常見心血管急重癥及處理

常見心血管急重癥及處理第一頁，共二十四頁，2022年，8月28日患者容易出現(xiàn)的心血管急重癥高血壓危象急性左心衰急性心梗惡性心律失常第二頁，共二十四頁，2022年，8月28日一、高血壓危象定義高血壓危象高血壓急癥高血壓亞急癥不伴有靶器官進行性損害

伴有靶器官進行性損害第三頁，共二十四頁，2022年，8月28日高血壓急癥(hypertensiveemergencies)：是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高（一般超過180/120mmHg），同時伴有進行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。高血壓亞急癥：（hypertensiveurgencies）是指血壓顯著升高但不伴靶器官損害?；颊呖梢杂醒獕好黠@升高造成的癥狀，如頭痛，胸悶，鼻出血和煩躁不安等。相當多數(shù)的患者有服藥順從性不好或治療不足。第四頁，共二十四頁，2022年，8月28日高血壓急癥的治療原則降低血壓保護靶器官治療藥物初期目標數(shù)分鐘～2小時之內(nèi)將平均動脈壓降低25%，然后在2～6小時以內(nèi)再緩慢地降到160/100mmHg。為了不引起腎臟、腦和冠狀動脈缺血。不將血壓直接將到正常水平原則上應該選擇降低血壓迅速，短時間作用型，靜脈途徑給藥。第五頁，共二十四頁，2022年，8月28日高血壓急癥的治療原則高血壓急癥的患者應進入急診搶救室或加強監(jiān)護室，持續(xù)監(jiān)測血壓；盡快應用適合的降壓藥；酌情使用有效的鎮(zhèn)靜藥以消除患者恐懼心理；并針對不同的靶器官損害給予相應的處理。第六頁，共二十四頁，2022年，8月28日高血壓危象搶救流程需緊急降壓治療的嚴重血壓升高（可能高達200~270/120~160mmhg）緊急處理吸氧：保持血氧飽和度95%以上呋塞米：20～40mg靜脈注射硝酸鹽制劑：硝酸甘油0.5mg舌下含服排除應激或其他影響將患者安置于相對安靜環(huán)境后重新測量血壓排除引起血壓升高的相關因素：疼痛、缺氧、情緒等血壓是否有所下降、癥狀是否緩解處理原發(fā)病適當處理高血壓是是否有以下任何靶器官損害的證據(jù)之一:心血管：胸痛、呼吸困難、雙上臂血壓差異>30mmHg、頸靜脈怒張、肺部啰音、外周性水腫、腹部包塊伴雜音中樞神經(jīng)：抽搐、局部神經(jīng)系統(tǒng)體征、意識水平改變、視野改變、視覺障礙腎臟：少尿、無尿、水腫子癇：孕期抽搐否否按高血壓次急癥處理：卡托普利：6.25～25mgTid避免使用短效硝苯地平是按高血壓急癥處理：根據(jù)受損器官選擇藥物，同時嚴密監(jiān)護最初1小時，平均動脈壓下降不超過20%～25%隨后2～6小時降至安全的血壓水平160～180/100~110mmHg第七頁，共二十四頁，2022年，8月28日藥物使用方法：

利尿劑：呋塞米，適用于各種高血壓危象，靜脈常用量為40～120mg，最大劑量為160mg作用于α受體的藥物：酚妥拉明：對嗜鉻細胞瘤引起的高血壓危象有特效。每5分鐘靜脈注射5～20mg，或0.2～0.54mg/min靜脈滴注鹽酸烏拉地爾：可改善心功能，治療充血性心衰，適用于糖尿病、腎功能衰竭伴前列腺肥大的老年高血壓病人血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：依那普利是唯一靜脈用藥，每次2.5mg；或首次劑量1.25mg，據(jù)血壓每6小時調(diào)整1次鈣通道拮抗劑（CCB）：

雙氫吡啶類鈣通道阻滯劑：尼卡地平對急性心功能不全者尤其低心輸出量適用，但對急性心肌炎、心肌梗死、左室流出道狹窄、右心功能不全并狹窄患者禁用。5～10mg/h靜脈滴注；尼莫地平多用于蛛網(wǎng)膜下腔出血者

非雙氫吡啶類鈣通道阻滯劑：地爾硫卓除擴張血管平滑肌降壓外，還具有比較明顯的擴張包括側(cè)支循環(huán)在內(nèi)的大小冠狀動脈作用，高血壓冠心病并發(fā)哮喘患者及肥厚型心肌病流出道狹窄為首選藥物血管擴張劑

硝酸甘油：起始5μg/min靜脈滴注，若無效，可每3～5分鐘速度增加5～20μg/min，最大速度可達200μg/min

硝普鈉作用時間短，奇效很快，停滴血壓即回升。起始0.3～0.5μg/（kg·min）靜脈滴注，以0.5μg/（kg·min）遞增直至合適血壓水平，平均劑量1～6μg/（kg·min）第八頁，共二十四頁，2022年，8月28日各種高血壓與降壓目標：高血壓性腦病：160～180/100～110mmHg。給藥開始1小時將舒張壓降低20%～25%，但不能>50%，降壓防止腦出血腦出血：舒張壓>130mmHg或收縮壓>200mmHg時會加劇出血，應在6～12h之內(nèi)逐漸降壓，降壓幅度不大于25%；血壓不能低于140～160/90～110mmHg。此外，凡腦血管病變急性期有腦水腫、顱內(nèi)壓升高時禁用一切血管擴張藥蛛網(wǎng)膜下腔出血：收縮壓130～160mmHg，防止出血加劇及血壓過度下降腦梗死：一般不積極降壓，稍高的血壓有利于缺血區(qū)灌注，除非血壓>200/130mmHg；24小時內(nèi)血壓下降應<25%，舒張壓<120mmHg，如考慮緊急溶栓治療，為防止高血壓所致出血，血壓達185/110mmHg就應降壓治療高血壓性急性左心功能不全：立即降壓治療，凡能降壓的藥物均可通過降壓治療心衰惡性高血壓：在數(shù)日內(nèi)靜脈用藥及（或）聯(lián)合多種藥物降血壓降到160/100mmHg急性主動脈夾層：收縮壓100～120mmHg，心率60～70次/分。將血壓迅速降低到維持臟器血液灌流量的最低水平。常合用β受體阻滯劑。主動脈根部病變的StanfordA型病人應緊急手術(shù)兒茶酚胺過剩：對嗜鉻細胞瘤α受體阻滯劑是首選，最好同時合并使用β受體阻滯劑圍手術(shù)期高血壓：血壓波動顯著，應使用作用快的降壓藥物子癇：盡快使舒張壓將至90～100mmHg嗜鉻細胞瘤：血壓<140/90mmHg第九頁，共二十四頁，2022年，8月28日二、急性左心衰（AHF）急性左心衰竭指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征。

第十頁，共二十四頁，2022年，8月28日AHF的誘因心肌梗死或缺血（小梗死大缺血，NSTEMI）血壓升高快速Af者（舒張性心力衰竭和MS時）容量過度（飲水過多，飲食過咸、尿量過少）抑制心肌收縮力的藥物（Ca+拮抗劑、BB和抗心律失常藥）感染（肺炎、發(fā)燒等）飲酒內(nèi)分泌疾?。―M、甲亢、甲低）第十一頁，共二十四頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)

（動脈供血不足+肺水腫）端坐位、面色蒼白、大汗淋漓呼吸困難（混合型，心源性哮喘時呼氣型）（R↑>30次/分）咳嗽、喘，咳白色或粉紅色泡沫痰生命體征：R↑、HR↑，BP↑兩肺：干、濕羅音或水泡音（吸氣時為主）心音低、心雜音（±）、脈細弱皮膚濕、冷、可紫紺，尿少或無尿，煩燥不安血氣分析：PO2↓PCO2↓（過度通氣）or↑（呼衰）第十二頁，共二十四頁，2022年，8月28日急性左心功能衰竭搶救流程圖患者出現(xiàn)周圍灌注不足和（或）肺水腫征象，考慮為急性左心功能衰竭呼吸困難粉紅色泡沫樣痰強迫體位大汗煩躁皮膚濕冷雙肺干濕咯音血壓變化意識障礙緊急評估有無氣道阻塞有無呼吸，呼吸的頻率和程度有無脈搏，循環(huán)是否充分神志是否清楚

取坐位，雙腿下垂高流量吸氧（內(nèi)加30%乙醇除泡），保持血氧飽和度95%以上建立靜脈通道，控制液體入量進一步監(jiān)護心電、血壓、脈搏和呼吸心理安慰和輔導無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后鎮(zhèn)靜嗎啡3～10mg靜脈注射或肌肉注射，必要時15分鐘后重復第十三頁，共二十四頁，2022年，8月28日藥物治療（一）鎮(zhèn)靜劑嗎啡：嗎啡主要不良反應有呼吸抑制、低血壓。肺水腫伴顱內(nèi)出血、神志障礙、慢性肺部疾病是禁用。

（二）支氣管解痙劑（三）利尿劑（四）血管擴張藥物（五）正性肌力藥物

第十四頁，共二十四頁，2022年，8月28日急救的療效判斷1-2hrs內(nèi)應排尿500-1000ml，不排尿不會好轉(zhuǎn)面色變紅潤，出汗少，能漸漸躺平R：↓（30-25-20次/分）BP：緩緩↓（110/70mmHg左右）HR：緩緩↓（120-110-100-90-80次/分）兩肺干、濕羅音明顯減少，甚至消失血氣：無缺O(jiān)2、CO2潴留和酸中毒CXR、肺水腫明量消退吸收（約12hrs后）第十五頁，共二十四頁，2022年，8月28日三、急性心梗急性心肌梗死（AMI）是急性心肌缺血性壞死。是在冠狀動脈病變的基礎上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久的急性缺血導致心肌壞死。臨床上表現(xiàn)為持久的胸骨后疼痛、發(fā)熱、白細胞計數(shù)和血清心肌壞死標志物增高以及心電圖進行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬急性冠狀動脈綜合癥(ACS)的嚴重類型。第十六頁，共二十四頁，2022年，8月28日急性心肌梗死的搶救流程圖懷疑缺血性胸痛緊急評估有無氣道阻塞有無呼吸，呼吸的頻率和程度有無脈搏，循環(huán)是否充分神志是否清楚氣道阻塞呼吸異常呼之無反應，無脈搏清除氣道異物，保持氣道通暢；大管徑管吸痰氣管切開或者插管心肺復蘇停止活動，絕對臥床休息，拒探視高流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上阿司匹林100-300mg嚼服硝酸甘油0.5mg（舌下含化），無效5～20μg/min靜脈滴注胸痛不能緩解則給予嗎啡2～4mg靜脈注射，必要時重復建立大靜脈通道、監(jiān)護心電、血壓、脈搏和呼吸快速評估（<10分鐘）迅速完成18導聯(lián)的心電圖簡捷而有目的詢問病史和體格檢查審核完整的溶栓清單、核查禁忌證檢查心肌標志物水平、電解質(zhì)和凝血功能必要時床邊X線檢查第十七頁，共二十四頁，2022年，8月28日一般治療：休息、吸氧、監(jiān)護。對癥治療

1、鎮(zhèn)靜止痛：嗎啡5-10mg皮下注射或杜冷丁50-100mg肌注，硝酸甘油含服。

2、治療心衰：24小時內(nèi)不宜用洋地黃。（2）消除心律失常：室性立即用利多卡因；室顫除顫；心率慢用阿托品；高度A-VB起搏。（3）休克：按常規(guī)處理。慎用硝酸甘油第十八頁，共二十四頁，2022年，8月28日心肌再灌注（1）溶栓治療：起病6h內(nèi)用纖溶酶激活劑。（2）冠狀動脈介入治療（PTCA）。（3）冠狀動脈搭橋術(shù)。對疑診AMI的患者應爭取在10分鐘內(nèi)完成臨床檢查，描記18導聯(lián)心電圖（常規(guī)12導聯(lián)加V7、V8、V9、V3R、V4R、V5R）并進行分析，對有適應證的患者在就診后30分鐘內(nèi)開始溶栓治療或90分鐘內(nèi)開始直接急診經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）。第十九頁，共二十四頁，2022年，8月28日四、心律失常心律失常是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導速度與激動次序的異常。一般根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查來確定危險度，將心律失常分為良性、惡性和潛在惡性。惡性心律失常也稱致死性心律失常，發(fā)作時癥狀明顯，對血流動力學影響明顯，治療效果不好或不明顯或來不及治療，預后較差。常見的惡性心律失常包括心室撲動與顫動、室性心動過速、高度房室傳到阻滯（包括二度II型和三度房室傳導阻滯）、竇性停搏和竇性靜止。這組病人多有器質(zhì)性心臟病。第二十頁，共二十四頁，2022年，8月28日心房顫動各導聯(lián)P波消失，而代之以f

波f波大小不一，形態(tài)不同、間隔不整頻率350-600次/分RR間期絕對不整當心室率緩慢而絕對規(guī)則，為房顫合并三度房室傳導阻滯第二十一頁，共二十四頁，2022年，8月28日室性逸搏心律+三度AVB典型表現(xiàn)：1、P波與QR