圍手術期抗菌藥物的預防性應用2052

圍手術期抗菌藥物的預防性應用姜林虎鄖縣人民醫(yī)院2015.2主要內(nèi)容一圍手術期預防性應用抗菌藥物的目的及原則二容易導致手術部位感染的危險因素三圍手術期預防性應用抗菌藥物的適應癥四預防性應用抗菌藥物品種的選擇五預防性應用抗菌藥物的方法一圍手術期預防性應用抗菌藥物

的目的及原則

圍手術期預防性應用抗菌藥物的目的：是預防手術后切口感染，以及清潔-污染或污染手術后手術部位感染（SSI)及術后可能發(fā)生的全身性感染。手術部位感染(SSI)指圍手術期發(fā)生在切口或手術深部器官或腔隙的感染，如切口感染、腦膿腫、腹膜炎。兩個概念圍手術期是指以手術治療為中心，包含手術前、手術中及手術后的一段時間，具體是指從確定手術治療時起，直到與這次手術有關的治療基本結束為止，具體時間長短可因不同疾病及手術方式而有所不同。手術切口分類

I類切口（無菌切口）手術野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官.非創(chuàng)傷的腦顱，視覺器官，四肢，軀干，不切開空腔臟器的胸、腹部手術，單純甲狀腺切除術，乳腺部分切除術，乳腺部分切除術，內(nèi)眼手術，單純疝修補術。脂肪瘤，骨科取出內(nèi)固定術、閉合性骨折、脂肪瘤切除術II類切口（可污染的切口）手術必須切開空腔臟器的切口，如；消化道、呼吸道、泌尿道、陰道、以及隱狼、會陰部手術。如。胃大部切除術、單純闌尾切除術、全宮切除術、輸尿管切開取石術、胰腺手術、剖宮產(chǎn)。III類切口（污染切口）化膿性闌尾炎、糖尿病足足趾切除術、胃潰瘍并穿孔手術、各部位膿腫切開引流、化膿性腹膜炎各科室Ⅰ類(清潔)切口普外科Ⅰ類(清潔)切口手術主要包括：頸部外科（含甲狀腺）手術、乳腺手術、血管外科手術、腹外疝手術、門體靜脈分流術或斷流術、脾切除術等。經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的胃造瘺口術、腹腔鏡膽囊切除術和內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影術、精索靜脈曲張、大隱靜脈曲張、睪丸鞘膜積液衛(wèi)生部普外一類切口各科室Ⅰ類(清潔)切口嵌頓疝的切口屬于幾類切口要看疝內(nèi)容物的存活情況而定：1,如果疝內(nèi)容物沒有壞死,還是存活的則切口屬于I類切口；2,如果疝內(nèi)容物已壞死：如壞死組織為大網(wǎng)膜則切口屬于I類切口,如壞死組織為腸管并做了腸切除吻合術,則切口屬于Ⅲ類切口.婦科Ⅰ類(清潔)切口單純卵巢切除術、子宮肌瘤（漿膜下）剔除術，輸卵管切除術、輸卵管妊娠切開取胚術、附件切除術、卵巢畸胎瘤剝出術、卵巢囊腫剝出術、子宮肌瘤剝出術（除外截石位手術和經(jīng)陰道手術）、婦科剖腹探查術、卵巢手術、盆腔淋巴清掃術、圓韌帶懸吊術。未進入子宮腔的子宮肌瘤切除術也納入I類切口手術管理。各科室Ⅰ類(清潔)切口骨外科、手外科清潔（I類）切口手術主要包括：閉合性骨折切開復位，閉合性無感染條件下的肌肉肌腱血管神經(jīng)手術、關節(jié)鏡手術、關節(jié)置換手術、脊柱手術、鎖骨手術、矯形手術、功能重建手術、整形手術、內(nèi)固定物取出術、腫物切除術等。需要強調(diào)的是手術雖然符合一類切口，但術后有鋼針等固定物外露情況時，該手術納入Ⅱ類切口管理各科室Ⅰ類(清潔)切口閉合性顱腦手術一般都是I類切口手術，但硬膜內(nèi)的手術如果有腦脊液漏可納入Ⅱ類切口管理。胸外科Ⅰ類(清潔)切口胸外科I類切口手術主要包括：一般胸壁手術、開胸探查術、開胸止血術、肋骨切除術、胸膜活檢術、胸膜固定術、心包開窗術、食管賁門肌層切除術、膈肌修補術、心臟外傷修補術、漏斗胸嬌治術、胸導管結扎術、肋骨內(nèi)固定術、胸廓成型術、胸壁腫瘤切除術、胸壁缺損修補術、胸膜剝離術、膈肌腫瘤切除術、膈肌修補術、胸腔鏡心包活檢術、胸腔鏡心包部分切除術。各科室Ⅰ類(清潔)切口耳鼻喉科甲舌囊腫口腔科頜下區(qū)包塊、閉合性頜骨骨折。內(nèi)眼手術為I類切口手術。7.經(jīng)血管途徑介入診斷手術圍手術期預防性應用抗菌藥物的原則：根據(jù)手術野有無污染或污染可能，決定是否預防用抗菌藥物規(guī)范圍手術期抗菌藥物預防應用的前提：

1、規(guī)范的手術環(huán)境

2、規(guī)范的手術操作

微生物普遍存在于人體及周圍環(huán)境中，當手術人員(主要是手)、病人皮膚、手術器械、敷料、用品消毒與滅菌不徹底時，就可將微生物傳播到手術野內(nèi)，從而使手術傷口發(fā)生沾染和感染。可見，手術切口感染原因與病人自身、環(huán)境、工作人員的無菌技術等有直接關系，具體分析如下：

影響手術切口感染的因素1、病人自身因素2、環(huán)境因素3、工作人員的因素4、手術類型5、醫(yī)療用具的污染1.1病人自身因素，(1)知識層次、性格特征、衛(wèi)生習慣、對疾病的認識程度等，比如衛(wèi)生習慣差、過分焦慮等對疾病的預后都不利。(2)過度肥胖、免疫力低下、糖尿病人群、使用免疫抑制劑或激素治療者、自身污染嚴重者。

2環(huán)境因素

2.1通道及布局不合理，三區(qū)劃分不明確，易致交叉感染。2.2空氣污染，手術室空氣中的含菌量與手術部位感染的發(fā)病率呈正相關，浮游菌總數(shù)達700cfu?---1800cfu/m?時，感染率明顯增高，若降至180cfu/m?以下時，則感染的危險性就大為降低。造成空氣污染的原因主要有(1)供應手術室空氣的質(zhì)量。（2）手術室中的人數(shù)。(3)手術室工作人員的走動與說話。（4）工作人員的服裝與手術蓋布的質(zhì)地。棉織品易產(chǎn)生纖維絮，與空氣中的浮游菌，微粒形成氣溶膠，增加感染機會。(5)保潔及空氣消毒不到位。(6)手術間內(nèi)溫濕度不適宜，溫度過高，工作人員體內(nèi)代謝快易出汗，影響操作并增加切口感染的機會，溫度過低易發(fā)生低溫功能障礙影響術后恢復。

——“宿州眼球事件”

2005年12月11日，安徽省宿州市市立醫(yī)院發(fā)生10例接受白內(nèi)障手術治療的患者眼球醫(yī)源性感染，其中9名患者單側眼球被摘除的惡性醫(yī)療損害事件。

經(jīng)調(diào)查,該院手術間先進行了一例中耳炎手術，患者排出大量含綠膿桿菌的膿性分泌物，之后于上午10點，在這間手術間進行了眼科手術，一直持續(xù)到下午一點多，十位病人全部做完手術。下午開始出現(xiàn)感染……1.3工作人員的因素，據(jù)報道，來源于醫(yī)院工作人員的切口感染約占手術部位感染的35%，主要在于：

1.3.1醫(yī)務人員重治療、輕預防，對切口感染認識不足。

1.3.2工作人員醫(yī)院感染知識匱乏，消毒隔離意識淡漠。

1.3.3手術人員的技術：手術過程中的無菌觀念，手術技術嫻熟程度，手術時間長短、分離、結扎、止血是否徹底，縫合有無死腔，引流是否通暢等。

1.3.4抗生素應用不合理，長期、聯(lián)合、大劑量使用抗生素，至細菌耐藥、病人抵抗力下反而易引起感染。

1.3.5手術前皮膚準備不科學、手術后切口護理不規(guī)范。有些病人術前不作皮膚清潔護理，只是單純刮毛，而且還用鋒利的刮毛刀刮而不是用脫毛膏或剪刀剪。術后切口換藥、拔管不注意無菌操作。特別是手衛(wèi)生觀念差。經(jīng)?？梢娽t(yī)生換藥不洗手、不戴口罩帽子。另外，有的換藥室無水設施、無消毒措施。無菌物品與污染物品放置混亂。

1.4手術類型，污染手術與無菌手術先后順序不合理，有些醫(yī)生消毒隔離意識淡漠，缺少整體觀念，常常按自己的意愿隨意安排手術。

1.5醫(yī)療用具的污染麻醉護理操作中使用的監(jiān)護儀導線、中性電極導線、配電盤的導線以及各類儀器的電源連接線等易被污染，但消毒時不易引起注意或消毒不徹底，形成交叉感染源。

原因：手術器械消毒的戊二醛消毒液配制錯誤。國家規(guī)定戊二醛消毒滅菌濃度應為2%，深圳婦兒醫(yī)院為0.137%★

最常見的病原菌是葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌)?！锲浯问悄c道桿菌科細菌(大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等)。SSI的細菌學★

SSI的病原菌可以是內(nèi)源性或外源性的，大多數(shù)是內(nèi)源性的。即來自病人本身的皮膚、粘膜及空腔臟器內(nèi)的細菌。皮膚攜帶的致病菌多數(shù)是革蘭陽性球菌，但在會陰及腹股溝區(qū)，皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。手術切開胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道時，典型的SSI致病菌是革蘭陰性腸道桿菌，在結直腸和生殖道還有厭氧菌(主要是脆弱類桿菌)，它們是這些部位器官／腔隙感染的主要病原菌。★在任何部位，手術切口感染大多由葡萄球菌引起。

Ⅰ類切口手術預防用藥針對的是葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌)。

三圍手術期預防性應用抗菌藥物的適應癥外科手術預防用藥基本原則：根據(jù)手術野有否污染或污染可能，決定是否預防用抗菌藥物。1.清潔手術：通常不需預防用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預防用藥：（1）手術范圍大、時間長、污染機會增加；（2）手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術、眼內(nèi)手術等；（3）異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關節(jié)置換等；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。2013年全國抗菌藥物臨床應用

專項整治活動方案

2013年抗菌藥物臨床應用專項整治

2.清潔-污染手術：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術，或經(jīng)以上器官的手術，如經(jīng)口咽部大手術、經(jīng)陰道子宮切除術、經(jīng)直腸前列腺手術，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術。由于手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術野引致感染，故此類手術需預防用抗菌藥物。

3.污染手術：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴創(chuàng)等已造成手術野嚴重污染的手術。此類手術需預防用抗菌藥物。術前已存在細菌性感染的手術，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術、氣性壞疽截肢術等，屬抗菌藥物治療性應用，不屬預防應用范疇。四預防性應用抗菌藥物品種的選擇

選擇品種的原則

1.視預防目的而定。為預防術后切口感染，應針對金葡菌選用藥物。預防手術部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術野污染或可能污染的菌種選用。注意：針對的是正常菌群的污染。正常菌群:

手術切口：G+

胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道手術：G-

結直腸、生殖道手術：G-、厭氧菌

2.要根據(jù)本院細菌監(jiān)測結果選用擇期手術且手術前住院期間，所住病房經(jīng)監(jiān)測，證實某種耐藥菌處于高發(fā)狀態(tài)時則應包括該耐藥菌可能引起的污染。3.選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種。應選擇殺菌劑。4.剖宮產(chǎn)手術預防用藥應當考慮藥品通過母乳喂養(yǎng)時對嬰兒的影響

衛(wèi)生部關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知

常見手術預防用抗菌藥物表手術名稱抗菌藥物選擇顱腦手術第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑

乳腺手術第一代頭孢菌素周圍血管外科手術第一、二代頭孢菌素腹外疝手術第一代頭孢菌素胃十二指腸手術第一、二代頭孢菌素闌尾手術第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可可加用甲硝唑

結、直腸手術第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑常見手術預防用抗菌藥物表手術名稱抗菌藥物選擇肝膽系統(tǒng)手術第二代頭孢菌素，有反復感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術第一代頭孢菌素應用人工植入物的骨科手術、(骨折內(nèi)固定術、脊柱融合術、第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松關節(jié)置換術)婦科手術第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結扎臍帶后給藥）★

第一代頭孢－－頭孢唑啉

《抗菌藥物臨床應用指導原則》--作為多數(shù)手術SSI預防用藥的主要選擇1、能覆蓋大多數(shù)手術中常見細菌；2、相對較長的作用時間；3、低廉的價格。以下手術除外：1、肝臟手術2、闌尾手術；3、結直腸手術；4、有MRSA高風險的手術等。第二代頭孢菌素－－頭孢呋辛：

《抗菌藥物臨床應用指導原則》--特別適用于清潔-污染手術(Ⅱ類切口)的預防1、對G+球菌和G-桿菌都具有強的殺菌活性（陰陽“平衡型”）2、抗菌譜廣，活性強3、對β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定4、血藥濃度高，能滲入痰液、骨組織和炎癥腦脊液5、腎毒性小青霉素一般不用于手術預防用藥：

1、可能導致嚴重的過敏性休克；

2、半衰期較短（0.5小時）如要維持足夠的血藥濃度，其給藥間隔較短。

3、抗菌譜窄，不能覆蓋手術切口常見病原菌.氨基糖苷類一般不用于手術預防用藥.氨基糖苷類藥物有耳、腎毒性，不是理想的預防用藥。喹諾酮類一般不用于手術預防應用 衛(wèi)生部辦公廳[2009]38號文件指出：氟喹諾酮類藥物在我國臨床應用普遍，使用量大，細菌耐藥率高，醫(yī)療機構必須嚴格掌握氟喹諾酮類藥物的臨床應用指征，加強管理，應參照藥敏試驗結果，應用于消化和泌尿系統(tǒng)外的其他系統(tǒng)感染；除泌尿系統(tǒng)外，不得作為其他系統(tǒng)的外科圍手術期預防用藥。衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知頭孢美唑、頭孢西丁抗菌譜及抗菌活性與第二代頭孢菌素相同，習慣上稱為第二代頭孢菌素。但它們實際上屬于頭霉素類。頭霉素對厭氧菌包括脆弱桿菌有良好的作用，此作用比所有第三代頭孢菌素強。從它們的抗菌譜來看需加以保護（不能讓其在臨床廣泛應用，增加耐藥品種），不能作為圍手術期預防用藥。第二代頭孢菌素中頭孢孟多在衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物分級管理目錄》中將其列入了“特殊使用級”，所有也限制了其在圍手術期預防用藥。Ⅰ類(清潔)切口不能聯(lián)合用藥五圍手術期預防性應用抗菌藥物的給藥方法給藥方法1、給藥時機2、給藥方法3、給藥劑量4、給藥持續(xù)時間5、給藥間隔1、給藥時機接受清潔手術者，在術前0.5～2小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。如果手術時間超過3小時，或失血量大(>1500ml)，可手術中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術時間較短(<2小時)的清潔手術，術前用藥一次即可。接受清潔-污染手術者的手術時預防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。污染手術可依據(jù)患者情況酌量延長。對手術前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應按治療性應用而定。

1、預防用藥時機★趕在污染發(fā)生之前，“嚴陣以待”?！镞^早給藥無益，屬無的(4)放矢(3)?！飸谑中g開始前0.5～2小時內(nèi)開始給藥(萬古霉素為2h)，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達到有效濃度?！镌谑中g室給藥而不是在病房給藥?！锝Y直腸手術前用抗菌藥物準備腸道，應在手術前1天給，不宜(2)連用3天。2、應用方法★

頭孢類應最多溶于100ml0.9%氯化鈉注射液，在手術前30分鐘快速滴注給藥(30分鐘滴完)；。目的：使手術切口暴露時，局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵（污染）切口細菌的藥物濃度。常用-內(nèi)酰胺類抗菌藥物半衰期為12h（如頭孢唑啉：t1/2約1.5h）,

若手術超過３h或失血量＞1500ml，應給第２個劑量;使用半衰期長的抗菌藥物(如頭孢曲松)則無須補充給藥?！锛∽?、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用。如選擇萬古霉素，克林霉素，在手術前2小時內(nèi)緩慢靜脈滴注(時間不少于60分鐘)。在病區(qū)給藥3、給藥劑量抗菌藥物的劑量必須根據(jù)患者的體重校正后或體質(zhì)指數(shù)的情況足量使用；也不能使用嚴重感染的劑量；Ⅰ類切口手術常用預防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1-2g；頭孢拉定1-2g；頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。

4、持續(xù)時間抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時。手術時間較短的（<2小時）清潔手術，術前一次用藥即可。清潔-污染手術的手術預防用藥時間也是24小時，必要時延長至48小時。污染手術可依據(jù)患者情況酌情延長。嚴重污染或已有感染或臟器穿孔者（Ⅳ類切口），手術后應繼續(xù)以治療為目的使用抗菌藥物，不作為預防用藥?？梢钥吹?，在186例24小時組里邊，手術深部切口感染的發(fā)生率是1.6%。而172例手術者2.3%的深部切口感染。兩組相比感染發(fā)生率沒有明顯的差異。也就是說7天組和24小時組，手術切口感染，也就是深部切口感染的發(fā)生率沒有明顯的差異。如果與7天相比，有一萬例患者手術預防用抗菌藥物是48小時的話，它可以節(jié)約7700美金。而對于單次手術預防用抗菌藥物，相比7天來說可以節(jié)約29700美金的費用。后抗生素時代--今天不采取行動，ThankYou類別標準清潔手術(Ⅰ類切口手術)手術野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。清潔-污染手術(Ⅱ類切口手術)上、下呼吸道、上下消化道、泌尿、生殖道手術，或經(jīng)以上器官的手術，如經(jīng)口咽部大手術、經(jīng)陰道子宮切除術、經(jīng)直腸前列腺手術、以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術。手術切口分類（一）類別標準污染手術(Ⅲ類切口手術)胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)清創(chuàng)等已造成手術野嚴重污染的手術。污穢-感染手術(Ⅳ類切口手術)有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術；已有臨床感染或臟器穿孔的手術。手術切口分類（二）不同類別切口的感染率有顯著不同，統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明：清潔切口—1%

清潔-污染切口—7%

污染切口—20%

污穢-感染切口—40%切口分類是決定是否需要進行抗菌藥物預防的重要依據(jù)頭孢菌素的分類第一代：頭孢硫脒、頭孢唑林、五水頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢替唑、頭孢噻吩、（頭孢氨芐膠囊、頭孢羥氨芐膠囊）第二代：頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢西丁、頭孢替安（頭孢克洛咀嚼片、頭孢丙烯片）第三代：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢他定、頭孢地嗪、頭孢米諾、頭孢美唑

頭孢匹胺、頭孢唑肟（頭孢克肟膠囊、頭孢他美酯干混懸劑）第四代：頭孢吡肟

各類手術最易引起SSI的病原菌及預防用藥選擇手術

最可能的病原菌

預防用藥選擇心臟手術

金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定或頭孢呋辛

凝固酶陰性葡萄球菌

顱腦手術

金黃色葡萄球菌

頭孢唑啉或呋辛，頭孢曲松

凝固酶陰性葡萄球菌

血管外科手術

金黃色葡萄球菌

頭孢唑啉或頭孢拉定

凝固酶陰性葡萄球菌

各類手術最易引起SSI的病原菌及預防用藥選擇手術

最可能的病原菌

預防用藥選擇乳腺手術

金黃色葡萄球菌

頭孢唑啉或頭孢拉定

凝固酶陰性葡萄球菌頭頸外科手術

金黃色葡萄球菌

頭孢唑啉或頭孢拉定（含甲狀腺）

凝固酶陰性葡萄球菌經(jīng)口咽部粘膜切金黃色葡萄球菌，鏈球菌頭孢唑啉或頭孢拉定口的大手術口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）＋甲硝唑腹外疝外科金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定

凝固酶陰性葡萄球菌各類手術最易引起SSI的病原菌及預防用藥選擇手術

最可能的病原菌

預防用藥