病毒肺炎滅活疫苗接種知情同意書(shū)

病毒肺炎滅活疫苗接種知情同意書(shū)【疾病簡(jiǎn)介】病毒肺炎是一種由病毒感染引起，經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播為主要傳播途徑，人群普遍易感的新發(fā)傳染病。常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、乏力、干咳等，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹瀉等癥狀。多數(shù)患者預(yù)后良好，少數(shù)患者可出現(xiàn)多臟器損害等危重病情。【疫苗簡(jiǎn)介】本次接種所使用的病毒滅活疫苗由北京科興中維生物技術(shù)有限公司聯(lián)合北京科興生物制品有限公司研發(fā)的滅活疫苗、國(guó)藥集團(tuán)中生北京所聯(lián)合中國(guó)疾病預(yù)防控制中心研發(fā)的滅活疫苗、國(guó)藥集團(tuán)中生武漢所聯(lián)合中科院武漢生物病毒研究所研發(fā)的滅活疫苗，三個(gè)品種中的一種。目前，三家公司所生產(chǎn)病毒滅活疫苗正在進(jìn)行Ⅲ期臨床試驗(yàn)，尚未上市。根據(jù)當(dāng)前病毒肺炎防控需要，根據(jù)《疫苗管理法》的有關(guān)規(guī)定，本疫苗可用于緊急使用?！窘臃N對(duì)象】原則上，接種當(dāng)日年齡在18～59歲之間的成人，或按疫苗使用說(shuō)明書(shū)進(jìn)行接種?！窘臃N劑量、部位、途徑】每劑0.5ml，上臂外側(cè)三角肌，肌內(nèi)注射。【免疫程序】共接種2劑，其中北京科興中維生物技術(shù)有限公司聯(lián)合北京科興生物制品有限公司研發(fā)的滅活疫苗2劑次間隔2周；國(guó)藥集團(tuán)中生北京所聯(lián)合中國(guó)疾病預(yù)防控制中心研發(fā)的滅活疫苗、國(guó)藥集團(tuán)中生武漢所聯(lián)合中科院武漢生物病毒研究所研發(fā)的滅活疫苗2劑次間隔2～4周。【疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)】1．常見(jiàn)疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)：注射部位出現(xiàn)疼痛、觸痛、紅腫、瘙癢，一過(guò)性發(fā)熱等，一般不需要特殊處理，必要時(shí)可對(duì)癥治療。2．罕見(jiàn)疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)：一過(guò)性感冒癥狀和全身不適，接種部位硬結(jié)，重度發(fā)熱等。3．極罕見(jiàn)疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)：無(wú)菌性化膿、過(guò)敏性皮疹、過(guò)敏性紫癜、過(guò)敏性休克等?！窘臃N禁忌】由于已開(kāi)展的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)有限，以下人群不在本次接種范圍。請(qǐng)明確是否存在以下情況：1.年齡＜18歲或≥60歲。是口否口2.孕婦。是口否口3.既往發(fā)生過(guò)疫苗接種嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)（如急性過(guò)敏反應(yīng)、蕁麻疹、皮膚濕疹、呼吸困難、血管神經(jīng)性水腫或腹痛）。是口否口4.驚厥、癲癇、腦病或精神疾病史或家族史。是口否口5.嚴(yán)重的肝腎疾病、藥物不可控制的高血壓（收縮壓≥140mmHg舒張壓≥90mmHg）、糖尿病并發(fā)癥，惡性腫瘤，各種急性疾病或慢性疾病急性發(fā)作期。是口否口6.已被診斷為患有先天性或獲得性免疫缺陷、HV感染、淋巴瘤、白血病或其他自身免疫疾病。是口否口7.已知或懷疑患有疾病包括：嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重心血管疾病、肝腎疾病、惡性腫瘤。是口否口【注意事項(xiàng)】1.家族和個(gè)人有驚厥史者、患慢性病者、有癲癇史者、過(guò)敏體質(zhì)者慎用。2.注射免疫球蛋白者應(yīng)至少間隔1個(gè)月接種本疫苗。3.注射后出現(xiàn)任何神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)者，禁止再次使用。4.因疫苗特性或受種者個(gè)體差異等因素，接種本疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%,接種后依然要做好個(gè)人防護(hù)。5.接種疫苗后，請(qǐng)?jiān)诹粲^區(qū)留觀30分鐘。接種后如有不適，請(qǐng)及時(shí)告知接種醫(yī)生。6.本次系自愿接種。接種后如果發(fā)生預(yù)防接種異常反應(yīng)，將按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定進(jìn)行補(bǔ)償。請(qǐng)認(rèn)真閱讀以上內(nèi)容，理解并同意接種的疫苗是（）1.北京科興中維生物技術(shù)有限公司聯(lián)合北京科興生物制品有限公司研發(fā)的滅活疫苗。2.國(guó)藥集團(tuán)中生北京所聯(lián)合中國(guó)疾病預(yù)防控制中心研發(fā)的滅活疫苗3.國(guó)藥集團(tuán)中生武漢所聯(lián)合中科院武漢生物病毒研究所研發(fā)的滅活疫苗請(qǐng)簽字確認(rèn)！受種者簽字：____________日期：_____年__月__日接種醫(yī)生簽字：__________日期：_____年__月__日接種