腹主動脈瘤講課精品課件

腹主動脈瘤2021/4/261精品可修改定義

動脈瘤的定義是指動脈管壁永久性局限性擴張超過正常血管直徑的50%。因此,如果精確定義腹主動脈瘤，需要計算同一個人正常腹主動脈和擴張動脈的比例，還需要根據(jù)年齡、性別、種族和體表面積等影響因素進行校正。通常情況下，腹主動脈直徑>3cm可以診斷腹主動脈瘤。

2021/4/262精品可修改

發(fā)病率腹主動脈瘤的發(fā)生與很多流行病學(xué)因素有關(guān),如年齡、性別、種族、家族史、吸煙等。高齡、男性、白種人、陽性家族史和長期吸煙者腹主動脈瘤發(fā)生率會相應(yīng)增高。醫(yī)院曾對所有住院期間死亡病人進行尸檢，發(fā)現(xiàn)在50歲以上人群中腹主動脈瘤發(fā)病率隨年齡增長逐漸增加，在80歲以上男性病人中發(fā)病率可達5.9%。2021/4/263精品可修改病因?qū)W

動脈瘤的發(fā)生機制很復(fù)雜,遺傳易感性、動脈粥樣硬化及各種蛋白酶等均與其發(fā)生直接相關(guān)。各種病因最終都表現(xiàn)為主動脈中層的退行性變,繼而擴張形成動脈瘤。2021/4/264精品可修改1、遺傳易感性多項研究表明,動脈瘤的發(fā)生與遺傳密切相關(guān)。國外一項針對腹主動脈瘤病人長達9年的隨訪發(fā)現(xiàn)，15%腹主動脈瘤病人直系親屬中也發(fā)生各部位動脈瘤，而對照組里只有2%(P<0.001)。其他研究則表明,家族性腹主動脈瘤發(fā)病年齡一般比散發(fā)性腹主動脈瘤更早，但沒有證據(jù)表明前者比后者更容易破裂；腹主動脈瘤發(fā)生和多囊腎密切相關(guān)，而后者已被證實為常染色體顯性遺傳疾病。2021/4/265精品可修改2、動脈硬化因素

腹主動脈瘤和周圍動脈硬化閉塞性疾病，雖然表現(xiàn)形式不同,但二者常常是伴發(fā)的，而且擁有共同的高危因素，如吸煙、高血壓、高脂血癥、糖尿病和心腦血管疾病。證明動脈粥樣硬化與動脈瘤的發(fā)生密不可分。2021/4/266精品可修改3、各種蛋白酶的作用動脈瘤的組織學(xué)表現(xiàn)為中層彈力膜退行性變，組織中膠原蛋白和彈性蛋白被相應(yīng)的蛋白酶破壞；局部金屬蛋白酶(MMP)增高，促使平滑肌細(xì)胞易位，導(dǎo)致血管中層結(jié)構(gòu)破壞；局部巨噬細(xì)胞和細(xì)胞因子濃度升高,提示有炎癥反應(yīng)。以上三點都可能導(dǎo)致動脈瘤壁破壞與擴張和動脈瘤形成。2021/4/267精品可修改1、腎動脈下型腹主動脈瘤：占95％2、胸腹主動脈瘤：占5％（同時累及胸、腹主動脈）返回解剖分類2021/4/268精品可修改病理分類

真性動脈瘤：動脈壁的局部性、永久性擴張，為正常血管直徑的1.5倍。

假性動脈瘤：動脈壁被撕裂或穿破，血液流出被組織包裹形成，多外傷所致。

夾層動脈瘤：又稱主動脈內(nèi)膜剝離。是由于內(nèi)膜局部撕裂，而受強力的血液沖擊，內(nèi)膜剝離擴展，主動脈形成真假兩腔。

主動脈血腫、主動脈穿透性潰瘍、大動脈炎2021/4/269精品可修改血管結(jié)構(gòu)2021/4/2610精品可修改9、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:31:06PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3腹主動脈瘤2021/4/2612精品可修改腹主動脈瘤彈簧圈栓塞2021/4/2613精品可修改ABCA：真性動脈瘤B：假性動脈瘤C：夾層動脈瘤2021/4/2614精品可修改影像學(xué)檢查（1）彩色多普勒超聲

超聲的特點是無創(chuàng)、費用低廉、無輻射，而且數(shù)據(jù)可靠。彩色多普勒超聲已經(jīng)廣泛應(yīng)用于腹主動脈瘤的篩查、術(shù)前評估和術(shù)后隨訪，其敏感性可以達到90%以上。不足之處是對操作者依賴性強，探頭不同切線會得到不同的數(shù)據(jù)，影響結(jié)果測量的客觀性；對于位置較深的腹主動脈瘤和髂動脈瘤，由于腸道氣體干擾，其診斷準(zhǔn)確率也會有所下降。2021/4/2615精品可修改影像學(xué)檢查（2）腹部X線平片

相當(dāng)一部分腹主動脈瘤是在腹部X線檢查時發(fā)現(xiàn)的，影像表現(xiàn)為主動脈區(qū)域膨大的弧形鈣化；也可以表現(xiàn)為腹部巨大的軟組織影，腰大肌輪廓顯示不清，這些都提示腹主動脈瘤的存在。2021/4/2616精品可修改影像學(xué)檢查（3）CT血管造影(CTA)

CTA創(chuàng)傷小，費用低，可以準(zhǔn)確測量腹主動脈瘤各項數(shù)據(jù),已經(jīng)基本替代經(jīng)導(dǎo)管血管造影。特別是近年來出現(xiàn)的多排CT，可以在更短的時間里得到更多的高質(zhì)量圖像，進一步提高CT診斷的準(zhǔn)確率。在一些醫(yī)學(xué)中心CTA已經(jīng)逐漸成為腹主動脈瘤術(shù)前檢查和術(shù)后隨訪的金標(biāo)準(zhǔn)。腹主動脈瘤術(shù)前CT評估內(nèi)容包括：瘤體最大直徑；瘤體和腎動脈的關(guān)系；腎動脈下正常主動脈(即瘤頸)的長度、直徑及成角、鈣化情況；髂動脈的直徑及迂曲情況；還需要仔細(xì)分析有無血管變異，如副腎動脈、雙下腔靜脈或主動脈后左腎靜脈等。所有這些數(shù)據(jù)都可通過一次高質(zhì)量的CTA了解清楚。2021/4/2617精品可修改影像學(xué)檢查（4）磁共振血管造影(MRA)

同CTA相比，MRA的優(yōu)勢是造影劑用量小，對心臟和腎臟功能影響小。因此，對腎臟功能不全的病人，MRA是首選的診斷手段。其缺點是掃描時間長，不適用于體內(nèi)放置金屬移植物及有幽閉恐懼癥的病人，而且成像質(zhì)量與CT相比尚有差距。2021/4/2618精品可修改國內(nèi)目前普遍公認(rèn):(1)當(dāng)腹主動脈瘤瘤體直徑>5cm時需行手術(shù)治療。由于女性腹主動脈直徑偏細(xì)，如果瘤體直徑>4.5cm就應(yīng)該考慮手術(shù)治療。(2)不論瘤體大小，如果腹主動脈瘤瘤體直徑增長速度過快(每半年增長>5mm)也需要考慮盡早行手術(shù)治療。(3)不論瘤體大小，如出現(xiàn)因瘤體引起的疼痛，應(yīng)當(dāng)及時手術(shù)治療。腹主動脈瘤破裂的相關(guān)因素除瘤體直徑外，還有高血壓、慢性阻塞性肺病、長期吸煙、女性及陽性家族史等，都會增加腹主動脈瘤破裂的危險。因此，其手術(shù)治療指征應(yīng)參照病人多方面因素來制訂。腹主動脈瘤的手術(shù)指證2021/4/2619精品可修改腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)Parodi等最早采用經(jīng)股動脈的EVAR，嘗試應(yīng)用于不適宜行開放手術(shù)的高危病人，隨后10年，器材和相關(guān)技術(shù)得到迅猛發(fā)展和改進并不斷成熟。由于EVAR避免了腹部長切口，因此大大減少了手術(shù)創(chuàng)傷；有時甚至可以用區(qū)域阻滯麻醉或局部麻醉，尤其適用于合并嚴(yán)重心肺功能不全及其他高危因素的病人。由于EVAR的微創(chuàng)性，其適應(yīng)證在一些國家和醫(yī)學(xué)中心迅速擴大，甚至已經(jīng)開始替代傳統(tǒng)開放手術(shù)應(yīng)用于低危險因素的腹主動脈瘤病人。2021/4/2620精品可修改腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)

目前EVAR應(yīng)用的支架型血管都是把人造血管縫合固定于金屬支架而制成，以防止人造血管發(fā)生扭曲和異位，保持穩(wěn)定性。為適應(yīng)主動脈分叉結(jié)構(gòu)和增加支架血管的穩(wěn)定性，目前的大多數(shù)支架移植物產(chǎn)品都采用模塊化設(shè)計，主體和一側(cè)髂支通過一側(cè)股動脈置入，另一側(cè)髂支通過對側(cè)股動脈置入，定位對接。該術(shù)式實施的一個重要前提是腎動脈下方有足夠長度的正常主動脈，可以作為支架的近段錨定區(qū)，以防止支架移植物向遠端異位，并防止術(shù)后發(fā)生內(nèi)漏。2021/4/2621精品可修改術(shù)前評估EVAR對病人全身狀況影響小，只相當(dāng)于中到低等外科手術(shù)創(chuàng)傷，其圍手術(shù)期死亡率明顯低于傳統(tǒng)開放手術(shù)。但術(shù)前仍然需要評估心臟功能，了解病人既往是否有急性心?；蛐乃ゲ∈?。同時還應(yīng)該評估其他器官功能,尤其注意腎臟功能，防止發(fā)生術(shù)后造影劑腎病。對病變的評估應(yīng)有良好的CTA資料，清楚了解近端錨定區(qū)、遠端錨定區(qū)和徑路血管條件。2021/4/2622精品可修改手術(shù)過程2021/4/2623精品可修改手術(shù)備貨因支架輸送系統(tǒng)最大直徑為24F，1F=0.33MM所以股動脈、髂外動脈血管必須大于7MM。1.鞘管5F或6F（1）短鞘：10-12cm造影（2）長鞘：90cm通過扭曲病變的髂動脈（3）翻山鞘：跨越主動脈分叉點2.導(dǎo)絲0.035，150cm和260cm（1）超滑導(dǎo)絲：造影，診斷（2）超硬導(dǎo)絲：Lunderquist，Amplatz2021/4/2624精品可修改手術(shù)備貨3.導(dǎo)管4F或5FPIG,VERT,MPA,C2,RIM。標(biāo)記導(dǎo)管。4.支架（1）覆膜支架主體（2）CUFF5.備用附件（1）自彭式外周支架：用于閉塞或狹窄的髂動脈、股動脈。（2）球囊：小球囊：擴開閉塞或狹窄的髂動脈、股動脈。大球囊：支架釋放后擴張使支架充分膨脹貼壁。（3）彈簧圈、抓捕器。2021/4/2625精品可修改戈爾EXCLUDER無縫合結(jié)構(gòu)支架與ePTFE薄膜粘合防磨損人造血管無縫多層ePTFE薄膜鎳鈦合金支架耐用的支架設(shè)計電鍍鎳鈦合金2021/4/2626精品可修改戈爾EXCLUDER2021/4/2627精品可修改戈爾EXCLUDER2021/4/2628精品可修改戈爾EXCLUDER密封腹主動脈覆膜血管內(nèi)支架通過密封腎下主動脈頸，來防止動脈瘤破裂。所有的支架都必須進行腎下密封。固定可以防止移位，并將支架保持在預(yù)定密封位置，從而為密封提供支持。固定腎下密封區(qū)2021/4/2629精品可修改ePTFE基管低滲透性膜加強膜連接支架和人造血管的粘合膜電鍍鎳鈦合金支架

1.低破裂率2.低移位率3.高暢通性4.低轉(zhuǎn)換率戈爾EXCLUDER原有的加強膜被保留，使人工血管壁強度和耐用性增強。GORE?EXCLUDER?腹主動脈覆膜血管內(nèi)支架采用低滲透性材料層。2021/4/2630精品可修改上海微創(chuàng)

Hercules-B鎳鈦合金絲+PET膜分體式設(shè)計（主體+分支）2021/4/2631精品可修改HB主體更改——增加小波段原HB主體近端為一圈小波段新HB-B主體增加一圈小波段，去除一圈主體段2021/4/2632精品可修改HB主體更改——

去除加強筋提高了HB主體的彎曲性能原HB主體加強筋（黃色線）新HB-B主體兩側(cè)均無加強筋長分支上的加強筋仍然保留2021/4/2633精品可修改HB主體更改——

去除導(dǎo)入傘加長了重疊長度，減少內(nèi)漏原HB主體短分支導(dǎo)入傘重疊2段支架，重疊長度約30mm新HB-B主體短分支重疊3段支架，重疊長度約35mm2021/4/2634精品可修改HB主體更改——

主體與短分支長度新HB-B主體覆膜起始至分叉點長度45mm（原50mm）分叉點至短分支長度35mm（原30mm）2021/4/2635精品可修改HBL分支更改——

去除皇冠增加了HBL與主體的重合面積原HBL近端皇冠結(jié)構(gòu)新HBL近端2021/4/2636精品可修改HBL分支更改——

弱化加強筋老結(jié)構(gòu)新結(jié)構(gòu)加強筋變短支架節(jié)段增多，間隙減小2021/4/2637精品可修改上海微創(chuàng)Aegis-B鈷鉻合金絲+ePTFE膜一體化設(shè)計（解剖固定）2021/4/2638精品可修改上海微創(chuàng)Aegis-B>14mm2021/4/2639精品可修改上海微創(chuàng)

Hercules-B

Aegis-B

2021/4/2640精品可修改2021/4/2641精品可修改圍手術(shù)期結(jié)果有關(guān)比較腹主動脈瘤開放手術(shù)和EVAR圍手術(shù)期死亡率的資料大多為非隨機對照研究，這是因為選擇EVAR的多為高危手術(shù)病人。盡管如此，EVAR后圍手術(shù)期死亡率<3%，低于開放手術(shù)。另外，同開放手術(shù)相比，EVAR術(shù)后恢復(fù)快，ICU治療時間和整體住院時間都大大縮短。2021/4/2642精品可修改長期生存活率和術(shù)后并發(fā)癥EVAR后病人的長期存活率很大程度上取決于術(shù)前的高危因素，綜合文獻報道，高危病人和普通病人EVAR后3年存活率差別明顯，分別為68%和83%。EVAR后主要并發(fā)癥有內(nèi)漏、支架移植物異位、扭轉(zhuǎn)、移植物閉塞、感染等。有研究表明，術(shù)前腹主動脈瘤瘤體直徑越大，術(shù)后內(nèi)漏、支架異位及其他并發(fā)癥發(fā)生率越高。2021/4/2643精品可修改EVAR存在的問題隨著器材和技術(shù)的不斷改進，EVAR已經(jīng)日趨成熟，但目前該術(shù)式仍存在一些問題，有待進一步發(fā)展和完善。2021/4/2644精品可修改血管解剖局限性與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，EVAR對血管解剖條件的要求更高。首先，要求腎動脈下至少需要2cm長的正常主動脈作為近端錨定區(qū)，即瘤頸至少要2cm長；同時要求瘤頸直徑≤28mm，不能嚴(yán)重成角。另外，還要求髂外動脈及股動脈有足夠直徑，保證攜帶移植物的輸送器可以通過。由于女性髂外動脈細(xì)，因此，由于輸送途徑差而放棄腔內(nèi)治療的女性比例大大高于男性，文獻報道女性大約為17%，而男性只有2.1%。2021/4/2645精品可修改內(nèi)漏內(nèi)漏指EVAR后被封閉的瘤腔內(nèi)持續(xù)有血流進入，可以分為以下4型。Ⅰ型內(nèi)漏指由于近段或遠端錨定區(qū)封閉失敗導(dǎo)致血流進入瘤腔，一般瘤腔內(nèi)壓力高，容易導(dǎo)致瘤體破裂。一旦發(fā)現(xiàn),應(yīng)盡早糾正。Ⅱ型內(nèi)漏指通過分支動脈(如腰動脈、腸系膜下動脈等)返血進入瘤腔，發(fā)生率在40%左右。大多數(shù)可以隨時間延長自行血栓形成而封閉瘤腔，也有人通過導(dǎo)管行選擇性分支動脈栓塞。但是，目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，Ⅱ型內(nèi)漏并不會增加瘤體近遠期破裂的發(fā)生率。2021/4/2646精品可修改內(nèi)漏

Ⅲ型內(nèi)漏指由于支架血管破損或扭曲造成接口處滲漏，一旦發(fā)生，也需要盡早通過介入或手術(shù)糾正。Ⅳ型內(nèi)漏指由于支架血管通透性高引起血液進入瘤腔，一般發(fā)生于支架血管置入后30d內(nèi)。另外，有些病人在EVAR后瘤腔持續(xù)增大，通過CT掃描未發(fā)現(xiàn)明顯內(nèi)漏，有學(xué)者稱其為內(nèi)張力(endotension)?？傊?，正是由于存在內(nèi)漏等不確切因素，EVAR后病人需要定期隨訪。隨訪間期一般為術(shù)后3、6、12個月，以后每年1次。如果影像學(xué)資料發(fā)現(xiàn)瘤體進行性增大，需要進一步檢查以明確原因。2021/4/2647精品可修改支架移植物閉塞早期的腹主動脈瘤EVAR后，支架移植物閉塞的發(fā)生率很高。發(fā)生閉塞的一個重要原因是移植物扭曲成角，后來有人發(fā)現(xiàn)用金屬支架作為外支撐可以減少血管移植物的扭轉(zhuǎn)，從而大大降低移植物血栓閉塞的發(fā)生率。2021/4/2648精品可修改瘤頸擴張EVAR后，近端錨定區(qū)的主動脈可能隨時間延長而進一步擴張，從而可以導(dǎo)致支架移植物向遠端發(fā)生異位。目前在進行EVAR時，一般選擇支架主體直徑比近端瘤頸直徑超出10%～20%。2021/4/2649精品可修改腔內(nèi)隔絕術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證相對較窄

瘤頸近端成角不可以小于120°，髂動脈成角最大不能超過90°。動脈瘤近端瘤頸長度小于2cm、瘤頸的嚴(yán)重鈣化、瘤頸內(nèi)膜附壁血栓形成和漏斗狀瘤頸是腔內(nèi)治療的禁忌。手術(shù)適應(yīng)證

2021/4/2650精品可修改THANKS謝謝聆聽2021/4/2651精品可修改9、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:31:06PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。03-