《護理文書》課件第一章概述

護理文書

高級講師副主任護師教學目標了解護理文書的概念、意義熟悉護理文書書寫的基本要求掌握護理文書書寫的基本原則掌握體溫單的書寫要求第一章概述

※一、護理文書的概念

護理文書是指護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱。它包括體溫單、長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單、入院護理評估單、護理記錄單、手術護理記錄、病室護理交班報告等二、護理文書的意義1.護理文書是患者診斷、搶救、治療、康復的重要依據(jù)2.護理文書是醫(yī)療文書的重要組成部分3.護理文書是護患糾紛判定法律責任的重要佐證4.護理文書是護理質量的重要內容5.護理文書是教學、科研的重要資料三、護理文書書寫的基本原則1.符合國務院頒布的《醫(yī)療事故處理條例》及國家衛(wèi)生部下發(fā)的有關法律、法規(guī)要求的原則。

2.符合醫(yī)療護理常規(guī)、制度、職責和規(guī)范要求的原則。

3.符合維護護患雙方合法權益，防范醫(yī)療護理糾紛的原則。

4.符合患者早診斷、早治療、早康復的原則。

5.符合客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范記錄的原則。6.符合有利于提高護理質量的原則。

7.符合為醫(yī)療、教學、科研提供可靠客觀資料的原則。

8.符合集科學性、規(guī)范性、技術性、實用性和可操作性為一體，體現(xiàn)現(xiàn)代護理專業(yè)特點和學科發(fā)展水平的原則。

9.符合有利于科學、規(guī)范護理管理，預防護理差錯、事故及糾紛的原則。

10.符合方便、快捷，提高工作效率的原則?！?、護理文書書寫的基本要求1.護理文書書寫應客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，簽全名，蓋章無效。

2.護理文書書寫應表述準確，語句通順，標點符號正確，醫(yī)學術語確切，內容簡明扼要，文筆通暢，文字工整，字跡清晰端正，不涂改，格式正確。書寫時應使用藍黑墨水或黑碳素筆。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應用雙橫線畫在錯字上，在畫線的錯字上方用同色筆更正并簽全名，并應保持原紀錄清晰可辨。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。3.每種表格的眉欄內容應包括科室、床號、姓名、住院病歷號。

4.護理文書應按規(guī)定內容書寫。實習護士、試用期護士書寫的內容，須經(jīng)本科室職業(yè)護士（帶教老師）審閱、修改并簽全名。5.護理文書書寫中應使用中文醫(yī)學術語。通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。6.因搶救危重癥患者未能及時書寫記錄時，當班護士應在搶救后6h內及時據(jù)實補記，并加以注明。

7.日期用公歷年，時間用北京時間，24h制記錄。文書中使用的計量單位一律采用中華人民共和國法定計量單位（m、cm、mm、μm、L、ml、kg、g、mg、μg）。表格內已注明計量單位的，記錄時只填數(shù)，不必重復寫單位名稱。

8.為保持醫(yī)療及護理記錄的一致性，負責護士應與主管醫(yī)師多溝通和交流，避免引起不必要的誤會和糾紛。第二章體溫單一、書寫內容及要求（一）眉欄用藍碳素筆（或藍鋼筆）填寫姓名、性別、年齡、科別、入院日期、床號、住院號。（二）“日期”欄為患者實際住院日期，用用藍碳素筆或藍鋼筆（臨床上用藍黑或黑墨水筆）填寫阿拉伯數(shù)字。在第（臨床上每）一頁的第一日應填寫年、月、日，其余六天只寫日，如在六天當中遇到新的月份或年度開始時應填寫月或年。（三）住院日數(shù)欄用藍碳素筆填寫，自住院日連續(xù)填寫至出院日，用阿拉伯數(shù)字“1、2……”表示。

（四）“手術后日數(shù)”欄為手術（分娩）后的日數(shù)，用紅墨水筆填寫。當天以“術日”表示，術后第一天以數(shù)字1表示，連續(xù)寫至14日。姓名王一性別女體年齡40入院日期溫年月日病室1表床號2住院號13846日期2005.6.15161718192021住院日數(shù)1234567手術日數(shù)術日12/術23/14/2時間體溫手術脈搏（五）40~42℃之間欄用紅碳素筆在40~42℃之間相應日期和時間格內縱行填寫入院、轉科、手術、分娩、出院及死亡時間，用中文大寫數(shù)字書寫“×時×分。除手術不寫具體時間外，其余均按24h制，精確到分鐘，如“入院于八時十分”。如果時間與體溫單上的整點時間不一致時，填寫在鄰近側的時間欄內。轉入時間由轉入科室填寫。如果體溫、脈搏與上述內容相遇時，可移向右側格中填寫。姓名王一性別女體年齡40入院日期溫年月日病室1表床號2住院號13846日期2005.6.15161718192021住院日數(shù)1234567手術日數(shù)術日12/術23/14/2時間體溫入院于8時三十分手術脈搏（六）體溫、脈搏欄1.“體溫”的記錄將每次測得的體溫，以藍筆繪制。

①口腔溫度以藍點“●”表示；腋下溫度以藍叉“×”表示；直腸溫度以藍圈“○”表示。相鄰兩次溫度用藍線相連。

②高熱采取降溫措施30分鐘后測體溫，測得的體溫繪制在降溫前體溫的同一縱格內，以紅圈“○”表示，并用紅虛線與降溫前體溫相連。下一次體溫應與降溫前體溫相連。

×○③體溫不升時，在35℃線處畫藍叉“×”（或藍點●、藍圈○）并與相鄰溫度相連，在其藍叉下方畫箭頭“↓”，長度不超過兩個小格。

×④體溫若突然上升或下降與病情不符時應予復試，核實無誤后在原體溫上方用藍筆寫一小英文字母“v”(Verified，核實）。

×v⑤測體溫時若患者不在，回來后要及時補測，如果長時間離院時，在體溫單35℃～34℃之間用紅筆縱向注明“外出”字樣，以后的體溫、脈搏曲線不再與先前的相連。

2.“脈搏或心率”的記錄將每次測得的脈搏或心率，用紅筆繪制于體溫單相應時間格內。

①脈搏以紅點“●”表示，心率以紅圈“○”表示，相鄰脈搏或心率之間用紅線相連。

②脈搏短絀時，相鄰脈搏之間、相鄰心率之間以及同一時間的脈搏和心率之間均用紅線相連。

脈搏短絀時脈搏和心率之間的連接方法

③當脈搏與體溫重疊時，先畫體溫符號，再用紅筆在外畫紅圈“○”。如腋下體溫，先畫藍“×”表示體溫，再將紅“○”畫于其外，表示脈搏。如相鄰兩次體溫、脈搏均重疊時，中間用紅線相連。

×○（七）“呼吸”欄

1.在“呼吸”欄相應時間內填寫測得的患者呼吸次數(shù),用數(shù)字表示、紅筆填寫。相鄰兩次呼吸次數(shù)應上下錯開，先上后下。

2.應用機械通氣的患者，記錄時用“R”表示，記錄在相應時間欄內。

（八）“大便次數(shù)”欄

1.記錄患者前一日24小時的大便次數(shù)，以數(shù)字表示，紅筆填寫。早晨七點資料填寫到前一天的下午。

2.無大便記“0”；人工肛門、大便失禁者以“※”表示；灌腸以“E”表示。例如，3/E表示“灌腸后大便三次”，12/E表示自行排便一次，灌腸后又排便二次。

（九）“血壓”欄

1.為實際測得的患者血壓，以Kpa（“mmHg”）表示，用紅筆填寫在血壓格內。

2.新入院患者常規(guī)測量、記錄一次，以后每周至少測量、記錄一次或按醫(yī)囑要求執(zhí)行。

（十）“總入量、總出量”欄

1.記錄患者前一日24小時的總入量/出量，以ml計算，用紅筆填寫。

2.總入量包括進食量、飲水量、輸液量和輸血量等；總出量包括大便量、尿量、痰量、嘔吐量、引流量及其它排出物的總量。

3.總入量/出量每24小時總結、填寫一次，不足24小時的以實際時間總結、填寫，例如，12小時內總入量800ml，記為“12h800”。

（十一）“引流量”欄

1.記錄患者前一日24小時的總引流量，以ml計算，用紅筆填寫。

2.引流量包括胸水、腹水、胃液和傷口引出液等。

3.每24小時總結、填寫一次，不足24小時的以實際時間總結、填寫。

（十二）“身高、體重”欄

1.記錄患者實測身高、體重，體重以kg、身高以cm計數(shù)，用紅筆填寫。

2.新入院患者常規(guī)測量體重一次（必要時測量身高），以后每周測量并填寫一次；危重或臥床不能測量的患者，應在該項目欄內填寫“臥床”。

（十三）“過敏藥物”欄記錄患者過敏藥物的名稱，用紅筆逐頁填寫。如青霉素（+）

（十四）頁碼用藍碳素筆或藍鋼筆（臨