重型肝炎診治

重型肝炎的診治李紹祥肝病科重型肝炎分型a.急性重型肝炎：壞死肝細胞占2/3以上，肉眼觀肝體積明顯縮小，壞死區(qū)充滿大量紅細胞而呈紅色，殘余肝組織淤膽而呈黃綠色，故稱紅色或黃色肝萎縮。b.亞急性重型肝炎：肝細胞亞大塊壞死，面積小于1/2。肝小葉周邊可見肝細胞再生伴小膽管增生，肉眼見肝臟表面大小不等的小結節(jié)。c.慢性重型肝炎：在慢性肝炎或肝硬化病變的背景上出現(xiàn)亞大塊或大塊壞死，可見橋接及碎屑狀壞死。臨床診斷(1）急性重型肝炎：又稱暴發(fā)型肝炎，2周內出現(xiàn)肝功衰竭，嚴重消化道癥狀，迅速出現(xiàn)神經、精神癥狀，肝性腦?、蚨纫陨?，黃疸急劇加深，肝濁音界進行性縮小，有出血傾向，凝血酶原時間明顯延長，活動度PTA＜40%(2）亞急性重型肝炎：又稱亞急性肝壞死，以急性黃疸型肝炎起病，15天至24周出現(xiàn)肝衰，極度乏力，食欲缺乏，頻繁嘔吐，腹水征（+），黃疸進行性加深，膽紅素每天上升≥17.1umol/L或大于正常值10倍，肝性腦?、蚨纫陨?，有明顯出血傾向，凝血酶原時間明顯延長，活動度PTA＜40%，晚期可有難治性并發(fā)癥(3）慢性重型肝炎:臨床表現(xiàn)同亞急性，但有以下發(fā)病基礎：a．慢性肝炎或肝硬化病史b．慢性HBV攜帶病史c．無肝病史及無HBsAg攜帶史，但有慢性肝病體征、影像學改變及生化檢測改變d．肝穿刺檢查支持慢性肝炎重型肝炎時若黃疸迅速加深而ALT反而下降，則表明肝細胞大量壞死，稱為膽—酶分離。Ch在肝細胞微粒體內合成，嚴重肝損害時Ch下降。如患者黃疸進行性加深，而Ch下降（膽—膽分離）表明肝細胞嚴重壞死。

“一高三低”現(xiàn)象（TBIL↑，PTA、Ch、ALT↓）是重癥肝炎的實驗室指標，也是重肝發(fā)展至晚期及預后不良的征兆。

重型肝炎的治療1、一般及支持治療：

(1)絕對臥床休息，加強護理，嚴觀病情。絕對臥床休息可以使肝臟的血供增加1/3，有利肝細胞的重新生長。

(2)低蛋白飲食，以減少腸源性氮素來源。

(3)保證充足熱量，維生素類，注意水電平衡，防低鉀、低血糖。(4)加強支持療法2、對癥治療

(1)防治出血

(2)防治肝性腦病(3)防治繼發(fā)感染(4)防治肝腎綜合征：合理利尿，保證血容量充足。

(5)促進肝細胞再生：促肝細胞生長因子、胰高血糖素-胰島素療法。3、免疫調節(jié)治療：胸腺因子-α1。

4、人工肝支持治療：

5、肝移植：

請各位專家批評指正謝謝！謝謝！沒有積極的飲食就沒有重型肝炎搶救的成功

患者生命的維持，肝細胞的再生需要大量葡萄糖,蛋白質,脂肪等物質代謝提供的能量。這些能量僅靠靜脈輸液難以滿足，最好通過胃腸道補充。飲食療法對維持水電解質和酸堿平衡常起到重要作用。除酒外，不應限制次數(shù)，不限制時間，不限制食物種類。但應限制粗食快食多食，預防誘發(fā)急性胰腺炎和加重肝臟負擔。有時明知進食后會嘔吐，亦鼓勵積極進食，嘔吐完后再吃。肝昏迷不能進食者，應鼻飼管以補充熱量。熱量保證足夠的熱量，一般滴注15%----20%葡萄糖液，有時可予更高濃度的葡萄糖液。適當?shù)闹нB氨基酸的作用也是營養(yǎng)性的，主要在骨骼肌，心肌，大腦內代謝，構成能量的1/3，使蛋白質分解減少而合成增多。

液量重型肝炎患者對水的耐受性差，常有水鈉儲留，輸液過多可加重腹水形成，甚至發(fā)生肺水腫、腦水腫，故靜脈輸液不宜過多，一般限制在1500---2000ml左右，或者前一天的尿量加500ml。有時熱量供應的要求與液體量會矛盾，為保證熱量供應，可以采用邊脫邊補的辦法酌情給予脫水藥或高效利尿藥。酸堿失衡和電解質平衡紊亂重型肝炎酸堿失衡和電解質平衡紊亂經常存在。不同時期有不同的失衡表現(xiàn)，一般呼吸性堿中毒多見，或同時伴有代謝性堿中毒，僅在晚期出現(xiàn)代謝性酸中毒。代謝性堿中毒，或呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒

1）氯化鉀對低氯低鉀性堿中毒是最理想的制劑，對重型肝炎患者每日給3克氯化鉀遠不能防止低氯低鉀性堿中毒的發(fā)生，故每日應給予6克以上的鉀，若患者已有低鉀存在，可將氯化鉀的劑量增至每日8—9克，分別從胃腸道及靜脈途徑進入一半。2）精氨酸既可直接補充H+又可補充CL-和精氨酸，故對糾正低CL-，降低血氨，促進昏迷患者蘇醒有效。3）氯化鈣是理想的糾正低鈣性堿中毒藥物之一，尤其伴有低血鈣，有手足抽搐癥者更宜使用。4）維生素C大劑量的維生素C（每日4—8克）對堿中毒有一定程度的治療效果。低血糖肝細胞大量壞死糖原合成和異生作用缺陷，肝內糖原儲備銳減，粗面內質網(wǎng)上的葡萄糖-6-磷酸酶受到破壞，肝糖原不能分解為葡萄糖肝功嚴重損害，對胰島素的滅活減弱，故重型肝炎病程中可并發(fā)低血糖，自患者入院開始即應密切注意血糖變化。

人血白蛋白、新鮮血漿。參照正常肝臟每日合成白蛋白的生理量，白蛋白靜脈劑量每日至少10克，可用至20克，國外報道每日最大量可給予40克。一般可視患者白蛋白的水平或腹水的程度而決定用量及療程。用法：血漿與人血白蛋白可間斷交替輸注。a、降低血氨：乙酰谷酰胺。

b、對抗假神經介質：左旋多巴200～300mg/日，禁用B6

c、維持氨基酸平衡：支鏈氨基酸，肝安注射液等。選用適當抗生素，減少內毒素的吸收肝臟是遭到內毒素攻擊的首要器官，一旦肝功受損，肝臟庫普弗細胞功能減弱，對內毒素滅活降低，造成內毒素血癥，有人統(tǒng)計重型肝炎患者內毒素血癥高達70—100%，而內毒素加重肝細胞損害，并誘發(fā)各種細胞因子（IL-1IL-6TNF-A）這些炎性因子發(fā)生的級聯(lián)反應進一步加重肝損害及其它臟器損傷形成SIRSMOF，成為重型肝炎死亡的重要因素。1)酸化腸道，調節(jié)整個腸道菌群