血壓晨峰現(xiàn)象及處理課件

血壓晨峰現(xiàn)象及處理

張靜副主任醫(yī)師1血壓晨峰現(xiàn)象人從睡眠到清醒并開(kāi)始活動(dòng)以后，血壓從較低水平迅速上升，是晝夜血壓變異程度較大的階段。在未經(jīng)治療的高血壓患者，清晨6:00～10:00時(shí)收縮壓平均升高14mmHg，甚至可上升80mmHg，國(guó)內(nèi)外把這種清晨血壓急劇上升的現(xiàn)象稱作血壓晨峰。概述近年血壓晨峰現(xiàn)象(Morningbloodpressuresurge,MBPS)備受關(guān)注,強(qiáng)調(diào)抑制清晨血壓上揚(yáng),以減少與此相關(guān)的心腦血管事件。但是,不少醫(yī)生對(duì)血壓晨峰現(xiàn)象缺乏必要的認(rèn)識(shí),目前學(xué)術(shù)上也存在一些模糊觀念,如清晨高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)等。為此,有必要明確血壓晨峰現(xiàn)象的概念以及一些相關(guān)問(wèn)題。主要內(nèi)容晨峰血壓的危害3

晨峰血壓發(fā)生機(jī)制2晨峰血壓的概念1晨峰血壓的治療4晨峰血壓的概念在24h內(nèi)，血壓變異程度最大的時(shí)間段是在清晨，即從睡眠狀態(tài)轉(zhuǎn)為清醒并開(kāi)始活動(dòng)時(shí)，血壓從相對(duì)較低的水平在短時(shí)間內(nèi)迅速上升到較高的水平，甚至達(dá)到一天內(nèi)最高的水平。據(jù)觀察，在未經(jīng)治療的高血壓患者，清晨時(shí)段收縮壓平均升高14mmHg，甚至可上升80mmHg。這種清晨血壓急劇上升現(xiàn)象稱為“血壓晨峰”(morningbloodpressuresurge，MBPS)。高血壓患者的24小時(shí)血壓變化模式中午3PM6PM9PM午夜3AM6AM9AM0306090120150180210240晨峰血壓夜間血壓杓型日間血壓自測(cè)血壓診室血壓ThomasG.etal.NEnglJMed2006;354:2368-74未經(jīng)治療的高血壓患者,清晨時(shí)段收縮壓平均升高14mmHg，甚至可上升80mmHg。國(guó)內(nèi)外把這種凌晨血壓急劇上升的現(xiàn)象稱作“血壓晨峰”為了減少心血管疾病發(fā)生率，有效控制晨峰現(xiàn)象，已經(jīng)被臨床確定為治療目標(biāo)晨峰血壓的發(fā)生機(jī)制外周血管收縮增強(qiáng)[5]清晨時(shí)段血流介導(dǎo)的血管擴(kuò)張能力減弱

[3]

外周阻力增加[8]1.KoreanCircJ2009;39:322-3272.

AmJHypertension，2005，18(12Pt1)：1528—15333.孟秋云,等.高血壓病患者血壓晨峰現(xiàn)象與左心室肥厚的相關(guān)性研究4.郭藝芳,胡大一.血壓的晨峰現(xiàn)象及其臨床意義5.黃綺芳,等.血壓晨峰與左室肥厚的關(guān)系.6.EurJApplPhysiol.2010January;108(1):15–29.7.黃綺芳,等.血壓晨峰.8.馮品,等.血壓晨峰現(xiàn)象NO釋放受抑制[2]兒茶酚胺類(lèi)縮血管物質(zhì)水平升高[2，4]血小板聚集，血液粘度增加[1，4，6，7]血壓晝夜曲線血壓晨峰現(xiàn)象源于血壓的晝夜規(guī)律。通過(guò)24h血壓監(jiān)測(cè)而獲得的血壓晝夜曲線,能反映一天中血壓的波動(dòng)特點(diǎn)。正常人一天的血壓表現(xiàn)為晝高、夜低的節(jié)律性。夜間2:00-3:00血壓最低,而清晨清醒和起床后血壓明顯上升,8:00-10:00呈一高峰,然后下降。下午17:00-18:00血壓再次升高,總體上呈兩峰一谷狀。血壓的晝夜變化除取決于人體內(nèi)在變化規(guī)律外,還受外界環(huán)境、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)、情緒波動(dòng)、吸煙、飲酒、飲咖啡、睡眠等因素的影響。當(dāng)然,降壓藥物的使用對(duì)血壓曲線也有很大的影響。因此,為獲得患者的基礎(chǔ)血壓變化信息,應(yīng)在不用藥物的情況下進(jìn)行24h血壓監(jiān)測(cè)。動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)的正常標(biāo)準(zhǔn)為:清醒平均收縮壓/舒張壓<135/85mmHg,睡眠平均收縮壓/舒張壓<125/75(或)120/70mmHg。血壓晨峰的計(jì)算方法無(wú)統(tǒng)一的定義和計(jì)算方法：基本的算法是以清醒前2h平均血壓為夜間血壓,以清醒后2h內(nèi)平均血壓為清晨血壓,它們的差值為晨峰血壓文獻(xiàn)中使用的幾種血壓晨峰的定義：—起床后2h平均血壓與包括夜間最低血壓在內(nèi)的1h平均血壓（即最低血壓及其前后兩個(gè)血壓測(cè)得值的平均值）之間的差值；—起床后2h平均血壓與起床前2h內(nèi)平均血壓之間的差值；起床后3h內(nèi)收縮壓的最高值與起床前收縮壓之間的差值；—起床時(shí)血壓與起床前30分鐘內(nèi)最后一次臥位血壓之間的差值；—4AM至10AM間血壓的上升速率

血壓晨峰的分類(lèi)

目前學(xué)術(shù)界只有“血壓晨峰”的籠統(tǒng)命名,為臨床醫(yī)務(wù)工作帶來(lái)了一些困惑,因此我們建議將晨峰現(xiàn)象明確分為正常晨峰和異常的高晨峰兩大類(lèi)。實(shí)際上,對(duì)于非杓型和反杓型曲線的高血壓患者來(lái)說(shuō),由于夜間血壓較高,還可能出現(xiàn)低晨峰、甚至無(wú)晨峰的現(xiàn)象。血壓晨峰的影響因素清醒和起床運(yùn)動(dòng)后交感神經(jīng)系統(tǒng)的突然激活,受體介導(dǎo)的血管收縮、血壓增高,同時(shí)血漿腎上腺素和去甲腎上腺素濃度的增加。如果從睡眠到清醒過(guò)程中,交感神經(jīng)系統(tǒng)激活程度異常增高,就導(dǎo)致高晨峰的產(chǎn)生。夜間睡眠質(zhì)量和清晨活動(dòng)程度,直接影響晨峰的高低。夜間睡眠時(shí)間短、質(zhì)量差,可導(dǎo)致夜間血壓增高。清晨活動(dòng)量大,也導(dǎo)致血壓增加,進(jìn)而影響晨峰血壓。降壓藥物的使用,也可以影響晨峰的計(jì)算。如果在睡前服用短效的降壓藥物,雖能有效降低了夜間血壓、但在清晨時(shí)藥效消失,即可能導(dǎo)致藥物性高晨峰現(xiàn)象。血壓高晨峰的危害流行病學(xué)調(diào)查證實(shí),動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)中的上午血壓高峰與心血管事件發(fā)生高峰時(shí)間相一致。后來(lái)的研究進(jìn)一步證實(shí),血壓高晨峰也與心血管事件高發(fā)相關(guān),包括不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死、腦卒中和心源性猝死等。還發(fā)現(xiàn)血壓晨峰與粥樣斑塊中的炎癥狀態(tài)相關(guān),有高晨峰者斑塊的炎癥現(xiàn)象更為明顯,更易于破裂。對(duì)低晨峰或無(wú)晨峰也不能掉以輕心。非杓型和反杓型本身就預(yù)后不良。血管順應(yīng)性降低心血管事件腦血管事件動(dòng)脈硬化或AS內(nèi)皮損傷增大血管內(nèi)壓力或剪切力增大清晨高血壓顯著增加心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)

晨峰血壓6:000:0012:0018:001.Mulleretal.NEnglJMed1985;313:1315–13222.Marleretal.Stroke1989;20:473–476.020406080100120140160180卒中(每2h)05101520253035404550心肌梗死(每1h)卒中(n=1,167)心肌梗死(n=2,999)時(shí)間1.1167例缺血卒中患者，觀察新發(fā)卒中在一天中的分布

12.2999例住院治療的心肌梗死患者，觀察新發(fā)心梗在一天中的分布23.黃綺芳等.中華心血管病雜志,2008，36(1)晨峰血壓升高增加動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)

CCA-IMT(mm)CCA-IMT：頸總動(dòng)脈內(nèi)膜-中膜厚度Hypertension.2005Apr;45(4):505-12.清晨(6：00-10：00)SBP上升引起頸總動(dòng)脈內(nèi)膜-中膜厚度(CCC-IMT)增加，動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)上升晨峰血壓升高增加腎臟的損害尿微量白蛋白是識(shí)別早期腎臟損害的一項(xiàng)敏感而可靠的指標(biāo)鄭霞,等..清晨高血壓與靶器官損害的研究.山東大學(xué)學(xué)報(bào),2007,45（8）：1-3P<0.05高血壓是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素校正年齡、性別、體重指數(shù)、以及24小時(shí)收縮壓后風(fēng)險(xiǎn)增加2.2倍(P=0.04)KarioK.etal.Circulation，2003.107:1401-1406血壓晨峰與腦卒中的關(guān)系獨(dú)立于24h平均血壓和夜間血壓下降幅度P=0.004腦卒中風(fēng)險(xiǎn)比(%)血壓晨峰的壓治療重點(diǎn)是強(qiáng)調(diào)24h平均血壓的控制。單就高晨峰而言,應(yīng)當(dāng)針對(duì)其晨峰產(chǎn)生的機(jī)理進(jìn)行干預(yù),強(qiáng)調(diào)健康的生活方式,如戒煙、減重、限鹽、平衡膳食、消除緊張情緒、保持足夠睡眠等可能有益。其次應(yīng)避免清晨過(guò)強(qiáng)的體力活動(dòng),尤其是冬季高強(qiáng)度、過(guò)早的晨練。而對(duì)無(wú)晨峰患者,應(yīng)強(qiáng)調(diào)控制夜間高血壓,恢復(fù)適度的晨峰。藥物選擇原則

在降壓治療方面,應(yīng)當(dāng)針對(duì)其血壓曲線的特點(diǎn),選擇藥物和服藥時(shí)間,盡量避免出現(xiàn)藥物性高晨峰現(xiàn)象。杓型高血壓：盡量使用長(zhǎng)效制劑,達(dá)到24h血壓平穩(wěn)降低。一般而言不宜在睡前或夜間服用,尤其是夜間血壓不高的患者。如果使用長(zhǎng)效制劑仍存在高晨峰,應(yīng)當(dāng)在清醒后隨即加用一次中、短效降壓藥。服用中、短效降壓藥,應(yīng)在清晨醒后和午后各服1次降壓藥,晚上忌用。對(duì)聯(lián)合治療的患者,不宜將兩種長(zhǎng)效藥物均在清晨使用,最好在清晨和午后分開(kāi)服用。非杓型高血壓：對(duì)非杓型血壓的高血壓患者,尤其夜間高血壓者,建議晚間睡前服長(zhǎng)效的抗高血壓藥,以降低夜間血壓水平,恢復(fù)生理性的血壓晨峰。不同降壓藥物的評(píng)價(jià)有研究發(fā)現(xiàn)非洛地平緩釋片、氨氯地平、硝苯地平控釋片、等長(zhǎng)效CCB類(lèi)藥物治療可以減少清晨血壓上升速率。由于高晨峰與受體激動(dòng)有較為密切的關(guān)聯(lián),長(zhǎng)效受體阻滯劑,可能對(duì)高晨峰有益處。β阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑對(duì)抑制高血壓晨峰有一定作用。新的評(píng)價(jià)要點(diǎn):

不僅能降低24h的平均血壓,還能減少一日間的血壓波動(dòng),尤其是清晨血壓的過(guò)度上揚(yáng),保持生理性的血壓波動(dòng)。關(guān)于血壓晨峰,仍有許多不解之處。清晨高血壓的診斷,缺少具體、統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。許多問(wèn)題值得人們深入探討。非洛地平緩釋片有效控制血壓晨峰徐斌.基層醫(yī)學(xué)論壇2008;12:981-983.本研究選取有