肌營養(yǎng)不良癥

關(guān)于肌營養(yǎng)不良癥第一頁，共十五頁，2022年，8月28日概念肌營養(yǎng)不良癥是一組遺傳性肌肉變性病臨床特征：1、無力+肌萎縮2、慢性進行性加重3、累及肢體、頭面、少數(shù)心肌第二頁，共十五頁，2022年，8月28日病因及發(fā)病機制DMD型遺傳基因位點Xp21雜色體Dystrophin抗肌萎縮蛋白細胞膜支架作用維持肌細胞完整性抗拉力肌肉萎縮DYS型DYS基因突變DYS缺失細胞膜不穩(wěn)定肌纖維壞死無力與萎縮Pecker型85%與DYS分子量改變第三頁，共十五頁，2022年，8月28日病理PMD患者肌肉基本病理改變是肌纖維壞死和再生，肌膜核內(nèi)移，出現(xiàn)肌細胞萎縮與代償性增大相嵌分布典型表現(xiàn)，隨病情進展這種肌細胞大小差異不斷增加。肥大肌細胞橫紋消失，光鏡下呈玻璃樣變；壞死肌細胞出現(xiàn)空泡增多、絮樣變性、顆粒變性和吞噬現(xiàn)象。肌細胞間質(zhì)內(nèi)可見大量脂肪和結(jié)締組織增生。肌肉活檢組化檢查可見Dys缺失或異常。

第四頁，共十五頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)1、無力與萎縮同重2、分布四肢近端對稱鴨步Gower征翼狀肩胛3、肌電圖呈肌源性損害4、血清酶明顯升高5、部分查明假肥大第五頁，共十五頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)DMD1、X性鏈鎖隱性遺傳病2、均為X性3、1歲出生已發(fā)病

3歲時發(fā)育慢

5歲時癥狀明顯

7歲時鴨步，Gower征，翼狀肩胛

9歲不能走

20歲呼吸道感染

25～30歲死亡第六頁，共十五頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)BMD(Becker型)

與DMD相比，肌肉Dys水平正常，但蛋白的性質(zhì)改變。Becker型較少見，具有X連鎖隱性遺傳、腓腸肌假肥大、肢體近端肌無力、血清CK水平增高、肌源性損害EMG等DMD基本特征。與DMD的不同是：平均發(fā)病年齡(11歲)和死亡年齡(42歲)較晚，病情進展緩慢，病程可達25年以上，40歲后仍能行走；通常不伴心肌受累和認知功能缺損，血清CK水平升高不顯著。預(yù)后較好，又稱為良性型。第七頁，共十五頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)面肩肱型肌營養(yǎng)不良(facioscapldohumeraldystrODhy)是常見的常染色體顯性遺傳肌病。遺傳缺陷是定位于4q35染色體上同源框基因(指一類長約180個堿基對的DNA序列)的重組。臨床表現(xiàn)：①自兒童期至中年發(fā)病，多在青春期3肌無力典型地局限于面、肩和臂肌，翼狀肩胛常見，心臟不受累，臨床嚴重程度差異頗大o②早期癥狀為面部表情肌無力，如眼瞼閉合不全，吹哨和鼓腮困難，面肌萎縮呈斧頭臉特殊肌病面容。逐漸侵犯上肢帶肌如三角肌、岡上肌、岡下肌，以及肱二頭肌、肱三頭肌和胸大肌上半部，三角肌和腓腸肌偶可見假肥大；肩胛肌受累出現(xiàn)翼狀肩胛3口輪匝肌假肥大顯得口唇變厚而微噘，脛前肌、腓骨肌也常受累，可發(fā)生下肢遠端無力和足下垂3一般不伴心肌損害，病變可向軀干肌和髖肌蔓延，病情進展緩慢，一般不影響正常壽命；③肌電圖顯示肌源陸損害，肌肉活檢表現(xiàn)肌病特征，但組織學(xué)改變較輕，血清CK水平正?；蜉p度增高。第八頁，共十五頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)肢帶型肌營養(yǎng)不良也稱為Erb型。包含一組肌營養(yǎng)不良變異型，為常染色體顯性或隱性遺傳，散發(fā)病例不少見。病變主要累及肢體近端。此型有Dys存在，無XP21突變。一般將不符合DMD、BMD或面肩肱型肌營養(yǎng)不良的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但表現(xiàn)肢帶肌無力患者包括在此型中。

臨床表現(xiàn):①兒童晚期、青少年或成年早期發(fā)病，男女均可罹患；與與Duchenne型和Becker型肌營養(yǎng)不良相比，肩帶肌和骨盆帶肌幾乎同等程度受累。首發(fā)癥狀常為骨盆帶肌萎縮，腰椎前凸，呈鴨步，上樓及坐位站起困難；肩胛帶肌受累可見肌萎縮、抬臂困難和翼狀肩胛，無假肥大；病情進展緩慢，病后平均20年喪失行動能力；②肌電圖和肌活檢均顯示肌源性損害，血清CK水平輕度增高，心電圖正常。

第九頁，共十五頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)眼咽型肌營養(yǎng)不良(oculopharyngealdystroplly)是常染色體顯性遺傳，也有散發(fā)病例。常發(fā)生于30至50歲。首發(fā)癥狀為上瞼下垂和眼球運動障礙，雙側(cè)對稱；逐步出現(xiàn)吞咽困難、輕度面肌力弱、咬肌無力和萎縮、構(gòu)音不清等，吞咽困難嚴重可能需要鼻飼或胃造口術(shù)；血清CK正?；蜉p度升高。遠端型肌營養(yǎng)不良(distaldystrophy)為常染色體顯性變異型，典型為40歲以后起病，純合子發(fā)病較早，癥狀較重。主要影響手足小肌肉、腕伸肌、足背屈肌，病程緩慢進展。也有報道常染色體隱性遺傳或散發(fā)的遠端肌病，表現(xiàn)年輕人進行性下肢無力。第十頁，共十五頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)眼肌型肌營養(yǎng)不良(oculardystroplly)為典型常染色體顯性遺傳，但有隱性遺傳和散發(fā)病例。某些病例與線粒體DNA缺失有關(guān)。通常在30歲以前發(fā)病，上瞼下垂為早期表現(xiàn)，隨之發(fā)生進展性眼外肌麻痹：也常見面肌無力，以及四肢肌亞臨床受累，病程緩慢進展。易誤診為重癥肌無力。埃-德型肌營養(yǎng)不良(Emery-Dreifussdystrophy)為X連鎖隱性(Xq28)遺傳，常染色體顯性(1q11)遺傳很少?！煌诎l(fā)病，緩慢進展，發(fā)生肌萎縮、無力和攣縮(常見于肱二頭肌、肱三頭肌，腓骨肌和脛前肌，以后擴展至肢帶肌)，可出現(xiàn)心臟傳導(dǎo)異常和心肌病。血清CK輕度增高。應(yīng)監(jiān)測心臟功能，必要時植入起搏器。脊旁肌營養(yǎng)不良(paraspinaldystroplly)40歲后發(fā)病，表現(xiàn)進展性脊旁肌無力、背部疼痛和典型脊柱后凸，可有家族史。血清CK輕度增高，CT檢查顯示脊旁肌為脂肪所代替。第十一頁，共十五頁，2022年，8月28日診斷及鑒別診斷診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)和遺傳方式，尤其基因及抗肌萎縮蛋白檢測，配合肌電圖、肌肉病理檢查及血清CK測定，一般均能確診。鑒別診斷

(1)少年近端型脊髓性肌萎縮：為常染色體顯性和隱性遺傳。青少年起病，主要表現(xiàn)四肢近端對稱性肌萎縮，有肌束震顫；肌電圖為神經(jīng)源性損害，肌肉病理可見群組性萎縮，符合失神經(jīng)支配；基因檢測顯示染色體5q11-13的SMN基因缺失、突變或移碼等異常。

(2)慢性多發(fā)性肌炎：無遺傳史，病情進展較急性多發(fā)性肌炎緩慢：血清CK水平正?；蜉p度升高，肌肉病理符合肌炎改變l皮質(zhì)類固醇療效較好，可資鑒別。

第十二頁，共十五頁，2022年，8月28日防治1．進行性肌營養(yǎng)不良迄今無特異性治療，以支持療法為主，應(yīng)鼓勵患者盡可能從事日?；顒樱苊忾L期臥床，如不活動常可導(dǎo)致病情加重和殘疾；增加營養(yǎng)、避免過勞和防止感染。物理療法和矯形治療可預(yù)防或改善畸形和攣縮，對維持活動功能是重要的。

2．藥物治療尚無確定的方案①潑尼松0.75mg／(kg．d)口服可以改善肌力約達3年，副作用包括體重增加、類Cushing綜合征表現(xiàn)和多毛癥等；潑尼松對本病的遠期療效尚不確定；一種潑尼松類似物Defiazcort0．9mg／(kg．d)與潑尼松效果類似而副作用較少o②肌酸一水化物(creatinemonohydrate)5—10g／d可能有效；③別嘌呤醇：治療Duchenne型可不同程度地改善臨床癥狀，CK水平有所下降；年齡小的患者療效較好，治療中應(yīng)定期檢查白細胞，如低于3000X106／L應(yīng)停用；④三磷酸腺苷、肌苷、肌生注射液、甘氨酸、核苷酸、苯丙酸諾龍及中藥等可試用；⑤入胚肌細胞注入治療僅有短期效果，直接基因置換療法目前正在研究之中，基因療法治療Duchenne肌營養(yǎng)不良尚未證實有效。第十三頁，共十五頁，2022年，8月28日防治3．對PMD釆取預(yù)防措施很重要，主要包括檢出攜帶者和產(chǎn)前診斷。

(1)可通過家系分析檢出攜帶者：DMD患者女性親屬可能是攜帶者，分為：①肯定攜帶者(definitecarrier)：有一個或一個以上男性患兒的母親，同時患者姨表兄弟或舅父也患病者J②很可能攜帶者(probablecarrier)c有兩名以上患者的母親