無創(chuàng)呼吸機教學課件

SMARTAIRVentilator

無創(chuàng)通氣

2021/7/9負壓通氣各種軀體通氣機(鐵肺、胸甲式、茄克衫式等）間歇腹部加壓通氣正壓通氣經鼻(面)罩容量控制、壓力控制、壓力支持通氣等高頻通氣高頻胸壁壓迫震動通氣機械通氣無創(chuàng)有創(chuàng)㈠㈡㈢概述2021/7/92容量控制壓力控制壓力支持通氣等㈢經鼻(面)罩無創(chuàng)正壓通氣㈡無創(chuàng)機械通氣（noninvasiveventilation）是指不經人工氣道進行的機械通氣㈠機械通氣

呼吸機--氣道口--肺泡之間壓力差，提供肺泡通氣的動力和提供氧

增加通氣量、改善換氣，降低呼吸功，達到改善或糾正缺氧、CO2潴留和酸堿失衡，防治多臟器功能損害；呼吸衰竭（呼衰）患者予以呼吸支持?；靖拍?021/7/93早期主要用來治療睡眠呼吸暫停綜合征，近年來廣泛用于治療多種急、慢性呼吸衰竭NIPPV可以減少急性呼吸衰竭患者的插管率，縮短有創(chuàng)通氣時間，降低住院費用給予患者呼吸支持，維持生命，為基礎疾病治療、呼吸功能改善和康復提供條件無創(chuàng)正壓機械通氣（noninvasivepositivepressureventilation，NIPPV）2021/7/94

適應癥1、COPD急性惡化時的急性II型呼衰PH<7.52、因心源性肺水腫所致的急性呼吸衰竭CPAP-NIPPV3、胸廓畸形或神經肌肉病變所致的急性高碳酸血癥呼吸衰竭4、失代償性梗阻型睡眠呼吸暫停患者NIPPV比CPAP更適宜5、充分鎮(zhèn)痛和氧療的胸部創(chuàng)傷者，可用CPAP，不可用NIPPV6、免疫功能不全病人的急性呼吸衰竭7、ARDS者NIPPV-有創(chuàng)通氣8、手術后呼吸衰竭和慢支肺氣腫9、氧療效果不佳的肺炎，CPAP-NIPPV-有創(chuàng)通氣10、促進COPD病人的脫機

2021/7/95禁忌或不宜指證1、心跳呼吸驟停者2、非呼吸器官衰竭,如GCS<10的腦病,嚴重的上消化道出血和血流動力學穩(wěn)定3、面部外傷,損傷或畸形4、上氣道阻塞5、不合作病人6、不能保護氣道者7、嘔吐不能清除分泌物者8、誤吸危險高者9、自主呼吸微弱，昏迷患者10、社區(qū)獲得性肺炎和SARS疑似病人？？（值得探討）11、未經過引流的氣胸2021/7/96優(yōu)點1、可間歇通氣，最大靈活性使用和去除2、無需插管，避免相關并發(fā)癥3、用不同通氣方法4、生理性加溫和濕化氣體，正常吞咽5、保留其說話和吞咽功能，病人舒適感6、容易脫機缺點-并發(fā)癥1、吸入性肺炎、低血壓、氣胸2、難于持續(xù)維持氣路的密閉性3、吸入氧濃度調節(jié)監(jiān)測不精確4、鼻粘膜、鼻竇充血干燥；眼刺激，胃脹氣5、氣道引流不充分，容易誤吸，面部壓紅，鼻破損2021/7/971、呼吸機觸發(fā)方式容量觸發(fā)壓力觸發(fā)時間觸發(fā)2、鼻、面罩性能與固定方法

材料------橡膠、硅膠氣墊-----充氣式、自封式

持續(xù)氣流沖洗PCO2高可在面罩開單向口、PEEP適當減小可允許高碳酸血癥無創(chuàng)正壓機械通氣應用基礎2021/7/98鼻、面罩固定方法2021/7/993、NIPPV工作模式

選擇由于無創(chuàng)通氣時管路漏氣難以避免，需采用定壓模式，以持續(xù)氣道正壓（CPAP）、雙水平氣道正壓（BiPAP）、壓力控制通氣（PCV）、比例輔助通氣（PAV）較為常用。其中，BiPAP是最常用的模式，相當于有創(chuàng)通氣中的PSV+PEEP。PCV作為背景通氣。1、壓力支持通氣（(PressureSurpportVentilation,PSV)2、壓力控制通氣（PCV）3、持續(xù)氣道正壓(ContinnousPositivepressure,CPAP)

其他目標容量通氣間歇正壓通氣(IntermittentPositivePressureVentilation,IPPV)雙水平氣道正壓(Bi-levelPositiveAirwayPressure,BiPAP)比例輔助通氣(ProportionalAssistVentilation,PAV)2021/7/9109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:48:53PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/7/911壓力支持通氣（PSV）原理

1、呼吸機輔助的自主呼吸2、病人自主呼吸的流量或者壓力觸發(fā)吸呼切換有由患者控制的流量切換3、送氣為定壓方式，送氣流速為減速波型4、由患者吸氣觸發(fā)機器送氣---高流速送氣—氣道壓力短時間內達標（可調壓力上升時間）---肺泡充盈，平臺壓---吸氣流速下降---機器監(jiān)測到閾值水平—切換呼氣5、PSVS/PSVST自主模式(Smode)；自主/時間模式(S/Tmode）由于PSV對每次自主吸氣給予支持，一旦病人呼吸暫停，由窒息危險，所以，設置壓力支持/后備（呼吸暫停過長，自動給以壓力支持吸氣。適應證1）先決條件好為患者有自主呼吸驅動力2）對抗氣道和管道的阻力，以輔助撤機，5-820cmH2O3）與SIMV合用2021/7/912PSV/S工作模式PSV/ST&PACV(吸氣患者觸發(fā),呼氣由I/T進行轉換)面罩壓力呼吸做功面罩流量2021/7/913壓力控制通氣（PCV）原理

1、可定容也可定壓；呼吸機每次送氣均為指令性通氣，所有吸氣相參數有機器控制2、結合了控制與輔助兩種方式，有自主呼吸時壓力或流量觸發(fā)送氣，輔助通氣；無自主呼吸或低于設定值時，時間觸發(fā)機器強制通氣，為控制通氣。3、定壓后---按預設壓力和（直接設或吸呼比）吸氣時間送氣（此時潮氣量可變）---時間壓力值到—切換呼氣4、有一預設的吸氣時間和頻率，PCV可為自主呼吸較弱的病人提供更有效的通氣5、PCV/PACV壓力控制/壓力輔助控制適應證：支持程度高，一般作為初始機械通氣用。20次/分鐘的SIMV+20cmH2O的PSV效果不好可選用2021/7/914PCV工作模式面罩壓力呼吸做功面罩流量2021/7/915持續(xù)氣道正壓(CPAP)是在呼吸的全程提供一個持續(xù)的氣道正壓，只有病人存在自主呼吸時才有效，如果病人出現窒息，就不能提供通氣CPAP功能類似于BiPAP(PSV+PEEP)呼吸轉換：TSS/T

應用

吸氣與呼氣始終保持恒定壓力，目的為了補償漏氣面罩壓力呼吸做功面罩流量擴張支氣管，降低氣道阻力萎陷肺復張，促進氣道分泌物清除抵消PEEPi，吸氣肌休息減少胸腔負壓對血流動力學的不良影響2021/7/916呼氣末正壓

(positiveendexpiratorypressure,PEEP)

在呼氣末將氣道壓力維持在高于大氣壓的水平應用

治療急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征；對抗內源性PEEP原理

聲門關閉后，肺泡內的正壓為內源性PEEP，1-3cmH2O，防止肺泡萎陷，氣管插管喪失了該功能，所以，常規(guī)給以3cmH2OPEEP2021/7/917抓柄RS232接口單管接口過濾口115/230交流電口電源開關SMARTAIR呼吸機外觀2021/7/918SMARTAIR開機1、開關在機器后面2、歡迎界面5秒3、檢查報警設置4、加電自檢后，開始通氣，默認上次模式HELLO06MAY200808:50SMARTAIR機器使用時間合計:0000000h病人使用時間：000000hALARM=YES不連接病人---20秒內LOWPRESSURE拔掉電源持續(xù)報警聲音2021/7/919關機1、按壓進入待機2、直接用呼吸機后面的電源開關

但是會持續(xù)報警?。?！先停止通氣在關電源

2021/7/920設置1、調出設置菜單

關機時長按此菜單鍵開機時停止通氣移動光標到通氣菜單第一行是指閃爍按住此菜單鍵

2、每次修改光標至該處—確認鍵—方向鍵修改—確認鍵3、各種通氣模式及其狀態(tài)下工作參數的修改同此一般參數調節(jié)1、IPAP吸氣壓：8-12cmH2O,經過5~20分鐘逐步增加至合適水平2、EPAP呼氣壓：4cmH2o，要低于吸氣壓3、Risetime升壓時間：1-4檔，0.1-0.6s,開始選2檔一般不動4、TriggerE呼氣觸發(fā)靈敏度；AUTO(-15)-(-75)%，可選-25%。2021/7/921顯示:

通氣模式

潮氣量，漏氣量

壓力柱狀圖

呼吸頻率，吸氣百分比

報警信息PSVVt(?=↓)()Vt:0850mLFR12c/minIIIIIIIIIIIIIIIII30mbarLeak:12%I/T31%SMARTAIR?ST

監(jiān)測參數監(jiān)測菜單在最后設置完成1分鐘后顯示2021/7/922ALARMSMEMOLOWPRESSURECONTR?LEDCYCLECHECKPRESSUREALARMSMEMO20DEC200118:1420DEC200113:4820DEC200110:01按下?/≡顯示前3次報警信息報警:管道脫落,窒息(PSV/ST模式下）,斷電,

低壓,測壓SMARTAIR

報警2021/7/923通氣模式CPAPPSV/SPSV/STPACVPCVIPAP吸氣壓4–25mbar√6–30mbar√√EPAP呼氣壓X√4–20mbar√√Risetime升壓時間X√1–4√√Rate(backuprate)備用呼吸頻率XNO4–40bpm√√I/TRatio吸氣百分比XXX25-50%√TriggerE呼氣觸發(fā)靈敏度X√AUTO(-15)-(-75)%XXＯｐｔｉｏｎｓTriggerI吸氣觸發(fā)靈敏度X√15√NOVtTARGET目標潮氣量X√100-1250ml√√Pmaxi最大壓差X√+0to+15mbar√√Timin最小吸氣時間X√0,13,0sAUTO=Ramp+0.2sXXTimax最大吸氣時間X√0,83,0sAUTO=Min[3;30/F]≥TiminXXApneatime窒息時間XNOAUTO(3–30s)AUTO=Maxi[3;60/F]XXAlarm報警YES/NOYES/NOYES/NOYES/NOSMARTAIR?ST呼吸機的模式設置2021/7/924PSVS/PSVST

壓力支持/后備（呼吸暫停過長）壓力支持參數單位最小最大默認IPAP吸氣壓力mbar63010EPAP呼氣相正壓mbar4204RiseT壓力上升時間1=0.1s4=0.6s2=0.2sR-BackUR后備頻率mbp440No-改為yesTriggerE吸氣下降觸發(fā)呼氣相%-15-75-25TriggerI呼氣內吸氣流量觸發(fā)吸氣ΔL/min/20ms1=15=62Timin吸氣時間s0.13RiseT+0.2sTimax吸氣時間s0.833-----30/FVtTarget目標潮氣量ml1001250靠調整范圍內壓力MaxiP最大吸氣壓力mbar0.5/次02/次15RiseT------30之間ApneaTime呼吸暫停時間s3303-----60/F2021/7/925PCV/PACV

壓力控制/壓力輔助控制參數單位最小最大默認IPAP吸氣相達到壓力mbar63010EPAP呼氣相保持正壓mbar4204RiseT壓力上升時間1=0.1s4=0.6s2=0.2sRate呼吸最小頻率bpm440最小頻率強制通氣I/T吸氣/總周期比%502533TriggerI呼氣觸發(fā)ΔL/min/20ms05=62VtTarget目標潮氣量ml1001250靠調整范圍內壓力MaxiP最大吸氣壓力mbar0.5/次02/次15RiseT------30之間2021/7/926

CPAP持續(xù)正壓通氣參數單位最小最大默認AlarmnoyesyesIPAP吸氣相達到壓力mbar425102021/7/927520=510=490▼580=610▲550=530=450▼400▼380▼MeasuredVti(ml)23,523+0,5=23,52323,5–0,5=2323,523,521,5+2=23,520,5+1=21,520+0,5=20,520吸氣壓設置(mbar)10987654321N°CyclePSVSTTARGETVt:500mlPmaxi:20+5mbarApneaTime:10s?目標潮氣量通氣模式2021/7/928

目標潮氣量功能維持醫(yī)生設置的目標容量(Vt)通過壓力的自動調節(jié)達到預設值即使夜間順應性發(fā)生改變(睡眠時相或體位改變,…),也可保證潮氣量穩(wěn)定或阻力發(fā)生變化(分泌物,上呼吸道內徑變化,…)

確保最佳的肺泡通氣量,減少夜間低通氣的發(fā)生

“目標潮氣量”功能使SmartairST成為一臺更安全可靠的壓力型呼吸機

VtTARGET－目標潮氣量2021/7/9291、安置病人，連接管路，濕化。2、解釋NIPPV3、罩面罩4、初始IPAP:（8–10）5-20分鐘內逐漸至20cmH2OEPAP:4cmH2O5、呼吸頻率,潮氣量,呼吸窘迫癥狀的改變？？？6、調整FiO2，維持SpO2>90%7、2小時內復查，動脈血氣8、病人習慣了NIPPV后用皮帶固定面罩9、對急性肺水腫的病人EPAP可能需要增加;10、出現NIPPV禁忌癥,如意識的改變,嘔吐.可以考慮轉化到有創(chuàng)操作流程：2021/7/930監(jiān)護事項鼻/面罩與患者面部接觸舒適？漏氣量？防人機對抗呼出氣潮氣量氣道分泌物神志，呼吸頻率，血壓，心率血氣，氧飽和度胸廓運動是否與呼吸機送氣相協(xié)調，患者呼吸動作是否與呼氣裝置的呼氣-吸氣相漏氣聲音在時間上一致腹部膨脹，面部皮膚鼻梁或其他壓力點放置如紗布來避免壓疼60分鐘后配合良好可不需始終床旁監(jiān)護2021/7/931通氣效果判斷1、輔助呼吸肌動用（如胸鎖乳突肌收縮、“三凹”征）是否減少或消失

PEEPi需更大胸腔內負壓，吸氣功耗大

NIPPV中EPAP的作用會減少患者吸氣功耗輔助呼吸肌動用減少或消失時，一般認為EPAP達到合適的水平2、呼吸困難癥狀是否緩解，呼吸頻率是否減慢，胸廓起伏？可聞及清晰的雙肺呼吸音，及經皮氧飽和度（SpO2）和血氣分析是否改善血氣結果或呼吸衰竭體癥改善不明顯可能是因為面罩周圍嚴重的漏氣FiO2,IPAP或EPAP不適當分泌物過多難以清除可能需要插管和機械通氣2021/7/932中斷標準1、不能耐受面罩2、不能改善氣體交換或呼吸困難3、需氣管插管來處理分泌物或保護氣道4、血流動力學不穩(wěn)定5、心電圖不穩(wěn)定，有心肌缺血跡象或顯著室性心律失常6、因CO2潴留而神志不清病人，治療30分鐘后神志無改善撤機逐步減低壓力到5~8cmH2O，改鼻導管面罩吸氧部分病人不需持續(xù)治療2021/7/933治療護理注意事項一、患者適應證選擇二、與患者的交流內容1）NIPPV的必要性，即作用是什么。2）行NIPPV相關問題，如口/鼻面罩可能使面部有不適感；使用面罩時盡量不用口吸氣以減少腹脹；使用鼻罩時要閉口呼吸等。3）開始階段盡可能長時間連續(xù)行NIPPV，但不能影響排痰。4）教會患者和家屬如何在緊急情況下（如嘔吐）迅速摘下面罩。三、幫助患者適應1）患者取半臥位，注意上氣道的通暢。2）選擇適合患者臉型的鼻/面罩。3）將鼻/面罩正確置于患者面部，鼓勵患者扶持鼻/面罩，避免頭帶張力過高，頭帶下可插入1或2個手指2021/7/934治療護理注意事項四、使用無創(chuàng)正壓通氣達不到治療效果或無效時，注意病情是否加重，機器使用參數調節(jié)是否合理。及時根據病人病情進行參數調節(jié)，治療達到滿意效果五、結合病人自主呼吸的實際情況設定呼吸頻率、吸入/呼出氣時間、壓力上升延遲時間等相關參數。設定標準就是：盡量使病人耐受六、呼出氣壓力的設定相當于給病人增加一個PEEP，對病人的氧合有利，設定的數值要和吸入氣壓力的設定相匹配，而且還要考慮到呼吸機的排氣裝置的具體情況，不可低于呼吸機排氣系統(tǒng)的固有阻力；否則也會引起重復吸入，增加死腔量七、通氣過程對病人咽鼓管→耳膜沖擊，可以使用棉球塞住病人的雙側外耳道，可以有效減輕病人的耳痛癥狀，提高耐受性

2021/7/935八、給氧量以保持SpO2≥90%為目標確定給氧量。九、對躁動不能配合治療的患者可考慮用淺鎮(zhèn)靜劑，但對COPD患者原則上禁用十、鼻罩和口/鼻面罩內的容量約為100-300ml，屬死腔空間，可造成重復呼吸。通常，鼻罩和口/鼻面罩上有帶塞子的漏氣孔，打開后可將重復呼吸效應降至極低的水平治療護理注意事項2021/7/936臨床應用舉例COPDPEEPi穩(wěn)定期2.4±1.6cmH2

急性期6.5±2.5cmH2OPaCO2>75mmHg可進行治療壓力調定

EPAP=2~4cmH2OIPAP=8~10cmH2O,升高1cmH2O/15~30min直至10~15cmH2O可以>6h/d間斷治療有充血性心力衰竭或肺炎者IPAP20~25cmH2O反應差者需插管SAS首選COPD顯效哮喘持續(xù)狀態(tài)有效低氧血癥有效各種疾病應用總結2021/7/937【1】無創(chuàng)正壓通氣的臨床應用(網絡資料)【2】無創(chuàng)機械通氣的操作曹志新等.