帕金森病的診斷與治療進展

帕金森病的診斷與治療進展ANESSAYONTHESHAKINGPALSYCHAPTERIDEFINITION-HISTORY-ILLUSTRATIVECASES又名震顫麻痹(paralysisagitans)；由JamesParkinson(1817)首先描述?！痘实蹆冉洝芳疤拼t(yī)學家孫思邈在《千金要方》中已有報道。前運動障礙期：

stageI：(IX,X運動神經背核)嗅覺；

stageII：(延髓)睡眠，頭痛，運動減少，情感；

stageIII：(橋腦被蓋)體溫調節(jié)，認知，抑郁，背疼；運動障礙期：

(致密部)

stageIV：四主癥；

運動－精神障礙期：

stageV：(新皮層)運動波動，頻發(fā)疲勞；

stageVI：(新皮層)錯亂，視幻覺，癡呆，精神癥狀Braak病理分期及與臨床癥狀關系帕金森病的UK腦庫診斷標準UKParkinson’sDiseaseSocietyBrainBankClinicalDiagnosticCriteria步驟Ⅰ：帕金森癥狀的診斷

運動減少：

隨意運動在始動時緩慢， 疾病進展后重復性動作的速度及幅度均低。

至少符合下述一項：

A.肌肉強直

B.靜止性震顫（4－6Hz）

C.直立不穩(wěn)（非原發(fā)性視覺，前庭功能， 腦功能及本體感受功能障礙造成）步驟Ⅱ：帕金森病的排除標準

反復的腦卒中發(fā)作史，后逐步出現帕金森癥狀反復的腦損傷史確切的腦炎病史有眼球運動障礙在癥狀出現時，應用精神抑制藥物

1個以上的親屬患病病情持續(xù)性緩解步驟Ⅱ：帕金森病的排除標準(續(xù))

發(fā)病三年后，仍是嚴格的單側受累核上性麻痹小腦征早期即有嚴重的自主神經受累早期即有嚴重癡呆，伴有記憶力，語言和行為障礙錐體束征陽性（Babinski+）

CT掃描可見顱內腫瘤或阻塞性腦積水用大劑量左旋多巴治療無效（除外吸收障礙）接觸過MPTP，一種阿片類鎮(zhèn)痛劑的衍生物，對黑質細胞有特異性毒性步驟Ⅲ：帕金森病的支持性標準確診為帕金森病需要至少符合下列3項以上：

單側起病靜止性震顫疾病逐漸進展發(fā)病后多為持續(xù)性的不對稱性受累對左旋多巴的治療反應良好（70-100％）應用左旋多巴導致的嚴重異動癥左旋多巴的治療效果持續(xù)5年以上（含5年）臨床病程10年以上（含10年）

帕金森病診斷主要依據臨床臨床與病理診斷符合率為85%左右如何提高臨床診斷正確率？帕金森病的診斷正確性

帕金森病的神經顯像診斷紋狀體突觸前多巴胺轉運體功能顯像

紋狀體突觸后多巴胺受體功能顯像紋狀體多巴攝取功能顯像腦局部血流灌注功能顯像腦局部糖代謝功能顯像帕金森病的神經顯像診斷DAT顯像DOPA顯像99mTc-TRODAT-1SPECT顯像示隨H-Y分級增加DAT逐漸下降（A為正常對照，B-F為H-Y的1-5級）

Progressionoflossof18F-dopastorageinaninitiallyasymptomaticidenticaltwinofapatientwithPDwho5yearslaterbecameclinicallyaffected.6-OHDA偏側損毀鼠模型中見損毀側突觸前膜內多巴胺轉運體PET顯像濃度下降（左下圖），而該側突觸后膜的D2受體則上升（右下圖）。對SND、PD患者分別進行18F-DGPET檢測，可見SND的雙側基底節(jié)區(qū)糖代謝下降，而PD患者則無變化。高場強MRI檢查可能有提示作用黑質致密部正常寬度4毫米，而PD的平均寬度為2.7毫米Muller等對Hoehn-Yahr分級Ⅰ-Ⅳ37名PD患者和13名MSA、PSP、皮質基底節(jié)變性（CBD）患者的研究發(fā)現，PD患者86%出現嚴重嗅覺下降，14%出現中度嗅覺減退，帕金森綜合征患者70%有輕到中度的嗅覺減退，30%無嗅覺改變。少動-強直綜合征患者伴有重度嗅覺減退提示為原發(fā)性PD，相反，伴有正常嗅覺則提示為帕金森綜合征。帕金森病的生物學標志

——嗅覺功能測試■荷蘭Berends報道:幾乎所有PD患者早期均有嗅覺減退，且隨病情進展，嗅覺障礙愈發(fā)嚴重。他認為嗅覺損害在PD的早期診斷中有重要意義。■加拿大Smithones等比較80例ET與96例PD患者的嗅覺功能，結果顯示PD組嗅覺障礙遠高于對照組，而ET組和對照組相近。帕金森病的生物學標志

——嗅覺功能測試嗅覺功能測試鑒別PD和正常人時的靈敏度是88%，特異性是83%。嗅覺障礙不僅在PD早期檢測到，而且在運動障礙出現前就已存在。與此一致，神經病理研究發(fā)現Lewy小體出現在黑質以前，就已出現在嗅覺系統和相關區(qū)。影響嗅覺的因素眾多，嗅覺功能測試僅能作為PD早期診斷的輔佐工具。LocusChromosomelocationGeneInheritancepatternTypicalphenotypeReferencePARK1&PARK44q21–q23α-synucleinADEarlieronset,featuresofDLBcommonPolymeropolousetal.1997PARK26q25.2–q27ParkinAREarlieronsetwithslowprogression,dementiaKitadaetal.1998PARK32p13unknownAD,IPClassicPDGasseretal.1998PARK54p14UCH-L1unclearClassicPDLeroyetal.1998PARK61p35–p36PINK1AREarlieronsetwithslowprogressionValenteetal.2004aPARK71p36DJ-1AREarlieronsetwithslowprogressionBonifatietal.2003PARK812p11.2–q13.1LRRK2ADClassicPDFunayamaetal.2002PARK91p36ATPaseARKufor-RakebsyndromeRamirezetal.2006PARK101p32unknownunclearClassicPDHicksetal.2002PARK112q36–q37unknownunclearClassicPDPankratzetal.2003NA5q23.1–q23.3Synphilin-1unclearClassicPDMarxetal.2003NA2q22–q23NR4A2unclearClassicPDLeetal.2003帕金森病的生物學標志—基因標志

-上圖為正常對照-中圖PD患者可見中腦腹外側信號較弱-下圖PSP患者中腦中線區(qū)域信號較弱。分段性自轉回波磁共振成像利用腦組織在磁場參數發(fā)生特定變化情況下，使中腦黑質從周圍腦組織中被區(qū)分顯示出。特異性不高，主要可用于PD和PSP的鑒別。經顱多譜勒超聲診斷1、多譜勒探頭應置于患者顳部骨窗；2、正常人中腦黑質為低回聲區(qū)，PD患者在該區(qū)出現部分高回聲區(qū)，可能與該區(qū)大量的鐵沉積有關；3、該技術特異性不高，正常老年人黑質區(qū)也可能有鐵質沉積導致回聲異常。正常人中腦部位為低回聲區(qū)(紅箭頭)90%PD患者黑質區(qū)有高回聲，同時夾雜有低回聲區(qū)(紅箭頭所示)二、帕金森病治療中的

若干問題及對策(一)帕金森病藥物治療的

原則和目標長期服藥、相對控制癥狀

即藥物治療為對癥、終身服藥；按照治療后癥狀改善的明顯程度依次為：肌強直>震顫>語音及吞咽障礙>平衡障礙及姿勢反射

1.總體原則最小劑量、最佳效果

以最小劑量達到最佳效果細水長流，不求全效1.總體原則權衡利弊、聯合用藥，強調個體化

兼顧了患者的病情也考慮到患者的其他自身因素，如年齡、職業(yè)狀況、經濟承受能力等1.總體原則延緩病情的進展控制疾病的癥狀從而維持和/或改善患者的生活質量具體目標是盡可能延長癥狀控制的年限盡量減少藥物的副作用和并發(fā)癥

2.總體目標由于帕金森病的生化及影像等客觀判斷治療目標依據不明確，而較多以患者的主觀陳述和體檢為依據

，所以我們推薦個體化的基礎評估是有必要的：Webster評分

日常生活能力評分（ActivityofDailyLife,ADL）

帕金森病統一評分量表（UnifiedParkinson’sDiseaseRatingScale,UPDRS）

3.如何量化治療結果？有效性安全性經濟負擔的合理性4.最優(yōu)化藥物治療的標準

(二)抗帕金森病藥物的

分類和臨床選擇依據(1)復方左旋多巴制劑：美多芭、息寧等；(2)抗膽堿能制劑：鹽酸苯海索（安坦）等；(3)金剛烷胺；(4)多巴胺受體激動劑：溴隱亭、吡貝地爾（泰舒達）、普拉克索（森福羅）等；1.治療帕金森病藥理學分類(5)單胺氧化酶B型（MAO-B）抑制劑：司來吉蘭(咪多吡，金思平)、雷沙吉蘭；(6)兒茶酚-氧位-甲基轉移酶（COMT）抑制劑：恩托卡朋（珂丹）。1.治療帕金森病藥理學分類(1)保護性治療藥物

：MAO-B抑制劑，多巴胺受體激動劑和金剛烷胺，以及輔酶Q10和維生素E等；(2)癥狀性治療藥物

：幾乎包括所有的抗PD藥物，并常常以左旋多巴為核心，其他類型的藥物為輔佐。2.治療PD藥物的治療目標分類傳統：單純個人經驗用藥不合時宜現代：循證醫(yī)學（EBM)+臨床經驗選擇藥物的方式，正不斷受推崇3.抗PD藥物臨床選擇的依據診斷PD神經保護劑治療及早神經保護治療神經保護治療單胺氧化酶B型（MAO-B）抑制劑

司來吉蘭（Selegiline）Zydis

SelegilineRasagiline司來吉蘭（Selegiline）早期輕癥單藥治療癥狀輕度改善晚期癥狀波動聯合用藥增加“開期”左旋多巴用量減少25%神經保護治療神經保護治療司來吉蘭（Selegiline）用量：2.5~5mg，每日二次（早、中午）副作用：運動障礙（異動癥） 精神障礙老年患者初始劑量2.5mg（每日二次）根據需要再增至5mgZydis

Selegiline

經口腔粘膜吸收吸收更有效、更穩(wěn)定，更安全Rasagiline

正處于III期臨床試驗中

神經保護治療潛在的神經保護劑（未經循證醫(yī)學驗證） （1）谷氨酸毒性阻滯劑興奮性氨基酸拮抗劑谷氨酸釋放抑制劑（如利嚕唑）谷氨酸再攝取增強劑一氧化氮合成抑制劑多（ADP-核糖）聚合酶抑制劑神經保護治療（2）抗氧化劑

自由基捕獲劑（VitE，谷胱甘肽） 鐵螯合劑（3）鈣通道阻滯劑（4）促線粒體生物能轉換劑 肌酸

輔酶Q10

銀杏制劑 煙堿 肉毒堿神經保護治療（5）抗炎制劑非甾體抗炎劑（如COX-2抑制劑）（6）類固醇雌激素（7）營養(yǎng)因子 膠質細胞源性神經營養(yǎng)因子（GDNF）

免疫菲林（Immunophillins）神經保護治療神經保護治療（8）移植策略 人胎腦黑質細胞移植 豬胎腦黑質細胞移植（9）抗凋亡制劑 去甲基司來吉蘭，TCH-346

Caspase抑制劑（10）維持線粒體孔關閉的制劑（如環(huán)孢霉素)（11）防止蛋白積聚和聚合的制劑一種腺苷受體拮抗劑作為添加治療帕金森病的研究腺苷A2A受體拮抗劑雙盲、安慰劑對照研究伴有運動波動及左旋多巴誘導的異動癥的中晚期帕金森病患者左旋多巴的藥理學特性：⑴血漿半衰期(t1/2)1-3小時，平均1.5小時，并隨著病程的進展會逐漸縮短；蜜月期現象：起始使用的第1年療效最為明顯，3-5年后療效可出現明顯衰退；3.1臨床藥理學依據

—持續(xù)性多巴胺能刺激

左旋多巴的藥理學特性：⑵血藥濃度隨著長期用藥易出現波動；⑶病程進展出現的不規(guī)則胃排空會直接影響左旋多巴的吸收。

運動并發(fā)癥：癥狀波動和運動障礙（異動癥）。

3.1臨床藥理學依據

—持續(xù)性多巴胺能刺激

異動癥“開”期“關”期圖1紋狀體多巴胺水平。A:正常人；B:未治療的PD患者；C:經左旋多巴治療后的PD患者（根據國內外學術報告內容改編）

異動癥“開”期“關”期圖2慢性左旋多巴反應：逐漸縮小的治療窗。A:初始治療PD患者；B:出現早期運動并發(fā)癥的PD患者；C:出現嚴重運動并發(fā)癥的PD患者

（仿照OlanowCW,2006）解決之道：解決上述問題的關鍵則在于提供一個持續(xù)性的多巴胺能刺激（CDS），包括：多巴胺遞質自身的濃度穩(wěn)定對黑質細胞上多巴胺受體的刺激恒定從而達到一個穩(wěn)態(tài)的血藥濃度3.1臨床藥理學依據

—持續(xù)性多巴胺能刺激

解決之道：針對CDS國內外的主要進展包括：⑴添加COMT抑制劑；⑵靜脈或腸道左旋多巴滴注；⑶經皮多巴胺受體給藥（如rotigotine貼劑）；⑷口腔黏膜下MAO-B抑制劑（如zydis

selegiline）。

3.1臨床藥理學依據

—持續(xù)性多巴胺能刺激

現狀：運動并發(fā)癥在接受5年及以上左旋多巴治療的患者中出現的比率約為40-50%在接受10年及以上左旋多巴治療的所有患者（尤其是年輕患者）中出現的比率接近100%

3.2運動并發(fā)癥的處理－EBM證據運動并發(fā)癥已成為PD藥物治療中最為棘手的難題和焦點運動并發(fā)癥：⑴癥狀波動：可預測的劑末現象；不可預測的“開-關”現象、“開期”延遲、藥物失效等；⑵異動癥：劑峰異動癥、雙相異動癥和肌張力障礙3.2運動并發(fā)癥的處理－EBM證據解決之道盡可能避免運動并發(fā)癥的發(fā)生；如不能避免，則盡可能延遲或減少運動并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2運動并發(fā)癥的處理－EBM證據具體方法⑴調整左旋多巴的劑量、劑型和給藥方法；⑵添加或減少MAO-B抑制劑；⑶添加或減少COMT抑制劑；⑷添加金剛烷胺等。

3.2運動并發(fā)癥的處理－EBM證據(三)抗PD藥物的選擇策略和使用注意事項

根據PD的疾病進展及病情輕重程度進行藥物的選擇：早期與中晚期1.抗PD藥物的選擇策略何時開始對癥治療？一旦造成影響即使病情不重對癥治療病情尚未造成心理生理影響鼓勵體療繼續(xù)觀察早期治療早期PD治療策略患者(≤65歲)且無認知功能障礙患者（>65歲）或有認知障礙患者非麥角類DR激動劑

MAO-B抑制劑

Stalevo復方左旋多巴苯海索金剛烷胺

復方左旋多巴或＋COMT抑制劑首選藥物原則（1）老年前（<65歲）患者，且不伴智能減退，可有如下選擇：①非麥角類DR激動劑；②MAO-B抑制劑司來吉蘭，或加用維生素E；③金剛烷胺；若和/或/和抗膽堿能藥：震顫明顯而其他抗PD藥物效果不佳則時，可選用抗膽堿能藥④復方左旋多巴+COMT抑制劑，即Stalevo；⑤復方左旋多巴：一般在①、②、③方案治療效果不佳時加用。但在某些患者，如果出現認知功能減退，或因特殊工作之需，需要顯著改善運動癥狀，復方左旋多巴也可作為首選。首選藥物并非完全按照以上順序，需根據不同患者的情況，而選擇不同方案。若順應美國、歐洲治療指南應首選①方案，也可首選②方案，或可首選④方案；若由于經濟原因不能承受高價格的藥物，則可首選③方案；若因特殊工作之需，力求顯著改善運動癥狀，或出現認知功能減退，則可首選⑤或④方案，或可小劑量應用①、②或③方案時，同時小劑量合用⑤方案。首選藥物原則（2）老年（≥65歲）患者，或伴智能減退：首選復方左旋多巴，必要時可加用DR激動劑、MAO-B抑制劑或COMT抑制劑。苯海索盡可能不用，尤其老年男性患者，因有較多副作用，除非有嚴重震顫，并明顯影響患者的日常生活能力。首選藥物原則首選藥物左旋多巴多巴胺受體激動劑早期治療早期治療左旋多巴用藥原則劑量滴定細水長流不求全效最小劑量達到滿意效果復方左旋多巴制劑美多芭＝芐絲肼（Benserazide）＋左旋多巴息寧＝卡比多巴（Carbidopa）＋左旋多巴常用劑型有標準片和控釋片

早期治療劑型應用優(yōu)勢標準片起效較快，有利于初始用藥滴定

控釋片藥效時間長，有利于長時穩(wěn)定控制病情

水溶制劑（water-dispersibletablet）

能被迅速吸收，適用于晨僵、“開期”延遲的患者

左旋多巴甲酯和左旋多巴乙酯（正在研究之中）

皮下給藥，快速誘導處在嚴重“關期”的患者產生反應；或口服給藥，治療“開期”延遲的患者

腸道外給藥劑型

適用于正經受手術以及不能口服的患者

左旋多巴各種劑型的應用早期治療息寧控釋片（50/200）相對藥效時間較長多用于癥狀波動的晚期PD

患者以增加“開期”生物利用度較低，只相當于美多芭的70%早期治療復方左旋多巴

美多芭標準片（50/200）起效快、半衰期短從1/4片開始漸增至最低有效劑量通常不超過4片/日多巴胺受體激動劑麥角類衍生物溴隱亭(bromocriptine)培高利特(pergolide)麥角乙脲(lisuride)α-二氫麥角隱亭(α-DHEC，Cripar)卡麥角林(cabergoline)非麥角類衍生物吡貝地爾(piribedil)緩釋劑（泰舒達）羅匹尼羅(ropinirole)普拉克索(pramipexole，森福羅)阿樸嗎啡(APOKYN，Apomorphine)：針劑羅替戈汀(Rotigotine)：硅樹膠貼劑（透皮貼片）DA受體激動劑適用于：年輕的早期患者國內上市的藥物溴隱亭培高利特（協良行）吡貝地爾緩釋劑（泰舒達）α二氫麥角隱亭（克瑞帕）普拉克索（森福羅）早期治療少見早期治療DA受體激動劑急性副作用與左旋多巴類似易引起精神癥狀（幻覺和精神病）

紅斑性肢痛癥肺或腹膜纖維化雷諾現象突發(fā)睡眠發(fā)作限制性瓣膜心臟病(培高利特)第二代、高選擇性、不可逆的、強效MAO-BI增加了紋狀體細胞外多巴胺水平代謝產物1-(R)-aminoindan可改善運動功能及認知神經保護作用，此作用不依賴MAO-B抑制作用雷沙吉蘭經口腔粘膜吸收，生物利用度高有利于有吞咽障礙及嗆咳的患者服用減少了第一次通過肝臟所產生的代謝1.25mg相當與10mg司來吉蘭標準片，但其代謝產物減少了90％，副作用減少Zydis

Selegiline(司來吉蘭口嘣片)容許更大劑量的Zydis

Selegiline，而不產生司來吉蘭標準片10mg以上所產生的副作用（10mg以上可抑制MAO-A）輔助LD治療可改善患者的劑末現象，與安慰劑比較，減少關期1.5h/d，隨機雙盲安慰劑對照試驗服藥時間：12周服藥組劑量：1.25~2.5mg/d入組標準：PD，對LD有效，出現運動波動，關期>3h/d，入組前3月內未服用過MAO-B抑制劑早期治療Stalevo（左旋多巴、卡比多巴、恩托卡朋三者的復方制劑Stalevo

）左旋多巴、卡比多巴和恩他卡朋（Entacapone）復方制劑極有可能代表左旋多巴的最佳和最實際的給藥模式0500100015002000250030003500400045005000090180270360450540630720常規(guī)的治療時間(min)血漿中的左旋多巴(ng/ml)左旋多巴單純左旋多巴治療

正常早期治療0500100015002000250030003500400045005000090180270360450540630720常規(guī)治療加入恩他卡朋(左旋多巴的劑量減少30%)時間(min)血漿中的左旋多巴(ng/ml)左旋多巴正常持續(xù)性DA受體刺激早期治療早期治療復方左旋多巴＋COMT抑制劑

癥狀波動的PD患者 增加“開期” 減少“關期”對穩(wěn)定的PD患者 進一步改善癥狀預防或延遲運動并發(fā)癥的發(fā)生持續(xù)性紋狀體DA能刺激

早期治療恩他卡朋(Entacapone),珂丹(Comtan)托卡朋(Tolcapone),答是美(Tasmar)

-需與左旋多巴合用

-單用無效

-每次給藥100-200mg-主要副作用運動障礙

-降低左旋多巴劑量可避免早期治療其他對癥治療藥物

抗膽堿能藥苯海索（安坦）東莨菪堿開馬君苯甲托品金剛烷胺

安坦（Artane）適用于靜止性震顫為主且認知功能完好年輕患者起始用量為1mgBid－Tid

2mgTid

前列腺增生或閉角型青光眼的患者需慎用撤藥效應（withdrawaleffects）PD癥狀的急性惡化（acuteexacerbation）

早期治療早期治療金剛烷胺（Amantadine）

有一定的抗PD效果（有限）可能有神經保護作用初始用量為50mg，Bid~Tid必要時可增至100mgBid~Tid中樞副作用：意識模糊、幻覺、失眠和夢魘外周副作用：網狀青斑、腳踝水腫、口干、視力模糊撤藥效應

1.1早期(初期)PD治療的藥物選擇注：+++=有效控制癥狀；++=中度控制癥狀；+=輕度控制癥狀；↑=增加危險性；↓=減小危險性。國外將抗膽堿能藥物和金剛烷胺不列為首選治療，然而國內由于藥物費用等原因多數仍作為首選治療。晚期治療晚期PD的各種表現（1）運動并發(fā)癥

癥狀波動運動障礙（2）神經精神障礙（3）自主神經功能紊亂（4）摔跤（5）睡眠障礙1.2中晚期PD治療的藥物選擇注：++=中度控制癥狀；+=輕度控制癥狀；-=控制癥狀無效；↑=增加危險性；↓=減小危險性。運動并發(fā)癥治療劑末現象左旋多巴與DA受體激動劑合用加用COMT抑制劑或MAO-B抑制劑增加服用左旋多巴的次數，減少每次服藥劑量改用控釋片（劑量增加20%~30%）減少全天蛋白攝入量或重新分配蛋白飲食嚴重“關期”－－皮下注射阿樸嗎啡（Apomorphine）手術治療延遲“開”或無“開”反應加用COMT抑制劑

增加左旋多巴劑量（易誘導運動障礙）空腹服用、減少蛋白攝入提前半小時服用嗎丁啉或西沙必利運動并發(fā)癥治療運動并發(fā)癥治療不可預測的“關期”發(fā)作

處理原則基本同劑末現象凍結大部分情況與給藥無關非藥物技巧可能有所幫助抗焦慮治療運動并發(fā)癥治療癥狀波動處理原則加用COMT抑制劑/MAO-B抑制劑

替換DR激動劑增加復方左旋多巴次數

改用左旋多巴控釋片

合用DR激動劑改用左旋多巴水溶劑手術治療藥物調整調整蛋白飲食運動并發(fā)癥治療復方左旋多巴減量，增加次數復方左旋多巴減量，加用DR激動劑復左旋多巴減量，加用COMT抑制劑改用復方左旋多巴控釋片金剛烷胺藥物調整手術治療運動并發(fā)癥治療異動癥處理原則運動并發(fā)癥治療劑峰異動癥

首先考慮減少左旋多巴劑量合用DA受體激動劑加用COMT抑制劑應用左旋多巴水溶性制劑停用控釋片，避免累積效應

雙向異動癥

增加左旋多巴的服藥次數或劑量(發(fā)病之初可能有效）最好停用控釋片左旋多巴水溶性制劑（劑初異動癥）手術治療運動并發(fā)癥治療運動并發(fā)癥治療肌張力障礙

晨起肌張力障礙睡前加用控釋片或長效DA受體激動劑起床前服用左旋多巴標準片或水熔制劑左旋多巴治療后效果最顯著時處理同“劑峰運動障礙”運動并發(fā)癥治療藥物治療療效減退時可考慮手術治療1.2運動并發(fā)癥的處理及EBM依據“開-關”現象(on-offphenomenon)-換用左旋多巴控釋片-金剛烷胺-氯氮平-口服液體左旋多巴制劑可以改善開期延遲（C級）-恩托卡朋和雷沙吉蘭可以縮短關期（A級）-普拉克索、羅匹尼羅、托卡朋可以縮短關期（B級）-阿樸嗎啡、卡麥角林、司來吉蘭可以縮短關期（C級）-卡比多巴/左旋多巴控釋片（息寧）、溴隱亭可能不能縮短關期（C級）左列：運動并發(fā)癥類型 中列：目前常用處理方法 右列：循證醫(yī)學證據1.2運動并發(fā)癥的處理及EBM依據劑末現象(endofdosephenomenon)/藥效減退(wearingoff)

增加左旋多巴的次數(4-6次/天)換用左旋多巴控釋片加用COMT抑制劑加用多巴胺受體激動劑加用MAO-B抑制劑調整飲食，減少蛋白攝入換用左旋多巴控釋片可以改善藥效減退（C級）左列：運動并發(fā)癥類型 中列：目前常用處理方法 右列：循證醫(yī)學證據1.2運動并發(fā)癥的處理及EBM依據藥物失效(drugfailure)

-加用多潘立酮-皮下注射阿樸嗎啡-避免使用左旋多巴控釋片

左列：運動并發(fā)癥類型 中列：目前常用處理方法 右列：循證醫(yī)學證據1.2運動并發(fā)癥的處理及EBM依據劑峰異動癥(peak-dosedyskinesia)

/雙相異動癥(biphasicdyskinesia)-多次少量服用左旋多巴-加用抗膽堿能藥物-加用金剛烷胺-加用非典型性抗精神病藥物

-金剛烷胺可用于異動癥治療（A級）-苯海索（安坦）可用于異動癥治療（C級）-氯氮平可用于治療異動癥（A級），但其潛在的副作用限制了臨床應用-喹硫平（quetiapine）可用于治療異動癥（C級）

左列：運動并發(fā)癥類型 中列：目前常用處理方法 右列：循證醫(yī)學證據1.2運動并發(fā)癥的處理及EBM依據早晨（關期）肌張力障礙(offperiodandearlymorningdystonia)-處理同藥效減退-晚間加用左旋多巴或多巴胺受體激動劑-外科手術-局部注射肉毒毒素

深部腦刺激術(DeepBrainStimulation,DBS)用于治療肌張力障礙（B級）

左列：運動并發(fā)癥類型 中列：目前常用處理方法 右列：循證醫(yī)學證據1.2運動并發(fā)癥的處理及EBM依據凍結狀態(tài)（freezing）

-關期凍結：處理同藥效減退-開期凍結：減少左旋多巴用量

視覺及聽覺輔助裝置治療（C級）

注：根據所研究文獻的質量將證據分為I-IV級，最后根據證據級別提出診斷或治療建議（A、B、C、D）。A級：至少兩項結論一致的I級研究支持；B級：很可能有效、無效或有害；C級；可能有效、無效或有害；U級：數據不充分，尚無法得出結論。左列：運動并發(fā)癥類型 中列：目前常用處理方法 右列：循證醫(yī)學證據藥物的副作用藥物的劑量問題撤藥問題換藥問題手術前后的藥物治療2.抗PD藥物使用的注意事項國內外學者建議將藥物副作用分為：A型副作用B型副作用2.1藥物副作用問題

國內外學者建議將藥物副作用分為：A型副作用：可預測，符合藥理學特征，較普遍，劑量依賴，通常無致死性；例如：左旋多巴在外周引起的惡心、嘔吐、低血壓；在中樞引起的幻視和癥狀波動等

對策：開發(fā)高度選擇性藥物有可能減少副作用2.1藥物副作用問題

國內外學者建議將藥物副作用分為：B型副作用：通常不可預測，發(fā)生機理與藥物的藥理作用無關；例如：COMT抑制劑引起的腹瀉和肝毒性，麥角堿類多巴胺受體激動劑引起的脫發(fā)、胸腹膜纖維化、紅斑性肢痛癥等對策：必要時停止使用此類藥物2.1藥物副作用問題

藥物的劑量上國內、外報道存在一定的差異除左旋多巴外，幾乎每種藥物的日劑量都低于國