癡呆認(rèn)知功能評(píng)估的方法2023版

——癡呆認(rèn)知功能評(píng)估的方法一：癡呆定義及評(píng)估內(nèi)容：①癡呆：一種以認(rèn)知功能損害為核心癥狀的獲得性智能損害綜合征，認(rèn)知損害涉及記憶、學(xué)習(xí)、執(zhí)行、語(yǔ)言、視空間等認(rèn)知域，損害程度足以干擾社會(huì)職業(yè)能力或日常生活能力，在某一階段常伴有精神、行為及人格異常。②對(duì)此類患者評(píng)估包括：認(rèn)知功能(cognition)、社會(huì)及日常生活能力(dailyactivity)、精神行為癥狀(behavior)，可以概括為ABC；其中認(rèn)知功能評(píng)估又涉及上述多個(gè)認(rèn)知域。注意：評(píng)估包括：總體評(píng)估（初篩）和針對(duì)不同認(rèn)知領(lǐng)域的具體評(píng)估（初篩陽(yáng)性者）二：總體認(rèn)知功能評(píng)估：總體認(rèn)知功能評(píng)估工具包括多個(gè)認(rèn)知域的測(cè)查項(xiàng)目，能較全面地了解患者的認(rèn)知狀態(tài)和認(rèn)知特征，對(duì)認(rèn)知障礙和癡呆的診斷及病因分析有重要作用。1：簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(MMSE)應(yīng)用最廣泛認(rèn)知篩查量表，內(nèi)容覆蓋記憶力、定向力（周?chē)ㄏ虬〞r(shí)間地點(diǎn)人物/自我定向包括姓名年齡職業(yè)）、注意力（專注力/集中精神能力）、計(jì)算力、語(yǔ)言能力和視空間能力。識(shí)別正常老人和癡呆敏感度和特異度均達(dá)到80%以上，但識(shí)別正常老人和輕度認(rèn)知功能障礙(MCI)及區(qū)別MCI和癡呆作用有限。2：蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)覆蓋記憶、注意力、執(zhí)行功能、語(yǔ)言、視空間結(jié)構(gòu)技能、抽象思維、計(jì)算力和定向力等認(rèn)知域，旨在篩查MCI患者。以26分為分界值，MoCA識(shí)別正常老人和MCI及正常老人和輕度阿爾茨海默病(AD)敏感度分別為90%和100%，明顯優(yōu)于MMSE且有較好特異度。MoCA對(duì)識(shí)別帕金森病導(dǎo)致的認(rèn)知障礙及血管性認(rèn)知障礙也優(yōu)于MMSE。3：阿爾茨海默病評(píng)估量表-認(rèn)知部分(ADAS-cog)由12個(gè)條目組成，覆蓋記憶力、定向力、注意力、運(yùn)用、語(yǔ)言等，可評(píng)定AD認(rèn)知癥狀嚴(yán)重程度及治療變化，常用于輕中度AD的療效評(píng)估(通常將改善4分作為臨床上藥物顯效的判斷標(biāo)準(zhǔn))。由于ADAS-cog偏重于記憶和語(yǔ)言功能，在ADAS-cog基礎(chǔ)上增加數(shù)字廣度(倒背)、數(shù)字劃銷、符號(hào)數(shù)字轉(zhuǎn)換、言語(yǔ)流暢性和迷宮測(cè)驗(yàn)等5個(gè)反映注意/執(zhí)行功能的分測(cè)驗(yàn)，稱為血管性癡呆評(píng)估量表(VaDAS-cog)，與ADAS-cog相比，VaDAS-cog對(duì)腦白質(zhì)病變的嚴(yán)重度具有更好的判斷能力。4：臨床癡呆評(píng)定量表(CDR)：包括記憶、定向、判斷和解決問(wèn)題、工作及社交能力、家庭生活和愛(ài)好、獨(dú)立生活能力6個(gè)認(rèn)知及功能域。通過(guò)詢問(wèn)知情者和患者本人，對(duì)每個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)分，最后綜合6項(xiàng)評(píng)分，作出"正常CDR＝0、可疑癡呆CDR＝0.5、輕度癡呆CDR＝1、中度癡呆CDR＝2、重度癡呆CDR＝3"五級(jí)判斷。還可用CDR-SOB得分指標(biāo)，即將6個(gè)項(xiàng)目得分簡(jiǎn)單相加之。CDR-SOB＝0表示被試正常，CDR-SOB＝0.5～4.0為可疑認(rèn)知受損(其中0.5～2.0分為可疑受損，2.5～4.0分為極輕癡呆)，CDR-SOB＝4.5～9.0為輕度癡呆，CDR-SOB＝9.5～15.5為中度癡呆，CDR-SOB＝16.0～18.0為重度癡呆。據(jù)額顳葉退行性變修訂的CDR(FTLD-mCDR)，在原來(lái)CDR基礎(chǔ)上增加了"行為紊亂"和"語(yǔ)言評(píng)估"這2項(xiàng)，證實(shí)可以有效反映額顳葉退行性變的病情嚴(yán)重度?？傮w認(rèn)知評(píng)估是癡呆診療的重要環(huán)節(jié)，所有患者都應(yīng)認(rèn)知評(píng)估：簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(MMSE)篩查癡呆。蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)篩查輕度認(rèn)知功能障礙(MCI)和輕度阿爾茨海默病(AD)。臨床癡呆評(píng)定量表(CDR)用于癡呆嚴(yán)重程度分級(jí)評(píng)定和隨訪。阿爾茨海默病評(píng)估量表-認(rèn)知部分(ADAS-cog)用于輕中度AD藥物療效評(píng)價(jià)、血管性癡呆評(píng)估量表(VaDAS-cog)用于輕中度VaD藥物療效評(píng)價(jià)。三：記憶力評(píng)估：記憶包括信息在腦內(nèi)編碼、儲(chǔ)存和提取3個(gè)基本過(guò)程。分為內(nèi)隱記憶和外顯記憶；外顯記憶：需有意識(shí)的努力才能使信息恢復(fù)的記憶，內(nèi)隱記憶：無(wú)需意識(shí)的努力就能使信息恢復(fù)的記憶。外顯記憶分為工作記憶(對(duì)信息進(jìn)行暫時(shí)性加工儲(chǔ)存)、情景記憶(有關(guān)生活情景的實(shí)況記憶)、語(yǔ)義記憶(對(duì)詞語(yǔ)意義和一般知識(shí)的記憶)。記憶評(píng)估主要集中于情景記憶。包括各種版本的聽(tīng)覺(jué)詞語(yǔ)學(xué)習(xí)測(cè)驗(yàn)、韋氏記憶量表邏輯記憶分測(cè)驗(yàn)、非語(yǔ)言材料記憶測(cè)驗(yàn)等，檢查內(nèi)容包括瞬時(shí)回憶、短時(shí)延遲回憶、長(zhǎng)時(shí)延遲回憶、長(zhǎng)時(shí)延遲再認(rèn)等，綜合各指標(biāo)可反映記憶的編碼、儲(chǔ)存和提取等基本過(guò)程，揭示記憶障礙的特征。AD由于海馬-內(nèi)側(cè)顳葉萎縮而損害信息的儲(chǔ)存，患者出現(xiàn)嚴(yán)重的情景記憶障礙，而且線索提示和再認(rèn)不能夠改善記憶成績(jī)，這些表現(xiàn)不同于血管性認(rèn)知障礙(VCI)和帕金森病癡呆，為鑒別診斷提供幫助。情景記憶評(píng)估不能為了節(jié)約時(shí)間只做即刻回憶而不做延遲回憶，因?yàn)檠舆t回憶而不是即刻回憶與海馬萎縮有顯著相關(guān)性。記憶力評(píng)估對(duì)癡呆診斷和鑒別診斷非常重要：應(yīng)對(duì)所有患者進(jìn)行記憶力評(píng)估。情景記憶評(píng)估應(yīng)該盡可能包括延遲自由回憶和線索回憶。四：注意/執(zhí)行功能評(píng)估：注意功能指把感知和思維等心理活動(dòng)指向和集中于某一事物的能力。注意的評(píng)估工具包括韋氏記憶測(cè)驗(yàn)的注意分測(cè)驗(yàn)(心智、數(shù)字廣度測(cè)驗(yàn)、視覺(jué)記憶廣度測(cè)驗(yàn))、簡(jiǎn)易注意測(cè)驗(yàn)、同步聽(tīng)覺(jué)連續(xù)加法測(cè)驗(yàn)、持續(xù)操作測(cè)驗(yàn)、數(shù)字劃銷測(cè)驗(yàn)、字母劃銷測(cè)驗(yàn)、符號(hào)數(shù)字模式測(cè)驗(yàn)、日常注意測(cè)驗(yàn)、注意力變化測(cè)驗(yàn)和連線測(cè)驗(yàn)A。執(zhí)行功能指有效地啟動(dòng)并完成有目的活動(dòng)的能力，涉及計(jì)劃、啟動(dòng)、順序、運(yùn)行、反饋、決策和判斷，其核心成分包括抽象思維、工作記憶、定勢(shì)轉(zhuǎn)移和反應(yīng)抑制等。執(zhí)行功能測(cè)驗(yàn)分別針對(duì)執(zhí)行功能的不同成分：①抽象概括能力：韋氏成人智力量表相似性分測(cè)驗(yàn)、圖片完成分測(cè)驗(yàn)；②精神靈活性：語(yǔ)音詞語(yǔ)流暢性測(cè)驗(yàn)、語(yǔ)義詞語(yǔ)流暢性測(cè)驗(yàn)、口語(yǔ)詞語(yǔ)聯(lián)想測(cè)驗(yàn)、Mattis癡呆量表的啟動(dòng)-保持分測(cè)驗(yàn)；③信息處理速度：連線測(cè)驗(yàn)A、數(shù)字符號(hào)測(cè)驗(yàn)、Stroop測(cè)驗(yàn)A部分、數(shù)字排序測(cè)驗(yàn)、字母或圖形刪除測(cè)驗(yàn)等；④判斷力：韋氏成人智力量表領(lǐng)悟分測(cè)驗(yàn)；⑤推理和轉(zhuǎn)換能力：威斯康星卡片分類測(cè)驗(yàn)、連線測(cè)驗(yàn)B、加利福尼亞卡片分類測(cè)驗(yàn)；⑥對(duì)干擾的抑制能力：Stroop測(cè)驗(yàn)詞色不一致部分；⑦解決問(wèn)題的能力：漢諾塔測(cè)驗(yàn)、倫敦塔測(cè)驗(yàn)和迷宮測(cè)驗(yàn)等。前額葉皮質(zhì)的破壞常導(dǎo)致注意/執(zhí)行功能損害，所以額葉及皮質(zhì)下性癡呆(VaD、FTLD、DLB、PDD等)執(zhí)行功能損害相對(duì)更突出，相關(guān)測(cè)驗(yàn)常用于這些癡呆的診斷、療效評(píng)價(jià)以及與AD的鑒別。注意/執(zhí)行功能是鑒別皮質(zhì)性癡呆和皮質(zhì)下性癡呆的重要指標(biāo)，盡可能對(duì)所有癡呆患者進(jìn)行注意/執(zhí)行功能評(píng)估。五：語(yǔ)言功能評(píng)估：腦部病變致語(yǔ)言能力受損包括：表達(dá)、理解、復(fù)述、命名、閱讀和書(shū)寫(xiě)。典型AD者早期語(yǔ)言障礙表現(xiàn)為找詞困難與流暢性下降，而復(fù)述、發(fā)音沒(méi)有損害，隨病情進(jìn)展，出現(xiàn)語(yǔ)言空洞、理解能力受損、書(shū)寫(xiě)障礙。血管性認(rèn)知障礙者因梗死部位不同致各類語(yǔ)言障礙。額顳葉退行性變的進(jìn)行性非流利型失語(yǔ)(PNFA)和語(yǔ)義性癡呆(SD)均以語(yǔ)言功能障礙為突出癥狀，前者言語(yǔ)是非流利的、費(fèi)力、缺少韻律、句法易誤；后者表現(xiàn)為語(yǔ)義記憶障礙，患者命名不能，語(yǔ)言空洞，缺乏名詞，出現(xiàn)贅語(yǔ)。而大部分病理改變屬于AD的少詞性進(jìn)行性失語(yǔ)(lv-PPA)的核心癥狀是找詞困難、句子復(fù)述受損。卒中急性期語(yǔ)言障礙可采用簡(jiǎn)易篩查量表，如語(yǔ)言篩查測(cè)驗(yàn)(LAST)。完成LAST只要2min，總分15分，以Boston診斷性失語(yǔ)檢查為標(biāo)準(zhǔn)，LAST的敏感性98%，特異性100%。失語(yǔ)癥快速篩查測(cè)驗(yàn)(ART)耗時(shí)少于3min，總分26分，對(duì)卒中第1周的ART評(píng)估預(yù)測(cè)3個(gè)月后的語(yǔ)言功能的ROC超過(guò)0.9。針對(duì)額顳葉退行性變的語(yǔ)言障礙常用的檢查方法包括波士頓命名測(cè)驗(yàn)(BNT)、詞語(yǔ)流暢性測(cè)驗(yàn)(VFT)、代幣檢測(cè)(tokentest)。更詳細(xì)全面的測(cè)驗(yàn)包括各種版本的失語(yǔ)癥檢查法等，如北京大學(xué)第一醫(yī)院漢語(yǔ)失語(yǔ)成套測(cè)驗(yàn)(ABC)和北京醫(yī)院漢語(yǔ)失語(yǔ)癥檢查法等。其中ABC涵蓋語(yǔ)言表達(dá)、理解、復(fù)述、命名、閱讀和書(shū)寫(xiě)等6項(xiàng)功能，可對(duì)失語(yǔ)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，根據(jù)表現(xiàn)可以確定失語(yǔ)類型，有助于定位和定性診斷，在國(guó)內(nèi)失語(yǔ)癥的臨床和研究中應(yīng)用廣泛。推薦：對(duì)認(rèn)知障礙患者應(yīng)行語(yǔ)言功能檢查。對(duì)語(yǔ)言障礙為突出表現(xiàn)的進(jìn)行性非流利性失語(yǔ)、語(yǔ)義性癡呆、少詞性進(jìn)行性失語(yǔ)患者應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)語(yǔ)言評(píng)定。六：視空間和結(jié)構(gòu)能力：當(dāng)我們觀察一個(gè)物品的時(shí)候，我們不僅想知道它是什么，還要知道它在哪里，即它的空間位置，這兩方面的知識(shí)具有不同的相互獨(dú)立的腦結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。常用的視覺(jué)空間能力評(píng)估測(cè)驗(yàn)包括氣球劃銷測(cè)驗(yàn)、鐘劃銷測(cè)驗(yàn)、Benton面孔再認(rèn)測(cè)驗(yàn)、線條方向測(cè)驗(yàn)、Rey-Osterrieth復(fù)雜圖形測(cè)驗(yàn)、視覺(jué)運(yùn)動(dòng)整合測(cè)驗(yàn)、Hooper視覺(jué)組織測(cè)驗(yàn)、物品拼湊測(cè)驗(yàn)、圖形排列測(cè)驗(yàn)、畫(huà)鐘測(cè)驗(yàn)、積木測(cè)驗(yàn)等。AD患者早期即可出現(xiàn)視空間功能障礙，患者不能準(zhǔn)確地臨摹立體圖形，不能正確地按照?qǐng)D示組裝積木。至中期，患者臨摹簡(jiǎn)單的二維圖形錯(cuò)誤，生活中不能判斷物品的確切位置。視空間功能損害在路易體癡呆中更為嚴(yán)重，明顯差于AD和帕金森病患者，而且和視幻覺(jué)有關(guān)。額顳葉退行性變的視空間技能損害較輕，患者的積木測(cè)驗(yàn)、畫(huà)鐘測(cè)驗(yàn)、交叉五邊形臨摹、Mattis癡呆評(píng)估量表的結(jié)構(gòu)因子成績(jī)均好于AD患者，額顳葉變性患者即使到疾病的中后期，也沒(méi)有典型的"頂葉"型缺陷的表現(xiàn)，對(duì)物體定位無(wú)困難，一般不會(huì)迷路。作為非典型AD的亞型之一的后部皮質(zhì)萎縮(PCA)，患者早期即出現(xiàn)Balint綜合征與Gerstmann綜合征等，臨床表現(xiàn)為視覺(jué)共濟(jì)失調(diào)、眼運(yùn)動(dòng)失用、失計(jì)算、左右定向困難等。推薦：視空間結(jié)構(gòu)功能受損是癡呆常見(jiàn)癥狀，盡可能對(duì)所有癡呆患者進(jìn)行該項(xiàng)功能的評(píng)估。對(duì)后部皮質(zhì)萎縮的患者應(yīng)進(jìn)行復(fù)雜圖形模仿等空間能力評(píng)定。七：運(yùn)用能力：失用癥又稱運(yùn)用不能癥。在無(wú)理解困難、無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙的情況下，患者不能準(zhǔn)確執(zhí)行其所了解的有目的的動(dòng)作。其中觀念性失用是指患者將任務(wù)概念化的能力發(fā)生障礙，患者不能理解該項(xiàng)任務(wù)的總體概念，臨床上患者可以完成簡(jiǎn)單動(dòng)作，但進(jìn)行一系列復(fù)雜動(dòng)作的能力下降；觀念運(yùn)動(dòng)性失用是指概念與行動(dòng)之間脫節(jié)，患者不能遵囑執(zhí)行有目的的動(dòng)作，但可以自發(fā)完成；結(jié)構(gòu)性失用是指空間分析和對(duì)某一操作進(jìn)行概念化的能力障礙，導(dǎo)致患者不能將各個(gè)不同的部件按正?？臻g關(guān)系組合成一體化的結(jié)構(gòu)。研究發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)性癡呆和皮質(zhì)下性癡呆均存在失用。失用是皮質(zhì)基底節(jié)綜合征(CBS)的突出癥狀之一，是診斷該病的一個(gè)核心特征，臨床表現(xiàn)為隨意運(yùn)動(dòng)和模仿動(dòng)作困難，如不能按指令伸舌、不能穿衣、使用工具困難等。運(yùn)用功能的檢查方法：①運(yùn)用輸入，包括物品命名、手勢(shì)命名、手勢(shì)判斷、手勢(shì)辨認(rèn)，如施測(cè)者做正確/錯(cuò)誤的手勢(shì)讓受試者回答："這是梳頭的正確方法嗎？"②運(yùn)用輸出，包括表演性手勢(shì)與實(shí)際使用，如按口令做手勢(shì)，"讓我看看你如何敬禮"；把工具放置在患者面前的桌子上，"用手把它拿起來(lái)，讓我看看你如何使用它"。③詞義/非詞義模仿系統(tǒng)，如"請(qǐng)你按照我的動(dòng)作刷牙"。④概念系統(tǒng)，如必需的工具和材料都放在患者面前的桌子上，"讓我看看你如何寄信"。推薦：失用是癡呆的常見(jiàn)癥狀，應(yīng)對(duì)所有癡呆患者進(jìn)行運(yùn)用功能的評(píng)估。對(duì)皮質(zhì)基底節(jié)綜合征患者應(yīng)進(jìn)行運(yùn)用功能的評(píng)定。八：日常功能的評(píng)估：日常能力包括兩個(gè)方面：基本日常能力(BADL)和工具性日常生活能力(IADL)，前者指獨(dú)立生活所必需的基本功能，如穿衣、吃飯、如廁等，后者包括復(fù)雜的日?；蛏鐣?huì)活動(dòng)能力，如出訪、工作、家務(wù)能力等，需要更多認(rèn)知功能的參與。日常能力減退是癡呆的核心癥狀之一，工具性日常生活能力量表是人群中癡呆篩查的有效工具，敏感度和特異度分別達(dá)87.2%～95.1%和74.7%～90.3%，薈萃后分別為90.2%和78.8%。MCI患者的復(fù)雜社會(huì)功能也存在一定程度的損害，復(fù)雜的工具性能力或社會(huì)功能損害預(yù)示MCI患者向癡呆轉(zhuǎn)化。評(píng)價(jià)日常能力常用的量表包括阿爾茨海默病協(xié)作研究日常能力量表(ADCS-ADL)、Lawton工具性日?；顒?dòng)能力量表、社會(huì)功能問(wèn)卷(FAQ)、進(jìn)行性惡化評(píng)分(PDS)和癡呆殘疾評(píng)估(DAD)等。其中FAQ和工具性日常生活能力量表涉及復(fù)雜的社會(huì)功能和日?；顒?dòng)，適用于較輕患者的評(píng)價(jià)。重度癡呆患者應(yīng)該另選相應(yīng)的評(píng)定量表，如阿爾茨海默病協(xié)作研究重度患者日常能力量表(ADCS-ADL-severe)。由于認(rèn)知能力下降，大部分癡呆患者不能客觀地評(píng)價(jià)自己的日常能力，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者本人和知情者的報(bào)告綜合評(píng)估患者的日常能力。推薦：應(yīng)據(jù)患者本人和知情者提供的信息，綜合評(píng)價(jià)患者日?；顒?dòng)能力。九：神經(jīng)心理量表使用：認(rèn)知和功能評(píng)估可分為2步進(jìn)行：臨床篩查與臨床診斷。針對(duì)有認(rèn)知主訴的就診者先進(jìn)行初步篩查，可選擇MMSE和MoCA量表組合，或類似的篩查量表組合。第2階段，主要目的是臨床診斷與分類，針對(duì)不同的認(rèn)知域選擇標(biāo)準(zhǔn)測(cè)驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估，有助于繪制認(rèn)知損害廓圖，幫助進(jìn)行病因診斷。一般包括記憶、語(yǔ)言、注意、執(zhí)行、視空間、運(yùn)用、社會(huì)認(rèn)知等7個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域。我們推薦以下測(cè)驗(yàn)作為基本測(cè)驗(yàn)組合：記憶功能采用聽(tīng)覺(jué)詞語(yǔ)學(xué)習(xí)測(cè)驗(yàn)(備選邏輯記憶測(cè)驗(yàn)、非語(yǔ)言記憶測(cè)驗(yàn))、語(yǔ)言功能采用言語(yǔ)流暢性測(cè)驗(yàn)(備選Boston命名測(cè)驗(yàn)、漢語(yǔ)失語(yǔ)檢查法)、注意功能采用數(shù)字廣度測(cè)驗(yàn)(備選數(shù)字-符號(hào)轉(zhuǎn)化測(cè)驗(yàn)、聽(tīng)覺(jué)連續(xù)加法測(cè)驗(yàn))、執(zhí)行功能采用連線測(cè)驗(yàn)(備選Stroop色詞測(cè)驗(yàn)與交替流暢性)、視空間功能采用復(fù)雜圖片臨摹測(cè)驗(yàn)(備選畫(huà)鐘測(cè)驗(yàn)、線方向判斷測(cè)驗(yàn)、視覺(jué)物體與空間感知測(cè)驗(yàn)剪影分測(cè)驗(yàn))等。有條件的單位可以加前瞻性記憶測(cè)驗(yàn)、語(yǔ)義記憶測(cè)驗(yàn)、威斯康辛卡片分類測(cè)驗(yàn)、愛(ài)荷華博弈測(cè)驗(yàn)等。值得注意的是，列舉的測(cè)驗(yàn)大部分有不同的版本，比如聽(tīng)覺(jué)詞語(yǔ)學(xué)習(xí)測(cè)驗(yàn)與連線測(cè)驗(yàn)都有3個(gè)以上的版本，研究者在應(yīng)用的時(shí)候，應(yīng)該注明采用的是何種版本；每個(gè)單位盡可能完成自己所在地區(qū)的正常對(duì)照組或地方性常模。另外，完整的全套測(cè)驗(yàn)還必須包括情緒、行為、功能活動(dòng)等方面的評(píng)估。推薦：對(duì)認(rèn)知主訴的就診者，選擇簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(MMSE)和蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）組合或類似的篩查量表組合進(jìn)行初步篩查。篩查陽(yáng)性者針對(duì)不同的認(rèn)知域選擇標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估。癡呆是老年人致死和致殘主要疾病之一，阿爾茨海默病(AD)是癡呆首要病因（占62.5%）。AD目前缺乏能夠改變疾病進(jìn)程藥，仍以對(duì)癥治療為主，同時(shí)針對(duì)危險(xiǎn)因素開(kāi)展早期干預(yù)，是降低或延緩AD發(fā)病的預(yù)防方法。危險(xiǎn)因素常與疾病病因或結(jié)局相關(guān)，可能參與到疾病某個(gè)致病途徑，但靈敏度和特異度不足以成為疾病診斷標(biāo)志物。AD危險(xiǎn)因素有多種分類方法，如血管類危險(xiǎn)因素、生活方式相關(guān)危險(xiǎn)因素、遺傳危險(xiǎn)因素等，考慮在AD早期干預(yù)中意義，分為可干預(yù)危險(xiǎn)因素和不可干預(yù)危險(xiǎn)因素。不可干預(yù)因素：【年齡/性別/遺傳/家族史】可干預(yù)因素：【心腦血管?。òX外傷）/血糖/中年高血壓/血脂/飲食/體重/吸煙及飲酒/體力及腦力活動(dòng)/受教育程度/社會(huì)交往及情緒】一：不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素：【年齡/性別/遺傳/家族史】①年齡：最大危險(xiǎn)因素，AD發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而升高，尤其65歲以后。但AD并不是老化必然結(jié)果，老化本身并不足以導(dǎo)致AD發(fā)病。②性別：男性比女性癡呆患病率低19%～29%，可能是女性壽命比男性更長(zhǎng)，而癡呆在高齡人群中發(fā)病率更高的原因。③遺傳因素：除了年齡，AD最為明確危險(xiǎn)因素是遺傳因素，包括AD致病基因和風(fēng)險(xiǎn)基因。目前已知三個(gè)AD致病基因，分別是位于21號(hào)染色體的淀粉樣蛋白前體基因(APP)，位于14號(hào)染色體的早老素-1基因(PSEN1)和位于1號(hào)染色體的早老素-2基因(PSEN2)。攜帶有APP或者PSEN1基因突變的人群100%會(huì)發(fā)展為AD，而攜帶有PSEN2基因突變的人群，其發(fā)展為AD的概率為95%。通常65歲之前起病。風(fēng)險(xiǎn)基因中獲得最廣泛認(rèn)可的是載脂蛋白E基因(APOE)。人ApoE基因位于第19號(hào)染色體長(zhǎng)臂中的第1區(qū)3號(hào)帶中的第2號(hào)亞帶(19q13.2)上，有ε2、ε3和ε4三種不同的等位基因，其在人群中的攜帶率分別為10%～20%、60%和20%～30%。研究表明APOEε4等位基因參與調(diào)節(jié)β-淀粉樣蛋白(Aβ)的生成，并且影響星形膠質(zhì)細(xì)胞和神經(jīng)元對(duì)Aβ的清除，從而影響Aβ的形成和沉積。同時(shí)APOEε4基因不能有效地維持tau蛋白與微管蛋白連接的穩(wěn)定性以及不能抑制tau蛋白的自身聚集，從而導(dǎo)致雙螺旋纖維的形成。不同APOE等位基因?qū)D發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的影響各不相同，其中APOEε4等位基因攜帶者中AD的患病風(fēng)險(xiǎn)增加，平均發(fā)病年齡降低。研究顯示攜帶一個(gè)APOEε4等位基因的人群，其罹患AD的風(fēng)險(xiǎn)約是正常人的3.2倍，而攜帶有兩個(gè)APOEε4等位基因的人群，其罹患AD的風(fēng)險(xiǎn)是正常人的8～12倍。同時(shí)攜帶APOEε4等位基因者與未攜帶者相比，其從輕度認(rèn)知障礙(MCI)向AD的轉(zhuǎn)化速度也明顯加快。除了APOE基因，另一個(gè)廣泛研究的AD風(fēng)險(xiǎn)基因是分揀蛋白相關(guān)受體1基因(SORL1)。此外，基因組關(guān)聯(lián)分析研究還發(fā)現(xiàn)了其他多個(gè)與AD發(fā)病相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)基因，包括CLU、PICALM、CR1和BIN1等，這些等位基因的匯總優(yōu)勢(shì)比(OR)通常在1.1～1.5。④家族史：并非所有AD患者都有家族史，然而如果一個(gè)個(gè)體的一級(jí)親屬(包括父母、兄弟姐妹)中有人罹患AD，其最終發(fā)展為AD的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加10%～30%。二：可干預(yù)的危險(xiǎn)因素：【心腦血管?。òX外傷）/血糖/中年高血壓/血脂/飲食/體重/吸煙及飲酒/體力及腦力活動(dòng)/受教育程度/社會(huì)交往及情緒】1：心腦血管疾?。翰煌愋湍X血管?。X出血、腦梗死、腦小血管病等）均會(huì)增加AD患病風(fēng)險(xiǎn)。多個(gè)研究也證實(shí)了不同的腦血管病的影像學(xué)或者病理標(biāo)志物與AD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的增高相關(guān)，這包括Willis環(huán)動(dòng)脈粥樣硬化、白質(zhì)病變和皮質(zhì)梗死等。另一方面，腦血管病和AD也常常同時(shí)存在。心血管病也與AD和癡呆發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的增高相關(guān)。研究顯示25%心衰者伴有認(rèn)知功能減退，輕中度心衰者認(rèn)知損害多局限于記憶和信息處理等方面。2：腦外傷：腦外傷史，特別是伴隨意識(shí)喪失超過(guò)30min以上的嚴(yán)重腦外傷史，能夠增加AD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。腦外傷后腦內(nèi)和腦脊液內(nèi)Aβ水平的增高可能是其潛在的發(fā)病機(jī)制。3：血壓：一方面，中年期高血壓會(huì)增加AD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。中年期未經(jīng)治療的收縮期或舒張期高血壓與25年后的癡呆發(fā)病相關(guān)，同時(shí)也與患者的腦萎縮、老年斑及神經(jīng)原纖維纏結(jié)的形成相關(guān)。另一方面，隨著年齡增長(zhǎng)，血壓增高對(duì)AD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的作用逐漸減少，甚至發(fā)生反轉(zhuǎn)，老年期低血壓成為AD發(fā)病的危險(xiǎn)因素。低血壓不僅能促進(jìn)AD的發(fā)生，而且會(huì)加重AD的臨床癥狀。4：2型糖尿?。毫餍胁W(xué)研究顯示2型糖尿病會(huì)導(dǎo)致AD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加將近一倍，同樣，這種相關(guān)性多來(lái)自中年期血糖水平，老年期血糖水平與AD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性仍不明確。5：血脂：多個(gè)研究老年期血脂水平與AD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的結(jié)果缺乏一致性，但針對(duì)中年期血脂水平與AD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的流行病學(xué)研究支持總膽固醇或低密度膽固醇(LDL-C)的增高會(huì)增加AD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。6：飲食：飽和脂肪酸的過(guò)多攝入會(huì)增加AD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，地中海飲食被多個(gè)研究證實(shí)能夠降低AD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，并且這種保護(hù)作用不受體力活動(dòng)和伴隨的腦血管病等因素的影響，即主要攝入魚(yú)類、水果蔬菜、富含多不飽和脂肪酸的橄欖油，適度飲用紅酒而較少食用豬肉等紅肉等。攝入抗氧化劑維生素E和維生素C，及葉酸和維生素B12的攝入對(duì)認(rèn)知功能的保護(hù)作用目前仍未得到相對(duì)一致結(jié)論。7：體重：與AD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系在不同的年齡段有所不同。薈萃分析顯示，中年期(50歲左右)的肥胖(主要是指腹型肥胖)會(huì)導(dǎo)致AD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加59%。而老年期體質(zhì)量過(guò)低則與此后5～6年AD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的增高相關(guān)，這種體質(zhì)量減輕可能反映了認(rèn)知功能減退對(duì)患者身體狀況的影響。8：吸煙與飲酒：多個(gè)研究也證實(shí)吸煙能夠增加AD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，特別是在攜帶有APOEε4等位基因的人群中。大量飲酒本身就會(huì)導(dǎo)致酒精性癡呆，而中年期的大量飲酒會(huì)將AD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加3倍，這在攜帶有APOEε4等位基因的人群中更為明顯。另一方面，小到至中等量的飲酒則表現(xiàn)出對(duì)AD發(fā)病的保護(hù)作用。9：體力活動(dòng)與腦力活動(dòng)：①中年期的規(guī)律體力活動(dòng)可降低癡呆與AD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。體力活動(dòng)對(duì)AD的保護(hù)作用可能來(lái)自其神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)作用，以及對(duì)心腦血管疾病危險(xiǎn)因素的保護(hù)作用。中年期工作之外的體力活動(dòng)，而不是工作期間的體力活動(dòng)，能夠?qū)⑼砟昶贏D或癡呆的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低50%，這種保護(hù)作用在攜帶APOEε4等位基因的個(gè)體中更為明顯。即便是低強(qiáng)度的體力活動(dòng)，如散步，也顯示出對(duì)AD和認(rèn)知功能減退的保護(hù)作用。②增加腦力活動(dòng)也能夠通過(guò)增加認(rèn)知儲(chǔ)備來(lái)減低AD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，神經(jīng)影像學(xué)的研究顯示長(zhǎng)期的復(fù)雜腦力活動(dòng)者的海馬萎縮程度更低。無(wú)論在年輕人、還是老年人，通過(guò)參加各種增加腦力活動(dòng)的項(xiàng)目，如打牌、閱讀、學(xué)習(xí)新知識(shí)等，均可以減少癡呆的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。這種腦力活動(dòng)還可以貫穿于其他多種日常活動(dòng)中，包括社交活動(dòng)、針織、園藝、演奏樂(lè)器等，也都表現(xiàn)出對(duì)癡呆發(fā)病的保護(hù)作用。從事復(fù)雜性工作，特別是與人打交道的復(fù)雜性工作，也能減少AD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。10：教育水平：多個(gè)研究一致性地證明了高教育水平對(duì)AD和癡呆發(fā)病有保護(hù)作用，即便在攜帶有APO