成與胃酸/胃蛋白酶對(duì)黏膜的消化作用有關(guān)，故得名