病歷管理規(guī)定

病歷管理規(guī)定第一章

總則第一條為加強醫(yī)院病歷管理，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，根據(jù)國家衛(wèi)生計生委和國家中醫(yī)藥管理局相關要求制定本規(guī)定。第二條病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。第三條

本規(guī)定適用全院范圍內(nèi)對病歷的管理。第四條

按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。電子病歷必須及時打印由醫(yī)生手寫簽名確認。第五條

在院病歷管理工作由臨床各病區(qū)負責。信息科病案室為病案管理部門，由專職人員負責病案管理工作。信息科負責病歷的質(zhì)量管理，負責建立病歷管理制度（附件1）和病歷質(zhì)量定期檢查、評估與反饋制度（附件2）。第六條

醫(yī)院各處（科）室醫(yī)務人員應當嚴格保護患者隱私，禁止以非醫(yī)療、教學、研究目的泄露患者的病歷資料。第二章

病歷的建立第七條信息科負責電子病歷信息系統(tǒng)建設工作，負責建立門(急)診病歷和住院病歷編號制度，為同一患者建立唯一的標識號碼。在信息系統(tǒng)中應當將病歷標識號碼與患者身份證明編號相關聯(lián)，使用標識號碼和身份證明編號均能對病歷進行檢索。門(急)診病歷和住院病歷應當標注頁碼或者電子頁碼。第八條

醫(yī)務人員應當按照《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》要求書寫病歷。第九條

住院病歷應當按照以下順序排序：1.體溫單2.醫(yī)囑單（長期、臨時、術中臨時醫(yī)囑）3.入院記錄4.病程記錄5.術前討論記錄6.術前小結(jié)7.手術同意書8.麻醉同意書9.重大手術審批表10.麻醉術前訪視單11.麻醉計劃單12.手術安全核查表13.手術風險評估表14.手術清點記錄15.麻醉記錄16.麻醉復蘇室觀察記錄單17.手術記錄18.麻醉術后訪視單19.術后病程記錄（產(chǎn)科分娩記錄）20.（危重/病?；颊撸┳o理記錄21.醫(yī)患溝通記錄（按時間先后排序）22.各種知情同意書（輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、胎盤處置知情同意書、新生兒篩查告知書等按時間先后排序）23.會診記錄單24.授權(quán)委托書25.病危（重）通知書26.各種檢驗單（病理報告、輔助檢查報告、醫(yī)學影像報告等）27.住院患者須知28.29.入院證30.醫(yī)保相關資料31.其他相關資料：手術病人評估轉(zhuǎn)運交接單、高質(zhì)耗材使用登記表、骨科肢體觀察記錄表、康復治療轉(zhuǎn)介單首頁、康復小組討論（會議）記錄計劃（非計劃）再次手術重復以上5～18點病案應當按照以下順序裝訂保存：1.住院病案首頁2.入院記錄3.病程記錄4.術前討論記錄5.術前小結(jié)6.手術同意書7.麻醉同意書8.重大手術審批表9.麻醉術前訪視單10.麻醉計劃單11.手術安全核查表12.手術風險評估表13.手術清點記錄14.麻醉記錄15.麻醉復蘇室觀察記錄單16.手術記錄17.麻醉術后訪視單18.術后病程記錄（產(chǎn)科分娩記錄）19.出院記錄（病人自動出院簽字同意）或死亡記錄、死亡病例討論記錄、死亡告知書20.醫(yī)患溝通記錄（按時間先后排序）21.各種知情同意書（輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、胎盤處置知情同意書、新生兒篩查告知書等按時間先后排序）22.會診記錄單23.授權(quán)委托書24.病危（重）通知書25.各種檢驗單（病理報告、輔助檢查報告、醫(yī)學影像報告等）26.體溫單27.醫(yī)囑單（長期、臨時、術中臨時醫(yī)囑）28.住院患者須知29.護理相關記錄：入院評估單、壓瘡評估單、跌倒評估單、護理計劃單、血糖監(jiān)測記錄單、胰島素治療單、（危重/病危患者）護理記錄、靜脈滴注催產(chǎn)素記錄單、待產(chǎn)記錄、胎兒頭位產(chǎn)程曲線記錄單30.出院證明31.入院證32.醫(yī)保相關資料33.其他相關資料：手術病人評估轉(zhuǎn)運交接單、高質(zhì)耗材使用登記表、骨科肢體觀察記錄表、康復治療轉(zhuǎn)介單首頁、康復小組討論（會議）記錄計劃（非計劃）再次手術重復以上4～17點第三章

病歷的保管第十條

門(急)診病歷原則上由患者負責保管。經(jīng)患者或者其法定代理人同意后，急診留觀病歷由醫(yī)院保管，每月病案室定期到急診科收集，雙方做好移交登記，交接后由病案室規(guī)范保管急診留觀病歷。經(jīng)患者或者其法定代理人同意后，正畸和種植病歷資料在治療期間由口腔科保管，治療結(jié)束后由口腔科移交到病案室，由病案室規(guī)范保管正畸和種植病歷。孕產(chǎn)期保健手冊、兒童保健手冊在治療（保?。┢陂g經(jīng)患者或者其法定代理人同意后可由相關科室保管，治療（保健）結(jié)束后經(jīng)患方在領取登記本上簽字后交由患方保管。要求各相關科室建立病歷資料領取登記本。需“經(jīng)患者或者其法定代理人同意”的情況應在知情同意相關醫(yī)療文書或門(急)診病歷中明確書寫具體事由并征求患者意見，要求患者簽字。如“為更好的為您提供診療（或保?。┓眨t(yī)院需保管您的門(急)診病歷（或孕產(chǎn)期保健手冊），是否同意”，患者應簽署“同意授權(quán)醫(yī)院保管門(急)診病歷（或孕產(chǎn)期保健手冊）”并簽名。門診麻醉藥品病歷管理嚴格按《醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定（暫行）》及上級主管部門規(guī)定執(zhí)行。第十一條住院病歷由病案室負責保管。第十二條

門(急)診檢查檢驗結(jié)果由患者負責保管。第十三條

患者住院期間，住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。因醫(yī)療活動或者工作需要,須將住院病歷帶離病區(qū)時,應當由病區(qū)指定的本院醫(yī)務人員負責攜帶和保管，嚴禁患者及家屬攜帶和保管住院病歷資料。各臨床科室應當在收到住院患者檢查檢驗結(jié)果和相關資料后24小時內(nèi)歸入或者錄入住院病歷?；颊叱鲈汉?，住院病歷由信息科病案室統(tǒng)一保存、管理。第十四條

各臨床科室及相關職能科室應當嚴格病歷管理，任何人不得隨意涂改病歷，嚴禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。第四章

病歷的借閱與復制第十五條除為患者提供診療服務的醫(yī)務人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)院授權(quán)的負責病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者病歷。第十六條

其他醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員因科研、教學需要查閱、借閱病歷的,應向醫(yī)務科提出申請，經(jīng)同意并簽定保密責任協(xié)議書及辦理相應手續(xù)后方可到病案室進行查閱、借閱。查閱后應當立即歸還，借閱病歷應當在3個工作日內(nèi)歸還。查閱的病歷資料不得帶離病案室。借閱病歷未及時歸還的情況病案室應及時催促歸還并做好登記和記錄，特殊情況及時通知醫(yī)務科。第十七條病案室應當受理下列人員和機構(gòu)復制或者查閱病歷資料的申請，并依規(guī)定提供病歷復制或者查閱服務：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定繼承人或者其代理人。第十八條由病案室負責受理復制病歷資料的申請。受理申請時，應當要求申請人提供有關證明材料，并對申請材料的形式進行審核。（一）申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明;（二）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關系的法定證明材料和授權(quán)委托書；（三）申請人為死亡患者法定繼承人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料；（四）申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關系的法定證明材料及授權(quán)委托書。第十九條申請人復制內(nèi)容包括：門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料等病歷資料。第二十條公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫(yī)療事故技術鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業(yè)技術鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，病案室可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷:（一）該行政機關、司法機關、保險或者負責醫(yī)療事故技術鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明；（二）經(jīng)辦人本人有效身份證明；（三）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機關、司法機關、保險或者負責醫(yī)療事故技術鑒定部門一致）。保險機構(gòu)因商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,還應當提供保險合同復印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應當提供保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。凡有關于復制、查閱、借閱病案的特殊情況由病案室向醫(yī)務科報告，經(jīng)醫(yī)務科同意后按要求執(zhí)行。第二十一條按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，申請人要求復制病歷時，可以對已完成病歷先行復制，在醫(yī)務人員按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行復制。第二十二條病案室受理復制病歷資料申請后，由病案室工作人員、申請人在場的情況下復制；復制的病歷資料經(jīng)申請人和醫(yī)療機構(gòu)雙方確認無誤后，加蓋醫(yī)療機構(gòu)證明印記。復制病歷資料屬于在院病歷時，由患者向臨床科室提出復制要求，臨床科室負責人指派醫(yī)務人員將病歷送達信息科病案室，同時臨床科室通知病案室及根據(jù)情況報告醫(yī)務科（醫(yī)患辦）備案，病案室受理復制病歷資料申請后按規(guī)定進行復制。第二十三條復制病歷資料應按照規(guī)定收取工本費。第五章

病歷的封存與啟封第二十四條依法需要封存病歷時，應當在醫(yī)務科（醫(yī)患辦）、患者或者其代理人在場的情況下，對病歷共同進行確認，簽封病歷復制件。醫(yī)院申請封存病歷時，應由醫(yī)務科（醫(yī)患辦）當告知患者或者其代理人共同實施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的，醫(yī)務科（醫(yī)患辦）可以在公證機構(gòu)公證的情況下，對病歷進行確認，由公證機構(gòu)簽封病歷復制件。第二十五條

封存病歷復制件的保管在醫(yī)務科（醫(yī)患辦）。第二十六條

封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用。按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，需要封存病歷時，可以對已完成病歷先行封存，當醫(yī)師按照規(guī)定