小腦出血恢復(fù)期合并股骨粗隆間骨折護(hù)理

小腦出血恢復(fù)期合并股骨粗隆間骨折護(hù)理第一頁，共四十四頁，2022年，8月28日CompanyLogo11-4護(hù)理診斷有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)23舒適的改變：疼痛4組織完整性受損1有感染的危險(xiǎn)第二頁，共四十四頁，2022年，8月28日CompanyLogo11-4護(hù)理診斷軀體移動(dòng)障礙67有廢用綜合征的危險(xiǎn)8自理能力缺陷5自我形象紊亂第三頁，共四十四頁，2022年，8月28日CompanyLogo護(hù)理診斷組織完整性受損911-6骨牽引處壓瘡11-7合并感染11-14會(huì)陰部及骶尾部失禁性皮炎11-20體溫過高10第四頁，共四十四頁，2022年，8月28日CompanyLogo皮膚完整性受損

有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)促進(jìn)牽引傷口的愈合皮膚保持完整不受損護(hù)理措施1.評(píng)估病人皮膚及傷口狀況，壓瘡好發(fā)部位2.避免牽引裝置直接接觸皮膚；兩小時(shí)協(xié)助患者抬臀、避免臀部長期受壓3.指導(dǎo)患者活動(dòng)肢體4.翻身避免拖、拉、拽等動(dòng)作，防止皮膚擦傷5.避免局部刺激，保持床鋪平整、清潔，干燥、無皺褶、無渣屑6.維持足夠的體液攝入以保持營養(yǎng)均衡護(hù)理評(píng)價(jià)11-7，脛骨結(jié)節(jié)骨牽引牽引處皮膚2×3cm2及1×1cm2Ⅰ度壓瘡護(hù)理評(píng)價(jià)11-6，脛骨結(jié)節(jié)骨牽引牽引處皮膚2×3cm2及1×1cm2Ⅰ度壓瘡11-14，會(huì)陰部及骶尾部失禁性皮炎第五頁，共四十四頁，2022年，8月28日CompanyLogo參數(shù)4分3分2分1分分?jǐn)?shù)年齡小于10歲10~30歲30~60歲大于60歲1皮膚狀況一般鱗屑潮濕有傷口、過敏性皮膚2身體狀況好一般不好極差1意識(shí)狀況清楚模糊譫妄昏迷4行走能力可行走在別人幫助下行走坐輪椅臥床1活動(dòng)程度行動(dòng)自如輕微受限嚴(yán)重受限不能自主活動(dòng)1失禁情況無偶爾失禁經(jīng)常性失禁完全大小便失禁2基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重程度穩(wěn)定較重重危1依從性好一般較差差1總分14評(píng)估病人皮膚情況第六頁，共四十四頁，2022年，8月28日CompanyLogo皮膚完整性受損

有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)促進(jìn)牽引傷口的愈合皮膚保持完整不受損護(hù)理措施1.評(píng)估病人皮膚及傷口狀況，

壓瘡好發(fā)部位2.避免牽引裝置直接接觸皮膚；兩小時(shí)協(xié)助患者抬臀、避免臀部長期受壓3.指導(dǎo)患者活動(dòng)肢體4.翻身避免拖、拉、拽等動(dòng)作，防止皮膚擦傷5.避免局部刺激，保持床鋪平整、清潔，干燥、無皺褶、無渣屑6.維持足夠的體液攝入以保持營養(yǎng)均衡護(hù)理評(píng)價(jià)11-7，脛骨結(jié)節(jié)骨牽引牽引處皮膚2×3cm2及1×1cm2Ⅰ度壓瘡護(hù)理評(píng)價(jià)11-6，脛骨結(jié)節(jié)骨牽引牽引處皮膚2×3cm2及1×1cm2Ⅰ度壓瘡11-14，會(huì)陰部及骶尾部失禁性皮炎第七頁，共四十四頁，2022年，8月28日CompanyLogo

保持克氏針處于中間位，避免兩端直接接觸壓迫皮膚

協(xié)助抬臀，減輕臀部受壓第八頁，共四十四頁，2022年，8月28日CompanyLogo皮膚完整性受損

有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)

病人皮膚保持完整，不發(fā)生壓瘡

護(hù)理措施1.評(píng)估病人皮膚及傷口狀況，壓瘡好發(fā)部位2.避免牽引裝置直接接觸皮膚；兩小時(shí)協(xié)助患者抬臀、避免臀部長期受壓3.指導(dǎo)患者活動(dòng)肢體4.翻身避免拖、拉、拽等動(dòng)作，防止皮膚擦傷5.避免大小便刺激，保持床鋪平整、清潔，干燥、無皺褶、無渣屑6.維持足夠的體液攝入以保持營養(yǎng)均衡護(hù)理評(píng)價(jià)11-6，脛骨結(jié)節(jié)骨牽引牽引處皮膚2×3cm2及1×1cm2Ⅰ度壓瘡11-14，會(huì)陰部及骶尾部失禁性皮炎護(hù)理目標(biāo)促進(jìn)牽引傷口的愈合皮膚保持完整不受損

第九頁，共四十四頁，2022年，8月28日CompanyLogo皮膚完整性受損

有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)

病人皮膚保持完整，不發(fā)生壓瘡

護(hù)理措施1.評(píng)估病人皮膚及傷口狀況，

壓瘡好發(fā)部位2.避免牽引裝置直接接觸皮膚；兩小時(shí)協(xié)助患者抬臀、避免臀部長期受壓3.指導(dǎo)患者活動(dòng)肢體4.翻身避免拖、拉、拽等動(dòng)作，防止皮膚擦傷5.避免大小便刺激，保持床鋪平整、清潔，干燥、無皺褶、無渣屑6.維持足夠的體液攝入以保持營養(yǎng)均衡護(hù)理目標(biāo)促進(jìn)牽引傷口的愈合皮膚保持完整護(hù)理評(píng)價(jià)11-6，脛骨結(jié)節(jié)骨牽引牽引處皮膚2×3cm2及1×1cm2Ⅰ度壓瘡11-14，會(huì)陰部及骶尾部失禁性皮炎第十頁，共四十四頁，2022年，8月28日CompanyLogo第十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日CompanyLogo皮膚完整性受損

有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)

病人皮膚保持完整，不發(fā)生壓瘡

護(hù)理措施1.評(píng)估病人皮膚及傷口狀況，

壓瘡好發(fā)部位2.避免牽引裝置直接接觸皮膚；兩小時(shí)協(xié)助患者抬臀、避免臀部長期受壓3.指導(dǎo)患者活動(dòng)肢體4.翻身避免拖、拉、拽等動(dòng)作，防止皮膚擦傷5.避免大小便刺激，保持床鋪平整、清潔，干燥、無皺褶、無渣屑6.維持足夠的體液攝入以保持營養(yǎng)均衡護(hù)理目標(biāo)促進(jìn)牽引傷口的愈合皮膚保持完整護(hù)理評(píng)價(jià)11-6，脛骨結(jié)節(jié)骨牽引牽引處皮膚2×3cm2及1×1cm2Ⅰ度壓瘡11-14，會(huì)陰部及骶尾部失禁性皮炎第十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日CompanyLogo有感染的危險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)病人住院期間無感染癥狀和體征

護(hù)理措施1.確定潛在感染的部位2.監(jiān)測(cè)病人受感染的癥狀、體征3.監(jiān)測(cè)病人化驗(yàn)結(jié)果4.嚴(yán)格消毒傷口5.各種操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，避免交叉感染6.給病人供給足夠的營養(yǎng)、水分和維生素護(hù)理評(píng)價(jià)11-7，脛骨結(jié)節(jié)骨牽引處傷口局部感染第十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日CompanyLogo骨科會(huì)診—傷口消毒11-4指導(dǎo)意見11-5骨科會(huì)診11-7骨科會(huì)診酒精滴針孔；酒精紗布濕敷強(qiáng)調(diào)克氏針酒精消毒碘伏消毒及濕敷第十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日CompanyLogo有感染的危險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)病人住院期間無感染癥狀和體征

護(hù)理措施1.確定潛在感染的部位2.監(jiān)測(cè)病人受感染的癥狀、體征3.監(jiān)測(cè)病人化驗(yàn)結(jié)果4.嚴(yán)格消毒傷口5.各種操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，避免交叉感染6.給病人供給足夠的營養(yǎng)、水分和維生素護(hù)理評(píng)價(jià)11-7，脛骨結(jié)節(jié)骨牽引處傷口局部感染第十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日CompanyLogo有感染的危險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)病人住院期間無感染癥狀和體征

護(hù)理措施1.確定潛在感染的部位2.監(jiān)測(cè)病人受感染的癥狀、體征3.監(jiān)測(cè)病人化驗(yàn)結(jié)果4.嚴(yán)格消毒傷口5.各種操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，避免交叉感染6.給病人供給足夠的營養(yǎng)、水分和維生素護(hù)理評(píng)價(jià)11-7，脛骨結(jié)節(jié)骨牽引處傷口局部感染第十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日CompanyLogo

紅腫少許黃色分泌物第十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日CompanyLogo舒適的改變：疼痛護(hù)理目標(biāo)患者認(rèn)識(shí)到疼痛的存在減輕患者的不舒適感

護(hù)理措施1.確定疼痛的部位及原因：左下肢的股骨骨折及脛骨牽引2.疼痛評(píng)分4~6分3.護(hù)理操作前告知患者，取得患者配合，動(dòng)作輕柔4.轉(zhuǎn)移注意力護(hù)理評(píng)價(jià)11-23，患者接受疼痛的存在疼痛未對(duì)患者產(chǎn)生不良影響第十八頁，共四十四頁，2022年，8月28日CompanyLogo疼痛評(píng)分----文字描述及數(shù)字評(píng)分第十九頁，共四十四頁，2022年，8月28日CompanyLogo舒適的改變：疼痛護(hù)理目標(biāo)患者認(rèn)識(shí)到疼痛的存在減輕患者的不舒適感

護(hù)理措施1.確定疼痛的部位及原因：左下肢的股骨骨折及脛骨牽引2.疼痛評(píng)分4~6分3.護(hù)理操作前告知患者，取得患者配合，動(dòng)作輕柔4.轉(zhuǎn)移注意力護(hù)理評(píng)價(jià)11-23，患者接受疼痛的存在疼痛未對(duì)患者產(chǎn)生不良影響第二十頁，共四十四頁，2022年，8月28日CompanyLogo舒適的改變：疼痛護(hù)理目標(biāo)患者認(rèn)識(shí)到疼痛的存在減輕患者的不舒適感

護(hù)理措施1.確定疼痛的部位及原因：左下肢的股骨骨折及脛骨牽引2.疼痛評(píng)分4~6分3.護(hù)理操作前告知患者，取得患者配合，動(dòng)作輕柔4.轉(zhuǎn)移注意力護(hù)理評(píng)價(jià)11-23，患者接受疼痛的存在疼痛未對(duì)患者產(chǎn)生不良影響第二十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日CompanyLogo自理能力缺陷護(hù)理目標(biāo)保證患者現(xiàn)有的自理能力滿足患者生理需要護(hù)理措施1.評(píng)估患者缺陷程度2.協(xié)助進(jìn)食，洗漱，口腔護(hù)理，及時(shí)處理便器3.做好晨晚間護(hù)理，協(xié)助翻身，觀察皮膚情況4.鼓勵(lì)病人配合自行翻身，參與主動(dòng)功能鍛煉5.及時(shí)清理大小便，保持會(huì)陰部，床單位的清潔干燥無異味護(hù)理評(píng)價(jià)11-23，患者部分自理患者的需求得到滿足第二十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日CompanyLogo自理能力缺陷護(hù)理目標(biāo)保證患者現(xiàn)有的自理能力滿足患者生理需要護(hù)理措施1.評(píng)估患者缺陷程度2.協(xié)助進(jìn)食，洗漱，口腔護(hù)理，及時(shí)處理便器3.做好晨晚間護(hù)理，協(xié)助翻身，觀察皮膚情況4.鼓勵(lì)病人配合自行翻身，參與主動(dòng)功能鍛煉5.及時(shí)清理大小便，保持會(huì)陰部，床單位的清潔干燥無異味護(hù)理評(píng)價(jià)11-23，患者部分自理患者的需求得到滿足第二十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日CompanyLogo軀體移動(dòng)障礙護(hù)理目標(biāo)患者臥床期間生活需要得到滿足無不活動(dòng)引起的并發(fā)癥護(hù)理措施1.評(píng)估軀體移動(dòng)障礙的程度2.指導(dǎo)和鼓勵(lì)患者最大限度的完成自理活動(dòng)3.協(xié)助洗漱,進(jìn)食,大小便及個(gè)人衛(wèi)生等活動(dòng)4.移動(dòng)患者時(shí)保護(hù)患者安全5.協(xié)助抬臀/督促翻身6.保持功能位,觀察患肢血運(yùn)和受壓情況護(hù)理評(píng)價(jià)局部感染得到控制傷口愈合護(hù)理評(píng)價(jià)11-12,局部感染得到控制11-20,右側(cè)傷口皮膚痊愈；左側(cè)傷口皮膚愈合中護(hù)理評(píng)價(jià)11-23,患者生活需要得到滿足未出現(xiàn)不能活動(dòng)有關(guān)的并發(fā)癥第二十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日CompanyLogo第二十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日CompanyLogo軀體移動(dòng)障礙護(hù)理目標(biāo)患者臥床期間生活需要得到滿足無不活動(dòng)引起的并發(fā)癥護(hù)理措施1.評(píng)估軀體移動(dòng)障礙的程度2.指導(dǎo)和鼓勵(lì)患者最大限度的完成自理活動(dòng)3.協(xié)助洗漱,進(jìn)食,大小便及個(gè)人衛(wèi)生等活動(dòng)4.移動(dòng)患者時(shí)保護(hù)患者安全5.協(xié)助抬臀/督促翻身6.保持功能位,觀察患肢血運(yùn)和受壓情況護(hù)理評(píng)價(jià)局部感染得到控制傷口愈合護(hù)理評(píng)價(jià)11-12,局部感染得到控制11-20,右側(cè)傷口皮膚痊愈；左側(cè)傷口皮膚愈合中護(hù)理評(píng)價(jià)11-23,患者生活需要得到滿足未出現(xiàn)與不能活動(dòng)有關(guān)的并發(fā)癥第二十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日CompanyLogo軀體移動(dòng)障礙護(hù)理目標(biāo)患者臥床期間生活需要得到滿足無不活動(dòng)引起的并發(fā)癥護(hù)理措施1.評(píng)估軀體移動(dòng)障礙的程度2.指導(dǎo)和鼓勵(lì)患者最大限度的完成自理活動(dòng)3.協(xié)助洗漱,進(jìn)食,大小便及個(gè)人衛(wèi)生等活動(dòng)4.移動(dòng)患者時(shí)保護(hù)患者安全5.協(xié)助抬臀/督促翻身6.保持功能位,觀察患肢血運(yùn)和受壓情況護(hù)理評(píng)價(jià)局部感染得到控制傷口愈合護(hù)理評(píng)價(jià)11-12,局部感染得到控制11-20,右側(cè)傷口皮膚痊愈；左側(cè)傷口皮膚愈合中護(hù)理評(píng)價(jià)11-23,患者生活需要得到滿足未出現(xiàn)與不能活動(dòng)有關(guān)的并發(fā)癥第二十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日CompanyLogo自我形象紊亂護(hù)理目標(biāo)重建患者自我建立新的支持照顧系統(tǒng)護(hù)理措施1.鼓勵(lì)患者表達(dá)對(duì)目前的感受，尤其是與他感覺、思考和看待自我的方式有關(guān)的感受2.承認(rèn)患者對(duì)已存在的身體結(jié)構(gòu)/功能改變的心理反應(yīng)是正常的3.保護(hù)患者的隱私和自尊4.用角色扮演幫助患者重建形象護(hù)理評(píng)價(jià)11-6，患者適應(yīng)角色的改變第二十八頁，共四十四頁，2022年，8月28日CompanyLogo自我形象紊亂護(hù)理目標(biāo)重建患者自我建立新的支持照顧系統(tǒng)護(hù)理措施1.鼓勵(lì)患者表達(dá)對(duì)目前的感受，尤其是與他感覺、思考和看待自我的方式有關(guān)的感受2.承認(rèn)患者對(duì)已存在的身體結(jié)構(gòu)/功能改變的心理反應(yīng)是正常的3.保護(hù)患者的隱私和自尊4.用角色扮演幫助患者重建形象護(hù)理評(píng)價(jià)11-6，患者適應(yīng)角色的改變第二十九頁，共四十四頁，2022年，8月28日CompanyLogo有廢用綜合征的危險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)

肢體保持良好的功能護(hù)理措施1.進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉2.保持正常的體位，牽引重力與身體縱軸在一條直線3.11-11拔骨牽引行皮牽引后協(xié)助患者翻身護(hù)理評(píng)價(jià)11-23，肢體活動(dòng)正常，無關(guān)節(jié)攣縮第三十頁，共四十四頁，2022年，8月28日CompanyLogo有廢用綜合征的危險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)

肢體保持良好的功能護(hù)理措施1.進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉2.保持正常的體位，牽引重力與身體縱軸在一條直線3.11-11拔骨牽引行皮牽引后協(xié)助患者翻身護(hù)理評(píng)價(jià)11-23，肢體活動(dòng)正常，無關(guān)節(jié)攣縮第三十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日CompanyLogo組織完整性受損—壓瘡及合并感染護(hù)理目標(biāo)防止皮膚繼續(xù)受損;控制感染促進(jìn)組織愈合護(hù)理措施1.嚴(yán)格消毒換藥，觀察傷口情況2.加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)克氏針兩端對(duì)皮膚的壓迫3.監(jiān)測(cè)患者的生命體征,化驗(yàn)結(jié)果4.骨科會(huì)診拔出克氏針，改皮牽引護(hù)理評(píng)價(jià)局部感染得到控制傷口愈合護(hù)理評(píng)價(jià)11-12,局部感染得到控制11-20,右側(cè)傷口皮膚痊愈；左側(cè)傷口皮膚愈合中護(hù)理評(píng)價(jià)11-12，局部感染得到控制11-23，右側(cè)傷口皮膚痊愈左側(cè)傷口皮膚愈合中第三十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日CompanyLogo左脛骨骨牽引左側(cè)傷口傷口結(jié)痂脫落中11-711-1111-1411-23出現(xiàn)膿性分泌物面積：2×3cm2碘伏消毒及濕敷膿性分泌物增多面積：2.5×3cm2拔除牽引裝置碘伏消毒無菌紗布包扎未見膿性分泌物，傷口結(jié)痂面積：1.2×1.7cm2碘伏消毒無菌紗布包扎第三十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日CompanyLogo左脛骨骨牽引右側(cè)傷口皮膚愈合11-711-1111-1411-23出現(xiàn)膿性分泌物面積：1×1cm2碘伏消毒及濕敷膿性分泌物少許面積：1×1cm2拔除牽引裝置碘伏消毒無菌紗布包扎未見膿性分泌物，傷口結(jié)痂碘伏消毒無菌紗布包扎第三十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日CompanyLogo組織完整性受損—壓瘡及合并感染護(hù)理目標(biāo)防止皮膚繼續(xù)受損;控制感染促進(jìn)組織愈合護(hù)理措施1.嚴(yán)格消毒換藥，觀察傷口情況2.加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)克氏針兩端對(duì)皮膚的壓迫3.監(jiān)測(cè)患者的生命體征,化驗(yàn)結(jié)果4.骨科會(huì)診拔出克氏針，改皮牽引護(hù)理評(píng)價(jià)11-12，局部感染得到控制11-23，右側(cè)傷口皮膚痊愈左側(cè)傷口皮膚愈合中第三十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日CompanyLogo第三十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日CompanyLogo組織完整性受損—壓瘡及合并感染護(hù)理目標(biāo)防止皮膚繼續(xù)受損;控制感染促進(jìn)組織愈合護(hù)理措施1.嚴(yán)格消毒換藥，觀察傷口情況2.加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)克氏針兩端對(duì)皮膚的壓迫3.監(jiān)測(cè)患者的生命體征,化驗(yàn)結(jié)果4.骨科會(huì)診拔出克氏針，改皮牽引護(hù)理評(píng)價(jià)11-12，局部感染得到控制11-23，右側(cè)傷口皮膚痊愈左側(cè)傷口皮膚愈合中第三十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日CompanyLogo組織完整性受損—壓瘡及合并感染護(hù)理目標(biāo)防止皮膚繼續(xù)受損;控制感染促進(jìn)組織愈合護(hù)理措施1.嚴(yán)格消毒換藥，觀察傷口情況2.加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)克氏針兩端對(duì)皮膚的壓迫3.監(jiān)測(cè)患者的生命體征,化驗(yàn)結(jié)果4.骨科會(huì)診拔出克氏針，改皮牽引護(hù)理評(píng)價(jià)11-12，局部感染得到控制11-23，右側(cè)傷口皮膚痊愈左側(cè)傷口皮膚愈合中第三十八頁，共