分包工程開工安全生產(chǎn)條件審查建設(shè)單位送審表

分包工程開工安全生產(chǎn)條件審查建設(shè)單位送審表工程項: 分包工:項目地點容和特點建設(shè)單位

填寫內(nèi)容：單位名稱及地址；法定代表人及電話；具體聯(lián)系人及電話。填寫內(nèi)容：單位名稱及地址；法定代表人及電話；項目總監(jiān)及電話。監(jiān)理單位填寫內(nèi)容：企業(yè)名稱及地址；法定代表人及電話、項目經(jīng)理及電話。總包施工單位填寫內(nèi)容：企業(yè)名稱及地址；法定代表人及電話、項目經(jīng)理及電話。分包施工單位辦理施工圖設(shè)計文件審查情況組織圖紙會審、設(shè)計交底、設(shè)計變更工作情況設(shè)計單位對安全施工提出要求和建議的情況委托監(jiān)理合同簽訂及明確安全生產(chǎn)監(jiān)理責任和監(jiān)理費用情況施工分包合同簽訂情況（建設(shè)單位直接發(fā)包的分包合同）向分包施工單位提供的有關(guān)資料情況

（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8）

文件資料內(nèi)容（按規(guī)定內(nèi)容）

接收單位向分包施工單位提供 填寫內(nèi)容：提供比例；確定形式；支付計劃安全作業(yè)環(huán)境及安全施工措施所需費用情況分包施工單位與總包施工單位就安全生產(chǎn)管理的責權(quán)關(guān)系明確情況建設(shè)單位對開工安全生產(chǎn)條件自評意見 評價責任人 簽章 年 月 日注：表一至表四如填寫不下，可列續(xù)表或另附件說明。市政工程或拆除工程按相應(yīng)工程特點填寫。分包工程開工安全生產(chǎn)條件審查監(jiān)理單位送審表項目名稱： 分包工程： （表二）監(jiān)理單位 資質(zhì)及證書編號 監(jiān)管狀況職務(wù)職責 姓

執(zhí)業(yè)資格或職稱及證書編號

監(jiān)管狀況項目總監(jiān)項目監(jiān)理人員配備情況分包工程施工方案中安全技術(shù)措施的審查情況

審查人編制人 審批人項目安全生產(chǎn)監(jiān)理方案和措施的編審情況危險性較大的專項工程實施旁站監(jiān)理的方案的編審情況

編制人

審批人項目監(jiān)理的有關(guān)規(guī)章制度建立情況監(jiān)理單位對開工安全生產(chǎn)條件自評意見項目總監(jiān)： 簽章 年 月 注:監(jiān)管狀況為建設(shè)行政主管部門扣證狀況分包工程開工安全生產(chǎn)條件審查分包施工單位送審表工程項目： 分包工程： （表三）分包施單 安全生產(chǎn)許可證編號

資質(zhì)及證書編號

監(jiān)管狀況監(jiān)管狀況職務(wù)職責 姓名項目經(jīng)理分包工程項目技術(shù)負責人安全生產(chǎn)專職安全員管理人員崗位 姓名

執(zhí)業(yè)資格（技術(shù)）職稱及證書編號、安全生產(chǎn)考核合格證編號上崗證及證書編號

監(jiān)管狀況年檢情況分包工程特種作業(yè)人員配備注:監(jiān)管狀況為建設(shè)行政主管部門扣證狀況分包工程開工安全生產(chǎn)條件審查分包施工單位送審表（表三續(xù)）分包工程安全生產(chǎn)專項資金使用計劃、安全生產(chǎn)投入及制定保證措施的情況分包工程安全生產(chǎn)教育培訓計劃的制定及按計劃執(zhí)行情況分包工程施工現(xiàn)場意外傷害保險辦理情況分包工程項目職業(yè)危害防治措施制定情況分包工程項目安全防護用具、用品配置計劃的制定及執(zhí)行情況分包工程施工方案的編審情況分包工程安全生產(chǎn)保證措施的編審和按施工進度落實情況分包工程施工現(xiàn)場臨時用電方案編審情況分包工程施工安全防護用具、用品，機械設(shè)備、施工機具及配件的檢查、維修和保養(yǎng)以及相應(yīng)資料歸檔的制度建立和按計劃應(yīng)落實情況；檢驗（測）情況分包工程安全生產(chǎn)責任制度和安全生產(chǎn)保證體系的建立情況分包工程消防措施的制定和落實情況分包工程施工現(xiàn)場臨時設(shè)施搭建情況分包工程安全生產(chǎn)事故應(yīng)急救援預案的編審和按計劃的落實情況組織專家對危險性較大的專項工程施工方案進行審查的情況分包施工單位安全生產(chǎn)管理制度的建立和落實情況與總包施工單位安全生產(chǎn)管理的責權(quán)關(guān)系分包施工單位對開工安全生產(chǎn)條件自評意見：分包施工單位技術(shù)責任人： 簽章年 月 日分包工程開工安全生產(chǎn)條件審查評審表工程項目： 分包工程： （表四）被審查單位

審查事項是否按規(guī)定辦理施工圖設(shè)計文件審查及按規(guī)定組織圖紙會審、設(shè)計交底工作是否按規(guī)定委托監(jiān)理單位并明確安全生產(chǎn)監(jiān)理責任和提供安全生產(chǎn)監(jiān)理費用

審查結(jié)論建設(shè) 是否按規(guī)定向分包施工單位提供有關(guān)資料是否按規(guī)定向分包施工單位提供安全作業(yè)環(huán)境及安全施工措施所需費單位 施工承包合同是否按規(guī)定明確安全生產(chǎn)條款設(shè)計單位是否按規(guī)定對安全施工提出要求和建議分包施工單位與總包施工單位就安全生產(chǎn)管理的責權(quán)關(guān)系是否明確單位及相關(guān)人員資格條件是否符合要求是否按規(guī)定編審安全生產(chǎn)監(jiān)理方案和措施；編審人員資格條件是否符合要監(jiān)理 項目監(jiān)理的規(guī)章制度是否健全是否按規(guī)定編審對危險性較大的專項工程實施旁站監(jiān)理的方案，編審人員資格單位 件是否符合要求是否對分包工程施工方案中的的安全技術(shù)措施提出審查意見，審查人員資格條件是否符合要求資格資質(zhì) 企業(yè)及項目相關(guān)人員資格條件是否符合要求資格安全生產(chǎn)責任制度和安全生產(chǎn)保證體系是否建立安全生產(chǎn)專項資金使用計劃、安全生產(chǎn)投入及相關(guān)保證措施是否到位制度 是否制定職業(yè)危害防治措施，按計劃落實情況如是否按規(guī)定配置安全防護用具、用品和 對施工現(xiàn)場的安全防護用具、用品，機械設(shè)備、施工機具及配件是否建立檢查、維修和保養(yǎng)以及相應(yīng)資料歸檔制度，按施工進度落實情況如何措施 是否制定消防措施，按計劃落實情況如何分包 是否制定安全教育培訓計劃，按計劃執(zhí)行情況如施工 施工現(xiàn)場重大危險源是否得到辨識和標示施工方案是否按規(guī)定編審，編審人員資格條件是否符合要求單位 分

安全生產(chǎn)保證措施是否按規(guī)定編審，編審人員資格條件是否符合要求工程 施工現(xiàn)場臨時設(shè)施是否按規(guī)定搭建施工 施工可能造成損害的毗鄰建筑物構(gòu)筑物和地下管線等的專項防護措施否按規(guī)定編審和落實，編審人員資格條件是否符合要求方案 是否按規(guī)定編審分包工程安全生產(chǎn)事故應(yīng)急救援預案按計劃落實情況是否組織專家對危險性較大的專項工程施工方案提出審