癲癇持續(xù)狀態(tài)的診療2023版

癲癇持續(xù)狀態(tài)的診療2023版一：病因：①有癲癇病史尋找誘因：未規(guī)律服抗癲癇藥、使用致癲癇藥物(如氧氟沙星)、電解質(zhì)紊亂、低血糖。②沒(méi)癲癇病史尋找新疾病：急性腦血管病、腦腫瘤、腦部感染（病毒、細(xì)菌、-寄生蟲(chóng)、梅毒和結(jié)核）腦外傷、腦?。ㄈ毖毖跣阅X病、尿毒癥性腦病、肝性腦病、CO中毒、其他腦?。┑取Ｄ苷业讲∫虻臑槔^發(fā)性癲癇（也叫癥狀性癲癇）不能找到病因的為特發(fā)性癲癇。（查腦CT、核磁、腰穿）二：發(fā)病機(jī)制：癲癇病因及誘因作用于腦部致神經(jīng)元高度同步化陣發(fā)性異常癇性放電所引發(fā)反復(fù)發(fā)作的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、意識(shí)、精神（行為/認(rèn)知/記憶）、自主神經(jīng)的異常表現(xiàn)。

全面發(fā)作：異常放電起源于雙側(cè)腦部，發(fā)作時(shí)伴有意識(shí)喪失，表現(xiàn)為強(qiáng)直-陣攣發(fā)作、失神發(fā)作（突然發(fā)生和迅速恢復(fù)的意識(shí)喪失持續(xù)數(shù)秒鐘）。

部分發(fā)作：異常放電起源于局部，分為單純部分發(fā)作（無(wú)意識(shí)障礙包括單純的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、自主神經(jīng)、精神癥狀陣發(fā)性發(fā)作）、復(fù)雜部分發(fā)作（有意識(shí)障礙伴有幾種部分發(fā)作復(fù)合在一起發(fā)作）、部分性繼發(fā)全身發(fā)作。三：癲癇持續(xù)狀態(tài)（SE）定義：一次發(fā)作持續(xù)時(shí)間>5min，或2次以上發(fā)作且發(fā)作間期意識(shí)未能完全恢復(fù)到基線。驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)（CSE）：指肢體強(qiáng)直、痙攣、或強(qiáng)直-陣攣發(fā)作，并伴意識(shí)障礙(意識(shí)模糊、嗜睡、昏睡、昏迷)，一次發(fā)作持續(xù)時(shí)間>5min，或2次以上發(fā)作，發(fā)作間期意識(shí)未能完全恢復(fù)到基線，或且腦電圖上有持續(xù)性癇樣放電。非驚厥性性癲癇持續(xù)狀態(tài)：表現(xiàn)為發(fā)作性的精神（行為認(rèn)知記憶）異常、感覺(jué)異常、自主神經(jīng)功能紊亂、意識(shí)障礙者。微小發(fā)作持續(xù)狀態(tài)(SSE)：非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)(NCSE)的一種類(lèi)型，常發(fā)生在CSE發(fā)作后期，表現(xiàn)為不同程度意識(shí)障礙伴(或不伴)微小面肌、眼肌、肢體遠(yuǎn)端肌肉的節(jié)律性抽動(dòng)，腦電圖顯示持續(xù)性癇性放電活動(dòng)。難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)(RSE)：足劑量一線抗SE藥物如苯二氮?類(lèi)藥物后無(wú)效，續(xù)另一種抗癲癇藥物(AEDs)治療仍無(wú)法終止驚厥發(fā)作和腦電圖病性放電的情況。超級(jí)難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)(super-RSE)：麻醉藥治療SE超過(guò)24h(包括麻醉劑維持或減量過(guò)程)，臨床驚厥發(fā)作或腦電圖癇性放電仍無(wú)法終止或復(fù)發(fā)時(shí)為super-RSE。四：驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)臨床表現(xiàn)：①癲癇發(fā)作造成細(xì)胞代謝紊亂（葡萄糖和氧耗竭、離子跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)障礙）不能維持細(xì)胞正常生理功能致腦細(xì)胞變性壞死，致不可逆腦損傷遺留神經(jīng)障礙。且長(zhǎng)時(shí)間發(fā)作合并多種嚴(yán)重并發(fā)癥如：腦水腫、低氧血癥與高碳酸血癥與代謝性酸中毒、心律失常及肺水腫、高熱與橫紋肌溶解與低血糖；抗癲癇藥副作用呼吸循環(huán)抑制、肝功能損傷和骨髓抑制。②發(fā)作時(shí)間越長(zhǎng)越難控制，發(fā)作30min以內(nèi)進(jìn)行治療預(yù)后好，發(fā)作>30min發(fā)作控制率明顯降低，可以發(fā)展成難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)RSE。五：診斷和鑒別診斷：1：診斷：據(jù)癥狀（突發(fā)抽搐伴意識(shí)不清）和腦電圖（診斷癲癇的主要佐證、并可輔助癲癇發(fā)作類(lèi)型）診斷。2：鑒別診斷：①低鈣抽搐：a:過(guò)度換氣綜合征（低鈣）：精神刺激后引發(fā)快速呼吸造成血液PCO2降低PH值升高（呼堿）血液中游離鈣減少刺激神經(jīng)肌肉興奮性增高，手足及面部發(fā)麻，手足搐搦和全身肌肉震顫引發(fā)胸悶、呼吸困難，PCO2降低可致腦血管痙攣引發(fā)眩暈?？尚醒?dú)夥治鲚o助診斷。治療：1）囑患者全身放松身體均勻呼吸，有意識(shí)地減慢呼吸頻率，以減少CO2的呼出，改善堿中毒，緩解癥狀。還可以用硬紙片圍成喇叭狀罩在患者的口鼻處，讓呼出的CO2重新吸入體內(nèi)，以改善堿中毒癥狀。2）對(duì)癥治療：精神過(guò)度興奮者予安定10mg肌注鎮(zhèn)靜；手足搐搦者可靜脈適量補(bǔ)給鈣劑以增加血漿[Ca++]（緩注10%葡萄糖酸鈣10ml）。b:甲狀旁腺機(jī)能減退癥（低鈣）：甲狀旁腺作用為：促進(jìn)破骨細(xì)胞活性和促進(jìn)腎臟合成1,25-（OH）2D3促進(jìn)腸道吸收鈣提高血鈣、促進(jìn)腎臟排磷降低血磷，缺乏時(shí)引起低鈣和高磷。癥狀表現(xiàn)為反復(fù)的手足搐搦但意識(shí)清楚。急查電解質(zhì)低鈣高磷可輔助診斷或用X線或CT檢查腦組織鈣化病變對(duì)診斷也很有幫助。治療為給予10％葡萄糖酸鈣10-20ml緩慢靜脈注射，可以同時(shí)給予口服鈣劑和骨化三醇維持血鈣水平。②破傷風(fēng)痙攣毒素/狂犬病所致肌肉抽搐。③毒藥物中毒（有機(jī)磷等）。④高熱驚厥：指小兒在呼吸道感染等疾病伴有體溫升高時(shí)突然發(fā)生的全身或局部肌群的強(qiáng)直性或陣攣性抽搐，雙眼球凝視、斜視、發(fā)直或上翻伴意識(shí)喪失，過(guò)后意識(shí)恢復(fù)快無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常。治療首選安定靜注，控制驚厥后用苯巴比妥鈉或其他藥物以鞏固和維持療效。安定有抑制呼吸、心跳及降低血壓的副作用，故應(yīng)準(zhǔn)備心肺復(fù)蘇措施。⑤心跳驟停缺氧性短暫抽搐：指心臟射血功能的突然喪失（大動(dòng)脈脈搏動(dòng)消失）----》突然意識(shí)喪失---》抽搐---》出現(xiàn)不規(guī)則呼吸、喘息甚至呼吸停止等表現(xiàn)，故抽搐患者先評(píng)估是否心跳驟停。五：治療：1：終止癇性發(fā)作：驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)（CSE）3個(gè)階段:

發(fā)作＞0min-30min為第一階段啟動(dòng)初始治療；發(fā)作后30～90min為第二階段開(kāi)始二線治療；發(fā)作后＞90min為第三階段屬難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)RSE應(yīng)轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行麻醉劑三線治療。第一階段CSE苯二氮卓類(lèi)初始治療（0-30min）

①首選勞拉西泮0.1mg/kg（1-2mg/min）靜脈注射。②地西泮10mg(2-5mg/min)靜脈注射，可間隔10min重復(fù)一次。（兒童按0.2mg/kg或（歲數(shù)＋1）mg，最大量一次不超過(guò)10mg，1-2mg/min緩慢IV）（安定起效快1－3min生效、持續(xù)較短、主要副作用抑制呼吸）。③咪達(dá)唑侖：肌注10mg肌注（院前和靜脈通路無(wú)法建立時(shí)）。第二階段CSE苯二氮卓類(lèi)失敗后的治療（30-90min）①地西泮10mg(2-5mg/min)靜脈注射，后續(xù)4mg/h靜脈泵入持續(xù)。（持續(xù)時(shí)間短故要持續(xù)泵）②丙戊酸15～45mg/kg［＜6mg/(kg·min)］靜推后續(xù)1～2mg/(kg·h)靜脈泵注。③苯巴比妥15～20mg/kg(50～100mg/min)靜脈注射（持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)不用持續(xù)泵入）。苯巴比妥鈉：靜脈注射一次200～300mg（速度不超過(guò)每分鐘60mg），必要時(shí)6小時(shí)重復(fù)一次。④苯妥英鈉18mg/kg(＜50mg/min)。⑤左乙拉西坦1000～3000mg靜脈注射）。第三階段RSE麻醉劑治療（＞90min）入神經(jīng)監(jiān)護(hù)病房給予氣管插管和機(jī)械通氣后麻醉劑治療。①咪達(dá)唑侖：0.2mg/kg靜脈注射，后續(xù)0.04-0.4mg/kg/h靜脈泵入維持。（米達(dá)唑侖：作用強(qiáng)度是安定2～3倍，起效更快，持續(xù)時(shí)間更短）。②丙泊酚：2mg/kg負(fù)荷靜注，可追加1~2mg／kg直至發(fā)作控制，然后1~10mg/(kg·h)維持（注意：持續(xù)應(yīng)用可能導(dǎo)致丙泊酚輸注綜合征）（丙泊酚：為短效靜脈麻醉藥，靜脈注射后迅速分布于全身，40s內(nèi)可產(chǎn)生睡眠狀態(tài)。對(duì)呼吸系統(tǒng)有抑制作用可出現(xiàn)暫時(shí)性呼吸停止；對(duì)循環(huán)系統(tǒng)也有抑制作用，可出現(xiàn)血壓降低。本品的麻醉恢復(fù)迅速約8分鐘蘇醒）第四階段super-RSE治療治療尚處于探索階段，多為小規(guī)?；仡櫺杂^察研究。可能有效的手段包括:氯胺酮（K粉）麻醉、吸入性麻醉劑（異氟烷或醚氟烷）、電休克經(jīng)顱磁刺激、免疫調(diào)節(jié)（考慮免疫介導(dǎo)機(jī)制參與super-RSE可用皮質(zhì)類(lèi)固醇/免疫球蛋白/血漿置換）、低溫(32-35℃）、外科手術(shù)、生酮飲食等。建議:權(quán)衡利弊后謹(jǐn)慎使用。終止CSE后的過(guò)渡處理①第一、二階段治療終止發(fā)作后，立即予同種或同類(lèi)藥物肌注或口服過(guò)渡治療，注意口服藥完全替換需達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度（5-7個(gè)半衰期）），在此期間靜脈藥逐漸減量但至少持續(xù)24h。②第三階段治療終止RSE后，持續(xù)腦電監(jiān)測(cè)至癇樣放電停止24～48h，靜脈藥至少持續(xù)24～48h，方可據(jù)替換藥血藥濃度逐漸減少靜脈輸注麻醉藥。③口服藥維持治療（據(jù)發(fā)作類(lèi)型選用口服抗癲癇藥物鼻飼給藥，達(dá)有效血藥濃度后逐漸停止靜脈或肌肉注射）。常用口服藥：苯巴比妥（魯米那、30mgtid起始、最大150mgtid）、丙戊酸鈉（普通片200mg/片起始劑量0.2bid、緩釋片叫德巴金500mg/片qd、一周一加量）、苯妥英鈉、卡馬西平/奧卡西平、拉莫三嗪、加巴噴丁