3 死亡證明書填寫PPT

《死亡醫(yī)學(xué)證明書》撰寫規(guī)則棗林中心衛(wèi)生院2017年12月一、《死亡醫(yī)學(xué)證明書》的用途居民死亡登記所簽發(fā)的《死亡醫(yī)學(xué)證明書》是從事人口統(tǒng)計、生命統(tǒng)計等有關(guān)工作的基本信息來源。居民死亡法定記錄，有關(guān)部門據(jù)此注銷戶口，辦理殯葬火化等手續(xù)。訴訟或司法的法律證據(jù)。群眾性、社會性憑證及公證必備的文件。二、信息登記與報告1.責(zé)任單位：負(fù)責(zé)接診及死亡調(diào)查的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（包括急救中心和急救站）。2.填寫責(zé)任人：負(fù)責(zé)救治的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或者負(fù)責(zé)死亡調(diào)查的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師。3.簽發(fā)單位：（1）醫(yī)療機構(gòu)：在醫(yī)療機構(gòu)或者來院途中（含出診醫(yī)生到現(xiàn)場已經(jīng)死亡的）死亡的。（2）本轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院：家中、養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)、其他場所等正常死亡的。（3）公安司法部門：未經(jīng)救治的非正常死亡者。簽發(fā)對象：中國大陸死亡的中國公民、港澳臺居民和外國人（含新生兒）。補發(fā)：《死亡證》簽字家屬或委托人持有效身份證件向簽發(fā)單位申請補發(fā)。已經(jīng)辦理戶籍注銷殯葬手續(xù)的僅補發(fā)第三聯(lián)；未辦理戶籍注銷及殯葬手續(xù)的補發(fā)二至四聯(lián)。補發(fā)時需在第一聯(lián)及補發(fā)聯(lián)“醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)蓋章”欄注明“補發(fā)”及補發(fā)時間。死亡信息報告：醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)責(zé)任人在簽發(fā)《死亡證》15日內(nèi)通過人口死亡信息登記管理系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)報告《死亡證》第一聯(lián)（含《死亡調(diào)查記錄》），并錄入根本死因和ICD編碼。（若鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)缺乏合格的編碼人員，由所屬縣疾病預(yù)防控制機構(gòu)補錄根本死因及ICED編碼。）

不具備網(wǎng)絡(luò)報告條件的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，及時向疾控中心報送紙質(zhì)《死亡證》第一聯(lián)復(fù)印件，由縣區(qū)級疾病預(yù)防控制機構(gòu)代報?！端劳鲎C》保存：第一聯(lián)由出具單位隨病案保存或按檔案管理永久保存；第二聯(lián)由死者戶籍所在地公安部門永久保存；第三聯(lián)由死者家屬保存；第四聯(lián)是民政部門收集保存。三、《死亡醫(yī)學(xué)證明書》填寫填寫范圍：中國境內(nèi)正常死亡的中國公民、港澳臺居民和外國人，包括未登記戶籍的新生兒死亡。填寫人：

醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、來院途中死亡者：負(fù)責(zé)救治的執(zhí)業(yè)醫(yī)師填寫。

家中、養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)、其他場所正常死亡者：本轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院負(fù)責(zé)調(diào)查的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師。

醫(yī)療機構(gòu)不能確定是否屬于正常死亡者：公安司法部門判定，正常死亡者由負(fù)責(zé)救治或調(diào)查執(zhí)業(yè)醫(yī)師填寫，非正常死亡者由公安司法部門按程序辦理。三、《死亡醫(yī)學(xué)證明書》填寫要求基礎(chǔ)項目：死者姓名、性別、身份證號碼、職業(yè)及工種、死亡日期、死亡地點、聯(lián)系人等。疾病項目：死亡原因、最高診斷醫(yī)院、診斷依據(jù)、醫(yī)師簽名和蓋章等。調(diào)查記錄：死者生前病史及癥狀體征、死因推斷等?；A(chǔ)項目：死者姓名：與身份證或戶口簿一致

若嬰兒則可同時填寫母親姓名，尚未起名者按“某某之子”或“某某之女”記錄。性別、婚姻狀況：《人的性別代碼》（GB/T2261.1-2003）。民族：《中國各民族名稱的羅馬字母拼寫法和代碼》（GB/T2261.4-2003）。國家或地區(qū)：《世界各國和地區(qū)名稱代碼》（GB/T2659-2000），填寫中文簡稱。有效身份證件類別及號碼：中國公民要求填寫18位身份證號碼。年齡：按周歲填寫，嬰兒填寫實際存活的月、日、小時。出生日期和死亡日期：死者出生或死亡的年、月、日，嬰兒死亡填寫到時、分。文化程度：《學(xué)歷代碼（文化程度代碼）》（GB4658-2006）。個人身份：死亡前個人身份，離退休后死亡者一律填為“離退休人員”。戶籍地址：戶口簿登記的地址，詳細(xì)到門牌號。常住地址：>6月，詳細(xì)到門牌號。疾病項目：死亡原因“所有導(dǎo)致或促進死亡的疾病、病態(tài)情況或損傷以及造成任何這類損傷的事故或暴力的情況”。不包括：僅只有癥狀、體征和臨死方式，如心力衰竭或呼吸衰竭。Ⅰ直接死亡原因Ⅱ促進死亡原因Ⅰ直接死亡原因1）按照導(dǎo)致死亡的順序填寫c→b→a

(c)?。ǜ舅酪颍?/p>

(b)?。ㄖ薪樵颍?/p>

(a)病（直接死因）→死亡。一行只填寫一個疾病，如有需要，可增行d、e，一般最底行疾病為根本死因2）發(fā)病到死亡時間間隔：由a-c，由短到長3）不要只填寫臨死方式/情況，例如“呼吸衰竭”、“循環(huán)衰竭”、“全身衰竭”等。Ⅱ促進死亡原因?qū)Φ谝徊糠謨?nèi)容的補充，用于填寫與致死疾病無關(guān)但對死亡有影響的情況，應(yīng)根據(jù)具體情況填寫。有明確診斷的慢性疾病均須報告。如：精神病、糖尿病、高血壓、腫瘤等。

按照嚴(yán)重程度依次填寫。死亡原因部分的填寫要求1.必須由熟悉死者情況的醫(yī)生填寫2.第Ⅰ部分按順序填寫直接死因3.第Ⅱ部分按程度填寫其他死因4.時間間隔應(yīng)盡量填寫5.每行只能填寫一種死因6.臨死前的表現(xiàn)不需填寫7.不明確情況及癥狀體征一般不需填寫8.優(yōu)先填寫更嚴(yán)重、更特異的疾病診斷9.損傷中毒需報告臨床表現(xiàn)和外部原因死者生前疾病的最高診斷單位：指第Ⅰ部分報告的主要疾病最高級確診的單位。最高診斷依據(jù)：按實際確診的各項依據(jù)劃記；如實行診斷分級，取最高級別的診斷依據(jù)，B超、X光、心電圖等特殊檢查均放到“臨床+理化”一欄；醫(yī)師簽名、單位蓋章：填報日期：指出具證明書的日期；－般應(yīng)是死者死亡當(dāng)日或隨后幾日內(nèi)，如間隔過長應(yīng)予以說明。調(diào)查記錄：致死疾病全稱最高診斷單位發(fā)病診斷時間最高診斷依據(jù)現(xiàn)患慢性疾病三、證明書填寫實例及分析1.臨死方式的填寫2.死因順序的填寫3.死因診斷的填寫4.時間間隔的填寫5.外部原因的填寫1.臨死方式的填寫沒有給出任何與疾病、損傷中毒有關(guān)的情況，既不是死因也不是證明書中需報告的內(nèi)容。必須盡量向知情人了解死者生前有關(guān)的健康情況并填寫在證明書背面的調(diào)查記錄里。

來院已死

R99

死于途中 R99

死于家中 R99

死時無人在場 R99

死因不明 R99這些都是疾病、損傷中毒在臨死時的表現(xiàn)形式，不是死因統(tǒng)計中需要報告的內(nèi)容，可以不填。一定要填在(a)行的話，則必須從(b)行起按照真正的順序填寫直接導(dǎo)致死亡的原因及其更早的原因。呼吸衰竭 J96.9

循環(huán)衰竭 R57.9

中樞性呼吸循環(huán)衰竭 J96.9

多器官功能衰竭 R99

多臟器衰竭 R99

全身衰竭 R531.臨死方式的填寫1.臨死方式的填寫這些雖然是比較具體的診斷名稱，但仍不是死因統(tǒng)計中需要的確切死因。報告的順序不能停止在這些死因，應(yīng)繼續(xù)追溯到導(dǎo)致死亡的最早的原因并填寫在證明書上。

猝死

R96.0

癌性惡病質(zhì) C80

酸堿失衡 E87.4

電解質(zhì)紊亂 E87.8

肺性腦病 G93.1

肺部感染 J98.41.臨死方式的填寫【例1-1】I(a)過敏性紫癜性猝死根本死因：過敏性紫癜D69.0【例1-2】I(a) 呼吸衰竭 (b) 大腸癌根本死因： 大腸癌C18.92.死因順序的填寫填寫順序存在顛倒、混亂、無序的情況，無法應(yīng)用規(guī)則去正確選擇根本死因。首先應(yīng)結(jié)合醫(yī)學(xué)知識和死者情況形成合理的死因鏈，然后把直接導(dǎo)致死亡的原因填寫在第Ⅰ部分a行，把引起a行的原因填寫在b行,依此類推，直至死因鏈內(nèi)容全部填寫完畢。如果還有死因鏈以外的死因則依次填寫在第Ⅱ部分。2.死因順序的填寫【例2-1】Ⅰ(a)高血壓

(b)冠心病

(c)急性心肌梗死

(d)貧血【糾正】Ⅰ(a)急性心肌梗死

(b)冠心病

(c)高血壓

Ⅱ貧血本例存在兩個問題：（1）把高血壓、冠心病、急性心肌梗死的順序?qū)戭嵉?；?）把無關(guān)的貧血作為最早的原因填寫在下面。2.死因順序的填寫【例2-2】Ⅰ(a)心力衰竭

(b)冠心病和風(fēng)濕性心臟病本例存在兩個問題：本例在一行填寫了兩個死因，使報告中可能存在的順序超過一個，造成確定根本死因時的困難?！炯m正1】Ⅰ(a)心力衰竭

(b)冠心病【糾正2】Ⅰ(a)心力衰竭

(b)風(fēng)濕性心臟病3.死因診斷的填寫填寫的診斷名稱應(yīng)盡量規(guī)范并有依據(jù),盡量來自標(biāo)準(zhǔn)診斷名稱、國家統(tǒng)編教材或比較權(quán)威的辭典、出版物等。應(yīng)盡量避免縮寫式診斷。填寫的診斷名稱應(yīng)盡量具有特異性,即在診斷中盡量體現(xiàn)疾病的主要特征，包括疾病的病因、分型、部位、程度、主要并發(fā)癥等。3.死因診斷的填寫在一個順序中涉及報告同一類疾病的兩種診斷時,應(yīng)優(yōu)先報告更特異的診斷名稱?！纠?-1】Ⅰ(a)腦出血

(b)腦血管意外

I64【糾正】Ⅰ(a)腦出血

I61.93.死因診斷的填寫在一個順序中報告的兩種或多種診斷及并發(fā)癥，如果能夠合并成一個更特異的診斷名稱，則應(yīng)把診斷合并后再填寫?！纠?-2】Ⅰ(a)尿毒癥N19(b)糖尿病E14.9(c)胰島素依賴

E10.9【糾正】Ⅰ(a)胰島素依賴型糖尿病伴有尿毒癥

E10.24.時間間隔的填寫沒有或忽略報告時間間隔，可能導(dǎo)致編碼錯誤。應(yīng)盡可能報告每個死因從發(fā)生到死亡的大概時間間隔，以便于正確選擇根本死因并進行編碼。4.時間間隔的填寫【例4-1】

腦出血I61.9

意外被小汽車碰撞V87.0【例4-2】

腦出血1年I69.1

意外被小汽車碰撞1年Y85.0例4-1報告的死因，表明是近期發(fā)生的情況；例4-2報告的死因，表明是至少1年以前發(fā)生的情況。5.外部原因的填寫當(dāng)報告損傷/中毒造成死亡時，必須在下面繼續(xù)填寫導(dǎo)致?lián)p傷中毒的外部原因。未填寫或填寫過于簡單、不明確，均無法確保正確編碼。應(yīng)盡可能向知情人了解導(dǎo)致?lián)p傷中毒外部原因的詳細(xì)情況并摘要報告在證明書上。如果無法確認(rèn)信息是否屬實時，可以在背面寫明由“xxx提供……”。5.外部原因的填寫【例5-1】Ⅰ(a)車禍導(dǎo)致

腦出血

I61【糾正】Ⅰ(a)創(chuàng)傷性腦出血

(b)機動車交通事故據(jù)xxx提供

V89.2【例5-2】I(a) 失血性休克(b) 左鎖骨下動脈 破裂

I77.2【糾正】I(a) 失血性休克

(b) 左鎖骨下動脈破裂(c) 被他人刺中

X99.95.外部原因的填寫【例5-3】Ⅰ(a) 腦溢血(b) 自殺

I61【糾正】Ⅰ(a) 創(chuàng)傷性腦溢血(b) 跳樓自殺

X80.9四、常見死亡原因錯誤填寫（一）死亡原因未填寫：臨床醫(yī)生一定要填寫有關(guān)死亡診斷（包括原因不明），不能空項，即(a)(b)(c)至少要填一項。否則必須由相關(guān)人員重新訪視核實，核實的內(nèi)容應(yīng)填寫在證明書背面。(二)死亡原因邏輯順序錯誤顛倒順序順序混亂甚至根本沒有順序同一行填寫了多個疾病診斷對此，醫(yī)生填寫時應(yīng)注意盡可能地將導(dǎo)致病人死亡的一系列疾病按演變順序填在第I部分，其他促進死亡的疾病按照其嚴(yán)重程度依次填入第II部分，且每行盡量只填寫一個疾病。例：某女患者，患卵巢惡性腫瘤2年，后行切除，半年前發(fā)熱、胸痛、診斷有肺轉(zhuǎn)移性癌，1周前死于終末期肺炎。此人10年前還診斷有糖尿病。正確填法：

I(a)周末期肺炎1周

(b)肺轉(zhuǎn)移性癌半年

(C)卵巢惡性腫瘤2年

II糖尿病10年錯誤填法:I(a)卵巢癌2年

(b)肺轉(zhuǎn)移性癌半年

(C)終末期肺炎1周，糖尿病10年(三)疾病名稱書寫不規(guī)范：使用其英文名稱或縮寫例如:ATDS，ARDS，CHD，DMAMT等。由于英文縮寫常出現(xiàn)一個或多個意思，因此要求填寫各行疾病一律使用中文名稱。(四)報告的信息不夠全面，不夠準(zhǔn)確：（1）只填寫了直接死因，包括：綜合癥狀群，臨死前的臨床體癥，實驗室檢驗報告名稱。例如：呼吸衰竭、心力衰竭、內(nèi)出血、尿毒癥、敗血癥、高熱、肝昏迷、電解質(zhì)紊亂、感染中毒性休克等等。醫(yī)生應(yīng)該追根，詢問引起以上直接死因的進一步原因。

（2）填寫死因不明、老衰、猝死、來院已死或其他的癥狀、體征和不明的醫(yī)學(xué)情況。這些都不是導(dǎo)致死亡的根本原因，醫(yī)生應(yīng)盡量找出并填寫那些明確的、特異性的疾病診斷名稱；如果死者為高齡人群(75歲以上)，沒有任何疾病，臨死時沒有典型的臨床癥狀或體征，可以填寫死因不明。例：某老年患者80歲，無慢性病史，一周前臥床不起，不進食，逐漸死亡。正確填寫為：

I(a)不進食1周

(b)臥床不起1周

(C)原因不明

錯誤填寫：

I(a)老死1周（3）報告信息太籠統(tǒng)，舍棄了有用的信息。應(yīng)盡量詳細(xì)、全面地報告各系統(tǒng)的疾病，主要應(yīng)注意疾病的特異性，包括：病因、疾病的性質(zhì)、部位、檢出的病原體、并發(fā)癥、疾病的急慢性、早晚期，如果某種情況是一種疾病的晚期效應(yīng)（后遺癥），則應(yīng)將此晚期效應(yīng)明確進行報告。傳染病、腫瘤、心臟病、先天異常均為錯誤填寫，應(yīng)報告部位、性質(zhì)等詳細(xì)信息。例：肝炎不要籠統(tǒng)地寫為“肝炎”，需要報告詳細(xì)的原因，是甲型肝炎、乙型肝炎或酒精性肝炎；如果是慢性肝病或肝硬化致死，且由于病毒性肝炎引起，則必須同時報告病毒性肝炎的情況。例：潰瘍或上消化道潰瘍應(yīng)明確報告部位，胃潰瘍、十二指腸潰瘍或其他。例：某患者因腦血栓形成致死，可填寫為：I（a）腦血栓形成

錯誤填寫：腦血管意外例：某患者因慢性白血病急性惡化死亡，可填寫為：I(a)急性白血病

(b)慢性白血病錯誤填寫：白血病例：某患者因陳舊性肺結(jié)核導(dǎo)致肺纖維化致死。如果肺纖維化是肺結(jié)核的晚期表現(xiàn)，則應(yīng)填寫為：I(a)肺纖維化

(b)陳舊性肺結(jié)核錯誤填寫：I(a)肺纖維化（五）、對特殊情況的報告(1)孕產(chǎn)婦死亡：應(yīng)報告死者的妊娠狀態(tài)，孕產(chǎn)婦死亡分為兩種情況：直接產(chǎn)科原因(由于妊娠狀態(tài)下的產(chǎn)科并發(fā)癥，操作不當(dāng)導(dǎo)致的死亡)和間接產(chǎn)科原因(由于妊娠狀態(tài)下的狀態(tài)加重了其他疾病而導(dǎo)致的死亡)兩類。如果孕產(chǎn)婦死于直接產(chǎn)科原因，應(yīng)進一步報告最根本的死因；如果孕產(chǎn)婦死于間接產(chǎn)科原因(糖尿病、先天性心臟病、腦血管病等)，則需要同時報告孕產(chǎn)婦情況和其他系統(tǒng)的致死疾病。例：產(chǎn)后出血為常見的直接產(chǎn)科原因，醫(yī)生應(yīng)盡量報告造成產(chǎn)后出血的原因，如胎盤滯留、胎盤早剝或其他。例：某產(chǎn)婦有糖尿病，因妊娠加重了糖尿病，后發(fā)生酮癥酸中毒死亡?？商顚憺椋篒(a)酮癥酸中毒

(b)妊娠并發(fā)糖尿病錯誤填寫為：

I(a)酮癥酸中毒

(b)糖尿?。?）先天異常：填報時應(yīng)寫明是“先天性”，同時注意報告病變的部位、畸形的器官、功能障礙等情況。

例：患兒因先天性心臟?。ǚ逅穆?lián)癥）而死亡。正確填寫為：

I(a)法洛四聯(lián)癥錯誤填寫為：

I（a）先天性心臟?。?）新生兒?。褐钢滤兰膊∑鹪从趪凇叭焉?8周至出生后未滿7天”。如果醫(yī)生認(rèn)為致死疾病發(fā)生在圍產(chǎn)期以后，則可以不考慮圍產(chǎn)期的情況。一般超過一周歲的兒童不再考慮圍產(chǎn)期的情況。要報告特異性的疾病名稱，尤其是有些情況一般不能作為根本死因，需要報告特異的疾病名稱。例：早產(chǎn)、窒息等一般不作為根本死因，應(yīng)該進一步報告是否曾有下列疾病，如：肺透明膜病，極低體重兒；臍帶纏繞導(dǎo)致的新生兒嚴(yán)重的出生窒息等。

錯誤填寫為：早產(chǎn)兒、重度窒息。（四）腫瘤：報告腫瘤應(yīng)注意其性質(zhì)、診斷依據(jù)和原發(fā)部位。性質(zhì)：惡性、良性、動態(tài)未定或未知。診斷依據(jù)盡量以手術(shù)、病理診斷為主，不要只根據(jù)臨床表現(xiàn)或化驗結(jié)果下診斷；如果有腫瘤組織形態(tài)學(xué)的診斷，要同時報告。要報告原發(fā)部位，有多個原發(fā)部位時，將最嚴(yán)重的原發(fā)部位首先報告。（5）損害和中毒：要同時報告致死的臨床表現(xiàn)和外部原因。a.臨床表現(xiàn)主要包括下列情況：性質(zhì)（骨折、臟器損傷、燒傷、觸電）。具體部位（頭顱、胸、腹、四肢）。程度（輕、中、重）b.外部原因指造成損傷中毒的原因