型糖尿病護(hù)理查房

2型糖尿病護(hù)理查房何興燕基本資料患者36床常蘭英.女.76歲，于7月31日21時(shí)以“2型糖尿病，糖尿病酮癥酸中毒”收住，測(cè)T39P133R28BP180/100，患者平車推入病室，呈淺昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等園月3.5MM，對(duì)光反射存在，呼吸深快，脈搏細(xì)速，骶尾部有6*11CM的三期院外壓瘡，代訴：有糖尿病史30余年，于入院前7天出現(xiàn)不明原因腹瀉、發(fā)燒未治療，于1天前不慎摔倒后逐漸出現(xiàn)意識(shí)障礙，呼之不應(yīng)，急呼120送入我科，急查頭顱CT示：腔隙性腦梗塞“，急查血糖27.8mmol/l,給予降糖、糾酮、改善循環(huán)等對(duì)癥治療后患者病情進(jìn)一步加重，呼吸深大，請(qǐng)ICU會(huì)診后轉(zhuǎn)入ICU使用呼吸機(jī)繼續(xù)治療，于8月15日11時(shí)患者病情好轉(zhuǎn)，再次轉(zhuǎn)人我科治療，來時(shí)測(cè)T36.7P94R20BP110/60，患者神志清，精神差，骶尾部有6*10CM，4*2CM三期壓瘡，已結(jié)痂。既往史有高血壓病史8年，1988年因TB球在蘭醫(yī)2院行右肺切除術(shù)，輸血800ml.健康評(píng)估身高155CM,體重45公斤患者屬于消瘦.平日喜食稀飯，食鹽輕。睡眠形態(tài)紊亂：白天睡眠時(shí)間長，夜間易失眠，煩躁。排泄形態(tài)：小便正常，大便每三天一次。實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)：葡萄糖3+，尿潛血3+，蛋白質(zhì)3+酮體1+肝功：轉(zhuǎn)氨酶升高心肌酶譜升高血常規(guī)：血小板36（100-300）白細(xì)胞12.2（4.0-10.0）梅毒抗體陽性輔助檢查CR：右股骨頸骨折、右股骨轉(zhuǎn)子間骨折、胸腔積液護(hù)理診斷1、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量2、皮膚完整性受損3、焦慮4、疾病知識(shí)缺乏5、潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒6、潛在并發(fā)癥:低血糖昏迷7、潛在并發(fā)癥：腦疝形成8、睡眠型態(tài)紊亂1、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量(1)相關(guān)因素：1)體內(nèi)胰島素不足，葡萄糖不能充分利用，脂肪、蛋白質(zhì)分解加速。2)由于腎小管容量超負(fù)荷出現(xiàn)尿糖。3)不適當(dāng)?shù)乜刂骑嬍?。（六）主要護(hù)理問題及護(hù)理措施1、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量(2)護(hù)理目標(biāo)1)能攝入足夠的營養(yǎng)素。2)營養(yǎng)狀態(tài)有所恢復(fù)，體重增加，直至恢復(fù)理想體重。1、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量(3)護(hù)理措施：1)遵醫(yī)囑按時(shí)注射胰島素，。2)遵醫(yī)囑給予糖尿病飲食：根據(jù)患者的理想體重及活動(dòng)量，計(jì)算出每日所需總熱量及碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的比例，按要求提供食物，并選擇充足的碳水化合物，富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物，注意食物的色、香、味，以增進(jìn)患者的食欲，鼓勵(lì)患者按時(shí)按量進(jìn)餐。4)按時(shí)提供三餐，并創(chuàng)造良好的進(jìn)餐環(huán)境。2.皮膚完整性受損護(hù)理目標(biāo)：患者無再次壓瘡發(fā)生，已發(fā)生壓瘡部位盡快愈合。護(hù)理措施：1）放置氣墊床，保持床單位干燥整潔。2）加強(qiáng)翻身拍背q2h，適當(dāng)按摩骨隆突處，翻身時(shí)注意骨折肢體的保護(hù)。壓瘡部位，每日涂抹濕潤燒傷膏，紅外線治療3次，以促進(jìn)壓瘡的愈合。3）進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白高維生素食物。4）每日溫水擦浴，及時(shí)更換潮濕的衣服及床單，禁用刺激性洗潔用品。5）靜脈輸注刺激性藥品時(shí)注意做好靜脈保護(hù)。6）嚴(yán)格進(jìn)行皮膚交接班。3、焦慮（1）相關(guān)因素：1）健康狀況改變和角色的轉(zhuǎn)換。2）環(huán)境和日常生活發(fā)生改變。3）長期的檢查和各種治療措施，導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重有關(guān)。4）終身疾病的困擾。3、焦慮護(hù)理目標(biāo)：焦慮感減輕或消失。3、焦慮（3）護(hù)理措施：1）認(rèn)識(shí)到病人的焦慮，聽取病人的傾訴，承認(rèn)感受，對(duì)病人表示理解。2）主動(dòng)向病人介紹環(huán)境及同室病友，消除病人的陌生和緊張感。3）耐心向病人解釋病情，要積極配合治療才能早日下床活動(dòng)。4）告知患者家屬多關(guān)心，安慰患者。4、疾病知識(shí)缺乏(1)相關(guān)因素：1）信息來源受限。2）缺乏學(xué)習(xí)動(dòng)力。3)文化程度低。4、疾病知識(shí)缺乏(2)護(hù)理目標(biāo)1）病人及家屬能夠描述糖尿病的癥狀及一般治療方案。2）能合理控制飲食。3）能適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。4）能自我監(jiān)測(cè)血糖。（3）護(hù)理措施1）解釋糖尿病的一般發(fā)病機(jī)理，臨床表現(xiàn)，常見并發(fā)癥，治療方法及愈后。（2）說明糖尿病的飲食管理，藥物治療與疾病康復(fù)的關(guān)系。（3）講解血糖監(jiān)測(cè)的意義及自行監(jiān)測(cè)的方法（4）講解應(yīng)用胰島素等藥物的目的及注意事項(xiàng)，取得患者的配合。（5）指導(dǎo)病人怎樣預(yù)防和處理低血糖。5、潛在并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒

（1）相關(guān)因素：由于血糖急劇升高引起的胰島素的嚴(yán)重不足激發(fā)的酸中毒。（2）主要表現(xiàn)：糖尿病本身癥狀加重，多尿、多飲明顯，乏力、肌肉酸痛、惡心、嘔吐、食欲減退，可有上腹痛，腹肌緊張及壓痛，呼吸加深加快，呼氣中有爛蘋果味為DKA最特有的表現(xiàn)，神經(jīng)系統(tǒng)可表現(xiàn)為頭昏、頭痛、煩躁，病情嚴(yán)重時(shí)可表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍、表情淡漠、嗜睡、昏迷。（3）護(hù)理目標(biāo)：住院期間患者無再次酮癥酸中毒發(fā)生。5、潛在并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒

（4）護(hù)理措施：1）加強(qiáng)病房巡視，觀察患者是否出現(xiàn)顯著疲乏無力，極度口渴，食欲減退，煩躁，呼吸深快有爛蘋果味等情況，如有則提示有酮癥酸中毒。2）嚴(yán)密觀察并記錄患者的生命體征及神志，心率變化情況，準(zhǔn)確記錄出入量。3）監(jiān)測(cè)并記錄尿酮，血糖，尿糖水平及動(dòng)脈血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)變化情況，如有異常立即通知醫(yī)生配合處理。6、潛在并發(fā)癥:低血糖昏迷護(hù)理目標(biāo)，患者無低血糖發(fā)生護(hù)理措施:1）.向患者及家屬講解低血糖的臨床表現(xiàn)。2）.告知低血糖的自救措施。3）.定期監(jiān)測(cè)血糖，并隨身攜帶糖尿病救生卡。7、潛在并發(fā)癥：腦疝形成

護(hù)理目標(biāo)：生命體征正常，無顱內(nèi)高壓癥狀出現(xiàn)護(hù)理措施：1）密切觀察生命體征及神志瞳孔的變化。2）安置舒適的體位抬高床頭15-30度，保持病房安靜舒適。3）根據(jù)醫(yī)囑予脫水劑的使用,并觀察藥物的療效和副作用。4）如果出現(xiàn)顱高壓征象時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生，并做好各準(zhǔn)備工作。5）有出現(xiàn)嘔吐時(shí)及時(shí)將頭轉(zhuǎn)向一邊，注意保持呼吸道通暢。6）準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，并做好記錄。8、睡眠形態(tài)紊亂（1）相關(guān)因素：與環(huán)境改變有關(guān)，表現(xiàn)為夜間多夢(mèng)，易醒（2）護(hù)理目標(biāo)：患者睡眠形態(tài)有所改善。（3）護(hù)理措施：1）評(píng)估患者多夢(mèng)易醒的原因。2）保持病房的安靜，整潔，減少夜間不必要的治療及操作。3）護(hù)士在病房樓道中做到四輕，減少對(duì)病人的影響。4）睡前鼓勵(lì)病人用熱水泡腳或喝一杯熱牛奶，利于睡眠。5）告知病人減少日間睡眠的重要性，睡前不要做過多的活動(dòng)。糖尿病酮癥酸中毒的急救護(hù)理一、概述糖尿病酮癥酸中毒(簡稱DKA)是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，多發(fā)生在胰島素依賴型病人，由于體內(nèi)胰島素相對(duì)或絕對(duì)不足，靶細(xì)胞對(duì)胰島素不敏感引起高血糖，高血酮的一組臨床綜合征。糖尿病酮癥酸中毒是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，對(duì)于糖尿病酮癥酸中毒昏迷患者，良好的護(hù)理是治療酮癥酸中毒的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。二、誘因★感染、胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量，飲食不當(dāng)、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠和分娩等，

★有時(shí)無明顯誘因。三、臨床表現(xiàn)1、糖尿病酮癥酸中毒早期有疲乏軟弱，四肢無力，極度口渴，多飲多尿，出現(xiàn)酮體時(shí)可有食欲不振，惡心嘔吐，時(shí)有腹痛尤以小兒多見，有時(shí)被誤診為胃腸炎、急腹癥。2、年長有冠心病者可伴發(fā)心絞痛，甚而發(fā)生心肌梗塞、心律失常、心力衰竭或心源性休克而卒死。3、當(dāng)pH＜7.2時(shí)出現(xiàn)呼吸深大，中樞神經(jīng)受抑制而出現(xiàn)倦怠、嗜睡、頭痛、全身痛、意識(shí)漸模糊，終至木僵昏迷。4、體征：由于失水可見皮膚粘膜干燥、舌唇櫻桃紅色而干，呼吸深大，有爛蘋果味(丙酮味)，嚴(yán)重者血壓下降、四肢厥冷，當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)有肌張力下降、反射遲鈍，甚而消失，終至昏迷。體溫常因各種感染而升高，但有時(shí)呈低溫可能由于酸中毒時(shí)周圍血管擴(kuò)張所致。5、在以上臨床表現(xiàn)中尤以“三多”加重、食欲不振、惡心嘔吐最為主要，當(dāng)出現(xiàn)以上癥狀時(shí)應(yīng)查血糖、尿糖及尿酮體，必要時(shí)查二氧化碳結(jié)合力，以便及時(shí)診斷、及時(shí)治療。四、急救護(hù)理對(duì)于糖尿病酮癥酸中毒昏迷患者，良好護(hù)理是治療酮癥酸中毒的一個(gè)重要環(huán)節(jié)1、嚴(yán)密觀察病情

(1)體溫、脈搏、呼吸、血壓等一般生命體征的觀察。(2)準(zhǔn)確記錄出入量，防止嚴(yán)重失水。(3)定時(shí)測(cè)定血鉀、鈉、鈣、氯，防止電解質(zhì)平衡紊亂。(4)觀察血糖、尿糖，二氧化碳結(jié)合力的變化，嚴(yán)防低血糖。(5)觀察神志、意識(shí)等中樞神經(jīng)功能。

2、按重癥護(hù)理置急救室內(nèi)，保持病室安靜，空氣新鮮，并備齊急救藥品和設(shè)備等便于搶救。注意保持呼吸道通暢，取側(cè)臥位或平臥位頭偏向一側(cè)，預(yù)防肺部感染3、皮膚護(hù)理，預(yù)防褥瘡勤翻身，勤擦洗，勤更換，并建立床頭翻身卡，以杜絕褥瘡的發(fā)生。因一旦發(fā)生將加重病情，延長病程，嚴(yán)重者甚至繼發(fā)感染引起敗血癥而危及生命。注意保暖，避免燙傷。

4、口腔護(hù)理

由于患者機(jī)體內(nèi)糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，抵抗力降低，暫未進(jìn)食，因而細(xì)菌可在口腔內(nèi)迅速繁殖，易致口腔氣味重，進(jìn)而產(chǎn)生炎癥，潰瘍等，通過口腔護(hù)理可保持口腔清潔、濕潤。

5、留置導(dǎo)尿護(hù)理

患者尿失禁，易污濕床單，故留置導(dǎo)尿，但應(yīng)每日會(huì)陰擦洗，生理鹽水加上慶大霉素16萬u膀胱沖洗每日2次。

6、做好靜脈輸液的觀察與護(hù)理

DKA補(bǔ)液的目的是擴(kuò)容。糾正失水，降低血滲透壓，恢復(fù)有效血容量?？焖俳?～3條靜脈通道，糾正水和電解質(zhì)失調(diào)，維持酸堿平衡，糾正酮癥等治療。其中必須用一條靜脈通道專門輸入胰島素以便于控制劑量。一般先輸?shù)葷B氯化鈉液，開始時(shí)補(bǔ)液速度應(yīng)較快，在2h內(nèi)輸入1000～2000ml補(bǔ)充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能，以后根據(jù)血壓、心率、每小時(shí)尿量，必要時(shí)根據(jù)中心靜脈壓決定輸液量和速度。第2至第6h輸入1000～2000ml，第一天補(bǔ)液量4000～5000ml，甚至達(dá)8000ml。低血壓或休克者可輸膠體溶液。當(dāng)血糖降至13.9mmol／L左右時(shí)，可開始輸入5%GS，防止低血糖發(fā)生。

7、胰島素治療

DKA應(yīng)用小劑量胰島素治療，可使血糖穩(wěn)步下降。DKA病人末梢循環(huán)差，肌注或皮下注射胰島素效果均不能保證，且劑量不宜隨時(shí)調(diào)整，所以在病程的第一個(gè)24h，采用持續(xù)靜滴胰島素治療。每2h測(cè)血糖1次，依血糖水平隨時(shí)調(diào)整胰島素劑量。當(dāng)班者應(yīng)警惕低血糖的發(fā)生，如有心慌、大汗、手抖、饑餓、眩暈、嗜睡，甚至昏迷等癥狀，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并立即測(cè)血糖，必要時(shí)推注高滲糖。

8、糾正酸中毒

輕癥者經(jīng)補(bǔ)液及胰島素等治療后，酸中毒可逐漸得到糾正，不必補(bǔ)堿。嚴(yán)重酸中毒使外周血管擴(kuò)張和降低心肌收縮力，導(dǎo)致低體溫和低血壓，并降低胰島素敏感性，當(dāng)血pH低至7.1～7.0時(shí)或碳酸氫根低于5mmol／L時(shí)才給適量碳酸氫鈉。

9、補(bǔ)鉀

血糖大大升高可引起滲透性利尿，鉀隨尿排出；嘔吐也會(huì)使鉀喪失；不進(jìn)食鉀得不到補(bǔ)償更加重了鉀的缺乏，所以必須補(bǔ)鉀。然而，由于酸中毒，細(xì)胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外，肝糖原分解釋放鉀及周圍循環(huán)不良而致尿少，故血鉀可暫不降低，開始時(shí)不必補(bǔ)