廣東省預(yù)防接種規(guī)范化門診審批表

附表1

單位名稱單位地址單位法人代表單位性質(zhì)負責(zé)人/聯(lián)系人聯(lián)系電話申請單位保證書本單位所填報內(nèi)容及提供的門診場地、設(shè)備等資料均真實、可靠。如有虛假，愿承擔(dān)有關(guān)法律責(zé)任。申報單位蓋章：法定代表人簽字：年月日年月日注：申報類別分預(yù)防接種規(guī)范門診和預(yù)防接種示范門診申報編號12位，前6位是國標(biāo)碼，7、8位是鄉(xiāng)鎮(zhèn)代碼，9?12位是受理年月。提供審批的資料（請在所提供資料前的口內(nèi)打^）縣級衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)設(shè)立接種門診證明。門診所有工作人員培訓(xùn)合格證明復(fù)印件。門診平面圖（電腦打印圖）。門診主要設(shè)備清單?？h級疾病控制部門對申報門診使用的電腦、兒童接種軟件（省推薦使用）、數(shù)據(jù)上級的驗收報告?？h級疾病控制部門近二年對申報門診管轄區(qū)域適齡兒童建卡、建證率，所有計劃免疫疫苗和納入計劃免疫管理疫苗的報告接種率及抽樣調(diào)查接種率。縣級及以上疾病控制部門近一年對申報門診注射室消毒衛(wèi)生的檢驗報告。使用的一次性注射器生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)許可證、衛(wèi)生許可證、產(chǎn)品質(zhì)量合格證?？h級疾病控制部門對申報門診近一年計劃免疫各類報表報告情況報告。縣級疾病控制部門對申報門診近二年無發(fā)生預(yù)防接種事故的證明。需要說明的事項及有助于審批的其他資料

附表附表2：廣東省預(yù)防接種工作人員資格審批表姓名性另出生年月職務(wù)職稱政治面貌專業(yè)學(xué)歷何年何月畢業(yè)于何學(xué)校參加工作年月從事預(yù)防接種工作年限工作單位受過何種獎勵及處分工作簡歷所在單位意見：（公章）年月日縣級衛(wèi)生行政部門意見：（公章）年月日市級培訓(xùn)考核結(jié)果：（公章）年月日市級衛(wèi)生行政部門意見：（公章）年月日

姓名性另出生年月職務(wù)職稱政治面貌專業(yè)學(xué)歷何年何月畢業(yè)于何學(xué)校參加工作年月從事預(yù)防接種工作年限工作單位受過何種獎勵及處分工作簡歷所在單位意見：（公章）年月日縣級衛(wèi)生行政部門意見：（公章）年月日市級培訓(xùn)考核結(jié)果：（公章）年月日市級衛(wèi)生行政部門意見：（公章）年月日

姓名性另出生年月職務(wù)職稱政治面貌專業(yè)學(xué)歷何年何月畢業(yè)于何學(xué)校參加工作年月從事預(yù)防接種工作年限工作單位受過何種獎勵及處分工作簡歷所在單位意見：（公章）年月日縣級衛(wèi)生行政部門意見：（公章）年月日市級培訓(xùn)考核結(jié)果：（公章）年月日市級衛(wèi)生行政部門意見：（公章）年月日

姓名性另出生年月職務(wù)職稱政治面貌專業(yè)學(xué)歷何年何月畢業(yè)于何學(xué)校參加工作年月從事預(yù)防接種工作年限工作單位受過何種獎勵及處分工作簡歷所在單位意見：（公章）年月日