骨髓穿刺 教材講義

中西醫(yī)技能實踐教學(xué)中心骨髓穿刺術(shù)概述：干細(xì)胞祖細(xì)胞骨髓檢查目的診斷作用：包括骨骼細(xì)胞的增生程度、細(xì)胞組成及其形態(tài)學(xué)變化、細(xì)胞遺傳學(xué)檢查（染色體）、造血干細(xì)胞培養(yǎng)、寄生蟲及細(xì)菌學(xué)檢查。治療作用：療效觀察及判斷預(yù)后，為骨髓移植提供骨髓。適應(yīng)癥各類血液病的診斷和全身腫瘤性疾病是否有骨髓侵犯或轉(zhuǎn)移；不明原因的貧血、發(fā)熱，肝、脾、淋巴結(jié)腫大和骨痛等疾病的診斷或鑒別；某些傳染病或寄生蟲病需要骨髓細(xì)菌培養(yǎng)或涂片尋找病原體；觀察血液病及其他骨髓侵犯疾病的治療反應(yīng)和判斷預(yù)后；為骨髓移植提供足量的骨髓。禁忌癥絕對禁忌癥：各種血友病。相對禁忌癥：嚴(yán)重出血性疾??；穿刺部位炎癥；

局部骨髓炎。術(shù)前準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備：了解有無嚴(yán)重出血性疾病特別是血友病的可能性，必要時進(jìn)行凝血相關(guān)檢查；與病人溝通：讓病人了解骨髓穿刺的必要性、簡單的操作過程、可能的并發(fā)癥、需要配合的動作和注意的事項等，取得病人同意并簽字。術(shù)前準(zhǔn)備工作人員準(zhǔn)備：1、掌握相關(guān)知識

2、洗手，戴帽子、口罩3、合格規(guī)范制片術(shù)前準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備：骨髓穿刺包：穿刺針、無菌盤1個，鑷子2把、孔巾1塊、紗布2塊，棉球若干消毒用品：碘伏或碘酊、酒精麻醉用品：2%利多卡因其它：一次性注射器（5ml和10ml各1個）、無菌手套1副、干凈玻片6-8張、抗凝管、培養(yǎng)基

穿刺部位的選擇：骨髓穿刺部位選擇原則：1、骨髓腔中紅髓要豐富，2、穿刺部位應(yīng)淺表、易定位，3、應(yīng)避開重要臟器。穿刺點(diǎn)和體位：根據(jù)穿刺點(diǎn)決定病人的體位1、髂前上棘；2、髂后上棘；3、胸骨；4、脛骨粗??；5、其他。穿刺部位的特點(diǎn)：1、髂前上棘：仰臥位（髂前上棘后1-2cm平整處）此部位骨質(zhì)硬、骨髓腔小，故易導(dǎo)致穿刺失敗，所以髂前上棘常用于翻身困難、需多部位穿刺等患者。穿刺部位的特點(diǎn)：2、髂后上棘：俯臥位、側(cè)臥位（第五腰椎水平，旁開3cm）此部位骨質(zhì)薄，進(jìn)針容易，骨髓液豐富，被血液稀釋的可能性小，故髂后上棘為臨床上最常用的穿刺部位。穿刺部位的特點(diǎn)：3、胸骨：仰臥位（第2、3肋間的胸骨中線）特點(diǎn)：人體骨髓造血功能最旺盛的部位存在危險其它部位出現(xiàn)“干抽”時，如骨髓纖維化、骨髓增生低下、白血病等，可考慮胸骨穿刺，但必須由操作經(jīng)驗豐富的醫(yī)學(xué)工作者來做。穿刺部位的特點(diǎn)：4、脛骨：仰臥位，適用于小于3歲兒童（脛骨穿刺部位在脛骨粗隆下）穿刺部位的特點(diǎn)：5、其他：局部有癥狀者，可直接穿刺有癥狀的部位（即定位穿刺），如局部壓痛處、X線下的可疑病灶等，定位穿刺臨床上常用于骨髓轉(zhuǎn)移癌、多發(fā)性骨髓瘤等。檢查、準(zhǔn)備注意穿刺用品是否齊全，干燥，吻合良好，消毒指示帶消毒效果、日期。調(diào)整穿刺深度使固定器固定在比麻醉時注射器針頭的進(jìn)針深度長0.5~1cm,（胸骨穿刺約1cm、髂骨穿刺約1.5cm）等。注射器內(nèi)預(yù)留2-3ml空氣，以利于推出已經(jīng)抽取的骨髓。皮膚消毒、局麻操作者戴無菌手套，穿刺點(diǎn)周圍常規(guī)皮膚消毒（范圍至少15cm），覆蓋消毒洞巾；用2%利多卡因麻醉至骨膜：在皮內(nèi)注射形成一小皮丘，然后垂直進(jìn)針，在進(jìn)針的同時注射麻醉劑，直至骨膜后多點(diǎn)麻醉。將穿刺針套上針心后，用兩指將穿刺部位皮膚固定，將穿刺針垂直進(jìn)針，直至骨皮質(zhì)時阻力增加，緩慢左右旋轉(zhuǎn)穿刺針，阻力明顯下降，示進(jìn)入骨髓腔。成人進(jìn)針深度約為進(jìn)針達(dá)骨皮質(zhì)后再進(jìn)入0.5～1.0cm左右。穿刺

拔出針芯，用10或20ml干燥注射器負(fù)壓抽吸骨髓約0.2ml并立即涂片。旋轉(zhuǎn)地退出注射器，并把拔出的針芯插回穿刺針管內(nèi)。然后注射器頭對準(zhǔn)玻片,迅速推出注射器內(nèi)的骨髓。抽骨髓涂片標(biāo)本0.2ml，涂片要迅速，推出頭、體、尾部。染色體檢查標(biāo)本1ml注射到無菌肝素抗凝管，送遺傳室檢查。免疫分型檢查標(biāo)本1ml注射到EDTA抗凝管送流式細(xì)胞室檢查。

培養(yǎng)標(biāo)本約5ml，注射到無菌培養(yǎng)基中，送細(xì)菌室培養(yǎng)。標(biāo)本處理推片方法

將針筒中的骨髓液打玻璃片上，用推片蘸取骨髓小粒豐富的骨髓液少許（即直徑1～2mm大小的骨髓液一滴），置于玻片右端三分之一處，使推片、玻片和骨髓液接觸后骨髓液擴(kuò)散成一均勻的粗線，然后使推片和玻片成30～45角，自右向左，均勻地向前推。骨髓液較濃時，角度要小，推的速度要慢；骨髓液較稀時，角度要大，推片速度要快。涂片制備的質(zhì)量直接影響骨髓細(xì)胞形態(tài)的觀察及結(jié)果的判斷。術(shù)后處理：術(shù)畢，拔出帶針芯的穿刺針，覆蓋消毒紗布，用膠布固定，局部按壓片刻防止針眼出血。注意事項

術(shù)前準(zhǔn)備要充分：包括病人、醫(yī)師自己、物品準(zhǔn)備；穿刺前應(yīng)向患者做好思想工作，說明穿刺的必要性和安全性，以解除緊張、恐懼的心理。穿刺前要檢查病人的出凝血時間；穿刺時嚴(yán)格無菌操作；穿刺動作不要太粗暴，不要擺動穿刺針；胸骨穿刺時穿刺針與胸骨夾角為30-45°，不能垂直穿刺；穿刺針和注射器要干燥，否則容易引起溶血；抽取骨髓前，注射器應(yīng)先抽取一些空氣；注意事項

抽取骨髓液時，量不宜過多以免稀釋骨髓液，抽吸骨髓液的量以小于0.2毫升為宜。如同時需要做其他檢查時，因先抽少許作骨髓涂片，然后再抽取一定量用作其他用途；骨髓纖維化、骨髓中細(xì)胞極度增生、腫瘤細(xì)胞骨髓侵犯、骨髓增生減低等患者，可出現(xiàn)干抽。所謂干抽是指非技術(shù)錯誤或穿刺位置不當(dāng)而抽不出骨髓液或只得到極少量骨髓液。易穿刺的原因為骨質(zhì)疏松、骨髓壞死、軟骨癥等，臨床上常見于多發(fā)性骨髓瘤、惡性腫瘤等；對于有出血傾向的患者，穿刺后壓迫穿刺點(diǎn)的時間應(yīng)長些，以免術(shù)后出血不止；注意