麻醉蘇醒恢復(fù)延遲原因及對(duì)策精品課件

麻醉蘇醒恢復(fù)延遲

原因及對(duì)策2021/4/261可修改歡迎下載前言

手術(shù)麻醉結(jié)束后,患者應(yīng)意識(shí)恢復(fù),容易喚醒,能夠維持自主氣道,循環(huán)呼吸穩(wěn)定,通氣充分,且術(shù)后疼痛得到良好的控制。手術(shù)麻醉結(jié)束后病人蘇醒時(shí)間變化很大，它取決于病人自身病理生理狀況、麻醉用藥、管理以及手術(shù)種類(lèi)、手術(shù)時(shí)間等許多因素。手術(shù)后蘇醒恢復(fù)時(shí)間通常在60—90min之內(nèi)，超過(guò)此時(shí)限者，可視為蘇醒恢復(fù)延遲。

2021/4/262可修改歡迎下載麻醉蘇醒恢復(fù)延遲的原因

1.麻醉藥物的殘余作用

1.1藥物過(guò)量

為麻醉蘇醒延遲最常見(jiàn)的原因,可能由于投入麻醉藥過(guò)多或病人極度敏感所致。虛弱瘦小或老年病人通常比正常體重健康人群所需用藥量少。肝腎功能受損或衰竭使藥物代謝延遲，應(yīng)減少用藥量。在某些特殊病理生理狀況下，病人對(duì)某些藥物敏感性增加。

1.2麻醉用藥種類(lèi)和給藥時(shí)機(jī)不當(dāng)

對(duì)吸入麻醉藥，蘇醒速度與肺泡通氣程度直接相關(guān)，因此低通氣是延遲蘇醒的一個(gè)常見(jiàn)原因。當(dāng)吸入麻醉藥作用時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，蘇醒時(shí)間也取決于麻醉藥的組織吸收量、平均吸入/呼出濃度以及作用時(shí)間。

對(duì)靜脈麻醉藥物而言，恢復(fù)快慢主要決定于藥物從血漿和腦組織向肌肉和脂肪的再分布。

2021/4/263可修改歡迎下載1.3其他藥物加強(qiáng)麻醉藥物作用

術(shù)前應(yīng)用巴比妥類(lèi)（如魯米那）或苯二氮卓類(lèi)（如安定）、術(shù)前飲用酒精類(lèi)飲料可加強(qiáng)麻醉鎮(zhèn)痛藥中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用，導(dǎo)致蘇醒延遲。術(shù)前或術(shù)中應(yīng)用西咪替丁和雷尼替丁可使肝微粒體對(duì)某些藥物的氧化作用受損從而延長(zhǎng)鎮(zhèn)靜藥或其它CNS抑制藥物作用時(shí)間。1.4肌松恢復(fù)延遲

盡管病人意識(shí)已經(jīng)完全恢復(fù)，由于殘留肌松效應(yīng)、病人癱瘓也可能被誤認(rèn)為沒(méi)有反應(yīng)。這與病人肌松藥物過(guò)量、對(duì)非去極化肌松劑拮抗不完全，或出現(xiàn)司可林呼吸暫停，肌松監(jiān)測(cè)儀可協(xié)助診斷。

應(yīng)用司可林后出現(xiàn)延遲性呼吸暫停，稱(chēng)為“ScolineApnea”，歸因于患者血漿膽堿酯酶不正常底低下或缺失（原發(fā)或繼發(fā)基因缺陷所致）；極小劑量(0.04-0.06mg/kg)即可達(dá)90%肌松效應(yīng)。大劑量氨基甙類(lèi)抗生素如慶大霉素以及鈣拮抗劑可延長(zhǎng)肌松作用時(shí)間；酸中毒也有相似的效應(yīng)。

2021/4/264可修改歡迎下載2.呼吸衰竭

病人在麻醉期間或麻醉結(jié)束后如無(wú)有效的通氣，可導(dǎo)致高二氧化碳血癥，嚴(yán)重者可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用甚至意識(shí)消失。危險(xiǎn)因素包括潛在呼吸系統(tǒng)疾患（尤其是術(shù)前存在二氧化碳潴留）、應(yīng)用高劑量阿片類(lèi)藥物、氣道阻塞和肌松恢復(fù)不全。注意：在供氧充分情況下病人脈搏血氧飽和度可能正常而同時(shí)存在高二氧化碳血癥。2021/4/265可修改歡迎下載3.代謝失調(diào)

潛在的代謝失調(diào)可導(dǎo)致麻醉蘇醒延遲，包括以下這些情況

3.1低血糖

麻醉和手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)一般可增高血糖濃度,術(shù)中危險(xiǎn)性低血糖罕見(jiàn)。麻醉期間或麻醉蘇醒期間低血糖多見(jiàn)于嬰幼兒。糖尿病病人接受胰島素治療或術(shù)前服用氯磺丙脲，以及少數(shù)分泌胰島素的胰腺腫瘤或后腹膜腫瘤可發(fā)生術(shù)中術(shù)后致命性低血糖昏迷；嚴(yán)重肝臟功能不全亦可因?yàn)槠咸烟巧蓽p少而促發(fā)低血糖。

3.2嚴(yán)重高血糖

可見(jiàn)于糖尿病患者出現(xiàn)高滲綜合征，如高滲性非酮癥昏迷、酮癥酸中毒。圍手術(shù)期高滲綜合征是全麻后蘇醒延遲的原因之一。應(yīng)當(dāng)注意的是高滲綜合征病人約半數(shù)無(wú)糖尿病史,但是大多數(shù)病人并發(fā)嚴(yán)重疾病,如敗血癥、肺炎、胰腺炎、尿毒癥、心血管意外或大面積燒傷。

2021/4/266可修改歡迎下載

3.3電解質(zhì)紊亂

血鈉高于160mmol/l或低于100mmol/l，血鎂低于2mmol/l時(shí)可出現(xiàn)神智障礙。嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂可繼發(fā)于潛在疾病、手術(shù)操作或不恰當(dāng)?shù)闹委?，如?jīng)尿道前列腺切除（TURP）手術(shù)可能因水分吸收而發(fā)生稀釋性低鈉血癥；手術(shù)應(yīng)激觸發(fā)抗利尿激素的異常釋放而引起水中毒或低鈉血癥,可伴有昏迷、輕度偏癱和其他神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)。高鈣血癥和高鎂血癥可引起CNS抑制,導(dǎo)致昏迷；甲狀旁腺功能低下引起的低鈣血癥也可導(dǎo)致蘇醒延遲。

3.4酸中毒

大腦酸中毒的研究顯示,pH值≤7.25時(shí)可出現(xiàn)意識(shí)障礙,包括精神錯(cuò)亂、譫妄或昏迷。二氧化碳可迅速?gòu)浬⑷肽X細(xì)胞外液中,因此,急性高碳酸血癥時(shí)CSF酸中毒與CNS抑制更為嚴(yán)重,而碳酸氫根離子通過(guò)血腦屏障很慢。急性呼吸性酸中毒合并慢性代謝性堿中毒時(shí)盡管動(dòng)脈血pH正常也可能伴有明顯腦酸中毒和昏迷。

2021/4/267可修改歡迎下載4體溫異常

低溫通過(guò)降低抑制性藥物的生物轉(zhuǎn)化、增加吸入麻醉藥溶解度而使術(shù)后麻醉蘇醒延遲。正常人體中度低溫并不會(huì)導(dǎo)致意識(shí)喪失；嚴(yán)重低溫可降低病人意識(shí)能力，如中心體溫低于33℃會(huì)產(chǎn)生明顯的麻醉效應(yīng)，并可加強(qiáng)麻醉藥的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用。低溫除可減少吸入麻醉藥的MAC，降低靜脈麻醉藥的EC50，還可以延緩肌松劑效應(yīng)的消退。高溫(>40℃)也可導(dǎo)致意識(shí)喪失。

2021/4/268可修改歡迎下載中樞抗膽堿綜合征（centralanticholinergicsyndrome）

可能由于應(yīng)用抗膽堿藥物，尤其是Hyosine所致，但抗組胺藥、抗抑郁藥、酚噻嗪和哌替啶也可誘發(fā)。應(yīng)用揮發(fā)性麻醉藥、氯胺酮和苯二氮卓類(lèi)藥物后也有報(bào)道。考慮可能是由于腦內(nèi)抑制性抗膽堿能力下降，表現(xiàn)為神智混亂、不安、躁動(dòng)、幻覺(jué)、驚厥和昏迷，從而麻醉蘇醒延遲。病人同時(shí)會(huì)表現(xiàn)有口干、心率增快、視力模糊等外周抗膽堿效應(yīng)。靜脈注射0.04mg/kg毒扁豆堿（5min內(nèi)緩慢注射）可有一定效果，但1~2小時(shí)后癥狀會(huì)重新出現(xiàn)。

2021/4/269可修改歡迎下載6.神經(jīng)并發(fā)癥和合并癥

6.1代謝性腦病

嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂、血糖過(guò)高過(guò)低、酸堿平衡嚴(yán)重失調(diào)均可導(dǎo)致代謝性腦病，肝性腦病，腎功能衰竭、氮質(zhì)血癥患者對(duì)麻醉藥物的敏感性增加或者容易形成麻醉藥物在CNS蓄積可引起蘇醒延遲。

6.2

腦缺氧

任何原因的腦缺氧可使意識(shí)能力下降，也許最先表現(xiàn)為麻醉蘇醒延遲，尤其在麻醉期間出現(xiàn)腦缺氧損害患者。2021/4/2610可修改歡迎下載9、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:41:58PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3評(píng)估及管理1.氣道維護(hù)

保持呼吸道通暢、給氧，未清醒患者最好側(cè)臥位，必要時(shí)給予鼻咽通氣道、氣管插管、或氣管切開(kāi)。2.呼吸

確保足夠通氣。監(jiān)測(cè)SpO2、PetCO2或者動(dòng)脈血?dú)?，必要時(shí)通過(guò)有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)方法控制呼吸。3.循環(huán)

評(píng)價(jià)術(shù)后血壓、心率、ECG、意識(shí)狀況、外周循環(huán)、尿量。注意手術(shù)后患者持續(xù)性出血引起低血壓、休克，必要時(shí)心肺復(fù)蘇，確保腦灌注及能量利用正常。

2021/4/2612可修改歡迎下載4.復(fù)習(xí)病史、麻醉單，了解患者既往病史、術(shù)前管理用藥、麻醉管理、麻醉藥物使用種類(lèi)及劑量，排除可能引起蘇醒延遲的原因。由于病人由手術(shù)室轉(zhuǎn)到PACU，由一組管理人員轉(zhuǎn)向另外一組管理人員，必須重視交接班以及病史復(fù)習(xí)。5.檢查肌肉阻滯狀態(tài)，必要時(shí)應(yīng)用肌松監(jiān)測(cè)儀檢測(cè)肌松狀態(tài)，如果病人神智足夠清醒，能服從指令，可要求病人抬頭離枕5s。如果病人肌松依然沒(méi)有恢復(fù)，處于癱瘓狀態(tài)，必須使其保持在鎮(zhèn)靜或麻醉狀態(tài)，并行控制或輔助通氣直到神經(jīng)肌肉阻滯完全恢復(fù)。6.檢查阿片類(lèi)、苯二氮卓類(lèi)或其他藥物存留效應(yīng)，瞳孔縮小和呼吸頻率慢是阿片類(lèi)藥物存留的表現(xiàn)之一。慎用一些麻醉催醒藥物如納洛酮、氟馬西尼等氟馬澤尼非常昂貴。2021/4/2613可修改歡迎下載7.測(cè)量病人體溫，必要時(shí)采用保溫或加溫措施。8.檢查血糖，如果血糖低于3mmol/l，可靜脈注射給予50%葡萄糖50ml。9.測(cè)量并糾正電解質(zhì)紊亂，低血鈉必須緩慢糾正，如果糾正太快，可引起硬膜外出血、心衰、中心性腦橋髓鞘破壞。

如果沒(méi)有發(fā)現(xiàn)上述任何原因引起蘇醒延遲，就必須懷疑顱內(nèi)事件引起：有必要進(jìn)行重點(diǎn)繼而全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，尤其注意某些定位體征，必要時(shí)請(qǐng)神經(jīng)科專(zhuān)家會(huì)診。然而為確診放射學(xué)（CT、MRI）檢查通常是必要的。2021/4/2614可修改歡迎下載總結(jié)

麻醉后不同程度的蘇醒恢復(fù)延遲并不少見(jiàn)，有些是單一因素引起，有些是多因素聯(lián)合引起；有些與藥物相關(guān)，有些與藥物不相關(guān)。

最初的管理永遠(yuǎn)是ABC（Airway,Breathing,Circulation）,然而上述所列原因必須逐個(gè)檢查處理。2021/4/2615可修改歡迎下載9、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:41:58PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。**2/3/202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。***03-2月-23謝謝大家2021/4/2616可修改歡迎下載9、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:41:58PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2