中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)(一類特選)

腸道外營(yíng)養(yǎng)療法的指南2009一、背景(parenteralnutrition,PNEN;PN(totalparenteralnutrition,TPNPN中,常用糖電解質(zhì)輸液(5%GNS)與全腸外營(yíng)養(yǎng)兩種方法相對(duì)比。當(dāng)患者由于各種原因?qū)е聼o(wú)法或不愿正常進(jìn)食,有營(yíng)養(yǎng)不良(malnutrition(nutritionrisk)的患者經(jīng)口方式PN二、證據(jù)國(guó)際上已有多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究和系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn),對(duì)于多數(shù)無(wú)PN對(duì)比糖電解質(zhì)輸液與PNPN2070知識(shí)運(yùn)用# 110(bodymassindex,BMI)是評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況的眾多單一指標(biāo)中被公認(rèn)為較有價(jià)值的一種,尤199013BMI(1815BMI<2315)。除單一指標(biāo)外,20(SGA(MNA2002住院患者中應(yīng)該使用何種評(píng)價(jià)工具,一直缺乏共識(shí)。原因在于,沒(méi)有一種工具能夠在篩查出營(yíng)養(yǎng)不良的同時(shí),對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良與住院患持中獲益的證據(jù),當(dāng)然也缺乏基于循證醫(yī)學(xué)原則的系統(tǒng)評(píng)價(jià)的依,BMI2BMIBMI,BMI22002(ESPEN)發(fā)表一種新的營(yíng)養(yǎng)評(píng)定工具———“營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查”(nutritionriskscreening,NRS2002)。NRS2002四方面的內(nèi)容:人體測(cè)量(使用BMI)、疾病結(jié)局與營(yíng)養(yǎng)支持的關(guān)NRS2002NRS2002核心指標(biāo)來(lái)源于128個(gè)臨床隨機(jī)對(duì)照研究(randomizedcontrolledtrial,RCT)。通過(guò)對(duì)這些RCT知識(shí)運(yùn)用# 2持后的臨床結(jié)局好于那些未達(dá)到營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)的患者。采用評(píng)分法度量風(fēng)險(xiǎn),以評(píng)分≥3將RCT現(xiàn),NRS20023,PNEN2122002NRS20029%～602005NRS20021011120005303619471214%2912%,而使用規(guī)范或不規(guī)范的營(yíng)養(yǎng)支持的患者占被調(diào)查者總數(shù)的3916%,營(yíng)養(yǎng)支持的方式多為PN。而另一方面,許多存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的非外科患者尚沒(méi)有得1/2方案,明確不同營(yíng)養(yǎng)支持方法的適用范圍,不僅能夠?yàn)榛颊咛峁┝贾R(shí)運(yùn)用# 3好的營(yíng)養(yǎng)支持,還能夠減少不必要的醫(yī)療費(fèi)用支出PN在歐洲屬于“侵襲性治療如不合理應(yīng)用會(huì)有一定的風(fēng)險(xiǎn)PN的目的在于為消化道功能障礙的患者提供必需的營(yíng)養(yǎng)素。對(duì)有部分消化道功能障礙的患者究竟應(yīng)該選擇PN還是EN支持,至今仍有爭(zhēng)議普遍認(rèn)同的觀點(diǎn)是,長(zhǎng)期禁食可導(dǎo)致腸道菌群移位,內(nèi)毒素移位,可能引起體內(nèi)一系列炎性反應(yīng)。大量研究報(bào)告顯示經(jīng)腸道提供營(yíng)養(yǎng)素有助于維持腸道黏膜結(jié)構(gòu)和功能。重癥患者應(yīng)激期內(nèi)的代謝反應(yīng)可導(dǎo)致瘦體組織的急劇消耗、內(nèi)臟功能受損、修復(fù)功能與免疫功能顯著下降。常見(jiàn)的重癥疾病包括大手術(shù)后、胰腺炎、重度創(chuàng)傷等目前歐洲應(yīng)用的NRS2002有較好的循證基礎(chǔ),可以測(cè)定有無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),已經(jīng)開(kāi)始在國(guó)內(nèi)部分大醫(yī)院應(yīng)用。NRS2002調(diào)查顯示,某些營(yíng)養(yǎng)狀況正常的患者及大手術(shù)患者仍然存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)2001年發(fā)表的比較TPN與糖電解質(zhì)輸液對(duì)外科手術(shù)患者影響的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)論為:TPN支持對(duì)患者病死率無(wú)影響原來(lái)存在營(yíng)養(yǎng)不良的患者,接受TPN支持有減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的趨勢(shì);而對(duì)于營(yíng)養(yǎng)狀況良好的患者而言,TPN無(wú)明顯的有效作用PN和EN對(duì)比的Meta分析顯示,EN有相似的功能而費(fèi)用降低。推薦意見(jiàn)1:目前應(yīng)當(dāng)使用NRS2002(ESPEN明確推薦)作為篩查是否存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的工具(A級(jí))。推薦意見(jiàn)2:有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的住院患者才有臨床營(yíng)養(yǎng)(PN或EN)支持的適應(yīng)證。住院患者按照NRS2002(ESPEN)評(píng)分≥3者即有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持(A級(jí))。推薦意見(jiàn)3:連續(xù)5～10d無(wú)法從經(jīng)口攝食達(dá)到營(yíng)養(yǎng)需要量的重癥患者 ,應(yīng)當(dāng)給予營(yíng)養(yǎng)支持(A級(jí))。推薦意見(jiàn)4:有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的有部分腸功能的腹部創(chuàng)傷/手術(shù)患者考慮首選EN支持(A級(jí))。知識(shí)運(yùn)用# 4三、胰腺炎問(wèn)題大多數(shù)急性胰腺炎病程是輕度和有自限性的,需要一般的糖5～7dRCTPNEN7dENPNENPNRCT,ENPN,EN對(duì)重癥胰腺炎患者,EN費(fèi)用低,且能夠降低感染率,可能有利于保ENENENEN2005腺病學(xué)會(huì)和英國(guó)上消化道外科醫(yī)師協(xié)會(huì)聯(lián)合工作組發(fā)表最新版養(yǎng)支持。這個(gè)急性胰腺炎診療指南認(rèn)為輕癥患者亦不需要特別禁2002ESPENRCT知識(shí)運(yùn)用# 55d2ENEN而經(jīng)空腸投給則否。臨床研究也證實(shí)了上述結(jié)論。此外,無(wú)論是ENEN5%～15%的胰腺炎可發(fā)展至壞死性胰腺炎,出現(xiàn)各種并發(fā)癥,病死率約5%～20%。此時(shí)患者出現(xiàn)與敗血癥和急性創(chuàng)傷類似的分解代謝,導(dǎo)PNPN5:輕至中度胰腺炎患者不常規(guī)推薦使用臨床營(yíng)養(yǎng)支持(不常規(guī)使用ENPN2～5d3～7(A6:急性重癥EN,在患ENPN(A四、重度創(chuàng)傷患者PNENRCT顯示,ENPNCochrane2002知識(shí)運(yùn)用# 6頸部創(chuàng)傷患者,早期營(yíng)養(yǎng)支持可能有益于提高患者生存率,減少致殘率。推薦意見(jiàn)7:頭部創(chuàng)傷患者應(yīng)及時(shí)開(kāi)始臨床營(yíng)養(yǎng)支持,PN與EN支持方式均可(A級(jí))。五、短腸綜合征大多短腸綜合征患者需要1個(gè)月以上的PN支持。剩余小腸<100cm且結(jié)腸大部切除患者所需PN支持時(shí)間更長(zhǎng),通常無(wú)法預(yù)50cm脫離特殊營(yíng)養(yǎng)支持,恢復(fù)正常飲食。2001AGA,PNRCTPN六、胃腸道瘺胃腸道瘺是一類需要營(yíng)養(yǎng)支持的疾病。多數(shù)術(shù)后胃腸道瘺可6～8RCTPN7～14dPN8:EN支持無(wú)法達(dá)到營(yíng)養(yǎng)需要量PN(B9AGA2001PN,屬于“挽救RCT(A知識(shí)運(yùn)用# 7腸道外營(yíng)養(yǎng)療法的指南一、適應(yīng)證（一）腸炎、嚴(yán)重腹瀉及頑固性嘔吐胃腸梗阻、腸外瘺等；（二）重癥胰腺炎；（三）傷、多發(fā)性創(chuàng)傷等；（四）嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不足腫瘤患者；（五）或衰竭等；（六）大劑量化療、放療或接受骨髓移植患者。二、禁忌證（一）胃腸功能正常，能獲得足量營(yíng)養(yǎng)者；（二）需急診手術(shù)者，術(shù)前不宜強(qiáng)求腸外營(yíng)養(yǎng)；（三）臨終或不可逆昏迷患者。三、并發(fā)癥（一）導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥1、機(jī)械性并發(fā)癥：均與放置中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)。常見(jiàn)的有氣靜脈血栓形成等。發(fā)生后需拔除導(dǎo)管，治療并發(fā)癥，從其他靜脈另行置管。知識(shí)運(yùn)用# 82PN15cm3L3、中心靜脈導(dǎo)管拔除意外綜合征：該并發(fā)癥主要累及心、肺頸動(dòng)脈，切口處涂抗生素軟膏，并囑患者靜臥30（二）代謝性并發(fā)癥1、糖代謝紊亂：4h(O.45950ml／h1O～20U／h在糾正過(guò)程中要防止血糖下降太快而導(dǎo)致腦細(xì)胞水腫。知識(shí)運(yùn)用# 92）低血糖：突然中止PN液的輸入，而血胰島素仍處于較高水平，就極易發(fā)生低血糖，故PN液輸入突然中止應(yīng)視為禁忌。不應(yīng)利用同一靜脈途徑輸血或輸注其他不含糖類液體而停止PN。對(duì)有糖代謝異常者，可用等滲葡萄糖液500ml作為過(guò)渡，然后完全停用PN。2、氨基酸代謝紊亂：前普遍使用結(jié)晶氨基酸液作為氮源，已很少發(fā)生；3、脂肪代謝紊亂：PN3～6PN24、電解質(zhì)及微量元素缺乏：PN電解質(zhì)缺乏癥，低鉀、低磷、低鈣和低鎂血癥均可出現(xiàn)。微量元素最常見(jiàn)的是鋅缺乏，其次為銅缺乏和鉻缺乏。凡是長(zhǎng)期行PN（三）肝膽系統(tǒng)并發(fā)癥PN時(shí)易引起膽汁淤積性肝功能不全，其原因很多，其中長(zhǎng)期能量過(guò)高、腸內(nèi)長(zhǎng)期沒(méi)有含脂肪食物通過(guò)是重要原因?？赏ㄟ^(guò)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液用量和配方使其糾正。（四）胃腸并發(fā)癥知識(shí)運(yùn)用# 10PN影響腸屏障功能，導(dǎo)致腸細(xì)菌易位，引起腸源性感染。在PN四、注意事項(xiàng)（一）營(yíng)養(yǎng)液配制160min；2、配液體過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)操作；3、嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度，加藥時(shí)要注意各種藥物加入順序，設(shè)計(jì)最佳操作程序；4、配液完畢后用溫水清洗配制臺(tái)內(nèi)、外，切斷電源。（二）營(yíng)養(yǎng)液輸注1、導(dǎo)管皮膚入口處傷口每天換藥1腫、熱、壓痛及滲出等炎癥感染征象。檢查留置導(dǎo)管體外段的長(zhǎng)度，以早期發(fā)現(xiàn)有無(wú)導(dǎo)管脫出；2、營(yíng)養(yǎng)輸液時(shí)應(yīng)勤作巡視，及時(shí)調(diào)節(jié)好輸液速度，使?fàn)I養(yǎng)液能恒速輸入；3空氣進(jìn)入管內(nèi)；4、輸注營(yíng)養(yǎng)液的中心靜脈導(dǎo)管不應(yīng)作抽血、輸血、臨時(shí)給藥及測(cè)量中心靜脈壓等其他用途；知識(shí)運(yùn)用# 115、經(jīng)周圍靜脈作腸外營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)，宜選用較粗血管，每天更換使用不同的靜脈，減少靜脈炎的發(fā)生。五、質(zhì)量監(jiān)控及時(shí)發(fā)現(xiàn)有關(guān)并發(fā)癥，盡早處理，防止產(chǎn)生嚴(yán)重后果。通過(guò)質(zhì)量監(jiān)控可了解腸外營(yíng)養(yǎng)治療效果，并可及時(shí)調(diào)整腸外營(yíng)養(yǎng)配方，進(jìn)一步提高腸外營(yíng)養(yǎng)治療效果。（一）常規(guī)監(jiān)測(cè)指標(biāo)1、記錄出入量：準(zhǔn)確記錄每天液體的出入量；2記錄；3、尿糖和血糖：尿糖每天測(cè)定2～4次。血糖在開(kāi)始使用腸11243d，111～25、血液常規(guī)檢查：每周查1～2次。如懷疑并有感染時(shí)，應(yīng)隨時(shí)急查血細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類；6、肝、腎功能和血清蛋白質(zhì)濃度：每周查1～2次；721（二）特殊監(jiān)測(cè)指標(biāo)知識(shí)運(yùn)用# 121儀測(cè)血清滲透壓，無(wú)滲透壓測(cè)定儀，可按下列公式估算。血清滲透壓(mmol／L)=2[血清鈉(mmol／L)+(mmol／L)]+糖(mmol／L)+血清尿素氮(mmol／L)；2、24h尿鈉、尿鉀定量：危重患者有明顯鈉、鉀代謝紊亂時(shí)，需每天測(cè)定124h24hlOml3BPN21～2B功能檢查結(jié)果綜合評(píng)定肝膽系統(tǒng)是否受損和有無(wú)淤膽的情況。（三）營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)1、體重：體重改變可直接反映成人的營(yíng)養(yǎng)狀況，可每周測(cè)量1～2次；2身骨骼肌蛋白含量的變化，測(cè)量三