國家基層糖尿病防治管理手冊(cè)2023版

——國家基層糖尿病防治管理手冊(cè)（2022）糖尿病基本知識(shí)一、糖尿病定義糖尿病是一組由多病因引起以高血糖為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和/或利用缺陷引起。長(zhǎng)期碳水化合物以及脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂可引起多系統(tǒng)損傷，導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織器官發(fā)生進(jìn)行性病變、功能減退及衰竭；病情嚴(yán)重或應(yīng)激時(shí)可發(fā)生急性嚴(yán)重代謝紊亂，如糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)等。二、流行病學(xué)我國是世界上糖尿病患者最多的國家，2020年中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告數(shù)據(jù)顯示，我國成人糖尿病患病率為11.9%，患者人數(shù)高達(dá)1.25億。近年來，雖然我國糖尿病防治工作取得了較顯著的進(jìn)展，但知曉率、治療率和控制率低的現(xiàn)狀仍然十分嚴(yán)峻。據(jù)2018年中國慢性病及危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)報(bào)告數(shù)據(jù)，全國糖尿病知曉率、治療率和控制率分別為38.0%、34.1%和33.1%，基層糖尿病防治任務(wù)仍然艱巨。三、糖尿病流行的重要影響因素糖尿病是由遺傳和環(huán)境因素共同作用所導(dǎo)致的復(fù)雜性疾病。糖尿病的危險(xiǎn)因素可以分為不可干預(yù)和可干預(yù)兩類。不可干預(yù)的因素主要包括年齡、家族史或遺傳傾向、種族；可干預(yù)的因素主要包括糖尿病前期（最重要的危險(xiǎn)因素）、代謝綜合征（超重/肥胖、高血壓、血脂異常）、不健康飲食、身體活動(dòng)不足、吸煙、可增加糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的藥物、致肥胖或糖尿病的社會(huì)環(huán)境。我們要重點(diǎn)關(guān)注可干預(yù)的危險(xiǎn)因素，通過控制這些危險(xiǎn)因素，預(yù)防或延緩糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生。四、高血糖的健康危害及降糖獲益糖尿病可以導(dǎo)致視網(wǎng)膜、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)、心腦血管系統(tǒng)等多個(gè)靶器官的損傷，是我國失明、終末期腎病、心腦血管事件和截肢的主要病因，疾病負(fù)擔(dān)沉重。同時(shí)，在病情嚴(yán)重或應(yīng)激時(shí)可發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)等急性并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。血糖控制在糖尿病管理中具有重要意義，嚴(yán)格控制血糖可以降低糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。英國前瞻性糖尿病研究（TheUKProspectiveDiabetesStudy，UKPDS）結(jié)果顯示，在2型糖尿病患者中，糖化血紅蛋白A1c（glycosylatedhemoglobinA1c，HbA1c）每下降1%可使所有糖尿病相關(guān)終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)和糖尿病相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)降低21%，心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)降低14%，微血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)降低37%。UKPDS后續(xù)隨訪研究結(jié)果顯示，強(qiáng)化降糖組在強(qiáng)化降糖治療結(jié)束后10年其心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)仍較常規(guī)治療組降低15%，全因死亡風(fēng)險(xiǎn)降低13%，表明早期良好的血糖控制可帶來遠(yuǎn)期獲益。糖尿病診斷、分型與評(píng)估一、高血糖狀態(tài)分類（表1）表1

高血糖狀態(tài)分類（WHO1999）空腹血糖受損（impairedfastingglucose，IFG）和糖耐量減低（impairedglucosetolerance，IGT）統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損，也稱糖尿病前期。二、糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（表2）表2

糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)目前我國糖尿病的診斷以靜脈血漿葡萄糖為依據(jù)，毛細(xì)血管血糖值僅作為參考。三、糖尿病的分型采用世界衛(wèi)生組織（WHO）1999年糖尿病的分型體系，將糖尿病分為4種類型，即1型糖尿?。ǚ置庖呓閷?dǎo)性和特發(fā)性）、2型糖尿病、特殊類型糖尿病和妊娠期糖尿病。1型糖尿病的病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚，其顯著的病理學(xué)和病理生理學(xué)特征是胰島β細(xì)胞數(shù)量顯著減少乃至消失所導(dǎo)致的胰島素分泌顯著下降或缺失。2型糖尿病的病因和發(fā)病機(jī)制目前亦不明確，其顯著的病理生理學(xué)特征為胰島素調(diào)控葡萄糖代謝能力下降（胰島素抵抗）伴胰島β細(xì)胞功能缺陷所導(dǎo)致的胰島素分泌減少（或相對(duì)減少）。特殊類型糖尿病是病因?qū)W相對(duì)明確的糖尿病，隨著對(duì)糖尿病發(fā)病機(jī)制研究的深入，特殊類型糖尿病的種類會(huì)逐漸增加。孕期糖尿病包括妊娠期糖尿?。╣estationaldiabetesmellitus，GDM）、妊娠期顯性糖尿病（overtdiabetesmellitus，ODM）及孕前糖尿?。╬re-gestationaldiabetesmellitus，PGDM），其中GDM是指妊娠期間發(fā)生的糖代謝異常，但血糖未達(dá)到顯性糖尿病的水平，診斷標(biāo)準(zhǔn)為孕期任何時(shí)間行75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（oralglucosetolerancetest，OGTT），空腹血漿血糖（fastingplasmaglucose，F(xiàn)PG）5.1~<7.0mmol/L，OGTT1h血糖≥10.0mmol/L，OGTT2h血糖8.5~<11.1mmol/L，任一個(gè)點(diǎn)血糖達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷GDM。ODM指孕期任何時(shí)間被發(fā)現(xiàn)且達(dá)到非孕人群糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。PGDM指孕前確診的1型、2型或特殊類型糖尿病。2型糖尿病是臨床最常見類型，2型糖尿病與1型糖尿病的主要鑒別點(diǎn)見表3。表3

2型糖尿病與1型糖尿病主要鑒別點(diǎn)四、評(píng)估糖尿病評(píng)估的目的是進(jìn)一步明確糖尿病病情及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，是確定糖尿病治療策略的基礎(chǔ)。建議初診時(shí)及以后每年評(píng)估1次。評(píng)估內(nèi)容主要包括病史、體格檢查及輔助檢查。（一）病史1.病程：了解患者首次發(fā)現(xiàn)血糖升高或診斷糖尿病的時(shí)間，糖尿病、并發(fā)癥和伴隨疾病的情況，既往及目前治療情況（包括藥物及非藥物治療），血糖控制情況，是否有低血糖發(fā)生等。2.既往史：了解患者過去體重變化的情況，是否有高血壓、血脂異常、冠心病、腦血管病變、周圍血管病變、脂肪肝、自身免疫病、腫瘤、睡眠呼吸暫停綜合征等及其治療情況。3.家族史：了解患者一級(jí)親屬是否患糖尿病、高血壓、血脂異常、冠心病、腦血管病變等疾病。4.生活方式：了解吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、飲食情況等。（二）體格檢查1.身高、體重、腰圍：根據(jù)身高體重計(jì)算體重指數(shù)（bodymassindex，BMI），BMI=體重（kg）/身高的平方（m2）。BMI可判斷患者是否消瘦（BMI<18.5kg/m2）、超重（BMI24.0~<28.0kg/m2）或肥胖（BMI≥28.0kg/m2），通常反映全身肥胖程度。腰圍主要反映向心性（中心型）肥胖（男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm）的程度。2.血壓：了解血壓水平。3.視力：了解視力情況。4.128Hz音叉震動(dòng)覺檢查、10g尼龍單絲壓力覺檢查、踝反射：了解周圍神經(jīng)功能情況。5.足外觀、足背動(dòng)脈搏動(dòng)：了解足部外觀（如有無潰瘍）及血管情況。（三）輔助檢查1.建議檢查項(xiàng)目：（1）空腹血糖、餐后2h血糖：了解患者血糖水平，為制定和調(diào)整降糖策略提供參考；（2）甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）：了解患者有無血脂異常，評(píng)估心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)；（3）肝腎功能：肝腎功能異常會(huì)影響某些降糖藥物的使用，需進(jìn)行監(jiān)測(cè)，為及時(shí)調(diào)整藥物治療方案提供參考；（4）尿常規(guī)：尿蛋白陽性提示可能存在腎臟病變，尿紅細(xì)胞及白細(xì)胞計(jì)數(shù)陽性結(jié)果提示尿路感染、腎結(jié)石或其他潛在的泌尿系統(tǒng)疾病的可能，尿酮體陽性可見于糖尿病酮癥酸中毒、饑餓、禁食、劇烈運(yùn)動(dòng)、嚴(yán)重嘔吐等；（5）心電圖：有助于識(shí)別是否存在心律失常、心肌缺血或陳舊性心肌梗死等。2.有條件時(shí)推薦進(jìn)行的檢查項(xiàng)目：（1）HbA1c：了解患者既往2~3個(gè)月血糖控制狀況，是臨床決定是否需要調(diào)整治療方案的重要依據(jù)；（2）糖化白蛋白（glycatedalbumin，GA）：反映檢測(cè)前2~3周的平均血糖，評(píng)價(jià)患者短期糖代謝控制情況；（3）尿白蛋白/肌酐比值（urinaryalbumin-to-creatinineratio，UACR）：了解患者有無白蛋白尿，評(píng)估患者是否存在腎臟疾病及進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)；（4）眼底檢查：使用免散瞳眼底照相機(jī)拍攝眼底照片，評(píng)估眼底情況，如異常則轉(zhuǎn)診至眼科做進(jìn)一步評(píng)估；（5）踝肱指數(shù)（anklebrachialindex，ABI）：為踝動(dòng)脈與肱動(dòng)脈收縮壓的比值，用于篩查與評(píng)估下肢動(dòng)脈粥樣硬化性病變。糖尿病篩查一、糖尿病高危人群定義具有下列任何一個(gè)及以上的糖尿病危險(xiǎn)因素者，可視為2型糖尿病高危人群：（1）有糖尿病前期史；（2）年齡≥40歲；（3）BMI≥24kg/m2和/或向心性（中心型）肥胖（男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm）；（4）一級(jí)親屬（父母、同胞、子女）有糖尿病史；（5）缺乏體力活動(dòng)者；（6）有巨大兒分娩史或有GDM病史的女性；（7）有多囊卵巢綜合征病史的女性；（8）有黑棘皮病者；（9）有高血壓史，或正在接受降壓治療者；（10）HDL-C<0.90mmol/L和/或TG>2.22mmol/L，或正在接受調(diào)脂治療者；（11）有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（atheroscleroticcardiovasculardisease，ASCVD）史；（12）有類固醇類藥物使用史；（13）長(zhǎng)期接受抗精神病藥物或抗抑郁藥物治療。二、OGTTOGTT可用于糖尿病診斷及篩查，具體方法如下：（1）7：00—9：00時(shí)開始，受試者空腹8~10h后口服溶于300ml水內(nèi)的無水葡萄糖粉75g（如用1分子水葡萄糖粉則為82.5g）。兒童則予每千克體重1.75g，總量不超過75g。糖水在5min之內(nèi)服完。（2）從服糖第1口開始計(jì)時(shí)，于服糖前和服糖后2h分別在前臂采靜脈血檢測(cè)血糖。（3）試驗(yàn)過程中，受試者不喝茶及咖啡，不吸煙，不做劇烈運(yùn)動(dòng)，但無須絕對(duì)臥床。（4）血標(biāo)本應(yīng)盡快送檢。（5）試驗(yàn)前3d內(nèi)，每日碳水化合物攝入量不少于150g。（6）在疾病允許情況下，試驗(yàn)前停用可能影響OGTT的藥物（如避孕藥、利尿劑或苯妥英鈉等）3~7d。三、篩查指導(dǎo)1.對(duì)發(fā)現(xiàn)的糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少檢測(cè)1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)；提倡40歲及以上人群每年至少檢測(cè)1次空腹血糖。2.對(duì)篩查的糖尿病前期患者，進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每半年至少測(cè)量1次血糖，每年到醫(yī)院進(jìn)行1次糖尿病診斷檢測(cè)，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。有條件可以開展糖尿病前期患者管理。3.空腹血糖篩查是簡(jiǎn)單易行的方法，宜作為常規(guī)的篩查方法，但有漏診的可能性，條件允許建議行OGTT，同時(shí)檢測(cè)空腹血糖和糖負(fù)荷后2h血糖。4.考慮基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)篩查的可操作性，可采用以空腹毛細(xì)血管血糖作為初篩手段的分段式篩查流程：所有篩查對(duì)象先進(jìn)行空腹毛細(xì)血管血糖檢測(cè)；空腹毛細(xì)血管血糖<5.6mmol/L為初篩陰性；≥5.6mmol/L為初篩陽性，其中≥5.6mmol/L且<8.0mmol/L者進(jìn)一步行OGTT，≥8.0mmol/L者僅檢測(cè)空腹靜脈血糖，注意識(shí)別疑似糖尿病急危癥患者。血糖檢測(cè)一、毛細(xì)血管血糖檢測(cè)（一）測(cè)試前的準(zhǔn)備（1）檢查試紙條和質(zhì)控品貯存是否恰當(dāng)；（2）檢查試紙條的有效期及調(diào)碼（如需要）是否符合；（3）清潔血糖儀；（4）檢查質(zhì)控品有效期。（二）測(cè)試步驟（1）用75%乙醇擦拭采血部位，待干后進(jìn)行皮膚穿刺；（2）通常采集指腹側(cè)面等末梢毛細(xì)血管全血進(jìn)行檢測(cè)，不宜在水腫或感染的部位采血，緊急時(shí)可在耳垂處采血；（3）皮膚穿刺后，棄去第1滴血液，將第2滴血液置于試紙上的指定區(qū)域；（4）嚴(yán)格按照操作說明書要求和操作規(guī)程進(jìn)行檢測(cè)；（5）測(cè)定結(jié)果的記錄包括被測(cè)試者姓名、測(cè)定日期、時(shí)間、結(jié)果、單位、檢測(cè)者簽名等；（6）使用后的針頭應(yīng)置于專用醫(yī)療廢物銳器盒內(nèi)，按醫(yī)療廢物處理。二、自我血糖監(jiān)測(cè)方案（一）血糖監(jiān)測(cè)的頻率和時(shí)間點(diǎn)血糖監(jiān)測(cè)的頻率和時(shí)間要根據(jù)患者病情的實(shí)際需要來決定，兼顧有效性和便利性。監(jiān)測(cè)的時(shí)間點(diǎn)包括餐前、餐后2h、睡前及夜間（一般為2∶00—3∶00）等。（二）血糖監(jiān)測(cè)的原則1.采用生活方式干預(yù)控制糖尿病的患者，可根據(jù)需要有目的地通過血糖監(jiān)測(cè)了解飲食控制和運(yùn)動(dòng)對(duì)血糖的影響來調(diào)整飲食和運(yùn)動(dòng)。2.使用口服降糖藥者可每周監(jiān)測(cè)2~4次空腹血糖或餐后2h血糖。3.使用胰島素治療者應(yīng)該更為積極地監(jiān)測(cè)不同時(shí)間段的血糖：（1）使用基礎(chǔ)胰島素的患者應(yīng)監(jiān)測(cè)空腹血糖，根據(jù)空腹血糖調(diào)整睡前胰島素的劑量；（2）使用預(yù)混胰島素者應(yīng)監(jiān)測(cè)空腹和晚餐前血糖，根據(jù)空腹血糖調(diào)整晚餐前胰島素劑量，根據(jù)晚餐前血糖調(diào)整早餐前胰島素劑量，如果空腹血糖達(dá)標(biāo)后，注意監(jiān)測(cè)餐后血糖以優(yōu)化治療方案。4.當(dāng)懷疑有低血糖時(shí)，應(yīng)隨時(shí)加測(cè)血糖；當(dāng)末梢血糖測(cè)定值與靜脈血漿血糖測(cè)定值之間的誤差增大，應(yīng)及時(shí)關(guān)注，尋找原因（如血糖儀是否準(zhǔn)確？試紙是否過期、受潮？測(cè)量方法是否正確？）；此外可根據(jù)需要加測(cè)運(yùn)動(dòng)或特殊行為（如駕駛）前的血糖。5.特殊人群（圍手術(shù)期患者、低血糖高危人群、危重癥患者、老年患者、1型糖尿病及妊娠期糖尿病等）的監(jiān)測(cè)：應(yīng)遵循以上血糖監(jiān)測(cè)的基本原則，實(shí)行個(gè)體化的監(jiān)測(cè)方案。血糖監(jiān)測(cè)各時(shí)間點(diǎn)血糖的適用范圍見表4。表4

各時(shí)間點(diǎn)血糖的適用范圍三、HbA1cHbA1c可以作為糖尿病的補(bǔ)充診斷標(biāo)準(zhǔn)，在臨床上已作為評(píng)估長(zhǎng)期血糖控制狀況的金標(biāo)準(zhǔn)，是臨床決定是否需要調(diào)整治療方案的重要依據(jù)，也是評(píng)估慢性并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的重要依據(jù)。標(biāo)準(zhǔn)HbA1c檢測(cè)方法的正常參考值為4%~6%，在治療之初建議每3個(gè)月檢測(cè)1次，一旦達(dá)到治療目標(biāo)可每6個(gè)月檢查1次。HbA1c測(cè)定所采用的方法應(yīng)可以溯源到糖尿病控制和并發(fā)癥試驗(yàn)（diabetescontrolandcomplicationstrial，DCCT）中曾使用過的HbA1c檢測(cè)方法。影響HbA1c的因素較多，如鐮狀細(xì)胞病、妊娠期、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥、艾滋病、重度腎功能損害和血液透析、近期失血或輸血，以及促紅細(xì)胞生成素治療等。四、GAGA能反映糖尿病患者檢測(cè)前2~3周的平均血糖水平，其正常參考值為11%~17%。GA對(duì)短期內(nèi)血糖變化比HbA1c敏感，是評(píng)價(jià)患者短期糖代謝控制情況的良好指標(biāo)。但合并某些疾病如腎病綜合征、肝硬化等影響白蛋白更新速度時(shí)，GA檢測(cè)結(jié)果并不可靠。糖尿病治療糖尿病治療的關(guān)鍵點(diǎn)：行教育、勤監(jiān)測(cè)、管住嘴、邁開腿、藥莫忘?！拔羼{馬車”駕馭好。一、糖尿病治療原則及控制目標(biāo)糖尿病的治療應(yīng)遵循綜合管理的原則，包括控制高血糖、高血壓、血脂異常、超重肥胖、高凝狀態(tài)等心血管多重危險(xiǎn)因素，在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行必要的藥物治療，以提高糖尿病患者的生存質(zhì)量和延長(zhǎng)預(yù)期壽命。同時(shí)也要遵循個(gè)體化原則，根據(jù)患者的年齡、病程、預(yù)期壽命、并發(fā)癥或合并癥病情嚴(yán)重程度等確定個(gè)體化的控制目標(biāo)。中國2型糖尿病綜合控制目標(biāo)和HbA1c分層目標(biāo)值建議見表5及表6。表5

中國2型糖尿病綜合控制目標(biāo)表6

糖化血紅蛋白A1c（HbA1c）分層目標(biāo)值建議二、降糖治療策略與路徑2型糖尿病的治療應(yīng)根據(jù)患者病情等綜合因素制定個(gè)體化方案。生活方式干預(yù)是2型糖尿病的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)貫穿于糖尿病治療的始終。如果單純生活方式干預(yù)不能使血糖控制達(dá)標(biāo)，應(yīng)開始單藥治療，2型糖尿病藥物治療的首選是二甲雙胍。若無禁忌證且能耐受藥物者，二甲雙胍應(yīng)一直保留在糖尿病的治療方案中。有二甲雙胍禁忌或不耐受二甲雙胍的患者可根據(jù)情況選擇胰島素促泌劑、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類（thiazolidinediones，TZDs）、二肽基肽酶Ⅳ抑制劑（dipeptidylpeptidaseⅣinhibitor，DPP-4i）、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（sodium-glucosecotransporter2inhibitor，SGLT-2i）或胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（glucagon-likepeptide-1receptoragonist，GLP-1RA）。如單獨(dú)使用二甲雙胍治療血糖未達(dá)標(biāo)，則應(yīng)加用不同機(jī)制的口服或注射類降糖藥物進(jìn)行二聯(lián)治療。二聯(lián)治療3個(gè)月不達(dá)標(biāo)的患者，應(yīng)啟動(dòng)三聯(lián)治療，即在二聯(lián)治療的基礎(chǔ)上加用一種不同機(jī)制的降糖藥物。如三聯(lián)治療中未包括胰島素而血糖不達(dá)標(biāo)，可加用胰島素治療；如三聯(lián)治療已包括胰島素而血糖仍不達(dá)標(biāo)，則應(yīng)將治療方案調(diào)整為多次胰島素治療（基礎(chǔ)胰島素加餐時(shí)胰島素注射或每日多次預(yù)混胰島素注射）。基層2型糖尿病患者降糖治療的主要治療路徑見圖1。注：本圖是根據(jù)藥物療效和安全性、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等方面的臨床證據(jù)以及我國國情等因素權(quán)衡考慮后推薦的主要藥物治療路徑。*血糖控制標(biāo)準(zhǔn)參見表5▲圖1基層2型糖尿病患者降糖治療路徑對(duì)于有條件的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推薦以下原則，即當(dāng)患者合并ASCVD或有高危因素（指年齡≥55歲并伴有冠狀動(dòng)脈或頸動(dòng)脈或下肢動(dòng)脈狹窄≥50%或左心室肥厚）、心力衰竭或慢性腎臟病，不論其HbA1c是否達(dá)標(biāo)，只要沒有禁忌，可考慮在二甲雙胍的基礎(chǔ)上加用SGLT-2i或GLP-1RA，具體治療路徑可參見《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》。三、糖尿病飲食計(jì)劃的制定和估算（一）飲食原則（1）合理飲食，吃動(dòng)平衡，有助于血糖的良好控制。（2）主食定量，粗細(xì)搭配，提倡低血糖指數(shù)的主食。（3）多吃蔬菜，水果適配，種類和顏色要豐富多樣。（4）常吃魚禽，蛋肉適量，限制加工肉類制品攝入。（5）奶類豆類，天天要有，零食加餐按需合理選擇。（6）清淡飲食，少油低鹽，應(yīng)當(dāng)足量飲水且不飲酒。（7）定時(shí)定量，細(xì)嚼慢咽，根據(jù)實(shí)際情況少食多餐。（二）計(jì)算理想體重方法1：理想體重（kg）=身高（cm）-105。在此值±10%以內(nèi)均屬正常范圍，低于此值20%為消瘦，超過20%為肥胖（此公式用于后文的熱量測(cè)定）。方法2：BMI18.5~23.9kg/m2為正常，<18.5kg/m2屬于消瘦，24.0~<28.0kg/m2屬于超重，≥28.0kg/m2為肥胖。（三）計(jì)算總熱量根據(jù)理想體重和參與體力勞動(dòng)的情況計(jì)算，每日所需的總熱量=理想體重×每公斤體重需要的熱量（表7）。表7

不同體力勞動(dòng)的熱量需求表（kcal·kg-1·d-1）（四）三大營養(yǎng)素的分配1.三大營養(yǎng)素每日所提供的熱能在總熱量中所占的百分比：碳水化合物（谷類、薯類等）提供的能量應(yīng)占全日總熱量的45%~60%；蛋白質(zhì)[動(dòng)物性蛋白（各種瘦肉、魚、蝦等）、植物性蛋白（黃豆及其制品等）]提供的能量應(yīng)占全日總熱量的15%~20%；脂肪（飽和脂肪酸、多不飽和脂肪酸、單不飽和脂肪酸）提供的能量應(yīng)占全日總熱量的20%~30%。2.三大營養(yǎng)物質(zhì)及酒精所提供的熱量：1g碳水化合物提供4kcal（1kcal=4.184kJ）、1g蛋白質(zhì)提供4kcal、1g脂肪提供9kcal、1g酒精提供7kcal。3.計(jì)算每日應(yīng)進(jìn)食三大營養(yǎng)素的量：以張女士為例，每日需要從食物中攝入的總熱量為1800kcal，其中：碳水化合物占45%~60%，即1800×（45%~60%）=810~1080kcal；蛋白質(zhì)占15%~20%，即1800kcal×（15%~20%）=270~360kcal；脂肪占20%~30%，即1800kcal×（20%~30%）=360~540kcal。將以上三大營養(yǎng)素的熱量換算成以g為單位的量，即張女士每日需要攝入：碳水化合物：（810~1080）g÷4=203~270g；蛋白質(zhì)：（270~360）g÷4=68~90g；脂肪：（360~540）g÷9=40~60g。（五）糖尿病飲食估算1.飲食略估法一：（1）主食：根據(jù)體力活動(dòng)量來確定，每日至少三餐。休息200~250g/d（即每天4~5兩）、輕體力勞動(dòng)250~300g/d（每天5~6兩）、中體力勞動(dòng)300~400g/d（每天6~8兩）、重體力勞動(dòng)>400g/d（每天8兩以上）。（2）副食：蔬菜300~500g、奶及奶制品300~500g、動(dòng)物性食品120~200g、大豆及堅(jiān)果類25~35g、油25~30g、鹽<5g。2.飲食略估法二：（1）普通膳食：適用于體重大致正常，一般狀況較好的患者。休息者每日主食200~250g（4~5兩），輕體力活動(dòng)者250g（5兩），中體力活動(dòng)者300g（6兩），消瘦或重體力活動(dòng)者350~400g（7~8兩），動(dòng)物性食品120~200g、油25~30g、蔬菜300~500g、鹽<5g。（2）低熱量膳食：適用于肥胖者。主食及副食按上述減少10%以上，同時(shí)加強(qiáng)體育鍛煉。（3）高蛋白膳食：適用于兒童、孕婦、乳母、營養(yǎng)不良、消耗性疾病者，主食總熱卡可比普通膳食增加10%以上。動(dòng)物性蛋白質(zhì)增加20%以上。（六）血糖生成指數(shù)（glycemicindex，GI）GI表示富含碳水化合物的食物升血糖的能力，它反映的是碳水化合物因“質(zhì)”的不同所導(dǎo)致的對(duì)餐后血糖的影響不同。通俗來講，GI代表我們攝入的食物造成血糖上升速度快慢的數(shù)值；進(jìn)食較高GI的食物，血糖上升速度較快，反之，較低GI的食物，血糖上升速度則較慢。此外，相同熱量的食物，也會(huì)因?yàn)槭澄锏姆N類、烹調(diào)方式、來源及纖維含量的不同，導(dǎo)致GI的不同。根據(jù)食物GI，合理安排膳食，對(duì)于調(diào)節(jié)和控制血糖大有好處。表8為常見食物GI值。干預(yù)方法可參見《中國糖尿病健康管理規(guī)范（2020）》。表8

常見食物血糖生成指數(shù)（GI）值四、運(yùn)動(dòng)治療運(yùn)動(dòng)鍛煉在2型糖尿病患者的綜合管理中占重要地位。規(guī)律運(yùn)動(dòng)有助于控制血糖，減少心血管危險(xiǎn)因素，減輕體重，提升幸福感，而且對(duì)糖尿病高危人群一級(jí)預(yù)防效果顯著。（一）運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)遵循的原則1.安全性：掌握運(yùn)動(dòng)治療的適應(yīng)情況及禁忌。2.科學(xué)性、有效性：提倡低、中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)[50%~70%最大心率（220-年齡），運(yùn)動(dòng)時(shí)有點(diǎn)費(fèi)力，心跳和呼吸加快但不急促]，適應(yīng)中等強(qiáng)度后可循序漸進(jìn)地進(jìn)行較大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，有氧運(yùn)動(dòng)為主，每周約150min，輔以每周2~3次抗阻運(yùn)動(dòng)。3.個(gè)體化：根據(jù)患者的糖尿病病程、嚴(yán)重程度、并發(fā)癥、年齡、個(gè)人條件、家庭狀況、運(yùn)動(dòng)環(huán)境、生活習(xí)慣、經(jīng)濟(jì)、文化背景等多方因素制訂運(yùn)動(dòng)方案。強(qiáng)調(diào)多樣性、趣味性，針對(duì)個(gè)體情況，需因時(shí)因地而宜，因人而異。4.專業(yè)人員指導(dǎo)：康復(fù)醫(yī)學(xué)或運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)醫(yī)師、內(nèi)分泌代謝專科醫(yī)師，甚至需要心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、腎內(nèi)科、眼科、精神心理科等相關(guān)科室的醫(yī)生協(xié)助指導(dǎo)。5.全方位管理：運(yùn)動(dòng)治療需要與飲食治療、藥物和心理治療、糖尿病教育、血糖監(jiān)測(cè)等多個(gè)方面相結(jié)合，方能獲得最大的治療效益。6.運(yùn)動(dòng)治療計(jì)劃調(diào)整原則：循序漸進(jìn)（逐漸延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)時(shí)間、增加運(yùn)動(dòng)頻率、加大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度），持之以恒（每周3~5次），運(yùn)動(dòng)后適度恢復(fù)。選擇喜歡并且適合的運(yùn)動(dòng)種類、注意運(yùn)動(dòng)安全，避免受傷。7.動(dòng)則有益、貴在堅(jiān)持、多動(dòng)更好、適度量力。（二）運(yùn)動(dòng)治療的禁忌糖尿病酮癥酸中毒；空腹血糖>16.7mmol/L；糖尿病合并增殖性視網(wǎng)膜病變、嚴(yán)重的腎病、嚴(yán)重的心腦血管疾?。ú环€(wěn)定性心絞痛、嚴(yán)重心律失常、短暫性腦缺血發(fā)作）；糖尿病合并急性感染等。（三）運(yùn)動(dòng)的注意事項(xiàng)（1）運(yùn)動(dòng)的選擇應(yīng)簡(jiǎn)單和安全。運(yùn)動(dòng)的時(shí)間和強(qiáng)度相對(duì)固定，切忌運(yùn)動(dòng)量忽大忽小。（2）注射胰島素的患者，運(yùn)動(dòng)前最好將胰島素注射在身體的非運(yùn)動(dòng)區(qū)。因?yàn)橹w的活動(dòng)使胰島素吸收加快、作用增強(qiáng)，易發(fā)生低血糖。（3）有條件者最好在運(yùn)動(dòng)前和運(yùn)動(dòng)后各測(cè)1次血糖，以掌握運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度與血糖變化的規(guī)律，還應(yīng)重視運(yùn)動(dòng)后的遲發(fā)低血糖。（4）在正式運(yùn)動(dòng)前應(yīng)先做低強(qiáng)度熱身運(yùn)動(dòng)5~10min。（5）運(yùn)動(dòng)過程中注意心率變化及感覺，如輕微喘息、出汗等，以掌握運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。若出現(xiàn)乏力、頭暈、心慌、胸悶、憋氣、出虛汗，以及腿痛等不適，應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)，原地休息。若休息后仍不能緩解，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。（6）運(yùn)動(dòng)時(shí)要及時(shí)補(bǔ)充水分，以補(bǔ)充汗液的丟失。（7）運(yùn)動(dòng)即將結(jié)束時(shí)，再做5~10min的恢復(fù)整理運(yùn)動(dòng)，并逐漸使心率降至運(yùn)動(dòng)前水平，而不要突然停止運(yùn)動(dòng)。（8）運(yùn)動(dòng)后仔細(xì)檢查雙腳，如發(fā)現(xiàn)紅腫、青紫、水皰、血皰、感染等，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)專業(yè)人員協(xié)助處理。干預(yù)方法可參見《中國糖尿病健康管理規(guī)范（2020）》。五、降糖治療（未包括胰島素）基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)患者的具體病情制定治療方案，并指導(dǎo)患者使用藥物。臨床應(yīng)用時(shí)還需要參照藥物說明書，必要時(shí)咨詢藥劑專業(yè)人員。胰島素以外的常用降糖藥物見表9。表9

常用降糖藥（未包括胰島素）（一）二甲雙胍二甲雙胍是2型糖尿病患者的基礎(chǔ)用藥。如無禁忌且能耐受藥物者，二甲雙胍應(yīng)貫穿藥物治療的全程。藥理作用：減少肝臟葡萄糖的輸出，改善外周胰島素抵抗。主要不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)。嚴(yán)重不良反應(yīng)：乳酸性酸中毒。禁忌：雙胍類藥物禁用于腎功能不全[血肌酐水平男性>132.6μmol/L（1.5mg/dl），女性>123.8μmol/L（1.4mg/dl）或估算的腎小球?yàn)V過率（estimatedglomerularfiltrationrate，eGFR）<45ml·min-1·1.73m-2]、肝功能不全、糖尿病急性并發(fā)癥、嚴(yán)重感染、缺氧、接受大手術(shù)、酗酒者等。造影檢查如使用碘化對(duì)比劑時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停用二甲雙胍，且多飲水，在檢查完至少48h且復(fù)查腎功能無惡化后可繼續(xù)用藥。臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)：為了減少胃腸道反應(yīng)的發(fā)生，應(yīng)從小劑量開始服用，逐漸增加劑量。長(zhǎng)期服用二甲雙胍可能引起維生素B12水平下降，因此建議長(zhǎng)期使用二甲雙胍者可每年測(cè)定1次血清維生素B12水平，如缺乏應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充維生素B12。乳酸性酸中毒是一種罕見但嚴(yán)重的代謝并發(fā)癥，乳酸性酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)隨腎功能不全的程度和患者年齡的增大而增加。一旦懷疑發(fā)生乳酸性酸中毒，必須立即停藥并立即轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院診治。已知酒精可增加二甲雙胍對(duì)乳酸鹽代謝的影響，因此，要告誡患者在服用二甲雙胍時(shí)，無論短期或長(zhǎng)期都不要過量喝酒。（二）胰島素促泌劑包括磺脲類和格列奈類藥物。藥理作用：促進(jìn)胰島β細(xì)胞分泌胰島素，增加體內(nèi)胰島素水平。主要不良反應(yīng)：低血糖和體重增加。禁忌：已明確診斷的1型糖尿病患者、2型糖尿病伴酮癥酸中毒/高血糖高滲狀態(tài)、感染、外傷、重大手術(shù)等應(yīng)激情況，嚴(yán)重肝腎功能不全、對(duì)該類藥物過敏或有嚴(yán)重不良反應(yīng)者等。臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)：磺脲類藥物如果使用不當(dāng)可導(dǎo)致低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者。服用磺脲類藥物時(shí)宜從小劑量開始，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果逐漸調(diào)整用量?；请孱愃幬镞€可導(dǎo)致體重增加。有輕度腎功能不全的患者如使用磺脲類藥物宜選擇格列喹酮。格列奈類藥物的常見不良反應(yīng)是低血糖和體重增加，但低血糖的風(fēng)險(xiǎn)和程度較磺脲類藥物輕。（三）α-糖苷酶抑制劑藥理作用：延緩碳水化合物在小腸上部的吸收。主要不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)如腹脹、排氣增多等。禁忌：有明顯消化和吸收障礙的慢性胃腸功能紊亂患者、患有由于腸脹氣可能惡化的疾患（如嚴(yán)重疝氣、腸梗阻和腸潰瘍）者、糖尿病伴酮癥酸中毒/高血糖高滲狀態(tài)、嚴(yán)重肝腎功能不全、對(duì)該類藥物過敏者等。臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)：α-糖苷酶抑制劑的常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)（如腹脹、排氣等）。從小劑量開始，逐漸加量是減少不良反應(yīng)的有效方法。單獨(dú)服用本類藥物通常不會(huì)發(fā)生低血糖。用α-糖苷酶抑制劑的患者如果出現(xiàn)低血糖，治療時(shí)需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖的效果差。（四）TZDs藥理作用：增加機(jī)體對(duì)胰島素作用的敏感性。主要不良反應(yīng)：體重增加和水腫；增加骨折和心力衰竭發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。禁忌：有心力衰竭[紐約心臟協(xié)會(huì)心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)（即心臟病患者的體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無自覺癥狀，一般體力活動(dòng)可引起心悸、氣喘、呼吸困難等心力衰竭癥狀）及Ⅱ級(jí)以上]、活動(dòng)性肝病或轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常上限2.5倍及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和有骨折病史的患者。臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)：TZDs單獨(dú)使用時(shí)不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，但與胰島素或胰島素促泌劑聯(lián)合使用時(shí)可增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)。體重增加和水腫是TZDs的常見不良反應(yīng)，這些不良反應(yīng)在與胰島素聯(lián)合使用時(shí)表現(xiàn)更加明顯。（五）DPP-4i藥理作用：通過抑制二肽基肽酶Ⅳ（DPP-4）減少胰高糖素樣肽1（GLP-1）在體內(nèi)失活，使內(nèi)源性GLP-1水平升高。GLP-1以葡萄糖濃度依賴的方式增加胰島素分泌，抑制胰高糖素分泌。主要不良反應(yīng)：總體不良反應(yīng)發(fā)生率低。可能出現(xiàn)超敏反應(yīng)、頭痛、上呼吸道感染等。禁忌：對(duì)該類藥物過敏者。臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)：在開始使用DPP-4i治療之后，應(yīng)觀察患者是否出現(xiàn)胰腺炎癥狀和體征。如懷疑發(fā)生胰腺炎，應(yīng)立即停用，并給予適當(dāng)?shù)闹委煷胧Ｉ胁磺宄幸认傺撞∈返幕颊咴谑褂肈PP-4i治療時(shí)，胰腺炎的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是否升高。沙格列汀可以增加心力衰竭住院風(fēng)險(xiǎn)，因此有心力衰竭高風(fēng)險(xiǎn)因素和心力衰竭患者應(yīng)避免使用沙格列汀。（六）SGLT-2i藥理作用：抑制腎臟對(duì)葡萄糖的重吸收，降低腎糖閾，從而促進(jìn)尿糖的排出。主要不良反應(yīng)：泌尿系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)感染及與血容量不足相關(guān)的不良反應(yīng)，罕見不良反應(yīng)包括酮癥酸中毒等。禁忌：對(duì)該類藥物有嚴(yán)重過敏反應(yīng)者；重度腎功能損害、終末期腎病或需要透析的患者等。eGFR<45ml·min-1·1.73m-2的糖尿病患者不建議為改善血糖啟用SGLT-2i，eGFR<30ml·min-1·1.73m-2者停用。臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)：SGLT-2i的常見不良反應(yīng)為泌尿和生殖系統(tǒng)感染。為避免生殖道和泌尿道感染的發(fā)生，建議使用前詢問病史，半年內(nèi)反復(fù)發(fā)生泌尿生殖系統(tǒng)感染的患者不推薦使用；建議在用藥期間注意個(gè)人外陰部衛(wèi)生，適量飲水，保持排尿通暢；在使用過程中，如果發(fā)生感染并需要抗感染治療時(shí)建議暫停SGLT-2i。SGLT-2i嚴(yán)重不良反應(yīng)包括酮癥酸中毒。SGLT-2i相關(guān)酮癥酸中毒可發(fā)生在血糖輕度升高或正常時(shí)，服用前應(yīng)考慮可能誘發(fā)酮癥酸中毒的因素，如極低碳水化合物飲食、過度運(yùn)動(dòng)、手術(shù)、胰島素分泌不足患者胰島素減量過快或停用等。如懷疑酮癥酸中毒發(fā)生，應(yīng)停止使用SGLT-2i，并對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，立即進(jìn)行治療或轉(zhuǎn)診。SGLT-2i具有滲透性利尿作用，可導(dǎo)致血容量不足的相關(guān)不良反應(yīng)（如癥狀性低血壓、頭暈、脫水等）；此外脫水還可能導(dǎo)致急性腎損傷的發(fā)生。因此服用期間應(yīng)注意血容量不足的相關(guān)癥狀和體征，尤其是老年患者或正在服用利尿劑的患者。（七）GLP-1RA藥理作用：通過激活GLP-1受體以葡萄糖濃度依賴的方式刺激胰島素分泌和抑制胰高糖素分泌，同時(shí)增加肌肉和脂肪組織葡萄糖攝取，抑制肝臟葡萄糖的生成而發(fā)揮降糖作用，并延緩胃排空，抑制食欲等。主要不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)，包括腹瀉、惡心、腹脹、嘔吐等。禁忌：對(duì)該類產(chǎn)品活性成分或任何其他輔料過敏者、有甲狀腺髓樣癌病史或家族史者、多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型（MEN2）患者等。臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)：使用GLP-1RA的患者觀察到急性胰腺炎的發(fā)生，應(yīng)當(dāng)告知患者急性胰腺炎的特征性癥狀。如果懷疑發(fā)生了胰腺炎，應(yīng)該立即停用該類藥物；如果確認(rèn)患者發(fā)生了急性胰腺炎，不應(yīng)再次使用該類藥物進(jìn)行治療。GLP-1RA有延緩胃排空的作用，可能加重嚴(yán)重胃腸道疾病，如炎癥性腸病或胃輕癱患者的胃腸道不適等，因而在此類患者中應(yīng)慎用GLP-1RA。不同腎功能分期口服降糖藥物的使用見附件1。六、胰島素治療（一）胰島素分類根據(jù)來源和化學(xué)結(jié)構(gòu)的不同，胰島素可分為動(dòng)物胰島素、人胰島素和胰島素類似物。根據(jù)作用特點(diǎn)的差異，胰島素又可分為超短效胰島素類似物、常規(guī)（短效）胰島素、中效胰島素、長(zhǎng)效胰島素、長(zhǎng)效胰島素類似物、預(yù)混胰島素、預(yù)混胰島素類似物以及雙胰島素類似物。常用胰島素及作用特點(diǎn)見表10。表10

常用胰島素及其作用特點(diǎn)（二）胰島素的起始治療2型糖尿病患者經(jīng)過生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療3個(gè)月，若血糖仍未達(dá)到控制目標(biāo)，應(yīng)及時(shí)起始胰島素治療。2型糖尿病患者的胰島素起始治療可以采用每日1~2次胰島素皮下注射，每日1次胰島素治療者往往需要聯(lián)合應(yīng)用口服降糖藥物。對(duì)于HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1mmol/L同時(shí)伴明顯高血糖癥狀的新診斷2型糖尿病患者可考慮短期（2周至3個(gè)月）胰島素強(qiáng)化治療或及時(shí)轉(zhuǎn)診。根據(jù)患者具體情況，可選用基礎(chǔ)胰島素、預(yù)混胰島素或雙胰島素類似物起始胰島素治療。1.基礎(chǔ)胰島素的使用：（1）基礎(chǔ)胰島素包括中效人胰島素和長(zhǎng)效胰島素類似物。當(dāng)僅使用基礎(chǔ)胰島素治療時(shí)，保留原有各種口服降糖藥物，不必停用胰島素促泌劑。（2）使用方法：繼續(xù)口服降糖藥治療，聯(lián)合中效人胰島素或長(zhǎng)效胰島素類似物睡前注射，起始劑量為0.1~0.2U·kg-1·d-1，HbA1c>8.0%者，可考慮0.2~0.3U·kg-1·d-1起始；BMI≥25kg/m2者在起始基礎(chǔ)胰島素時(shí)，可考慮0.3U·kg-1·d-1起始。根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3~5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整1~4U直至空腹血糖達(dá)標(biāo)?；A(chǔ)胰島素的最大劑量可為0.5~0.6U·kg-1·d-1。（3）如3個(gè)月后空腹血糖控制理想但HbA1c不達(dá)標(biāo)，或每天基礎(chǔ)胰島素用量已經(jīng)達(dá)到最大劑量血糖仍未達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮調(diào)整胰島素治療方案。2.預(yù)混胰島素的使用：（1）預(yù)混胰島素包括預(yù)混人胰島素和預(yù)混胰島素類似物。根據(jù)患者的血糖水平，可選擇每日1~2次的注射方案。當(dāng)HbA1c比較高時(shí)，使用每日2次注射方案。（2）每日1次預(yù)混胰島素：起始的胰島素劑量一般為0.2U·kg-1·d-1，晚餐前注射。根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3~5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整1~4U直至空腹血糖達(dá)標(biāo)。（3）每日2次預(yù)混胰島素：起始的胰島素劑量一般為0.2~0.4U·kg-1·d-1，按1∶1的比例分配到早餐前和晚餐前。根據(jù)空腹血糖和晚餐前血糖分別調(diào)整晚餐前和早餐前的胰島素用量，每3~5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1~4U，直到血糖達(dá)標(biāo)。3.雙胰島素類似物的使用：目前上市的雙胰島素類似物只有德谷門冬雙胰島素（IDegAsp），該藥一般從0.1~0.2U·kg-1·d-1開始，于主餐前注射，根據(jù)空腹血糖水平調(diào)整劑量直至達(dá)標(biāo)。肥胖或HbA1c>8.0%的患者，可選擇更高劑量起始。德谷門冬雙胰島素每天1次治療，劑量達(dá)到0.5U·kg-1·d-1或30~40U餐后血糖仍控制不佳，或患者每天有兩次主餐時(shí)，可考慮改為每天注射2次。（三）胰島素的多次皮下注射在胰島素起始治療的基礎(chǔ)上，經(jīng)過充分的劑量調(diào)整，如患者的血糖水平仍未達(dá)標(biāo)或出現(xiàn)反復(fù)的低血糖，需進(jìn)一步優(yōu)化治療方案?？梢圆捎貌蜁r(shí)+基礎(chǔ)胰島素（2~4次/d）或每日2~3次預(yù)混胰島素類似物進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療。使用方法如下：1.餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素：根據(jù)中餐前、晚餐前和睡前血糖水平分別調(diào)整三餐前的胰島素用量，根據(jù)空腹血糖水平調(diào)整睡前基礎(chǔ)胰島素用量，每3~5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1~4U，直至血糖達(dá)標(biāo)。開始使用餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素方案時(shí)，可在基礎(chǔ)胰島素的基礎(chǔ)上采用僅在一餐前（如主餐）加用餐時(shí)胰島素的方案。之后根據(jù)血糖的控制情況決定是否在其他餐前加用餐時(shí)胰島素。2.每日2~3次預(yù)混胰島素（預(yù)混人胰島素每日2次，預(yù)混胰島素類似物每日2~3次）：根據(jù)睡前和三餐前血糖水平進(jìn)行胰島素劑量調(diào)整，每3~5天調(diào)整1次，直到血糖達(dá)標(biāo)。（四）胰島素注射規(guī)范1.規(guī)范胰島素注射九步驟：（1）注射前洗手。（2）核對(duì)胰島素類型和注射劑量。（3）安裝胰島素筆芯。（4）預(yù)混胰島素注射前需充分混勻。（5）安裝胰島素注射筆用針頭。（6）檢查注射部位和消毒。（7）根據(jù)胰島素注射筆針頭的長(zhǎng)度，明確是否捏皮及進(jìn)針的角度。（8）注射完畢以后，針頭滯留至少10s后再拔出。（9）注射完成后立即旋上外針帽，將針頭從注射筆上取下，并丟棄在銳器收納盒中。2.胰島素注射器的使用步驟：（1）開啟瓶蓋，根據(jù)藥品說明書決定是否搖勻藥液。（2）取75%酒精棉簽消毒藥瓶。（3）取胰島素注射器，查看有效使用期及包裝完好后，打開包裝袋，取出注射器。（4）抽吸藥液，并排盡注射器內(nèi)的空氣，將保護(hù)套套于針頭上，針筒放在原注射器包裝袋內(nèi)。（5）選擇注射部位，常用腹部、上臂三角肌外緣、臀部、大腿的外側(cè)（圖2）。（6）用75%酒精消毒棉簽消毒皮膚，消毒范圍直徑為5~6cm。（7）注射：①左手固定注射部位的皮膚，右手持注射器，使針頭斜面向上與皮膚呈30°~40°（4mm針頭可以垂直注射），迅速刺入皮下。②回抽活塞確定無回血，慢慢將藥液全部注入。③注射完畢以無菌棉球輕輕按壓針眼處，快速拔針。（8）注意事項(xiàng)：①只能用75%的酒精消毒皮膚，禁用碘酒消毒（碘和胰島素的相互作用會(huì)降低胰島素的效果）。②注射后需根據(jù)注射胰島素的劑型決定是否進(jìn)食（通常注射超短效胰島素類似物、短效胰島素、預(yù)混胰島素及預(yù)混胰島素類似物需要進(jìn)食），以免發(fā)生低血糖。③針頭刺入角度不宜超過45°，以免刺入肌層。④注射時(shí)應(yīng)避開瘢痕、壓痛或結(jié)節(jié)等部位，以防藥物吸收不良。⑤應(yīng)采用循環(huán)區(qū)域注射，在上臂外側(cè)、股外側(cè)、腹部和臀部交替注射，以防引起局部硬結(jié)和皮下脂肪增生。⑥如藥液儲(chǔ)存在冰箱內(nèi)，必須提前30min取出，以免引起注射部位疼痛?！鴪D2推薦的胰島素注射部位3.胰島素筆的使用：（1）取已備好的注射器，確認(rèn)劑量選擇處于零位，然后調(diào)取2U拿起胰島素筆，使之針尖向上，用手指輕彈筆芯架數(shù)下。（2）按下注射推鍵。（3）直至有一滴飽滿的藥液掛在針尖上。（4）調(diào)整胰島素的劑量。（5）選擇注射部位，消毒，針刺皮下完全按下注射推鍵。（6）直至劑量顯示回復(fù)至零位。（7）注意事項(xiàng)：①只能用75%的酒精消毒皮膚，禁用碘酒消毒（碘和胰島素的相互作用會(huì)降低胰島素的效果）。②注射后需根據(jù)注射胰島素的劑型決定是否進(jìn)食（通常注射超短效胰島素類似物、短效胰島素、預(yù)混胰島素、預(yù)混胰島素類似物以及雙胰島素類似物需要進(jìn)食），以免發(fā)生低血糖。③注射部位應(yīng)經(jīng)常輪換，腹部的注射部位應(yīng)在臍周2~10cm處。④如藥液儲(chǔ)存在冰箱內(nèi)，必須提前30min取出，以免引起注射部位疼痛。⑤胰島素筆應(yīng)在25℃左右的常溫下保存，不需放入冰箱。⑥注射完畢后應(yīng)將針頭取下，以免溫度變化造成藥液外溢。⑦每次注射之前，都應(yīng)針尖朝上，排盡空氣。⑧筆芯上的色帶表示胰島素不同劑型，注射前應(yīng)仔細(xì)查對(duì)，確認(rèn)無誤后方可注射。七、降壓治療高血壓是糖尿病的常見伴發(fā)病之一。一般糖尿病合并高血壓患者，在安全達(dá)標(biāo)的前提下降壓目標(biāo)應(yīng)<130/80mmHg（1mmHg=0.133kPa）；糖尿病伴嚴(yán)重冠心病或年齡在65~80歲的老年患者，可采取相對(duì)寬松的降壓目標(biāo)值，控制在140/90mmHg以下；80歲以上患者或有嚴(yán)重慢性疾病（如需要長(zhǎng)期護(hù)理、慢性疾病終末期）者，血壓可控制在150/90mmHg以下。對(duì)于伴有缺血性心臟病的老年高血壓患者，在強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)的同時(shí)應(yīng)關(guān)注舒張壓，舒張壓不宜低于60mmHg。生活方式干預(yù)是控制高血壓的重要手段，主要包括健康教育、減少鈉鹽攝入、合理膳食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、不吸煙、不飲酒、控制體重、減輕精神壓力、保持心理平衡等。糖尿病患者的血壓水平如果超過120/80mmHg即應(yīng)開始生活方式干預(yù)以預(yù)防高血壓的發(fā)生。血壓≥140/90mmHg者可考慮開始藥物降壓治療。糖尿病患者血壓≥160/100mmHg或高于目標(biāo)值20/10mmHg時(shí)應(yīng)立即開始降壓藥物治療，并可以采取聯(lián)合治療方案。降壓藥物選擇時(shí)應(yīng)綜合考慮降壓療效、對(duì)心腦腎的保護(hù)作用、安全性和依從性以及對(duì)代謝的影響等因素。五類降壓藥物[血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensinconvertingenzymeinhibitor，ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensinⅡreceptorblocker，ARB）、利尿劑、鈣通道阻滯劑、β受體阻滯劑]均可用于糖尿病患者，其中ACEI或ARB為糖尿病合并蛋白尿或慢性腎臟病患者的首選藥物。為達(dá)到降壓目標(biāo)，通常需要多種降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。聯(lián)合用藥推薦以ACEI或ARB為基礎(chǔ)的降壓藥物治療方案，可以聯(lián)合鈣通道阻滯劑、小劑量利尿劑或選擇性β受體阻滯劑。在聯(lián)合方案中更推薦單片固定復(fù)方制劑（ARB/鈣通道阻滯劑、ARB或ACEI/利尿劑）。固定復(fù)方制劑在療效、依從性和安全性方面均優(yōu)于上述藥物自由聯(lián)合。臨床應(yīng)用時(shí)還需要參照藥物說明書，必要時(shí)咨詢藥劑專業(yè)人員。常用降壓藥物見表11。不同腎功能分期降壓藥物的使用見附件2。表11

常用降壓藥八、調(diào)脂治療進(jìn)行調(diào)脂藥物治療時(shí)，LDL-C目標(biāo)值：有明確ASCVD病史患者LDL-C<1.8mmol/L，無ASCVD病史的糖尿病患者LDL-C<2.6mmol/L。臨床首選他汀類調(diào)脂藥物。起始宜應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀，根據(jù)個(gè)體調(diào)脂療效和耐受情況，適當(dāng)調(diào)整劑量，若LDL-C水平不能達(dá)標(biāo)，可與其他調(diào)脂藥物聯(lián)合使用（如依折麥布），針對(duì)極高?；颊呷羲÷?lián)合依折麥布4~6周后仍不達(dá)標(biāo)，可加用前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素/kexin9型（proproteinconvertasesubtilisin/kexintype9，PCSK-9）抑制劑，能獲得安全有效的調(diào)脂效果，可進(jìn)一步降低心血管風(fēng)險(xiǎn)。如果LDL-C基線值較高，現(xiàn)有調(diào)脂藥物標(biāo)準(zhǔn)治療3個(gè)月后，難以使LDL-C降至所需目標(biāo)值，則可考慮將LDL-C至少降低50%作為替代目標(biāo)。LDL-C達(dá)標(biāo)后，若TG水平仍高，可在他汀類治療基礎(chǔ)上加用降低TG藥物如貝特類。如果空腹TG≥5.7mmol/L，為了預(yù)防急性胰腺炎，首先使用降低TG的藥物。常用調(diào)脂藥物見表12。表12

常用調(diào)脂藥物臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)：他汀類藥物可能引發(fā)肝酶、肌酶增高。使用期間需關(guān)注有無肌肉不適和/或無力，以及有無食欲減退、惡心、腹部不適等消化道癥狀。對(duì)發(fā)生肝酶、肌酶異常者，應(yīng)再次評(píng)估獲益與風(fēng)險(xiǎn)，再?zèng)Q定是否繼續(xù)應(yīng)用，若繼續(xù)用，可更換種類或減少劑量后密切觀察。臨床應(yīng)用時(shí)還需要參照藥物說明書，必要時(shí)咨詢藥劑專業(yè)人員。不同腎功能分期調(diào)脂藥物的使用見附件3。九、抗血小板治療糖尿病合并ASCVD者，建議使用阿司匹林進(jìn)行抗血小板治療。在應(yīng)用過程中應(yīng)充分評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，活動(dòng)性胃潰瘍或消化道出血、過敏者禁用。阿司匹林過敏的ASCVD患者，可使用氯吡格雷。阿司匹林抗血小板治療的推薦劑量為75~150mg/d，氯吡格雷的推薦劑量為75mg/d。臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)：阿司匹林腸溶片應(yīng)飯前用適量水送服，以減少對(duì)胃腸道的刺激。為降低消化道出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)提前治療消化道活動(dòng)性病變，包括根除幽門螺桿菌，必要時(shí)預(yù)防性應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。長(zhǎng)期使用應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測(cè)血常規(guī)、凝血功能、大便潛血試驗(yàn)及必要的胃鏡檢查。此外，臨床應(yīng)用時(shí)還需要參照藥物說明書，必要時(shí)咨詢藥劑專業(yè)人員。十、老年糖尿病的治療綜合評(píng)估老年糖尿病患者的健康狀況是確定個(gè)體化血糖控制目標(biāo)和治療策略的基礎(chǔ)。對(duì)相對(duì)健康的老年糖尿病患者，如果僅使用低血糖風(fēng)險(xiǎn)低的口服降糖藥物治療，可以考慮將HbA1c控制到接近正常水平；對(duì)健康中度受損或健康狀態(tài)差的老年糖尿病患者，可以酌情放寬血糖的控制目標(biāo)，但應(yīng)避免高血糖引發(fā)的癥狀及可能出現(xiàn)的急性并發(fā)癥。老年糖尿病患者的降糖治療應(yīng)該是在安全前提下的有效治療。健康教育、合理飲食、安全有效的運(yùn)動(dòng)應(yīng)該貫穿老年糖尿病治療的全程。根據(jù)患者的降糖目標(biāo)、現(xiàn)有血糖情況、重要臟器功能和經(jīng)濟(jì)承受能力等選擇合理、便利、可行的降糖藥物?？梢詢?yōu)先考慮不易出現(xiàn)低血糖的口服降糖藥物如二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑、DPP-4i等。對(duì)沒有禁忌的老年糖尿病患者，合理使用GLP-1RA和SGLT-2i在降糖的同時(shí)可能具有改善心、腎結(jié)局的作用。年齡不是使用二甲雙胍的禁忌。對(duì)使用上述藥物血糖難以控制達(dá)標(biāo)，且患者自我管理能力較強(qiáng)，低血糖風(fēng)險(xiǎn)可控的患者，可酌情選用胰島素促泌劑包括磺脲類藥物和格列奈類藥物，但應(yīng)盡量避免使用降糖效果很強(qiáng)、作用時(shí)間很長(zhǎng)、低血糖糾正困難、可能給患者帶來嚴(yán)重不良后果的藥物（如格列本脲）。要根據(jù)患者特定的身體狀況避免使用可能對(duì)患者有潛在不良影響的藥物。腎功能不全的患者要慎用主要從腎臟排泄的藥物；心力衰竭的患者要慎用加重心臟負(fù)荷的藥物；骨質(zhì)疏松的患者要慎用影響骨代謝的藥物；嚴(yán)重缺氧狀態(tài)下要慎用可能導(dǎo)致乳酸增高的藥物等。此外，在必須使用對(duì)比劑情況下，使用前后要鼓勵(lì)患者多飲水，并短期停用二甲雙胍。對(duì)胰島素的使用，要充分考慮到患者胰島素治療的獲益、使用的便利性和可能出現(xiàn)的問題，還需要斟酌患者的視力、雙手配合精細(xì)操作的能力、出現(xiàn)低血糖時(shí)的自我應(yīng)對(duì)能力等因素。對(duì)空腹血糖升高為主的患者應(yīng)首選基礎(chǔ)胰島素治療。在使用短效或預(yù)混胰島素及其類似物時(shí)要注意模擬生理性胰島素分泌的模式。應(yīng)及時(shí)評(píng)估患者的健康狀態(tài)并調(diào)整降糖治療目標(biāo)和用藥方案，根據(jù)需要將復(fù)雜的治療方案進(jìn)行簡(jiǎn)化，對(duì)獲益不明確的患者應(yīng)考慮非強(qiáng)化治療。根據(jù)健康狀況分層的老年糖尿病患者血糖、血壓、血脂治療建議見表13。表13

根據(jù)患者健康狀況分層的老年糖尿病患者血糖、血壓、血脂治療建議糖尿病急性并發(fā)癥的識(shí)別和處理一、低血糖（一）低血糖分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)1.1級(jí)低血糖：血糖<3.9mmol/L且≥3.0mmol/L。2.2級(jí)低血糖：血糖<3.0mmol/L。3.3級(jí)低血糖：沒有特定血糖界限，伴有意識(shí)和/或軀體改變的嚴(yán)重事件，需要他人幫助的低血糖。（二）診治流程如糖尿病患者出現(xiàn)交感神經(jīng)過度興奮（如心悸、焦慮、出汗、頭暈、手抖、饑餓感等）或中樞神經(jīng)癥狀（如神志改變、認(rèn)知障礙、抽搐和昏迷）時(shí)應(yīng)考慮低血糖的可能，及時(shí)檢測(cè)血糖。糖尿病患者只要血糖水平<3.9mmol/L就屬低血糖范疇。低血糖診治流程見圖3?！鴪D3

低血糖診治流程二、高血糖危象高血糖危象包括糖尿病酮癥酸中毒（diabeticketoacidosis，DKA）和高血糖高滲狀態(tài)（hyperglycemichyperosmolarstatus，HHS），臨床上糖尿病患者如出現(xiàn)原因不明的惡心嘔吐、腹痛、酸中毒、脫水、休克、神志改變、昏迷，尤其是呼吸有酮味（爛蘋果味）、血壓低而尿量多者，且血糖≥16.7mmol/L，應(yīng)考慮高血糖危象，盡快進(jìn)行轉(zhuǎn)診。轉(zhuǎn)診前推薦建立靜脈通道，給予靜脈滴注生理鹽水補(bǔ)液治療。高血糖危象常見誘因有胰島素治療不當(dāng)或停用、感染、使用影響碳水化合物代謝的藥物（如糖皮質(zhì)激素）、心肌梗死、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩、精神刺激及醫(yī)療資源缺乏導(dǎo)致的治療不及時(shí)等。（一）DKADKA是由于胰島素不足和升糖激素不適當(dāng)升高引起的糖、脂肪和蛋白代謝嚴(yán)重紊亂綜合征，臨床以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)。DKA的發(fā)生常有誘因，包括急性感染、胰島素不適當(dāng)減量或突然中斷治療、飲食不當(dāng)、胃腸疾病、卒中、心肌梗死、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩、精神刺激等。1.臨床表現(xiàn)：DKA分為輕度、中度和重度。僅有酮癥而無酸中毒稱為糖尿病酮癥；輕、中度DKA除酮癥外，還有輕至中度酸中毒；重度是指酸中毒伴意識(shí)障礙（DKA昏迷），或雖無意識(shí)障礙，但血清碳酸氫根低于10mmol/L。DKA常呈急性發(fā)病。在DKA發(fā)病前數(shù)天可有多尿、煩渴多飲和乏力癥狀的加重，失代償階段出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛，常伴頭痛、煩躁、嗜睡等癥狀，呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味（丙酮?dú)馕叮?；病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)嚴(yán)重失水現(xiàn)象，尿量減少、皮膚黏膜干燥、眼球下陷，脈快而弱，血壓下降、四肢厥冷；到晚期，各種反射遲鈍甚至消失，終至昏迷。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：首要的實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)包括血常規(guī)、血糖、血尿素氮、血肌酐、血酮體、血電解質(zhì)、血滲透壓、血?dú)夥治?、尿常?guī)、尿酮體、心電圖等。若懷疑合并感染還應(yīng)進(jìn)行血、尿和咽部的細(xì)菌培養(yǎng)。3.診斷：如血清酮體升高（血酮體≥3mmol/L）或尿糖和酮體陽性（++以上）伴血糖增高（血糖>13.9mmol/L），血pH（pH<7.3）和/或二氧化碳結(jié)合力降低（HCO3-<18mmol/L），無論有無糖尿病病史，都可診斷為DKA。具體診斷標(biāo)準(zhǔn)見表14。表14

糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的診斷標(biāo)準(zhǔn)4.治療：DKA的治療原則為盡快補(bǔ)液以恢復(fù)血容量、糾正失水狀態(tài)，降低血糖，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，同時(shí)積極尋找和消除誘因，防治并發(fā)癥，降低病死率。對(duì)無酸中毒僅有酮癥者，需適當(dāng)補(bǔ)充液體和胰島素治療，直到酮體消失。DKA具體治療方式詳見《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》。在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)懷疑或確診DKA后需立即建立靜脈通道，給予靜脈滴注生理鹽水補(bǔ)液治療，及時(shí)轉(zhuǎn)診。（二）HHSHHS是糖尿病的嚴(yán)重急性并發(fā)癥之一，臨床以嚴(yán)重高血糖而無明顯DKA、血漿滲透壓顯著升高、脫水和意識(shí)障礙為特征。1.臨床表現(xiàn)：HHS起病隱匿，一般從開始發(fā)病到出現(xiàn)意識(shí)障礙需要1~2周，偶爾急性起病，約30%~40%無糖尿病病史。常先出現(xiàn)口渴、多尿和乏力等糖尿病癥狀，或原有癥狀進(jìn)一步加重，多食不明顯，有時(shí)甚至厭食。病情逐漸加重出現(xiàn)典型癥狀，主要表現(xiàn)為脫水和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。通?；颊叩难獫{滲透壓>320mmol/L（>320mOsm/L）時(shí)，即可以出現(xiàn)精神癥狀，如淡漠、嗜睡等；當(dāng)血漿滲透壓>350mmol/L時(shí)，可出現(xiàn)定向力障礙、幻覺、上肢拍擊樣粗震顫、癲癇樣發(fā)作、偏癱、偏盲、失語、視覺障礙、昏迷和陽性病理征。2.診斷：HHS的實(shí)驗(yàn)室診斷參考標(biāo)準(zhǔn)是：（1）血糖≥33.3mmol/L；（2）有效血漿滲透壓≥320mmol/L；（3）血清HCO3-≥18mmol/L或動(dòng)脈血pH≥7.30；（4）尿糖呈強(qiáng)陽性，而血清酮體及尿酮體陰性或?yàn)槿蹶栃?；?）陰離子間隙<12mmol/L。3.治療：治療原則主要包括積極補(bǔ)液，糾正脫水；小劑量胰島素靜脈輸注控制血糖；糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡以及去除誘因和治療并發(fā)癥。具體治療方式詳見《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》。在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)懷疑或確診HHS后需立即建立靜脈通道，給予靜脈滴注生理鹽水補(bǔ)液治療，及時(shí)轉(zhuǎn)診。糖尿病慢性并發(fā)癥管理一、糖尿病腎臟?。ㄒ唬┒x慢性腎臟?。╟hronickidneydisease，CKD）包括各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙。糖尿病腎臟病是指由糖尿病所致的CKD，病變可累及全腎（包括腎小球、腎小管、腎間質(zhì)等）。（二）篩查推薦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為所有2型糖尿病患者每年至少進(jìn)行1次腎臟病變篩查，包括尿常規(guī)、UACR和血肌酐測(cè)定（計(jì)算eGFR）。沒有能力開展UACR檢測(cè)的，應(yīng)轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院檢測(cè)。（三）診斷與分期糖尿病腎臟病通常是根據(jù)UACR增高或eGFR下降，同時(shí)排除其他CKD而做出的臨床診斷。以下情況應(yīng)考慮非糖尿病腎臟病并及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院：活動(dòng)性尿沉渣異常（血尿、蛋白尿伴血尿、管型尿）、短期內(nèi)eGFR迅速下降、不伴糖尿病視網(wǎng)膜病變（特別是1型糖尿病）、短期內(nèi)UACR迅速增高或出現(xiàn)腎病綜合征。值得注意的是，視網(wǎng)膜病變并非診斷2型糖尿病患者糖尿病腎臟病的必備條件。病理診斷為糖尿病腎臟病的金標(biāo)準(zhǔn)，病因難以鑒別時(shí)可行腎穿刺病理檢查，但不推薦糖尿病患者常規(guī)行腎臟穿刺活檢。推薦采用隨機(jī)尿測(cè)定UACR。24h尿白蛋白定量與UACR診斷價(jià)值相當(dāng)，但前者操作較為繁瑣。隨機(jī)尿UACR≥30mg/g為尿白蛋白排泄增加。在3~6個(gè)月內(nèi)重復(fù)檢查UACR，3次中有2次尿白蛋白排泄增加，排除感染等其他因素即可診斷白蛋白尿。臨床上常將UACR30~300mg/g稱為微量白蛋白尿，UACR>300mg/g稱為大量白蛋白尿。UACR升高與eGFR下降、心血管事件、死亡風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān)。UACR測(cè)定存在較多影響因素，如感染、發(fā)熱、顯著高血糖、顯著高血壓、24h內(nèi)運(yùn)動(dòng)、心力衰竭、月經(jīng)等，結(jié)果分析時(shí)應(yīng)考慮這些因素。推薦每年檢測(cè)血肌酐（serumcreatinine，SCr）水平，并采用慢性腎臟病流行病學(xué)協(xié)作組（CKD-EPI）公式計(jì)算eGFR。eGFR=141×min（SCr/κ，1）α×max（SCr/κ，1）-1.209×0.993年齡[×1.018如為女性]（其中SCr為血肌酐水平，單位為μmol/L；κ：女性=61.9，男性=79.6；α：女性=-0.329，男性=-0.411；min為SCr/κ與1的較小值；max為SCr/κ與1的較大值）。也可通過網(wǎng)站進(jìn)行計(jì)算（輸入相應(yīng)的年齡、性別、血肌酐水平）。CKD分期見表15。表15

慢性腎臟?。–KD）分期（四）治療1.生活方式干預(yù)：如合理控制體重、糖尿病飲食、戒煙及適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等。2.營養(yǎng)治療：推薦蛋白攝入量約0.8g·kg-1·d-1。蛋白質(zhì)來源應(yīng)以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，必要時(shí)可補(bǔ)充復(fù)方α-酮酸制劑。3.控制血糖：SGLT-2i和GLP-1RA有降糖之外的腎臟保護(hù)作用。部分降糖藥需要根據(jù)腎功能調(diào)整劑量；需根據(jù)患者的血糖情況及腎功能分期選擇合適的降糖藥物（參見附件1）。4.控制血壓：推薦>18歲非妊娠糖尿病患者血壓應(yīng)控制在130/80mmHg以下。對(duì)糖尿病伴高血壓且UACR>300mg/g或eGFR<60ml·min-1·1.73m-2的患者，強(qiáng)烈推薦ACEI或ARB類藥物治療。對(duì)伴高血壓且UACR30~300mg/g的糖尿病患者，推薦首選ACEI或ARB類藥物治療。對(duì)不伴高血壓但UACR≥30mg/g的糖尿病患者，使用ACEI或ARB類藥物可延緩蛋白尿進(jìn)展。治療期間應(yīng)定期隨訪UACR、血肌酐、血鉀水平，調(diào)整治療方案。用藥2個(gè)月內(nèi)血肌酐升高幅度>30%常常提示腎缺血，應(yīng)停用ACEI或ARB類藥物。5.糾正血脂異常：部分調(diào)脂藥物需要根據(jù)腎功能調(diào)整劑量（參見附件3）。6.透析治療和移植：當(dāng)eGFR<60ml·min-1·1.73m-2時(shí)，應(yīng)評(píng)估并治療潛在的CKD并發(fā)癥；<30ml·min-1·1.73m-2時(shí)，應(yīng)積極咨詢腎臟?？?，評(píng)估是否應(yīng)當(dāng)接受腎臟替代治療。二、糖尿病視網(wǎng)膜病變（一）定義因高血糖引起視網(wǎng)膜微血管發(fā)生病變，毛細(xì)血管周圍細(xì)胞壞死、血管屏障功能受損，血管內(nèi)液體滲出至組織中，是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一，處于工作年齡人群第一位的不可逆性致盲性疾病。（二）篩查2型糖尿病患者應(yīng)在診斷后進(jìn)行首次綜合性眼檢查。隨后，無糖尿病視網(wǎng)膜病變者，至少每年進(jìn)行1次復(fù)查。有糖尿病視網(wǎng)膜病變者，則應(yīng)增加檢查頻率，其中，輕度非增殖期視網(wǎng)膜病變患者每年1次，中度非增殖期病變患者每3~6個(gè)月1次，重度非增殖性病變患者每3個(gè)月1次。在沒有條件全面開展由眼科醫(yī)師進(jìn)行眼部篩查的情況下，由經(jīng)培訓(xùn)的技術(shù)人員使用免散瞳眼底照相機(jī)，拍攝至少2張分別以黃斑及視乳頭為中心的45°角的眼底后極部彩色照片，進(jìn)行分級(jí)診斷。鼓勵(lì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將人工智能輔助診斷工具應(yīng)用于糖尿病視網(wǎng)膜病變的篩查、診斷和隨訪。1.視力檢查（1）遠(yuǎn)視力檢查：被測(cè)者裸眼檢查視力測(cè)得的視力結(jié)果，稱為裸眼視力。被測(cè)者配戴常規(guī)的遠(yuǎn)矯正眼鏡（或角膜接觸鏡）測(cè)得的視力結(jié)果，稱為戴鏡視力。視力檢測(cè)程序：①被測(cè)者手持遮掩板遮一只眼并不要瞇眼睛，遮蓋眼不要壓迫眼球。一般先測(cè)右眼，后測(cè)左眼。②展示視力表，鼓勵(lì)被測(cè)者盡量讀出盡可能小的視標(biāo)直至在一行中有半數(shù)的視標(biāo)讀錯(cuò)，該行的上一行就是被檢測(cè)者的視力。③遮蓋另一只眼重復(fù)以上測(cè)量。④如果被測(cè)者在5m處不能看到最大的0.1視標(biāo)，讓被測(cè)者走近視標(biāo)直至能閱讀視標(biāo)。記錄能看清最大視標(biāo)的距離，換算成遠(yuǎn)距視力。記錄的視力為0.1×被檢者與視力表的距離（m）/5。如被測(cè)者在2.5m距離看清設(shè)計(jì)距離為5m的0.1視標(biāo)，則該被測(cè)者的視力為0.1×2.5/5=0.05。⑤如果被測(cè)者在任何距離都不能看到最大的視標(biāo)，則a記錄指數(shù)：檢查者在被檢者眼前方伸出不同數(shù)目的手指，囑其辨認(rèn)手指數(shù)目，由1m處逐漸移近被檢者，直到能正確辨認(rèn)為止，并記錄距離。例如，被檢者可辨認(rèn)25cm處手指數(shù)目，則記錄為“指數(shù)/25cm”。b記錄手動(dòng)：如在眼前5cm處仍不能辨認(rèn)指數(shù)，則檢查者在受試者前擺手，記錄能辨認(rèn)手動(dòng)（HM）。如果受檢者可正確判斷手動(dòng)，記錄為HM。c記錄光感：受檢者如不能正確判斷手動(dòng)，則檢查光感，用手電照射受檢眼。如果受檢者判斷正確，記錄為光感。如果判斷不正確，則記錄為無光感。記錄測(cè)試的實(shí)際值。遠(yuǎn)視力檢查操作流程見圖4。▲圖4

視力檢查操作流程視力記錄有多種方法，常用小數(shù)記錄法、5分記錄法，小數(shù)記錄法和5分記錄法之間換算見表16。根據(jù)所用視力表規(guī)定的記錄方式記錄。表16

小數(shù)記錄法和5分記錄法之間換算表（2）小孔視力檢查：小孔檢查是用于判斷視力差是由于屈光不正還是其他眼部疾病所致的簡(jiǎn)單方法。小孔檢查的重要性在于它有助于判斷受檢者視力是否配戴眼鏡后會(huì)提高（屈光不正）或是否有屈光不正之外的疾病影響受檢者視力，如斜視或其他眼科疾病（如白內(nèi)障，青光眼或其他眼?。Ｒ话阏J(rèn)為，任一眼遠(yuǎn)視力低于4.5（0.3），需檢查小孔視力。小孔視力的檢查方法和結(jié)果解釋：小孔板或小孔眼鏡一般由黑色塑料制作而成（圖5），如果沒有的話，可用硬紙板自制。小孔板上可有一個(gè)至多個(gè)小孔，孔的大小約為1.0mm至1.5mm。檢查小孔視力時(shí)，受檢者需通過小孔板上的小孔注視遠(yuǎn)視力表。檢查小孔視力時(shí)需單眼進(jìn)行，不可同時(shí)檢查雙眼。需注意，小孔僅用于檢查遠(yuǎn)視力，不可用于近視力檢查。檢查步驟同遠(yuǎn)視力檢查類似：①遮蓋另眼。②將小孔板置于受檢眼前。③囑患者通過小孔注視視力表，并說出可辨識(shí)的最小行的視標(biāo)。④記錄時(shí)需在視力后注明小孔或“PH”，如4.7小孔（或4.7PH）?！鴪D5小孔板小孔檢查視力提高，說明受檢者有未矯正的屈光不正?；颊咝柁D(zhuǎn)診至眼科檢查，可能需配鏡改善視力。小孔檢查視力提高不能證明眼睛沒有疾病，眼睛可同時(shí)患有屈光不正和其他眼病。即使視力差是由屈光不正引起，并且小孔視力可提高，也需檢查眼睛有無其他疾病。如果小孔視力低于4.5（0.3），受檢者需轉(zhuǎn)診至眼科醫(yī)師處接受檢查，他們可能患有其他眼部疾病。2.免散瞳眼底相機(jī)圖像采集（1）拍攝范圍：45°~55°。（2）視野確定：2張，眼底視乳頭顳側(cè)為中心一張，黃斑中心凹為中心一張（圖6）?！鴪D6免散瞳眼底相機(jī)圖像采集6A眼底視乳頭顳側(cè)為中心6B黃斑中心凹為中心（3）圖像儲(chǔ)存：拍攝完成后所需要的圖像，應(yīng)以全分辨率保存數(shù)字圖像。（4）拍攝時(shí)的屈光補(bǔ)償：分為+、-、0、A4個(gè)檔位。+檔（+5.00D~+23.00D），針對(duì)老視眼、高度遠(yuǎn)視眼和無晶狀體眼；-檔（-9.00D~-23.00D），針對(duì)高度近視眼；A檔（+22.00D~+41.00D），針對(duì)老視眼、高度遠(yuǎn)視眼、無晶狀體眼、眼前節(jié)照相。若屈光補(bǔ)償檔位在+、-或A，當(dāng)切換到眼底時(shí)監(jiān)視器中的裂隙線將不顯示在屏幕上，圖像的清晰度可通過聚焦按鈕進(jìn)行調(diào)節(jié)。（5）拍攝時(shí)的瞳孔要求：瞳孔直徑≥3.3~4.0mm（非散瞳）。（6）拍攝要求：①先拍攝右眼，再拍攝左眼。②應(yīng)在暗室情況下進(jìn)行眼底照片拍攝。③適時(shí)要求患者眨眼，以確保角膜清晰。④高度近視患者視網(wǎng)膜圖像的聚焦和清晰度，高度近視患者由于后鞏膜葡萄腫等原因，可能出現(xiàn)整個(gè)拍攝視野無法清晰聚焦的情況。拍攝時(shí)應(yīng)保證視野中病變位置的焦點(diǎn)清晰。（三）診斷與分期推薦使用2002年國際眼病學(xué)會(huì)制定的糖尿病視網(wǎng)膜病變分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（表17），該標(biāo)準(zhǔn)將糖尿病黃斑水腫納入到糖尿病視網(wǎng)膜病變中進(jìn)行管理（表18）。表17

糖尿病視網(wǎng)膜病變的國際臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（2002年）表18

糖尿病黃斑水腫分級(jí)（2002年）（四）治療1.良好地控制血糖、血壓和血脂可預(yù)防或延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展。2.突發(fā)失明或視網(wǎng)膜脫離者需立即轉(zhuǎn)診眼科；伴有任何程度的黃斑水腫，中度、重度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變及增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的糖尿病患者，應(yīng)轉(zhuǎn)診到對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)\治有豐富經(jīng)驗(yàn)的眼科醫(yī)師。三、糖尿病周圍神經(jīng)病變糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabeticperipheralneuropathy，DPN）是指周圍神經(jīng)功能障礙，包括脊神經(jīng)、顱神經(jīng)及植物神經(jīng)病變，其中以糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變（distalsymmetricpolyneuropathy，DSPN）最具代表性。（一）篩查推薦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為所有2型糖尿病患者每年至少進(jìn)行1次周圍神經(jīng)病變篩查，包括踝反射、針刺痛覺、震動(dòng)覺、10g尼龍單絲壓力覺、溫度覺，有條件可進(jìn)行神經(jīng)電生理檢查。（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）明確的糖尿病病史；（2）診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變；（3）出現(xiàn)神經(jīng)病變的臨床癥狀，如疼痛、麻木、感覺異常等，5項(xiàng)檢查（踝反射、震動(dòng)覺、壓力覺、溫度覺、針刺痛覺）任意1項(xiàng)異常；若無臨床癥狀，則5項(xiàng)檢查任意2項(xiàng)異常也可診斷；（4）除外其他原因所致的神經(jīng)病變，包括具有神經(jīng)毒性的藥物（如化療藥物）、維生素B12缺乏、頸腰椎疾?。▔浩取ⅹM窄、退行性變）、腦梗死、慢性炎癥性脫髓鞘性神經(jīng)病變、遺傳性神經(jīng)病變和血管炎、感染（如獲得性免疫缺陷綜合征）及腎功能不全引起的代謝毒物對(duì)神經(jīng)的損傷。如根據(jù)以上檢查仍不能確診，需要進(jìn)行鑒別診斷，可以進(jìn)行神經(jīng)電生理檢查。（三）臨床診斷流程主要根據(jù)臨床癥狀和體征，臨床診斷有疑問時(shí)，可以做神經(jīng)電生理檢查等。DSPN的診斷流程見圖7，具體可參見《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》?！鴪D7

糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變（DSPN）診斷流程（四）治療1.針對(duì)病因治療：（1）血糖控制。（2）神經(jīng)修復(fù)：常用藥物有甲鈷胺、神經(jīng)生長(zhǎng)因子等。（3）改善微循環(huán)：常用藥物為前列腺素E1、貝前列素鈉、西洛他唑、己酮可可堿、胰激肽原酶、鈣拮抗劑和活血化瘀類中藥等。（4）其他：神經(jīng)營養(yǎng)因子、肌醇、神經(jīng)節(jié)苷酯和亞麻酸等。2.針對(duì)神經(jīng)病變的發(fā)病機(jī)制治療：（1）抗氧化應(yīng)激：常用藥物為α-硫辛酸。（2）醛糖還原酶抑制劑：常用藥物為依帕司他。3.疼痛管理：治療痛性糖尿病神經(jīng)病變的藥物包括：（1）抗驚厥藥：包括普瑞巴林、加巴噴丁、丙戊酸鈉和卡馬西平等。（2）抗抑郁藥物：包括度洛西汀、阿米替林、丙米嗪和西肽普蘭等。（3）阿片類藥物（曲馬多和羥考酮）和辣椒素等。由于具有成癮性和發(fā)生其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，阿片類藥物不推薦作為治療痛性神經(jīng)病變的一、二線藥物。四、糖尿病下肢動(dòng)脈病變與足病（一）定義糖尿病下肢動(dòng)脈病變通常是指下肢動(dòng)脈粥樣硬化性病變（lowerextremityatheroscleroticdisease，LEAD），是外周動(dòng)脈疾病的一個(gè)組成成分，表現(xiàn)為下肢動(dòng)脈的狹窄或閉塞。糖尿病足病是糖尿病患者因下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變導(dǎo)致的足部感染、潰瘍和/或深層組織破壞。糖尿病高危足指糖尿病患者未出現(xiàn)足潰瘍但存在周圍神經(jīng)病變，不管是否存在足畸形或周圍動(dòng)脈病變或足潰瘍史或截肢（趾）史。（二）篩查1.LEAD篩查：對(duì)于50歲以上的糖尿病患者，應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行LEAD的篩查。伴有LEAD發(fā)病危險(xiǎn)因素（如合并心腦血管病變、血脂異常、高血壓、吸煙或糖尿病病程5年以上）的糖尿病患者應(yīng)該每年至少篩查1次。對(duì)于有足潰瘍、壞疽的糖尿病患者，不論其年齡，都應(yīng)該進(jìn)行全面的動(dòng)脈病變檢查及評(píng)估。2.糖尿病高危足篩查：糖尿病高危足篩查應(yīng)包括足外觀、神經(jīng)評(píng)估及血管評(píng)估。篩查要點(diǎn)及操作規(guī)范如下：（1）足外觀：①皮膚干燥情況：a.干燥、脫屑：好發(fā)于秋冬季節(jié)，檢查患者小腿皮膚干燥情況，是否有一層皮屑。b.皸裂：好發(fā)于秋冬季節(jié)。好發(fā)部位是足跟、足跖外側(cè)等角質(zhì)層增厚或經(jīng)常摩擦的部位，臨床表現(xiàn)為沿皮紋發(fā)展的深淺、長(zhǎng)短不一的裂隙，皮損可從無任何感覺到輕度刺痛或中度觸痛，乃至灼痛并伴有出血。c.足底胼胝：俗稱“老繭”，是皮膚長(zhǎng)期受壓迫和摩擦而引起的手、足皮膚局部扁平角質(zhì)增生。d.雞眼：足部皮膚局部長(zhǎng)期受壓和摩擦引起的局限性、圓錐狀角質(zhì)增生。長(zhǎng)久站立和行走的人較易發(fā)生，摩擦和壓迫是主要誘因。好發(fā)部位是腳趾上。②真菌感染：包括足癬、濕疹、灰指甲。③畸形：拇外翻是指拇趾骨和第一跖骨之關(guān)節(jié)傾斜超過10°。夏柯關(guān)節(jié)也被稱為神經(jīng)性關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)深部感覺障礙，對(duì)于關(guān)節(jié)的震蕩、磨損、擠壓、勞倦不能察覺因而也不能自主地保護(hù)和避免，而神經(jīng)營養(yǎng)障礙又可使修復(fù)能力低下，使患者在無感覺狀態(tài)下造成了關(guān)節(jié)軟骨的磨損和破壞，關(guān)節(jié)囊和韌帶松弛無力，易形成關(guān)節(jié)脫位和連枷狀關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)腫脹、無痛、活動(dòng)范圍超常是本病的重要特征。④潰瘍：糖尿病足潰瘍主要指糖尿病患者在周圍神經(jīng)病變和周圍血管病變的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)由甲溝炎、足癬、磨破、燙傷、處理老繭不當(dāng)?shù)仍蛩斐傻淖悴扛腥?、化膿、潰爛等難以愈合的傷口表現(xiàn)。常見于反復(fù)受壓的部位如腳趾、足底、足邊、足背。（2）周圍神經(jīng)評(píng)估：①觸覺檢查（10g尼龍絲）：a在正式檢查前，檢查者向患者解釋檢測(cè)過程。b檢查者取一根特制的10g尼龍絲，先輕觸患者手的皮膚，使其熟悉尼龍絲的感覺后，正式進(jìn)行檢測(cè)。c患者仰臥位，閉目。d檢查者將特制的10g尼龍絲一頭垂直接觸患者一腳大拇趾腹，用手按尼龍絲另一頭輕輕施壓，正好使尼龍絲彎曲（C型彎曲），接觸皮膚時(shí)間約2s，詢問患者能否感到尼龍絲，并指出部位（確保10g尼龍絲一頭垂直接觸患者皮膚，按壓用力要適度，正好使尼龍絲彎曲為佳，用力過輕或過重均影響檢測(cè)結(jié)果）。檢測(cè)部位：10g尼龍絲每足檢查3個(gè)部位（圖8），每個(gè)部位檢查3次。用10g尼龍絲一端分別置于患者一側(cè)足部的大足趾、前足底內(nèi)側(cè)和前足底外側(cè)（圖8），用手按尼龍絲一端輕輕施壓正好使尼龍絲彎曲，持續(xù)約1~2s，患者在閉眼的情況下，回答是否感覺到尼龍絲的壓力及部位（左腳或右腳）。每個(gè)部位的3次檢查中，其中接觸2次、不接觸1次。并用同樣的操作檢查患者另一側(cè)足部。注：1大足趾；2前足底內(nèi)側(cè)；3前足底外側(cè)▲圖8

10g尼龍絲檢查部位結(jié)果評(píng)判：?jiǎn)蝹€(gè)部位壓力覺判斷標(biāo)準(zhǔn)：正確回答單個(gè)部位3次檢測(cè)中的2次及以上患者，判斷為該部位壓力覺存在；錯(cuò)誤回答單個(gè)部位3次檢測(cè)中的2次及以上患者，判斷為該部位壓力覺缺失。左側(cè)或右側(cè)腳的3個(gè)點(diǎn)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：在每側(cè)3個(gè)部位的檢查中，只要有1個(gè)部位患者壓力覺缺失，即判斷該側(cè)壓力覺缺失；3個(gè)部位均能感受到壓力覺，則判斷該側(cè)壓力覺存在。②振動(dòng)覺檢查（128Hz音叉）：a.患者充分放松，下肢伸直，腳放松。b.在正式檢查前先向患者解釋并演示振動(dòng)感覺閾值檢測(cè)過程：敲擊音叉，將音叉柄部先接觸手部關(guān)節(jié)部位，讓其能正確體驗(yàn)振動(dòng)感覺。c.患者仰臥位，閉目。d.檢查者取128Hz的音叉，敲擊音叉使其振動(dòng)，將音叉柄垂直接觸一側(cè)大拇趾跖趾關(guān)節(jié)骨質(zhì)突出處，詢問患者振動(dòng)感覺。e.患者注意力集中，當(dāng)感覺到振動(dòng)時(shí)立即告知檢查者；振動(dòng)感覺消失時(shí)，再次告知檢查者，檢查者記錄感覺的時(shí)限，判斷結(jié)果。f.對(duì)側(cè)操作相同。結(jié)果評(píng)判：振動(dòng)覺正常：當(dāng)患者不能感受到振動(dòng)時(shí)，檢查者觀察音叉顯示