上海公立醫(yī)院改革進(jìn)展和展望

上海公立醫(yī)院改革進(jìn)展和展望上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)醫(yī)改辦2014年10月壹2009-2012年：公立醫(yī)院改革平穩(wěn)起步1、完善服務(wù)體系郊區(qū)三級(jí)醫(yī)院建設(shè)“5+3+1”項(xiàng)目部分二級(jí)醫(yī)院功能轉(zhuǎn)型浦東、新虹橋兩個(gè)國(guó)際醫(yī)學(xué)園區(qū)2、加強(qiáng)機(jī)制建設(shè)部市合作，強(qiáng)化全行業(yè)管理增加投入，化解債務(wù)調(diào)整4000多項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格醫(yī)?？傤~預(yù)付醫(yī)院等級(jí)評(píng)審大型醫(yī)療設(shè)備集中采購(gòu)醫(yī)患糾紛第三方調(diào)解3、優(yōu)化管理和服務(wù)預(yù)約診療門診一站式付費(fèi)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)增加門診專家配備開設(shè)雙休日門診方便慢性病患者配藥設(shè)立醫(yī)保衛(wèi)生聯(lián)合投訴電話病區(qū)主任接待日外地患者短信查詢報(bào)告單4、夯實(shí)發(fā)展基礎(chǔ)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度上海健康信息網(wǎng)建設(shè)貳2013-2015年：聚焦運(yùn)行機(jī)制綜合改革2012年12月26日本市隆重召開公立醫(yī)院改革大會(huì)完善服務(wù)體系創(chuàng)新體制機(jī)制加強(qiáng)內(nèi)部管理公立醫(yī)院改革三個(gè)領(lǐng)域目前的運(yùn)行機(jī)制激勵(lì)約束機(jī)制與公益性目標(biāo)不配套利益收入、分配醫(yī)保、財(cái)政政策目標(biāo)公益性服務(wù)績(jī)效運(yùn)行機(jī)制改革以公益性和服務(wù)績(jī)效為核心、以信息化為技術(shù)支撐，通過“制度+科技”手段，把增加投入、創(chuàng)新機(jī)制、加強(qiáng)管理三者結(jié)合起來，強(qiáng)化激勵(lì)約束，引導(dǎo)公立醫(yī)院進(jìn)入公益性和運(yùn)行效率相統(tǒng)一的發(fā)展軌道，把公立醫(yī)院建成運(yùn)行效率高、服務(wù)質(zhì)量好、發(fā)展有活力的公益性機(jī)構(gòu)。改革的邏輯關(guān)系合理檢查合理用藥合理治療公共衛(wèi)生行為優(yōu)化信息化管理服務(wù)監(jiān)管績(jī)效評(píng)價(jià)利益導(dǎo)向（激勵(lì)約束）工作量效率質(zhì)量費(fèi)用效果滿意度財(cái)政補(bǔ)助醫(yī)保給付院長(zhǎng)考核分配總額核定公益性強(qiáng)化績(jī)效提升政策用資源保障改革用管理支撐按績(jī)效補(bǔ)助按績(jī)效付費(fèi)按績(jī)效分配公益性要求1.監(jiān)管機(jī)制合法性監(jiān)管合法、合規(guī)、合理性監(jiān)管事后監(jiān)管全過程管理制度＋人制度＋人＋科技粗放式管理精細(xì)化、智能化管理監(jiān)管效率低監(jiān)管效率高制度不落實(shí)制度落實(shí)2.評(píng)價(jià)機(jī)制報(bào)表數(shù)據(jù)源頭數(shù)據(jù)、后臺(tái)集成客觀性、透明度差客觀、透明、公正定性、定量評(píng)價(jià)定量評(píng)價(jià)、數(shù)據(jù)說話評(píng)價(jià)結(jié)果較少應(yīng)用評(píng)價(jià)結(jié)果與投入、分配、院長(zhǎng)績(jī)效考核掛鉤指揮棒作用不強(qiáng)指揮棒作用強(qiáng)3.投入機(jī)制投入＝標(biāo)化工作總量*標(biāo)化工作量補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)*績(jī)效考核分?jǐn)?shù)養(yǎng)人養(yǎng)事；政府購(gòu)買服務(wù)拿錢不干事、干壞事干事、干好事才能拿錢按職工數(shù)、床位數(shù)投入按工作量、服務(wù)績(jī)效投入難以發(fā)揮增加投入對(duì)促改革、轉(zhuǎn)機(jī)制的作用有效發(fā)揮增加投入對(duì)促改革、轉(zhuǎn)機(jī)制的作用人頭補(bǔ)貼工作量補(bǔ)貼4.分配機(jī)制可分配總量=標(biāo)化工作總量*標(biāo)化工作量人員成本*績(jī)效考核分?jǐn)?shù)損害公益性維護(hù)公益性多勞者不一定多得多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬按收入提取分配按工作量、工作質(zhì)量提取分配激勵(lì)“創(chuàng)收”弱化“創(chuàng)收”、激勵(lì)“干事”申康中心：市級(jí)醫(yī)院實(shí)行按績(jī)效分配工作數(shù)量——看多看少不一樣難易程度——看難看易不一樣工作質(zhì)量——看好看差不一樣病人滿意度——滿意不滿意不一樣醫(yī)療費(fèi)用控制——高和低不一樣臨床帶教科研——做和不做不一樣成本控制——嚴(yán)和不嚴(yán)不一樣醫(yī)德醫(yī)風(fēng)——好和差不一樣4.分配制度5、藥品供應(yīng)保障機(jī)制提高集中度、優(yōu)化供應(yīng)鏈降低總成本遏制“以藥腐醫(yī)”采購(gòu)聯(lián)合遴選、集中采購(gòu)一品二規(guī)、單一貨源承諾配送服務(wù)外包信息系統(tǒng)對(duì)接供應(yīng)商自動(dòng)補(bǔ)貨結(jié)算收支分離、集中支付縮短回款時(shí)間6、分工協(xié)作機(jī)制醫(yī)防結(jié)合，強(qiáng)化居民健康管理轉(zhuǎn)變模式，探索家庭醫(yī)生制度遠(yuǎn)程醫(yī)療，建設(shè)區(qū)域心電、影像、檢驗(yàn)中心資源傾斜，公立醫(yī)院提供優(yōu)先預(yù)約、優(yōu)先住院7、急慢分流機(jī)制部分二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)型為康復(fù)醫(yī)院，成為后療基地部分二級(jí)醫(yī)院設(shè)置護(hù)理病區(qū)，按床日支付社區(qū)衛(wèi)生中心床位轉(zhuǎn)型為護(hù)理床位鼓勵(lì)社會(huì)舉辦康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院、護(hù)理站與民政部門合作，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合設(shè)置1000張社區(qū)舒緩療護(hù)（臨終關(guān)懷）床位擬設(shè)立上海市老年醫(yī)學(xué)中心（目前項(xiàng)目論證中）叁未來：深化公立醫(yī)院改革的思考目前改革遇到的4大瓶頸資源與政策不配套管理能力提高緩慢人力結(jié)構(gòu)調(diào)整困難績(jī)效工資激勵(lì)弱化問題的根源體制：18個(gè)部門聯(lián)不動(dòng)理念：缺少以人為本的改革理念在四個(gè)方面爭(zhēng)取突破全面預(yù)算管理薪酬制度改革深化醫(yī)藥分開和諧醫(yī)患關(guān)系1、探索全面預(yù)算管理財(cái)政預(yù)算管理：財(cái)政投入、支出納入預(yù)算綜合預(yù)算管理：全部收支納入預(yù)算全面預(yù)算管理：業(yè)務(wù)、成本、收支全部納入預(yù)算管理是綜合性的系統(tǒng)管理工具依托高度發(fā)達(dá)的信息系統(tǒng)全過程管理：編制、審定、執(zhí)行（每月監(jiān)控）、調(diào)整、清算醫(yī)院運(yùn)營(yíng)責(zé)任的體現(xiàn)、業(yè)績(jī)合同和業(yè)績(jī)承諾強(qiáng)化政府調(diào)控、促進(jìn)醫(yī)院規(guī)范運(yùn)行的有效手段政府治理、醫(yī)院內(nèi)部管理走向科學(xué)化、精細(xì)化公立醫(yī)院全面預(yù)算業(yè)務(wù)預(yù)算醫(yī)療業(yè)務(wù)預(yù)算公共衛(wèi)生服務(wù)預(yù)算家庭醫(yī)生服務(wù)預(yù)算質(zhì)量效果預(yù)算標(biāo)化工作預(yù)算成本預(yù)算采購(gòu)成本預(yù)算人力成本預(yù)算財(cái)務(wù)預(yù)算收入預(yù)算支出預(yù)算資產(chǎn)預(yù)算全面預(yù)算管理案例（閔行區(qū)）4類12項(xiàng)17類73項(xiàng)3類7項(xiàng)24類175項(xiàng)3類22項(xiàng)3類5項(xiàng)3類9項(xiàng)3類6項(xiàng)3類3項(xiàng)2類2項(xiàng)314項(xiàng)預(yù)算指標(biāo)2、探索符合行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度十八屆三中全會(huì)《決定》和今年的《政府工作報(bào)告》均強(qiáng)調(diào)了：建立符合衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度薪酬制度改革的基本原則：多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬符合行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度：在薪酬水平上體現(xiàn)行業(yè)特點(diǎn)在增長(zhǎng)機(jī)制上體現(xiàn)行業(yè)特點(diǎn)在績(jī)效考核上體現(xiàn)行業(yè)特點(diǎn)在內(nèi)部結(jié)構(gòu)上體現(xiàn)行業(yè)特點(diǎn)公立醫(yī)院薪酬制度改革可分配總額核定尊重現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)：不低于目前水平符合行業(yè)特點(diǎn)：醫(yī)生薪酬是社平工資的3-5倍注重績(jī)效管理：與服務(wù)產(chǎn)出、服務(wù)績(jī)效掛鉤績(jī)效考核分配廢除按收入提取獎(jiǎng)金實(shí)行按綜合績(jī)效提取獎(jiǎng)金分配資金的規(guī)范管理可分配總額納入預(yù)算管理分配資金實(shí)行專戶管理建立核定和發(fā)放的標(biāo)準(zhǔn)和流程3、深化醫(yī)藥分開改革2013年1月，本市在4家郊區(qū)新建三級(jí)醫(yī)院開展醫(yī)藥分開改革試點(diǎn)，取消藥品加成，提高31項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格醫(yī)藥分開的核心是切斷藥品利益驅(qū)動(dòng)，而不是簡(jiǎn)單的價(jià)格平移下一步擴(kuò)大試點(diǎn),改革措施包括：采購(gòu)模式改革（GPO）