《方劑學》講課稿：止嗽散

《方劑學》講課稿：止嗽散而它這個風，治風化痰，這里所說的風，是針對它癥狀里邊的咽癢咳嗽，癢屬于風，從這角度而言的。同時它又感受了風邪，雖經(jīng)解表，或者解表不徹，外來的風邪未盡，已經(jīng)不多了，從這外來由風邪這個方因為它原來用散劑，從原書來講，因為程鍾齡這個醫(yī)家，他有很多特點，有些我們要根據(jù)這醫(yī)家的特點，他又是個理論家，很重視中醫(yī)理論，而且總結(jié)方面做了很多工作，我們前面講到八綱，八法，可以說從《內(nèi)經(jīng)》提出的治法，張仲景建立了辨證論治，奠定了基礎(chǔ)，到他這里在理論歸納上，為后世的學員的學習，確實創(chuàng)造了很就對于疾病，比如外感以后不能得到及時治療，這種情況很多，所以他就觀察，引導很多人，感冒以后咳，感冒可能是不藥而愈，拖一拖好了，咳嗽延續(xù)很長時間。他就研究很多共性，制定止嗽散。這止嗽散他是廣為普送，拿來給流離失所的人，他做好事，送給人家吃的。所以很具有人民性的。就是說普遍性使用的。他提到治諸般咳嗽，是止嗽散分析君百部紫菀溫而不燥，潤而不膩，止咳化痰，新久咳嗽皆宜臣桔梗白前一宣一降，化痰止咳佐荊芥陳皮疏風解表理氣化痰使甘草合桔梗利咽止咳，又可調(diào)和諸藥這個方里邊，君臣佐使的總結(jié)，各個教材有點差別。主要差別在君臣藥。五版教材，還有一些教材把桔梗、白前作君藥的。相應的百這個立足點不同。實際上這幾味藥都是很溫潤和平的。以桔梗、白前做君藥主要考慮的是他出發(fā)點指的，它主要是肺氣不宣，宣降肺氣。特別是很多外感以后引起的肺氣不宣，桔梗、白前總體從藥物性質(zhì)，寒涼屬性來講，結(jié)合一些偏平性的，桔梗開宣肺氣，也能有一定的化也常使用。百部平性，紫菀偏溫，它既能入氣分，又能入血分，溫而不燥，溫潤。它和冬花有一點差別。所以不管是寒熱咳嗽，配伍得當，這兩就成為方中一個主體，這四味藥有很多共性。經(jīng)過這個選擇，因為它不是針對某一個病人，一個病人在使用，普遍的經(jīng)外感之后，留下肺氣不宣，以宣降肺氣為主要治療目的，這個用藥。這是佐藥。甘草可以看做使藥，又兼佐藥的作用。功兼佐使之用，它既可以和桔梗利咽止咳，桔梗甘草湯，《傷寒論》上有桔梗甘草湯，結(jié)合以后是我們清利咽喉常用的一種基本組合。甘草也能調(diào)和諸藥。配伍特點所以這個方從用藥來講，有它的一個特點，溫潤和平，用藥配伍解表不傷正。用他自己歸納的配伍特點，它是“溫潤和平，不寒不熱，既無攻擊過當之虞，大有啟門驅(qū)賊之勢。〞這是一個比喻，也就是祛邪方面來說，祛邪方面力量并不大，不會攻擊過當，稍微疏散風從這個方也充分體現(xiàn)出，針對肺臟生理特點，肺為嬌臟，用藥要溫潤和平，不寒不熱，后來一般都這樣看法。它針對的肺為嬌臟，那它為什么嬌？嬌在哪里？嬌應該說是易傷難愈，歷來對肺臟研究，因為過去對肺臟的嬌臟易傷難愈，有一些醫(yī)家也提到過，但從用藥上，治法上，琢磨研究到這個時候比較公認，所以后來的肺為嬌臟之類，在清代這方面治法的研究總結(jié)就比較多了，所以對肺臟用藥特點，肺臟生理特點，在臨床上的落實，程鍾齡挺有貢獻。肺為嬌臟，反映在易傷難愈。為什么易傷？為什么難愈？易傷，過去一般認為肺為華蓋，其位最高。有兩方面因素最容易傷損它。一所以古人總結(jié)到這一點，而且肺臟得病自身很難，比較難找出路。張來形容肺臟。也是易傷呀。難愈里頭，它不耐寒熱，過去強調(diào)的。所以用藥不寒不形容水冷則金寒?；鹦袆t金灼。水冷，一個金屬的調(diào)羹和一個陶磁的調(diào)羹，加熱到同樣溫度，丟在水里，遇到冷水或者遇到熱水，都放在冷水里降溫來說，金屬最快，對寒很明顯，金屬調(diào)羹和陶瓷的調(diào)羹同時加熱的話，誰最先燙手？還是金屬的，對熱也最敏感，所以不耐寒熱。因此選用藥物要溫潤和平，不寒不熱。臨床應用辨證要點在運用當中，它咳嗽、咽癢，單用這個方并不強調(diào)痰多，咳嗽咽癢，可以有微惡風發(fā)熱，里證不明顯，所以苔還是薄白的。但是這種咳嗽呢，痰并不多，痰多就要加減加味了。痰不多的要和這種肺熱咳嗽、陰虛咳嗽區(qū)別，遇到那種情況，當然是病機迥然不同，應該又用另外的藥。隨證加減咽癢咳嗽：加防風、蘇葉、生姜。痰黏難咯：加半夏、茯苓、桑白皮。肺燥干咳：加瓜蔞、貝母、知母。這個方對于還存在一點外邪咽癢咳嗽，因為它治諸般咳嗽，根據(jù)具體性質(zhì)的差異來加減。如果表證重，當然荊芥不夠了。常用的比較平和的藥，可以增加散表作用，選藥很重要。像防風這些不燥，風中潤劑。蘇葉也是有這種透表，同時又走氣分，又走血分，又很平和，自身還能理氣。生姜在散表藥當中也是比較平和，而且還能和胃。化痰能力，而且防止痰郁化熱，半夏、茯苓、桑皮。桑皮是可以清肺降肺氣。肺燥咳嗽，那指的干咳，或者痰很少，難以咳出，那用潤肺化痰方面的藥物。辛溫解表的方，我們就用六個方，代表了各種情況的各類治法。應該說，解表是一大門類，辛溫解表又是歷朝歷代總結(jié)了很多方，不可能把它講完。根據(jù)每一個方，主要體現(xiàn)的治法，用藥特點，同時還有不同時代習慣用的這些不同。第二節(jié)辛涼解表辛涼解表是針對的外感風熱或風溫初起。那這個病邪，和外來寒邪不同。由于這個風寒風熱病邪差距很大，所以首先要了解，這種溫熱病邪侵犯人體的時候的特點，這特點掌握了，整個可以指導后面的具體方劑，后面辛涼解表的具體方劑，也就是一些共性。溫邪侵犯人體的特點發(fā)病急，傳變快。易搏結(jié)氣血，蘊結(jié)成毒。邪可從皮毛、口鼻而入。易傷津耗氣。多兼夾穢濁之氣?，F(xiàn)在又口渴想喝水。他又是一種動態(tài)，就是發(fā)病急，傳變快，由衛(wèi)分到氣分，由表入里的過程比較快。所以這一類辛涼解表劑，治療外感風熱或風溫初起，很要注意的。很要注意這種動態(tài)性使用。第二個，溫熱病邪侵犯人體，容易搏結(jié)氣血，蘊結(jié)成毒。最早期出現(xiàn)的熱毒見證，常見的比如說咽喉腫痛，有的簡稱咽痛，雖然癥狀上這樣，實際上臨床一檢查，都有紅腫疼痛，不同程度的紅腫疼痛。我們前面講清法的時候曾經(jīng)講到過，熱毒的概念，程度可以不同，但是它紅腫疼痛，是反應出溫熱病邪搏結(jié)氣血的開始，熱毒的開始。所以在這類方劑中雖然以辛涼透表為主，但是很多都開始要配有不同量的，有的很輕，有的稍微重一點，清熱解毒之品，苦寒清熱解毒的。這些開始要用。就很容易出現(xiàn)比如說咳嗽、口渴，咽痛這類，從肺向上是氣道，氣道到咽喉，喉為肺之門戶，鼻子為肺之外竅，這構(gòu)成縱向的肺系。肺系這個大家臨床上開得出來。所以強調(diào)口鼻方面它有這個意義在里邊。像銀翹散證，肺衛(wèi)，肺系都涉及到。肺衛(wèi)還挺厲害，發(fā)熱還挺高。古人有很多提法是有它們一個特點，為了區(qū)別于前人，把自己說的推向極端，經(jīng)常有這種情況。這是溫熱病邪侵犯人體第三個特點。第四個，由于它是溫邪，容易傷津耗氣，這也是跟傷寒不同。傷津液，耗氣，開始傷肺衛(wèi)之氣，這個也很快。溫病學派強調(diào)治療很重要的一個原則，保衛(wèi)氣存津液。傷寒呢，溫陽氣化津液。這都是溫熱很重視溫化、輸布、運行。而真正用這種，因為它是寒邪，所以它生津止渴，這類方是有，但是側(cè)重點不像溫病學派，保衛(wèi)氣存津液，這個溫陽氣化津液，有區(qū)別。最后一個，溫熱病邪多兼夾穢濁之氣。這兼夾穢濁之氣，仍然是反映了它的一個傳染性特點。很多帶傳染性的，都有穢濁之氣。當然也結(jié)合兼夾濕濁、痰濁這一方面。癥狀表現(xiàn)上，容易反應出一些相關(guān)的。更重要呢，夾穢濁之氣，就是傳染性的問題了。有穢濁也容易蒙蔽，熱夾穢濁蒙蔽心竅及神志方面出現(xiàn)的病變也早。輕則心煩躁擾，熱證當中很早出現(xiàn)，重則竅閉神昏。穢濁越重的，神昏越重。這些都是針對風寒之邪來說，歸納一下溫熱病侵犯人體的特點。銀翹散《溫病條辨》主治證候分析外感風熱，邪郁肺衛(wèi)。但并不等于說不涉及肺系，不涉及到縱向的呼吸道，都涉及。但是銀翹散和桑菊飲一比，和其他方比，它側(cè)重在于發(fā)熱。發(fā)熱是邪正相爭在體表皮毛，這個為特點。從外感風熱來講，我們還是看它風熱作用于體表以后產(chǎn)生的表邪開始入里了，里熱開始，早期里熱也產(chǎn)生了，逼迫津液外泄，就會汗出不暢。所以完整的講應該是無汗或有汗不暢。脈浮數(shù)，浮脈主表，數(shù)脈主熱。風邪犯衛(wèi)風邪犯衛(wèi)發(fā)熱、惡寒、頭痛、也汗或無汗、脈浮數(shù)熱蘊成毒咽痛外感風熱邪犯肺系咳嗽邪熱傷津口渴表熱入里舌尖紅，苔薄白或薄黃至于舌像脈像，也反應出一種動態(tài)，里熱出現(xiàn)舌邊尖紅，舌苔薄白、薄黃反映了兩個階段，里熱明顯不名顯。明顯就開始有薄黃苔出現(xiàn)。不明顯，特別在外感風熱初起時，惡寒還在，那當然苔薄白。從銀翹散的癥來講，應該說有汗無汗，口渴或不渴，舌像都反應出一個動態(tài)。所以這方的運用當中應該是靈活的。靈活動態(tài)的使用。在學習討論這個方的時候，動態(tài)性非常重要。并不是一個一個藥物的功效知道了，整個方背下來就行。使用當中是靈活的。統(tǒng)為主。治法方義分析辛涼解表清熱解毒芳香辟穢這個方一類方，全面掌握的。從組成、功效、主治，一直到用藥的特點，配伍特點，方解各方面都是全面掌握的，有很多代表性的。君藥銀花、連翹，這個又是一個疑點，歷來討論爭論的很多。我當學生的時候，當年的老師們看法也不同。當年的二版教材里邊，銀花、連翹是君藥，但秦伯未先生，《中醫(yī)內(nèi)科學》當時包括感冒，就是秦老講的。他認為荊芥、淡豆豉是君藥。歷來對君藥的討論，也是很麻煩的。因為銀花、連翹在《中藥學》里邊，是清熱解毒藥，銀花，清熱解毒頭一個藥，對吧？很多書都這樣的，它是瘡家之圣藥。性味很清熱的特點又很輕呢，它輕清宣透，可以有一定的宣透表邪的作用。18克。雖然銀花、連翹用量比例較大，有清熱解毒作用。邪，都容易兼夾穢濁。本身來說，還是有種透邪作用。所以應該還是做為君藥。臣藥，這里有兩組。第一組，荊芥、淡豆豉，在方中地位較高，而且靈活運用，這是程度比較大的。在辛溫解表藥中，可以說荊芥和淡豆豉，是辛溫發(fā)散力量最平和的。荊芥和淡豆豉雖然最平和，比起淡豆豉，助君藥散邪，體現(xiàn)去性取用的用法。薄荷、牛蒡子，這兩味藥，一方面清熱利咽喉，增強銀花、連翹的解毒作用。薄荷也是多功效的，它有輕清宣透，發(fā)散表邪，清利頭目的作用。薄荷也能清熱解毒，用量大可以清熱解毒，很少量可以疏肝，疏肝清肝一般用少量，就相當于逍遙散中薄荷少許。肝郁以后怕它化熱，既要有疏肝又有清肝，防止肝郁化熱。利咽喉。這兩味藥，助君藥，有能散邪，又能助它解毒清利咽喉。佐藥有三味，