2019版檢驗(yàn)科醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)

PAGEPAGE3檢驗(yàn)科醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)檢查日期： 年 月 日 檢查者： 總分：項(xiàng) 目 分值 考評(píng)內(nèi)容一、工作效率及診斷質(zhì)量28

考評(píng)方法 扣分理由 得分1）實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立臨床檢驗(yàn)質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測體系，并按要1、質(zhì)量指標(biāo)的監(jiān)測 10 求上報(bào)15項(xiàng)臨床檢驗(yàn)質(zhì)量指標(biāo)。2）實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)能夠滿足質(zhì)量指標(biāo)統(tǒng)計(jì)的要求。1）檢驗(yàn)報(bào)告單有唯一編碼，有規(guī)范的中文名稱、單位、參考范圍、異常值及復(fù)檢提示，有標(biāo)本采集、接收和報(bào)2、報(bào)告單質(zhì)量 10 告時(shí)間等2）開展項(xiàng)目結(jié)果正確，無明顯誤差及漏檢3）結(jié)果檢驗(yàn)高度異常有無復(fù)查、及時(shí)報(bào)告臨床科室≤603、檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確 8 診回報(bào)時(shí)間常規(guī)臨檢≤60分鐘生化≤24小時(shí)， 免疫≤48小時(shí)二、質(zhì)量管理 251、室間質(zhì)控合格 5 查看室間質(zhì)控評(píng)比結(jié)果，要求PT≥80%

按省臨檢考核結(jié)果1）發(fā)現(xiàn)1份1處不合格扣1分1扣5分1臨床科室扣5分發(fā)現(xiàn)1次不及時(shí)，經(jīng)查屬實(shí)扣3分，發(fā)錯(cuò)檢驗(yàn)結(jié)果扣3分不達(dá)標(biāo)不得分2、室內(nèi)質(zhì)控合格 53、質(zhì)量體系文件

參照《臨床檢驗(yàn)管理與技術(shù)規(guī)程》、《浙江省醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理與診療技術(shù)規(guī)范叢書》有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，開展項(xiàng)目均有室內(nèi)質(zhì)量保證措施，室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目每日有質(zhì)控記錄，繪質(zhì)控圖，質(zhì)控分析按月小結(jié)建立質(zhì)量體系文件，包括質(zhì)量手冊(cè)、程序文件、實(shí)驗(yàn)室安全管理文件、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和相關(guān)記錄表格等

1項(xiàng)不合格扣2分現(xiàn)場抽查相關(guān)文件及記錄，缺一項(xiàng)扣1分4、標(biāo)本采集運(yùn)送、登記和5保存5、POCT質(zhì)量質(zhì)控 5三、醫(yī)療制度 31

1）標(biāo)本驗(yàn)收、登記、保存、運(yùn)送均有記錄可追溯2）不合格標(biāo)本及時(shí)反饋臨床科室，并作記錄POCTPOCT科室設(shè)立質(zhì)量管理協(xié)調(diào)員2）人員經(jīng)過培訓(xùn)考核合格后授權(quán)3）有室內(nèi)質(zhì)控計(jì)劃及相應(yīng)記錄4）與大型儀器進(jìn)行比對(duì)5）報(bào)告單有明確的POCT標(biāo)志

1）1次不落實(shí)扣2分121215每項(xiàng)不和規(guī)定扣1分1）建立科級(jí)質(zhì)量管理組織，建立科級(jí)質(zhì)量考核制度1、科室二級(jí)質(zhì)控 8 2）對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核（每季度至少有1次）記錄內(nèi)容包括現(xiàn)存問題、整改措施等

1）無相應(yīng)組織或制度不得分2）1次未做到扣2分2、“危急值”報(bào)告制度 81、技術(shù)準(zhǔn)入制度 8

1）糖、血常規(guī)、出凝血、血?dú)夥治龅?）對(duì)屬“危急值”報(bào)告的項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制3）及時(shí)報(bào)告“危急值”，并為臨床提供咨詢服務(wù)1）學(xué)歷，并取得相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格2）織的相關(guān)培訓(xùn)3）從事臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)的人員有上崗證。4）完善科室人員管理檔案1）1（12），

1）無制度此項(xiàng)不得分2）質(zhì)控不嚴(yán)每項(xiàng)扣2分3)未及時(shí)報(bào)告每次扣1分，未能提供咨詢每次扣1分1）2）3）不符合要求各扣2分4）無檔案扣2分，檔案不齊扣1分1）未做到不得分4、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) 7 內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)2）80％以上（參加者本人簽名）四、醫(yī)療安全管理 6

2）少一人扣0.5分醫(yī)療安全管理的上報(bào)、登記及會(huì)議記錄

科室醫(yī)療安全隱患及時(shí)排查上報(bào).及時(shí)化解一般投訴，6并做好記錄

科室能妥善解決并上報(bào)的不予追究，若有糾紛瞞報(bào)、42（當(dāng)月五、設(shè)備管理 10設(shè)備管理 10 設(shè)備有專人負(fù)責(zé)，由使用、維護(hù)、交接班記錄，設(shè)備故障及遺失立即上報(bào)

檢查記錄本，無記