心肺復蘇復蘇曹鋒生

第二節(jié)心肺復蘇術CPR的社會意義CPR生存鏈一、概述復蘇：一切為挽救生命而采取的措施。

心肺復蘇（cardiopulmonaryresuscitation,CPR)：即針對呼吸和循環(huán)驟停所采取的搶救措施，包括人工呼吸和心臟按壓。(暫時人工循環(huán)并誘發(fā)自主心臟搏動）

心肺腦復蘇（cardiopulmonarycerebralresuscitation,CPCR)：使腦功能恢復，逆轉臨床死亡的全過程。（其最短）

CPCR成功的關鍵：時間即心臟驟停內4分鐘開始初期復蘇，8分鐘內開始后期復蘇。二、心跳驟停㈠定義

心跳驟停（cardiacarrest):原來并無嚴重器質性病變的心臟因一過性急性原因而突然中止搏血而致的循環(huán)和呼吸停頓的臨床死亡狀態(tài)。（嚴重心臟病及治療乏術之慢性病晚期除外）㈡類型（可相互轉化）⑴心搏停止（asystole);⑵心室纖顫（ventricularfibrillation)⑶電機械分離（electromechanicaldissociation)㈢病因原發(fā)：冠脈缺血、電擊、麻藥過量、內臟牽拉、高鉀等繼發(fā)：肺泡缺氧、氣道梗阻、急性大量失血等。心跳驟停的診斷㈣診斷⑴神志突然喪失，呼之不應；⑵大動脈搏動消失，測不到血壓，聽不到心音；(頸總或股動脈)⑶自主呼吸消失；⑷瞳孔散大心搏停止（asystole）

心室完全無收縮，ECG無心室激動波，偶見P波心室纖顫（ventricularfibrillation)

心肌纖維快速不規(guī)則顫動(不同步快速收縮)ECG:QRS波群消失，代之以振幅與頻率極不規(guī)則的顫動波，頻率200～500次/分電機械分離,EMD

緩慢無效的心室自主節(jié)律，QRS波群寬而畸形，低振幅，20～30次/分以下三、CPR的階段和步驟后期復蘇（ALS）初期復蘇（BLS）復蘇后治療（PRT）CPRBLSC:人工循環(huán)(Circulation)A:開放氣道(Airway)B:人工呼吸(Breathing)D:需要時除顫(Defibrilaiton)PRTA：保證氣道通暢B：給氧C：評估生命體征D：鑒別診斷ALSA:氣管插管B:評估通氣是否充分,正壓通氣C:建立靜脈通道，繼續(xù)CPR，靜脈用藥D:識別心搏驟停的可能原因(differentialdiagnosis)一、初期復蘇（心肺復蘇）徒手心肺復蘇流程判斷反應1啟動EMSS

2檢查脈搏3胸外按壓4開放氣道和檢查呼吸56電除顫7人工呼吸(一)判斷反應判斷患者意識通過動作或聲音刺激，如拍患者肩部或呼叫，觀察患者有無語音或動作反應

（二）啟動EMSS單人急救者發(fā)現患者對刺激無反應、無呼吸、無脈搏，應撥打急救電話啟動EMSS，囑攜帶除顫器，立刻返回患者身邊行CPR兩個以上急救人員在場，一位立刻行CPR，另一位啟動EMSS

（三）檢查脈搏成人應觸診頸動脈示指、中指指腹觸及喉結，然后向外側輕輕滑動2-3厘米（四）胸外按壓胸外按壓是通過增加胸腔內壓力和（或）直接按壓心臟驅動血流，有效胸外按壓能產生60～80mmHg動脈壓胸外心臟按壓按壓部位在胸骨下1/3處即乳頭連線與胸骨交界處

胸外按壓幅度至少5cm頻率至少100次／分按壓與放松時間相同放松時手掌不離開胸壁應用力、快速按壓（五）開放氣道及檢查呼吸

仰頭抬頦法（headtilt-chinlift）開放氣道

托頜法（jawthrust）（六）人工呼吸人工呼吸面罩簡易呼吸器無O2供，10ml/kg(約700~1000ml)有O2供，7ml/kg(約400~600ml)（七）電除顫VF/VT應立即電除顫，只做1次電擊,之后做5組CPR，再檢查心律單相波除顫首次電擊能量選擇360J雙相波除顫首次能量選擇為150～200J早期除顫的重要性每延遲1分鐘除顫，復蘇成功率即減少7%-10%成人、兒童和嬰兒的關鍵基礎生命支持步驟的總結人工循環(huán)—胸外心臟按壓機制:

胸骨中下1/3加壓，增加胸內壓(胸泵)或直接擠壓心臟(心泵)，促使血液流向肺部及其他重要臟器胸泵機制？心泵機制？何為主導，因人而異，因時而異近年主張胸泵學說，總之有效4）開胸心臟按壓（openchestcompression,OCC)指征：

①心跳驟停時間較長或ECC效果不佳持續(xù)10分鐘以上。②存在胸內情況，如出血、張力性氣胸、心包填塞等③胸廓或脊柱畸形伴心臟移位者④多次胸外除顫無效的頑固VF或VT,需針對病因處理者⑤手術中發(fā)生心跳驟停，尤其是已經開胸者優(yōu)點：可提供接近正常的MBF(心肌血流）和CBF（腦血流,）有利于自主循環(huán)的恢復和腦保護缺點：需較高的技術和條件，有感染的可能。開胸心臟按壓方法:開胸，用手直擠壓心臟80次/分特點:1心肌和腦血流量明顯增高2動物實驗證明可提高存活率3須醫(yī)院內進行,停跳＞25分也無效4院內一般先行胸外按壓，效果不佳盡快開胸胸部嚴重創(chuàng)傷、胸廓畸形心、包填塞宜開胸按壓二、后期復蘇（advancedlifesupport,ALS)

1.呼吸道管理

有自主呼吸者：口（鼻）咽通氣道無自主呼吸者：氣管插管或氣管切開2.監(jiān)測

ECG、BP(最好有創(chuàng)）、血氣分析（PaO2＞8kPa;PaCO24.8～5.3kPa)、尿量，比重，鏡檢、CVP等。3.藥物治療目的：激發(fā)心臟復跳并增強心肌收縮力，防治心律失常、調整急性酸堿失衡，補充體液和電解質。注藥途徑：①靜脈注射；②氣管內注射（用注射用水稀釋成10ml)；③心內注射(并發(fā)癥多）常用藥物1）兒茶芬胺和擬腎上腺素藥腎上腺素（EP):首選藥物機理：①具有α、β受體興奮作用，有助于自主心律恢復②增加外周血管阻力，但不增加冠脈和腦血管阻力因而增加心肌和腦的灌流③使細顫變?yōu)榇诸?，增加除顫成功率劑量?.5～1mg/次，或0.01～0.02mg/kg5分鐘可重復一次去甲腎上腺素（NE)顯著增加MBF.CBF除顫后心律失常發(fā)生率較高，不常規(guī)使用。血管加壓素40Uiv常用藥物2）堿性藥物

碳酸氫鈉應根據血氣分析結果指導用藥，糾正急性酸中毒當堿剩余(SEB)-10mmol/L以上，應用碳酸氫鈉碳酸氫鈉(mmol/L)SBE×體重（kg）43)鈣劑氯化鈣和葡萄糖酸鈣機理：增加心肌收縮力，激發(fā)心肌搏動，但血漿Ca2+過高可引起細胞內該負荷增加，使心肌和血管痙攣（石頭心）發(fā)生的機會增加。適應證：高鉀血癥、低鈣狀態(tài)或鈣通道阻滯藥中毒所致心搏無力。劑量：10%氯化鈣2.5～5ml或葡萄糖酸鈣5～8ml利多卡因室性心律失常、室速、室顫1mg/kgiv或氣管內1～4mg/minivdrip總量可達200～300mg阿托品III°AVB心肌不收縮每5min0.5mgiv直至顯效總量≯2mg胺碘酮室性心動過速150mg緩慢IV復蘇用藥小結腎上腺素1mgivq3min血管加壓素40uiv可替代一次腎上腺素阿托品1mgiv（新指南不建議在心肺復蘇過程中應用于無脈電活動及心跳停止的患者）胺碘酮300mgiv（首劑），或利多卡因100mgiv多巴胺或去甲腎上腺素持續(xù)維持時間較長的復蘇，補堿4.心室纖顫和除顫

原理：

適量電流通過心臟使全部心肌在瞬間內同時去極化而處于不應期，抑制異位興奮灶。為正常起搏點重新傳下沖動，恢復正常心律和有效心搏創(chuàng)造條件。除顫時機：

1.ECG監(jiān)測下突發(fā)的VF/VT30秒內進行。2其它應先行CPR之A.B.C至少2分鐘（先給負腎使細顫變?yōu)榇诸潱┓椒ǎ?/p>

胸外除顫成人首次200J,再次最大360～400J;胸內除顫成人20～80J;小兒5～50J（電極放于心臟前后）適應癥：VF/VT電復律；對其它治療無反應地室上性（50J)室性心動過速（50J)房撲（25J)

胸外除顫電極部位標準位:胸骨右緣2肋間、左側第五肋間腋前線前后位:胸骨右緣2～3肋間、背部肩胛骨下角左側第五肋間腋前線胸骨右緣第二肋間胸內除顫電極部位起搏器

6.液體治療

CPR過程中的低血容量不利于自主心跳的恢復及循環(huán)穩(wěn)定的維持，降低對血管活性藥的敏感性。

擴容以晶體液為主，適當膠體液，一般不輸血。

以CVP維持在10～15mmHg為佳。（三）復蘇后治療（PRT)

延續(xù)生命支持(PLS)

目的：防治多器官功能衰竭和缺氧性腦損傷㈠維持良好的呼吸功能

詳細檢查氣道、肺及導管，是否有肋骨骨折，氣胸。根據血氣分析調節(jié)呼吸器參數，維持輕度過度通氣。（PaCO225~35mmHg可減輕腦水腫）㈡確保循環(huán)功能穩(wěn)定

嚴密監(jiān)測血流動力學指標，避免低血壓，盡早脫離血管活性藥物。㈢防治腎衰竭

預防為主，維持循環(huán)穩(wěn)定，避免腎損害藥物，糾酸，腎血管擴張藥，監(jiān)測腎功能。㈣腦復蘇（cerebralresuscitation)

為防治心臟停搏后缺氧性腦損傷所采取的措施。⒈腦代謝特點：

代謝率高、耗氧量大（20~25%）、能量貯備少（10~15秒），耐缺血能力差，再灌注損傷(大腦完全缺血5~7分鐘以上腦組織有形態(tài)學變化。當自主循環(huán)恢復，腦組織在灌注后，缺血性變化仍繼續(xù)發(fā)展，相繼發(fā)生腦水腫及持續(xù)地灌注。細胞變性和壞死）⒉適應證：

估計初期復蘇不夠及時且已呈現明顯腦缺氧性損傷的體征（體溫升高、肌張力亢進、痙攣、抽搐及驚厥）

⒊方法：脫水、降溫和腎上腺皮質激素治療⑴脫水：

以減少細胞內液和血管外液為主，維持一定的血漿滲透壓；以滲透性利尿藥（甘露醇）為主，快速利尿藥（速尿）為輔，血漿清蛋白（利尿，膠體滲透壓和血容量），持續(xù)5～7天（第3~4天腦水腫達高峰）⑵降溫：

①及早降溫，以頭部降溫為重點（冰帽）；②足夠降溫，3～6小時鼻咽溫達28℃左右，維持12～24小時；達肌張力松弛，呼吸血壓平穩(wěn)為準。③降溫到底，持續(xù)（35~33度）時間以恢復聽覺為準。（神志開始恢復或好轉為止）④停博小于3~4分鐘及已呈軟癱狀態(tài)者不用。⑤防止御寒反應（丙嗪類藥，安定，硫噴妥鈉，巴比妥類藥；體溫恢復1~2日后停藥）⑶腎上腺皮質激素：

預防神經組織水腫，治療已發(fā)生水腫難肯定。原則：盡早、足量、短期應用。方法：心搏驟停當時：氫化考的松100～200mg，繼地塞米松20～30mg/24h,持續(xù)3～4日。⑷解痙

安定：3～5㎎iv，持續(xù)靜滴50～150㎎/24h咪唑安定：1～3㎎iv，持續(xù)靜滴3～5㎎/h必要時加硫噴妥鈉和非去極化肌松劑

⑸高壓氧治療（進出艙室血壓變化）

優(yōu)點：增加腦和腦脊液含氧量，促進腦血管收縮而降低顱內壓，改善全身缺氧。缺點：易發(fā)生氧中毒和肺部感染。(6)其他：

催醒藥（對減輕再灌注損傷無益）