癡呆認知功能評估的方法2023版

——癡呆認知功能評估的方法一：癡呆定義及評估內容：①癡呆：一種以認知功能損害為核心癥狀的獲得性智能損害綜合征，認知損害涉及記憶、學習、執(zhí)行、語言、視空間等認知域，損害程度足以干擾社會職業(yè)能力或日常生活能力，在某一階段常伴有精神、行為及人格異常。②對此類患者評估包括：認知功能(cognition)、社會及日常生活能力(dailyactivity)、精神行為癥狀(behavior)，可以概括為ABC；其中認知功能評估又涉及上述多個認知域。注意：評估包括：總體評估（初篩）和針對不同認知領域的具體評估（初篩陽性者）二：總體認知功能評估：總體認知功能評估工具包括多個認知域的測查項目，能較全面地了解患者的認知狀態(tài)和認知特征，對認知障礙和癡呆的診斷及病因分析有重要作用。1：簡易精神狀態(tài)檢查(MMSE)應用最廣泛認知篩查量表，內容覆蓋記憶力、定向力（周圍定向包括時間地點人物/自我定向包括姓名年齡職業(yè)）、注意力（專注力/集中精神能力）、計算力、語言能力和視空間能力。識別正常老人和癡呆敏感度和特異度均達到80%以上，但識別正常老人和輕度認知功能障礙(MCI)及區(qū)別MCI和癡呆作用有限。2：蒙特利爾認知評估量表(MoCA)覆蓋記憶、注意力、執(zhí)行功能、語言、視空間結構技能、抽象思維、計算力和定向力等認知域，旨在篩查MCI患者。以26分為分界值，MoCA識別正常老人和MCI及正常老人和輕度阿爾茨海默病(AD)敏感度分別為90%和100%，明顯優(yōu)于MMSE且有較好特異度。MoCA對識別帕金森病導致的認知障礙及血管性認知障礙也優(yōu)于MMSE。3：阿爾茨海默病評估量表-認知部分(ADAS-cog)由12個條目組成，覆蓋記憶力、定向力、注意力、運用、語言等，可評定AD認知癥狀嚴重程度及治療變化，常用于輕中度AD的療效評估(通常將改善4分作為臨床上藥物顯效的判斷標準)。由于ADAS-cog偏重于記憶和語言功能，在ADAS-cog基礎上增加數字廣度(倒背)、數字劃銷、符號數字轉換、言語流暢性和迷宮測驗等5個反映注意/執(zhí)行功能的分測驗，稱為血管性癡呆評估量表(VaDAS-cog)，與ADAS-cog相比，VaDAS-cog對腦白質病變的嚴重度具有更好的判斷能力。4：臨床癡呆評定量表(CDR)：包括記憶、定向、判斷和解決問題、工作及社交能力、家庭生活和愛好、獨立生活能力6個認知及功能域。通過詢問知情者和患者本人，對每個項目進行評分，最后綜合6項評分，作出"正常CDR＝0、可疑癡呆CDR＝0.5、輕度癡呆CDR＝1、中度癡呆CDR＝2、重度癡呆CDR＝3"五級判斷。還可用CDR-SOB得分指標，即將6個項目得分簡單相加之。CDR-SOB＝0表示被試正常，CDR-SOB＝0.5～4.0為可疑認知受損(其中0.5～2.0分為可疑受損，2.5～4.0分為極輕癡呆)，CDR-SOB＝4.5～9.0為輕度癡呆，CDR-SOB＝9.5～15.5為中度癡呆，CDR-SOB＝16.0～18.0為重度癡呆。據額顳葉退行性變修訂的CDR(FTLD-mCDR)，在原來CDR基礎上增加了"行為紊亂"和"語言評估"這2項，證實可以有效反映額顳葉退行性變的病情嚴重度?？傮w認知評估是癡呆診療的重要環(huán)節(jié)，所有患者都應認知評估：簡易精神狀態(tài)檢查(MMSE)篩查癡呆。蒙特利爾認知評估量表(MoCA)篩查輕度認知功能障礙(MCI)和輕度阿爾茨海默病(AD)。臨床癡呆評定量表(CDR)用于癡呆嚴重程度分級評定和隨訪。阿爾茨海默病評估量表-認知部分(ADAS-cog)用于輕中度AD藥物療效評價、血管性癡呆評估量表(VaDAS-cog)用于輕中度VaD藥物療效評價。三：記憶力評估：記憶包括信息在腦內編碼、儲存和提取3個基本過程。分為內隱記憶和外顯記憶；外顯記憶：需有意識的努力才能使信息恢復的記憶，內隱記憶：無需意識的努力就能使信息恢復的記憶。外顯記憶分為工作記憶(對信息進行暫時性加工儲存)、情景記憶(有關生活情景的實況記憶)、語義記憶(對詞語意義和一般知識的記憶)。記憶評估主要集中于情景記憶。包括各種版本的聽覺詞語學習測驗、韋氏記憶量表邏輯記憶分測驗、非語言材料記憶測驗等，檢查內容包括瞬時回憶、短時延遲回憶、長時延遲回憶、長時延遲再認等，綜合各指標可反映記憶的編碼、儲存和提取等基本過程，揭示記憶障礙的特征。AD由于海馬-內側顳葉萎縮而損害信息的儲存，患者出現嚴重的情景記憶障礙，而且線索提示和再認不能夠改善記憶成績，這些表現不同于血管性認知障礙(VCI)和帕金森病癡呆，為鑒別診斷提供幫助。情景記憶評估不能為了節(jié)約時間只做即刻回憶而不做延遲回憶，因為延遲回憶而不是即刻回憶與海馬萎縮有顯著相關性。記憶力評估對癡呆診斷和鑒別診斷非常重要：應對所有患者進行記憶力評估。情景記憶評估應該盡可能包括延遲自由回憶和線索回憶。四：注意/執(zhí)行功能評估：注意功能指把感知和思維等心理活動指向和集中于某一事物的能力。注意的評估工具包括韋氏記憶測驗的注意分測驗(心智、數字廣度測驗、視覺記憶廣度測驗)、簡易注意測驗、同步聽覺連續(xù)加法測驗、持續(xù)操作測驗、數字劃銷測驗、字母劃銷測驗、符號數字模式測驗、日常注意測驗、注意力變化測驗和連線測驗A。執(zhí)行功能指有效地啟動并完成有目的活動的能力，涉及計劃、啟動、順序、運行、反饋、決策和判斷，其核心成分包括抽象思維、工作記憶、定勢轉移和反應抑制等。執(zhí)行功能測驗分別針對執(zhí)行功能的不同成分：①抽象概括能力：韋氏成人智力量表相似性分測驗、圖片完成分測驗；②精神靈活性：語音詞語流暢性測驗、語義詞語流暢性測驗、口語詞語聯想測驗、Mattis癡呆量表的啟動-保持分測驗；③信息處理速度：連線測驗A、數字符號測驗、Stroop測驗A部分、數字排序測驗、字母或圖形刪除測驗等；④判斷力：韋氏成人智力量表領悟分測驗；⑤推理和轉換能力：威斯康星卡片分類測驗、連線測驗B、加利福尼亞卡片分類測驗；⑥對干擾的抑制能力：Stroop測驗詞色不一致部分；⑦解決問題的能力：漢諾塔測驗、倫敦塔測驗和迷宮測驗等。前額葉皮質的破壞常導致注意/執(zhí)行功能損害，所以額葉及皮質下性癡呆(VaD、FTLD、DLB、PDD等)執(zhí)行功能損害相對更突出，相關測驗常用于這些癡呆的診斷、療效評價以及與AD的鑒別。注意/執(zhí)行功能是鑒別皮質性癡呆和皮質下性癡呆的重要指標，盡可能對所有癡呆患者進行注意/執(zhí)行功能評估。五：語言功能評估：腦部病變致語言能力受損包括：表達、理解、復述、命名、閱讀和書寫。典型AD者早期語言障礙表現為找詞困難與流暢性下降，而復述、發(fā)音沒有損害，隨病情進展，出現語言空洞、理解能力受損、書寫障礙。血管性認知障礙者因梗死部位不同致各類語言障礙。額顳葉退行性變的進行性非流利型失語(PNFA)和語義性癡呆(SD)均以語言功能障礙為突出癥狀，前者言語是非流利的、費力、缺少韻律、句法易誤；后者表現為語義記憶障礙，患者命名不能，語言空洞，缺乏名詞，出現贅語。而大部分病理改變屬于AD的少詞性進行性失語(lv-PPA)的核心癥狀是找詞困難、句子復述受損。卒中急性期語言障礙可采用簡易篩查量表，如語言篩查測驗(LAST)。完成LAST只要2min，總分15分，以Boston診斷性失語檢查為標準，LAST的敏感性98%，特異性100%。失語癥快速篩查測驗(ART)耗時少于3min，總分26分，對卒中第1周的ART評估預測3個月后的語言功能的ROC超過0.9。針對額顳葉退行性變的語言障礙常用的檢查方法包括波士頓命名測驗(BNT)、詞語流暢性測驗(VFT)、代幣檢測(tokentest)。更詳細全面的測驗包括各種版本的失語癥檢查法等，如北京大學第一醫(yī)院漢語失語成套測驗(ABC)和北京醫(yī)院漢語失語癥檢查法等。其中ABC涵蓋語言表達、理解、復述、命名、閱讀和書寫等6項功能，可對失語進行系統(tǒng)評價，根據表現可以確定失語類型，有助于定位和定性診斷，在國內失語癥的臨床和研究中應用廣泛。推薦：對認知障礙患者應行語言功能檢查。對語言障礙為突出表現的進行性非流利性失語、語義性癡呆、少詞性進行性失語患者應進行詳細語言評定。六：視空間和結構能力：當我們觀察一個物品的時候，我們不僅想知道它是什么，還要知道它在哪里，即它的空間位置，這兩方面的知識具有不同的相互獨立的腦結構基礎。常用的視覺空間能力評估測驗包括氣球劃銷測驗、鐘劃銷測驗、Benton面孔再認測驗、線條方向測驗、Rey-Osterrieth復雜圖形測驗、視覺運動整合測驗、Hooper視覺組織測驗、物品拼湊測驗、圖形排列測驗、畫鐘測驗、積木測驗等。AD患者早期即可出現視空間功能障礙，患者不能準確地臨摹立體圖形，不能正確地按照圖示組裝積木。至中期，患者臨摹簡單的二維圖形錯誤，生活中不能判斷物品的確切位置。視空間功能損害在路易體癡呆中更為嚴重，明顯差于AD和帕金森病患者，而且和視幻覺有關。額顳葉退行性變的視空間技能損害較輕，患者的積木測驗、畫鐘測驗、交叉五邊形臨摹、Mattis癡呆評估量表的結構因子成績均好于AD患者，額顳葉變性患者即使到疾病的中后期，也沒有典型的"頂葉"型缺陷的表現，對物體定位無困難，一般不會迷路。作為非典型AD的亞型之一的后部皮質萎縮(PCA)，患者早期即出現Balint綜合征與Gerstmann綜合征等，臨床表現為視覺共濟失調、眼運動失用、失計算、左右定向困難等。推薦：視空間結構功能受損是癡呆常見癥狀，盡可能對所有癡呆患者進行該項功能的評估。對后部皮質萎縮的患者應進行復雜圖形模仿等空間能力評定。七：運用能力：失用癥又稱運用不能癥。在無理解困難、無運動障礙的情況下，患者不能準確執(zhí)行其所了解的有目的的動作。其中觀念性失用是指患者將任務概念化的能力發(fā)生障礙，患者不能理解該項任務的總體概念，臨床上患者可以完成簡單動作，但進行一系列復雜動作的能力下降；觀念運動性失用是指概念與行動之間脫節(jié)，患者不能遵囑執(zhí)行有目的的動作，但可以自發(fā)完成；結構性失用是指空間分析和對某一操作進行概念化的能力障礙，導致患者不能將各個不同的部件按正常空間關系組合成一體化的結構。研究發(fā)現皮質性癡呆和皮質下性癡呆均存在失用。失用是皮質基底節(jié)綜合征(CBS)的突出癥狀之一，是診斷該病的一個核心特征，臨床表現為隨意運動和模仿動作困難，如不能按指令伸舌、不能穿衣、使用工具困難等。運用功能的檢查方法：①運用輸入，包括物品命名、手勢命名、手勢判斷、手勢辨認，如施測者做正確/錯誤的手勢讓受試者回答："這是梳頭的正確方法嗎？"②運用輸出，包括表演性手勢與實際使用，如按口令做手勢，"讓我看看你如何敬禮"；把工具放置在患者面前的桌子上，"用手把它拿起來，讓我看看你如何使用它"。③詞義/非詞義模仿系統(tǒng)，如"請你按照我的動作刷牙"。④概念系統(tǒng)，如必需的工具和材料都放在患者面前的桌子上，"讓我看看你如何寄信"。推薦：失用是癡呆的常見癥狀，應對所有癡呆患者進行運用功能的評估。對皮質基底節(jié)綜合征患者應進行運用功能的評定。八：日常功能的評估：日常能力包括兩個方面：基本日常能力(BADL)和工具性日常生活能力(IADL)，前者指獨立生活所必需的基本功能，如穿衣、吃飯、如廁等，后者包括復雜的日?；蛏鐣顒幽芰?，如出訪、工作、家務能力等，需要更多認知功能的參與。日常能力減退是癡呆的核心癥狀之一，工具性日常生活能力量表是人群中癡呆篩查的有效工具，敏感度和特異度分別達87.2%～95.1%和74.7%～90.3%，薈萃后分別為90.2%和78.8%。MCI患者的復雜社會功能也存在一定程度的損害，復雜的工具性能力或社會功能損害預示MCI患者向癡呆轉化。評價日常能力常用的量表包括阿爾茨海默病協作研究日常能力量表(ADCS-ADL)、Lawton工具性日?；顒幽芰α勘怼⑸鐣δ軉柧?FAQ)、進行性惡化評分(PDS)和癡呆殘疾評估(DAD)等。其中FAQ和工具性日常生活能力量表涉及復雜的社會功能和日?；顒樱m用于較輕患者的評價。重度癡呆患者應該另選相應的評定量表，如阿爾茨海默病協作研究重度患者日常能力量表(ADCS-ADL-severe)。由于認知能力下降，大部分癡呆患者不能客觀地評價自己的日常能力，應當根據患者本人和知情者的報告綜合評估患者的日常能力。推薦：應據患者本人和知情者提供的信息，綜合評價患者日?；顒幽芰Α＞牛荷窠浶睦砹勘硎褂茫赫J知和功能評估可分為2步進行：臨床篩查與臨床診斷。針對有認知主訴的就診者先進行初步篩查，可選擇MMSE和MoCA量表組合，或類似的篩查量表組合。第2階段，主要目的是臨床診斷與分類，針對不同的認知域選擇標準測驗進行評估，有助于繪制認知損害廓圖，幫助進行病因診斷。一般包括記憶、語言、注意、執(zhí)行、視空間、運用、社會認知等7個認知領域。我們推薦以下測驗作為基本測驗組合：記憶功能采用聽覺詞語學習測驗(備選邏輯記憶測驗、非語言記憶測驗)、語言功能采用言語流暢性測驗(備選Boston命名測驗、漢語失語檢查法)、注意功能采用數字廣度測驗(備選數字-符號轉化測驗、聽覺連續(xù)加法測驗)、執(zhí)行功能采用連線測驗(備選Stroop色詞測驗與交替流暢性)、視空間功能采用復雜圖片臨摹測驗(備選畫鐘測驗、線方向判斷測驗、視覺物體與空間感知測驗剪影分測驗)等。有條件的單位可以加前瞻性記憶測驗、語義記憶測驗、威斯康辛卡片分類測驗、愛荷華博弈測驗等。值得注意的是，列舉的測驗大部分有不同的版本，比如聽覺詞語學習測驗與連線測驗都有3個以上的版本，研究者在應用的時候，應該注明采用的是何種版本；每個單位盡可能完成自己所在地區(qū)的正常對照組或地方性常模。另外，完整的全套測驗還必須包括情緒、行為、功能活動等方面的評估。推薦：對認知主訴的就診者，選擇簡易精神狀態(tài)檢查(MMSE)和蒙特利爾認知評估量表（MoCA）組合或類似的篩查量表組合進行初步篩查。篩查陽性者針對不同的認知域選擇標準化測驗進行系統(tǒng)評估。癡呆是老年人致死和致殘主要疾病之一，阿爾茨海默病(AD)是癡呆首要病因（占62.5%）。AD目前缺乏能夠改變疾病進程藥，仍以對癥治療為主，同時針對危險因素開展早期干預，是降低或延緩AD發(fā)病的預防方法。危險因素常與疾病病因或結局相關，可能參與到疾病某個致病途徑，但靈敏度和特異度不足以成為疾病診斷標志物。AD危險因素有多種分類方法，如血管類危險因素、生活方式相關危險因素、遺傳危險因素等，考慮在AD早期干預中意義，分為可干預危險因素和不可干預危險因素。不可干預因素：【年齡/性別/遺傳/家族史】可干預因素：【心腦血管病（包括腦外傷）/血糖/中年高血壓/血脂/飲食/體重/吸煙及飲酒/體力及腦力活動/受教育程度/社會交往及情緒】一：不可干預的危險因素：【年齡/性別/遺傳/家族史】①年齡：最大危險因素，AD發(fā)病率隨年齡增長而升高，尤其65歲以后。但AD并不是老化必然結果，老化本身并不足以導致AD發(fā)病。②性別：男性比女性癡呆患病率低19%～29%，可能是女性壽命比男性更長，而癡呆在高齡人群中發(fā)病率更高的原因。③遺傳因素：除了年齡，AD最為明確危險因素是遺傳因素，包括AD致病基因和風險基因。目前已知三個AD致病基因，分別是位于21號染色體的淀粉樣蛋白前體基因(APP)，位于14號染色體的早老素-1基因(PSEN1)和位于1號染色體的早老素-2基因(PSEN2)。攜帶有APP或者PSEN1基因突變的人群100%會發(fā)展為AD，而攜帶有PSEN2基因突變的人群，其發(fā)展為AD的概率為95%。通常65歲之前起病。風險基因中獲得最廣泛認可的是載脂蛋白E基因(APOE)。人ApoE基因位于第19號染色體長臂中的第1區(qū)3號帶中的第2號亞帶(19q13.2)上，有ε2、ε3和ε4三種不同的等位基因，其在人群中的攜帶率分別為10%～20%、60%和20%～30%。研究表明APOEε4等位基因參與調節(jié)β-淀粉樣蛋白(Aβ)的生成，并且影響星形膠質細胞和神經元對Aβ的清除，從而影響Aβ的形成和沉積。同時APOEε4基因不能有效地維持tau蛋白與微管蛋白連接的穩(wěn)定性以及不能抑制tau蛋白的自身聚集，從而導致雙螺旋纖維的形成。不同APOE等位基因對AD發(fā)病風險的影響各不相同，其中APOEε4等位基因攜帶者中AD的患病風險增加，平均發(fā)病年齡降低。研究顯示攜帶一個APOEε4等位基因的人群，其罹患AD的風險約是正常人的3.2倍，而攜帶有兩個APOEε4等位基因的人群，其罹患AD的風險是正常人的8～12倍。同時攜帶APOEε4等位基因者與未攜帶者相比，其從輕度認知障礙(MCI)向AD的轉化速度也明顯加快。除了APOE基因，另一個廣泛研究的AD風險基因是分揀蛋白相關受體1基因(SORL1)。此外，基因組關聯分析研究還發(fā)現了其他多個與AD發(fā)病相關的風險基因，包括CLU、PICALM、CR1和BIN1等，這些等位基因的匯總優(yōu)勢比(OR)通常在1.1～1.5。④家族史：并非所有AD患者都有家族史，然而如果一個個體的一級親屬(包括父母、兄弟姐妹)中有人罹患AD，其最終發(fā)展為AD的風險會增加10%～30%。二：可干預的危險因素：【心腦血管?。òX外傷）/血糖/中年高血壓/血脂/飲食/體重/吸煙及飲酒/體力及腦力活動/受教育程度/社會交往及情緒】1：心腦血管疾病：不同類型腦血管?。X出血、腦梗死、腦小血管病等）均會增加AD患病風險。多個研究也證實了不同的腦血管病的影像學或者病理標志物與AD發(fā)病風險的增高相關，這包括Willis環(huán)動脈粥樣硬化、白質病變和皮質梗死等。另一方面，腦血管病和AD也常常同時存在。心血管病也與AD和癡呆發(fā)病風險的增高相關。研究顯示25%心衰者伴有認知功能減退，輕中度心衰者認知損害多局限于記憶和信息處理等方面。2：腦外傷：腦外傷史，特別是伴隨意識喪失超過30min以上的嚴重腦外傷史，能夠增加AD發(fā)病風險。腦外傷后腦內和腦脊液內Aβ水平的增高可能是其潛在的發(fā)病機制。3：血壓：一方面，中年期高血壓會增加AD發(fā)病風險。中年期未經治療的收縮期或舒張期高血壓與25年后的癡呆發(fā)病相關，同時也與患者的腦萎縮、老年斑及神經原纖維纏結的形成相關。另一方面，隨著年齡增長，血壓增高對AD發(fā)病風險的作用逐漸減少，甚至發(fā)生反轉，老年期低血壓成為AD發(fā)病的危險因素。低血壓不僅能促進AD的發(fā)生，而且會加重AD的臨床癥狀。4：2型糖尿?。毫餍胁W研究顯示2型糖尿病會導致AD發(fā)病風險增加將近一倍，同樣，這種相關性多來自中年期血糖水平，老年期血糖水平與AD發(fā)病風險的相關性仍不明確。5：血脂：多個研究老年期血脂水平與AD發(fā)病風險關系的結果缺乏一致性，但針對中年期血脂水平與AD發(fā)病風險關系的流行病學研究支持總膽固醇或低密度膽固醇(LDL-C)的增高會增加AD的發(fā)病風險。6：飲食：飽和脂肪酸的過多攝入會增加AD的發(fā)病風險，地中海飲食被多個研究證實能夠降低AD的發(fā)病風險，并且這種保護作用不受體力活動和伴隨的腦血管病等因素的影響，即主要攝入魚類、水果蔬菜、富含多不飽和脂肪酸的橄欖油，適度飲用紅酒而較少食用豬肉等紅肉等。攝入抗氧化劑維生素E和維生素C，及葉酸和維生素B12的攝入對認知功能的保護作用目前仍未得到相對一致結論。7：體重：與AD發(fā)病風險之間的關系在不同的年齡段有所不同。薈萃分析顯示，中年期(50歲左右)的肥胖(主要是指腹型肥胖)會導致AD的發(fā)病風險增加59%。而老年期體質量過低則與此后5～6年AD發(fā)病風險的增高相關，這種體質量減輕可能反映了認知功能減退對患者身體狀況的影響。8：吸煙與飲酒：多個研究也證實吸煙能夠增加AD的發(fā)病風險，特別是在攜帶有APOEε4等位基因的人群中。大量飲酒本身就會導致酒精性癡呆，而中年期的大量飲酒會將AD的發(fā)病風險增加3倍，這在攜帶有APOEε4等位基因的人群中更為明顯。另一方面，小到至中等量的飲酒則表現出對AD發(fā)病的保護作用。9：體力活動與腦力活動：①中年期的規(guī)律體力活動可降低癡呆與AD的發(fā)病風險。體力活動對AD的保護作用可能來自其神經營養(yǎng)作用，以及對心腦血管疾病危險因素的保護作用。中年期工作之外的體力活動，而不是工作期間的體力活動，能夠將晚年期AD或癡呆的發(fā)病風險降低50%，這種保護作用在攜帶APOEε4等位基因的個體中更為明顯。即便是低強度的體力活動，如散步，也顯示出對AD和認知功能減退的保護作用。②增加腦力活動也能夠通過增加認知儲備來減低AD的發(fā)病風險，神經影像學的研究顯示長期的復雜腦力活動者的海馬萎縮程度更低。無論在年輕人、還是老年人，通過參加各種增加腦力活動的項目，如打牌、閱讀、學習新知識等，均可以減少癡呆的發(fā)病風險。這種腦力活動還可以貫穿于其他多種日?；顒又?，包括社交活動、針織、園藝、演奏樂器等，也都表現出對癡呆發(fā)病的保護作用。從事復雜性工作，特別是與人打交道的復雜性工作，也能減少AD發(fā)病風險。10：教育水平：多個研究一致性地證明了高教育水平對AD和癡呆發(fā)病有保護作用，即便在攜帶有APO