認知康復課件

認知康復老年康復科劉建英定義認知是指人在對客觀事物的認識過程中對感覺輸入信息的獲取、編碼、操作、提取和使用的過程，是輸入和輸出之間發(fā)生的內(nèi)部心理過程，這一過程包括知覺、注意、記憶、思維和語言等。認知的加工過程通過腦這一特殊物質(zhì)實現(xiàn)。認知障礙(cognitivedeficit)是認識過程一方面或多方面的損害，導致上述過程效率的降低或功能的受損。

認知障礙對日常生活活動能力的影響大量臨床觀察已表明，各種原因引起的腦損傷所導致的不同形式和程度的認知功能障礙，將影響患者日常生活活動能力以及自理程度，甚至有時認知障礙對日常生活活動能力的影響要大于軀體功能障礙對它的影響。認知障礙對日常生活活動能力的影響認知障礙的種類日常生活活動能力的影響注意障礙不能執(zhí)行指令和學習；無法參加集體活動記憶障礙失定向；忘記姓名、時間安排；學習或執(zhí)行指令能力下降軀體構(gòu)圖障礙穿衣失用，身體部分的識別和相對定位判斷障礙，轉(zhuǎn)移的安全性受到影響手指失認手的精細動作完成困難疾病失認功能活動的安全性下降；不能學習代償技術(shù)單側(cè)忽略刮一半臉、穿一側(cè)袖子、吃盤中半邊的食物、閱讀時讀半邊內(nèi)容；轉(zhuǎn)移和功能移動不安全，行走時撞到一邊的門框空間定位障礙不能在擁擠的地區(qū)穿行，穿衣困難，不能執(zhí)行含“上、下、前、后”等方向的指令地形定向障礙找不到從一個房間走到另一個房間的路問題解決障礙日常自理和管理家務困難，如購物、計劃一頓飯；行為不恰當；判斷不準確；不能整理和運用信息，如安排時間或工作認知康復認知康復是一個治療性過程,

旨在增加或改善個人處理問題的能力，并應用獲取的信息加強日常生活中的功能活動。減輕、改善腦損傷所致的認知障礙認知康復的理論基礎信息處理理論神經(jīng)可塑性理論情境聚焦理論自發(fā)恢復理論等康復原則腦具有極大的冗余度，即功能的重復性和普遍性。這種特征成為腦在受損傷后具有驚人的自身重組能力的生理基礎。在進行認知康復訓練時，應遵循以下原則：根據(jù)認知障礙的特點，實施個體化訓練訓練內(nèi)容的設計應具有連續(xù)性，訓練程度由易到難，循序漸進；剛開始訓練時應注意環(huán)境安靜，避免干擾，以后逐漸轉(zhuǎn)移到接近正常生活或正常生活的環(huán)境中訓練基本技能的強化訓練與能力的提高訓練相結(jié)合強化訓練與代償訓練相結(jié)合鼓勵患者和家屬共同參與評定目的及時發(fā)現(xiàn)認知功能障礙，確定障礙類型。確定認知功能障礙對功能性作業(yè)活動的影響。根據(jù)不同的評定方法，為提出相應的治療計劃提供依據(jù)。測量治療前后的變化以判定康復療效。評定對象各種原因引起的腦損傷患者，例如：—腦卒中，包括腦出血和腦梗死?！X外傷—阿爾茨海默病—腦血管性癡呆—其他類型的癡呆及腫瘤、炎癥等—發(fā)育障礙—精神功能障礙認知功能評定的實施方法篩查法：從總體上大致檢出患者是否存在認知障礙，常用的量表有簡易精神狀態(tài)檢查量表（mmse）、認知能力檢查量表（ccse）。特異性檢查法：用于評定某種特殊類型的認知障礙。成套測驗：主要用于認知功能較全面的定量測定。功能檢查法：通過直接觀察患者從事日常生活活動的情況來評定相關認知功能障礙的程度。影響認知功能的因素在評估患者的智能狀態(tài)時，需考慮到幾個因素：患者的受教育程度以及語言的流利程度；有無聽覺和視覺的缺損,或表現(xiàn)為與癡呆相似的癥狀，如幻覺和視覺或妄想；是否有抑郁癥的表現(xiàn)及近期是否遭受精神刺激。注意障礙的康復注意是在指定時間內(nèi)關注某種特定信息的能力。是心理活動指向一個符合當前活動需要的特定刺激，同時忽略或抑制其他刺激的能力，是對事物的一種選擇性反映。注意分類按有無預定目的分無意注意有意注意按器官分視覺注意聽覺注意注意的特征

注意的廣度：是指在同一時間內(nèi)一個人所能清楚地把握注意對象的數(shù)量。注意的緊張度：心理活動對一定對象的高度集中程度。注意的持久性：注意在某一對象上所保持的時間的長短。注意的轉(zhuǎn)移性：是根據(jù)新任務的要求，主動、及時地將注意從一個對象轉(zhuǎn)移到另一個對象。注意的分配：在進行兩種或兩種以上活動時能同時注意不同的對象。注意障礙的表現(xiàn)特征覺醒狀態(tài)低下：注意遲緩，對痛、觸、視、聽及言語刺激反應時間延遲，對刺激的反應能力和興奮性均下降。保持注意障礙：持久性下降選擇注意障礙：不能有目的地注意當前需要的特定刺激和剔除無關刺激。轉(zhuǎn)移注意障礙：轉(zhuǎn)移性障礙分配注意障礙注意的常用評定方法視跟蹤形狀辯認劃消實驗聽認字母聽跟蹤聲識認連線測驗注意廣度的檢查

數(shù)字廣度測驗注意分配的檢查

聲光刺激同時呈現(xiàn)行為觀察劃消測驗測驗給出多個數(shù)字或字母、圖形等，指定的目標隨機平均分布其中，要求被試者盡快將目標劃掉，根據(jù)速度、錯誤數(shù)和漏劃數(shù)評分。該測試成績與受試者的閱讀速度、手眼協(xié)調(diào)能力及視力關系較大。劃消測驗請按照從左至右從上至下的順序劃掉數(shù)字3723812379650437354296153027392174950356732398427130796310446243905658753436578024091632540735210531259430174269107484673651947329746432514629834727659637216830857322劃掉數(shù)字3：注意的維持與警覺劃掉數(shù)字3前面的數(shù)：注意的轉(zhuǎn)移劃掉數(shù)字3前面的7：注意的選擇劃掉數(shù)字3與7之間的數(shù)：注意的廣度劃掉數(shù)字3與7之間的偶數(shù)：注意的分配注意障礙的康復基本技能訓練對策訓練作業(yè)和環(huán)境的適應性調(diào)整基本技能訓練—分類訓練注意的維持與警覺訓練：—視覺：劃消測驗：數(shù)字、字母、圖形等—聽覺：計算機播放一串數(shù)字，要求患者在聽到數(shù)字“3”時按鍵，然后在每聽到“3”和“6”時按鍵，隨后再告訴患者，“3”和“6”會緊跟在一個按大小順序排列的數(shù)字之后出現(xiàn)，如“3”會在“2”之后出現(xiàn)，“6”會在“5”之后出現(xiàn)。注意的選擇訓練：—視覺：劃掉數(shù)字3前面的7—聽覺：從有背景聲音的錄音帶上聽指定的數(shù)字或者字母。對于有選擇性注意障礙的患者，也可以在一邊進行一項活動的同時如算術(shù)作業(yè)、木釘盤作業(yè)，一邊播放錄有新聞、談話或音樂的錄音帶。錄音帶的內(nèi)容選擇取決于患者的興趣，開始時先選擇不感興趣的

注意的轉(zhuǎn)移訓練：為患者準備兩種不同的作用，當治療人員發(fā)出指令“變”的時候，患者要停止當前作業(yè)而改做另一項作業(yè)，如劃消奇數(shù)、偶數(shù)作業(yè)。注意的廣度訓練：在同一時間內(nèi)給患者快速呈現(xiàn)一定數(shù)量的數(shù)字、字母或者圖片等，讓患者說出呈現(xiàn)物品的數(shù)目，進而說出具體是什么。注意的分配訓練：—技能訓練以及多種技能的協(xié)調(diào)性訓練成為注意分配的主要內(nèi)容—某種任務達到一定的熟練程度后，加入另一項活動同時進行

以技術(shù)為基礎的訓練這種訓練不僅要集中注意力，尚需要一些理解，判斷能力。包括：猜測游戲、刪除游戲、時間感、數(shù)目訓練。對策訓練對策是指調(diào)動患者自身因素以學會自己控制注意障礙的一些方法。自我指導是針對注意分散、有離題傾向或過分注意細節(jié)的策略之一。在肢體功能訓練時，給予的各種信息—無論是指令的語音刺激還是指導動作的感覺刺激強度都要足夠大，并且信息應盡量簡短，保證患者準確理解動作要求和目的，并且需要患者提高主動性，注意自身信息。作業(yè)與環(huán)境的適應性調(diào)整目的：為了最大限度地降低對注意的要求。環(huán)境的適應性調(diào)整1、開始訓練時應在有組織、整齊和安靜的環(huán)境中進行。2、隨著注意力的改善，環(huán)境應逐漸接近正常，不需要刻意組織和安排。對患者家屬指導告知家屬患者存在的注意障礙。在日常生活中重視培養(yǎng)患者的注意能力。注意事項注意障礙的康復是認知康復的重點問題，雖然它只是認知障礙的一個方面。只有糾正了注意障礙，記憶，學習，交流，解決問題等認知障礙的康復才能有效進行。

1.每次訓練前，在給予口令、建議、提供信息或改變后動時，應確信患者在注意；如果可能，要求復述你剛才說的話。

2.應用功能性治療活動，在豐富多彩的生活活動中，提高注意力和應變力。

3.避免干擾。

4.當患者注意改善時，逐漸增加治療時間和任務難度。

5.教會患者主動地觀察周圍環(huán)境，識別引起潛在的精神不集中的因素，并排除它們或改變它們的位置。

6.強調(diào)按活動順序完成每個步驟，并準確的解釋為什么這樣做。

7.與患者及家人一起制定目標，實施訓練計劃。

8.在注意訓練的同時，應兼顧其他認知障礙的康復，如記憶力、定向力、判斷力及執(zhí)行功能等，在認知障礙這把傘下，有效地處理各種障礙。記憶障礙的康復記憶是過去經(jīng)歷過的事物在頭腦中的反映，是以往曾經(jīng)發(fā)生和經(jīng)歷過的事物在大腦中留下的痕跡。記憶的基本環(huán)節(jié)

識記是識別和記住事物積累知識經(jīng)驗的過程；保持是鞏固已獲得的知識經(jīng)驗的過程；再生（recall、reproduction）是對經(jīng)歷過的事物和體驗以原貌再現(xiàn)的過程；再認（recognition）指在某種刺激下重新回想起已記憶時程及特點記憶的分類按時間分：回溯性記憶和前瞻性記憶按內(nèi)容分：形象記憶、邏輯記憶、運動記憶、情緒記憶按回憶或再認時意識參與的主動與否分：1、外顯記憶：又叫陳述性記憶，指需要有意識提取信息的記憶，內(nèi)容比較具體，可以用言語表達和描述，又可分為情節(jié)性記憶和語義性記憶2、內(nèi)隱記憶：又叫程序性記憶。指自動的、不需要有意識回憶的記憶。所記憶的內(nèi)容需要反復操作和練習才能獲得和鞏固，如條件反射、運動技能及習慣的形成。內(nèi)隱記憶的特點具更強的耐久性抗損傷性強不受學習加工類型和水平的影響，但受注意及加工水平影響不同部位的腦損傷保留情況不一致記憶的常用評定方法韋氏記憶量表：世界公認的成套記憶量表。內(nèi)容包括：長時記憶，包括個人經(jīng)歷、時間空間記憶、數(shù)字順序關系；短時記憶：視覺再生、圖片記憶、聯(lián)系學習、觸摸測驗、理解記憶瞬時記憶：順背和倒背數(shù)字臨床記憶量表：語文測驗：指向記憶、聯(lián)系學習非語文性質(zhì)的測驗：圖像自由回憶、無意義圖形再認語文和非語文之間的測驗：人像特點聯(lián)系回憶記憶障礙常見類型

記憶減退：指記憶力低于正常人或發(fā)病前。以近事記憶減退最多見。遺忘：指對識記的材料不能再認或回憶，或表現(xiàn)為錯誤的再認或回憶。有生理性和病理性。①順行性遺忘：表現(xiàn)不能儲存新信息到長時記憶中去。②逆行性遺忘：表現(xiàn)為過去信息與時間梯度相關的丟失。虛構(gòu):是一種記憶錯誤。回答檢查者的內(nèi)容是患者從未經(jīng)歷過的事件，內(nèi)容不真實、奇特、古怪。康復目標加強患者對記憶障礙的認識提供記憶障礙的治療方法介紹有助于增強患者日常生活獨立能力的記憶策略和外在記憶輔助工具促進患者重返社區(qū)或工作崗位：—降低記憶失敗和焦慮情緒—強化自我意識和良好的人際關系訓練方法外部輔助內(nèi)部輔助外部輔助1、環(huán)境記憶輔助具：應用路牌、提示板、箭頭符號、地域顏色的區(qū)分、日歷、鐘表等進行時間與空間的辨別訓練。外部輔助

2、個人記憶輔助具：常用的有日記本、時間表、地圖；鬧鐘、手表以及各種電子輔助物等。①日記本：適用于能閱讀,最好也能寫的患者,如不能寫由他人代寫亦可。注意事項：一人一本；隨身攜帶；放置的地點要恒定；開始記事時間間隔要短，從10分鐘開始，記憶能力提高后再酌情延長。②時間表：將規(guī)律的每日活動制成大而醒目的時間表貼在患者常在的場所，起初工作人員經(jīng)常提醒他看表，讓患者知道什么時間應做什么，若活動規(guī)律而變化少，則患者較容易掌握其生活的規(guī)律。外部輔助③地圖：適用于伴有空間、時間定向障礙的患者，用大地圖、大羅馬字和鮮明的路線標明常去的地點和順序，以便利用。④鬧鐘、手表、各種電子輔助物：如有一種可帶在手上的，每按一定時間報時一次的電子表就很適用。如日記本每30分鐘為一段記下每日需做的事，就可使此表每30分鐘報時一次，以提醒患者。內(nèi)部輔助1、背誦(rehearsal)：反復無聲或大聲地背誦要記住的信息。背誦某個項目，會增多注意它的時間，從而加強對它的記憶，使之保持在短期記憶之中，再進一步，可將它編好碼并轉(zhuǎn)移到長期記憶中去。2精細加工(elaborating)：讓患者對要記住的信息進行詳細的分析，找出各種細節(jié),并將其與已知的信息聯(lián)系起來。3兼容(compatibility)：使患者所接觸的新信息與其固有的并存概念聯(lián)系起來記。4自身參照(self2reference)：讓患者仔細探討要記住的信息與他本身有何關系，并盡量使其和自身聯(lián)系起來。記憶方法①

首詞或關鍵詞記憶法：把所要記憶內(nèi)容的每一節(jié)第一個字詞或關鍵字詞抽出來，編成熟悉或好記的一個短語或句子，以利記憶。②視意象：將要記住的信息在腦中形成一幅圖畫來幫助記憶。

③語義細加工：通過編一個簡單的句子或故事來幫助要記住的信息。記憶方法

④

PQRST記憶法P

(previewapassagetoberemembered)：預習或瀏覽要記住段落的內(nèi)容。Q

(questio