小兒流感的診斷與治療

小兒流感的診斷與治療第一頁，共四十五頁，2022年，8月28日綱要流感的診斷與防治43流感臨床癥狀2流感的傳染與易感性

1流感與流感病毒第二頁，共四十五頁，2022年，8月28日呼吸道病毒的分類呼吸道病毒包括：正粘病毒科

流感病毒副粘病毒科副流感病毒、呼吸道合胞病毒、麻疹病毒、腮腺炎病毒其他病毒科腺病毒、風(fēng)疹病毒、鼻病毒、冠狀病毒、呼腸病毒第三頁，共四十五頁，2022年，8月28日流行性感冒（Influenza）

“流行性感冒”（Influenza）是英國人johnhuzxam在1743年創(chuàng)造的字，他依據(jù)意大利語中用來描述這個(gè)疾病起源的片語“uninfuenzadifreddo”，即“寒冷的影響”。它主要發(fā)生在深秋、冬天和早春季節(jié)。每年都有數(shù)以百萬計(jì)的人群受到感染。第四頁，共四十五頁，2022年，8月28日殺人病毒1918年至1920年，世界上發(fā)生了歷史上著名的嚴(yán)重流感大流行--“西班牙流感”開始于美國堪薩斯-芬斯頓兵營，廣泛波及世界各地，幾年內(nèi)共出現(xiàn)了三次流行高潮在全球范圍內(nèi)造成了2000萬-4000萬人死亡，大大多于第一次世界大戰(zhàn)所致的死亡人數(shù)（850萬人）使第一次世界大戰(zhàn)提前結(jié)束？德國基爾水兵起義？禽流感？第五頁，共四十五頁，2022年，8月28日1918-1919西班牙流感第六頁，共四十五頁，2022年，8月28日流感--史記西班牙流感亞洲流感俄羅斯流感香港流感我國是流感的多發(fā)地，每年流感發(fā)病數(shù)估計(jì)可達(dá)上千萬人。1957年、1968年和1977年三次大流行毒株均首發(fā)于我國。1997年在中國香港特別行政區(qū)人群中發(fā)現(xiàn)禽流感H5N1感染病例。1988年以來，世界衛(wèi)生組織每年公布的流感疫苗病毒株約一半來自中國。中國已成為世界流感監(jiān)測(cè)的前哨。第七頁，共四十五頁，2022年，8月28日流行性感冒病毒（influenzavirus）

流行性感冒病毒，簡稱流感病毒，甲、乙、丙三型,引起人和動(dòng)物流感

甲型流感病毒是反復(fù)流行最為頻繁和引起流感全球流行的重要病原體。第八頁，共四十五頁，2022年，8月28日HA和NA這兩種糖蛋白

均為抗病毒治療的作用靶點(diǎn)是一種屬于正粘病毒科的RNA病毒目前已知的3種流感病毒類型分別為：甲型、乙型和丙型流感病毒的結(jié)構(gòu)圖中病毒顆粒內(nèi)部的紅色卷曲螺旋即為構(gòu)成病毒基因組的病毒RNA。血凝素

(HA)

和神經(jīng)氨酸酶(NA)

是兩種體積較大的糖蛋白，位于病毒顆粒表面。

血凝素神經(jīng)氨酸酶M1蛋白病毒RNA=活性位點(diǎn)血凝素(HA)：使病毒得以粘附至細(xì)胞表面并啟動(dòng)感染過程神經(jīng)氨酸酶

(NA)：使新生成的病毒離開宿主細(xì)胞流感病毒第九頁，共四十五頁，2022年，8月28日

流感病毒的內(nèi)部結(jié)構(gòu)核衣殼病毒分片段的RNA，結(jié)合有核蛋白（NP）以及與復(fù)制和轉(zhuǎn)錄有關(guān)的三種依賴RNA的RNA多聚酶蛋白。呈螺旋對(duì)稱?；|(zhì)蛋白（M蛋白）覆蓋在核衣殼外面，M蛋白抗原性穩(wěn)定，也具有型特異性。M1(增加包膜厚度)M2(輔助HA2釋放核衣殼)外膜來自宿主細(xì)胞的脂質(zhì)雙層膜。第十頁，共四十五頁，2022年，8月28日流感病毒的分型與抗原變異分型據(jù)RNP和M蛋白抗原性分：甲、乙、丙三型甲型根據(jù)HA和NA抗原性不同，再區(qū)分為若干亞型（H1~H15、N1~N9）乙型、丙型至今未發(fā)現(xiàn)亞型命名：型別/宿主/分離地點(diǎn)/病毒株/序號(hào)/分離年代(HA與NA亞型號(hào))（A/HongKong/1/68(H3N2))第十一頁，共四十五頁，2022年，8月28日第十二頁，共四十五頁，2022年，8月28日第十三頁，共四十五頁，2022年，8月28日流感病毒的復(fù)制病毒侵入遺傳物質(zhì)的釋放病毒的復(fù)制與病毒蛋白的合成病毒的裝配出芽第十四頁，共四十五頁，2022年，8月28日流感病毒復(fù)制過程示意圖第十五頁，共四十五頁，2022年，8月28日人群的易感性病毒的變異性第十六頁，共四十五頁，2022年，8月28日流感病毒的高度傳染性健康成人感染流感病毒后3-5小時(shí)即可排出病毒流感患者發(fā)病后的第24-48小時(shí)是病毒排出的高峰流感患者呼出的每一個(gè)氣溶微粒中，含有10萬-100萬個(gè)流感病毒在機(jī)關(guān)團(tuán)體內(nèi)一次的發(fā)病率，可高達(dá)全體人員的80%-90%第十七頁，共四十五頁，2022年，8月28日流感病毒的變異抗原漂移（antigenicdrift）抗原轉(zhuǎn)變（antigenicshift）編碼表面抗原（HA、NA）基因點(diǎn)突變累積導(dǎo)致抗原位點(diǎn)的改變，屬量變，變異幅度小由于基因組重排導(dǎo)致新的亞型出現(xiàn)，屬質(zhì)變，變異幅度大甲型最易——HA和NA的變異量變——10年發(fā)生一次大流行；質(zhì)變——30-40年發(fā)生一次大流行第十八頁，共四十五頁，2022年，8月28日起病急驟

全身中毒癥狀明顯，表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、乏力、全身酸痛等鼻塞鼻涕等呼吸道癥狀較輕

傳染性強(qiáng)年老、體弱、嬰幼兒易并發(fā)肺炎發(fā)熱3～5日后消退，但患者仍感乏力

胸部不適常見流感表現(xiàn)第十九頁，共四十五頁，2022年，8月28日中樞神經(jīng)系統(tǒng)-頭痛胃部-嘔吐呼吸系統(tǒng)-咳嗽全身性癥狀-發(fā)熱（通常為高熱）、寒顫關(guān)節(jié)-疼痛鼻咽部—流涕或鼻塞—咽喉痛—疼痛肌肉-（極度）疲乏這些癥狀與病毒復(fù)制高峰有關(guān)。流感癥狀第二十頁，共四十五頁，2022年，8月28日常見癥狀

發(fā)熱(upto39)畏寒肌肉酸痛出汗咳嗽鼻塞咽痛頭痛厭食乏力第二十一頁，共四十五頁，2022年，8月28日ILI什么是ILI？InfluenzaLikeIllness,流感樣疾病ILI的主要癥狀特點(diǎn)？急性起病，突發(fā)性發(fā)熱（可伴有畏寒）、咳嗽、頭痛、頭暈、全身酸痛、肌肉痛、乏力等癥狀。WHO的標(biāo)準(zhǔn)：必須有發(fā)熱（口表37.8C）、咳嗽、喉嚨痛，同時(shí)缺乏其它實(shí)驗(yàn)室診斷依據(jù)。KAFitzner,HKMJ1999;5:87-94第二十二頁，共四十五頁，2022年，8月28日流感病毒是ILI主要病原體流行季節(jié)，因流感樣癥狀就診的發(fā)熱患者67%是流感病毒引起的流行季節(jié)中，在檢測(cè)到的病毒中，流感病毒占80%段佩若中華傳染病雜志2001；19(5)：304-305第二十三頁，共四十五頁，2022年，8月28日流感的臨床診斷應(yīng)避免-對(duì)流行病學(xué)史的誤解流行病學(xué)史不等于CDC報(bào)告或?qū)嶒?yàn)室病毒培養(yǎng)

在流行季節(jié)一個(gè)單位或地區(qū)出現(xiàn)大量上呼吸道感染病人醫(yī)院門、急診上呼吸道感染病人明顯增加或CDC報(bào)告實(shí)驗(yàn)室病毒培養(yǎng)媒體報(bào)道*流行病學(xué)史是指？？？？？*〈中華結(jié)核和呼吸雜志〉2002年2期66-68第二十四頁，共四十五頁，2022年，8月28日流感臨床診斷簡單易行-中國國家和學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)流感疑似病例擬診依據(jù)：《流行性感冒臨床診斷和治療指南》**〈中華結(jié)核和呼吸雜志〉2002年2期66-68中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)

醫(yī)院門、急診上呼吸道感染病人增多典型的流感臨床癥狀第二十五頁，共四十五頁，2022年，8月28日及時(shí)、正確地診斷流感對(duì)于獲得最佳的治療效果至關(guān)重要監(jiān)測(cè)檢查臨床診斷了解當(dāng)?shù)氐牧鞲斜l(fā)情況病毒培養(yǎng)或抗流感病毒抗體滴度升高可從鼻或咽拭子中分離出流感病毒目前尚無易于應(yīng)用的診斷性檢查手段現(xiàn)有檢查方法的準(zhǔn)確性并不可靠實(shí)用性不強(qiáng)根據(jù)患者所表現(xiàn)的臨床癥狀，比較容易正確診斷流感迅速出現(xiàn)的發(fā)熱、疼痛感、寒戰(zhàn)、乏力流行性感冒的診斷第二十六頁，共四十五頁，2022年，8月28日微生物學(xué)檢查病毒分離

取患者咽漱液或鼻咽拭，接種雞胚或培養(yǎng)細(xì)胞血清學(xué)診斷

血凝抑制試驗(yàn)、中和試驗(yàn)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、酶免疫測(cè)定抗原檢測(cè)直接從病人呼吸道分泌物、脫落細(xì)胞中檢測(cè)抗原分型鑒定

核酸雜交、PCR、序列分析第二十七頁，共四十五頁，2022年，8月28日流行性感冒一、疑似病例：

1·近期本地或鄰近地區(qū)“上感”病人明顯增多。

2.出現(xiàn)急起畏寒高燒，頭痛，渾身酸痛和乏力等中毒癥狀并伴有呼吸道卡他癥狀。

3.出現(xiàn)惡心、嘔吐和腹瀉癥狀，但發(fā)病急而恢復(fù)快并伴有呼吸道卡他癥狀。

4.流感流行期“上感”患者。

符合上述1、2項(xiàng)或1、3項(xiàng)或4項(xiàng)者，為疑似病例流感臨床診斷簡單易行—法律依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》《傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)》第二十八頁，共四十五頁，2022年，8月28日特別提醒流感病毒是兒科急性呼吸道感染的常見的病原每年冬春季兒科門診發(fā)熱患兒的突然增加往往是流感流行的信號(hào)。第二十九頁，共四十五頁，2022年，8月28日兒童有高風(fēng)險(xiǎn)據(jù)報(bào)道兒童每年流感發(fā)生率是成人1.5-3倍一個(gè)社區(qū)發(fā)生流感流行時(shí)學(xué)齡前兒童的感染率超過40%學(xué)齡兒童的感染率超過30%。第三十頁，共四十五頁，2022年，8月28日針對(duì)流感病毒的治療第三十一頁，共四十五頁，2022年，8月28日M2是一種存在于甲型流感病毒中的蛋白質(zhì)（乙型流感病毒中不存在）活性效譜范圍有限對(duì)于乙型流感無效耐藥性產(chǎn)生迅速（發(fā)生率>70%）副作用較大（胃腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)）M2離子通道抑制劑（金剛烷胺、金剛乙胺）獲準(zhǔn)使用的神經(jīng)氨酸酶抑制劑口服（膠囊）獲準(zhǔn)應(yīng)用于≥1歲患者的流感治療和>13歲人群的流感預(yù)防達(dá)菲（奧司他韋）無口服劑型——吸入給藥（口服生物利用度低）不推薦用于<5歲兒童的流感治療扎那米韋的作用嚴(yán)格局限于局部（全身吸收效果差）由于采用吸入給藥的方式，因而即使在無呼吸道病史的患者中也有發(fā)生支氣管痙攣的潛在風(fēng)險(xiǎn)瑞樂沙（扎那米韋）可供選擇的治療藥物及其作用位點(diǎn)病毒上的作用位點(diǎn)神經(jīng)氨酸酶抑制劑神經(jīng)氨酸酶M2離子通道抑制劑M2蛋白離子通道OTC類藥物無第三十二頁，共四十五頁，2022年，8月28日推薦使用考慮使用①凡實(shí)驗(yàn)室病原學(xué)確認(rèn)或高度懷疑流感、且有發(fā)生并發(fā)癥高危兇素的成人和兒童患者，不論基礎(chǔ)疾病、流感疫苗免疫狀態(tài)以及流感病情嚴(yán)重程度，都應(yīng)當(dāng)在發(fā)病48h內(nèi)給予治療。①臨床懷疑流感存在并發(fā)癥高危因素、發(fā)病〉48h病情沒有改善和48h后標(biāo)本檢測(cè)陽性的成人和兒童流感門診患者②實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)或高度懷疑流感以及需要住院的成人和兒童患者，不論基礎(chǔ)疾病、流感疫苗免疫狀態(tài)，如果發(fā)病48h后標(biāo)本流感病毒檢測(cè)陽性，亦推薦應(yīng)用抗病毒藥物治療。②臨床高度懷疑或?qū)嶒?yàn)室確認(rèn)流感、沒有并發(fā)癥危險(xiǎn)因素、發(fā)病<48h就診，但希望縮短病程并進(jìn)而減低可能出現(xiàn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性，或者與流感高危并發(fā)癥患者有密切接觸史的門診患者，可以考慮使用抗病毒藥物治療。其中癥狀顯著且持續(xù)〉48h的患者也可以從抗病毒治療獲益，但其安全性和療效尚無前瞻性研究評(píng)價(jià)治療藥物①神經(jīng)氨酸酶抑制劑：對(duì)甲、乙型流感均具活性，治療能有效緩解流感患者的癥狀，縮短病程和住院時(shí)間，減少并發(fā)癥，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，并有可能降低某些人群的病死率，特別是在發(fā)病48h內(nèi)早期使用②M2離子通道阻滯劑：僅對(duì)甲型流感病毒有抑制作用中國流行性感冒診斷與治療指南（2011版）國際呼吸雜志，2011，31衛(wèi)生部醫(yī)政司第三十三頁，共四十五頁，2022年，8月28日治療神經(jīng)氨酸酶抑制劑應(yīng)用奧司他韋后的電鏡照片病毒粘附在宿主細(xì)胞表面并相互聚集，繼而死亡呼吸道上皮細(xì)胞第三十四頁，共四十五頁，2022年，8月28日針對(duì)流感病毒的治療：抗流感病毒藥物神經(jīng)氨酸酶抑制劑：可選用奧司他韋或扎那米韋；奧司他韋治療療程需足量：5天。第三十五頁，共四十五頁，2022年，8月28日體重推薦劑量（持續(xù)5天）≤15kg30mg，bid＞15-23kg45mg，bid＞23-40kg60mg，bid＞40kg75mg，bid用于成人和>1歲兒童甲型及乙型流感的治療用于成人和≥13歲青少年甲型及乙型流感的預(yù)防1歲以內(nèi)嬰兒用藥劑量6~11月25mg,bid3~5月20mg,bid<3月12mg,bid第三十六頁，共四十五頁，2022年，8月28日第三十七頁，共四十五頁，2022年，8月28日門診CAP（社區(qū)獲得性肺炎）患兒經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案年齡段懷疑細(xì)菌性肺炎懷疑非典型性肺炎懷疑病毒性肺炎<5歲(學(xué)齡前兒童)阿莫西林或阿莫西林/克拉維酸首選阿奇霉素或克拉霉素或紅霉素奧司他韋≥5歲兒童阿莫西林；當(dāng)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查均不能區(qū)分細(xì)菌性肺炎還是非典型性肺炎時(shí)，選擇大環(huán)內(nèi)酯類+β-內(nèi)酰胺類抗菌素；或阿莫西林/克拉維酸首選阿奇霉素；或克拉霉素，年齡>7歲兒童可選紅霉素，強(qiáng)力霉素奧司他韋或扎那米韋(年齡≥7歲)或帕拉米韋，奧司他韋，扎那米韋，扎那米韋需在患者知情的情況下使用BradleyHS,etal.ClinInfectDis.2011;53(7):e25-76.當(dāng)門診CAP患者懷疑為病毒性肺炎時(shí)，應(yīng)用奧司他韋治療2011年美國IDSA兒童CAP指南第三十八頁，共四十五頁，2022年，8月28日住院CAP（社區(qū)獲得性肺炎）患兒經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案年齡段懷疑細(xì)菌性肺炎懷疑非典型性肺炎懷疑病毒性肺炎完全接種Hib和SP疫苗；當(dāng)?shù)豐P對(duì)青霉素耐藥率最低氨芐西林或青霉素替代：頭孢曲松、頭孢噻肟；如懷疑CA-MRSA，加萬古霉素或克林霉素阿奇霉素+β-內(nèi)酰胺類

(懷疑非典型性肺炎)或克拉霉素或紅霉素；年齡>7歲：多西環(huán)素；成熟期的兒童或?qū)Υ蟓h(huán)內(nèi)酯類不耐受：左氧氟沙星奧司他韋或扎那米韋(年齡≥7歲)或帕拉米韋，奧司他韋，扎那米韋，扎那米韋需在患者知情的情況下使用未完全接種HibSP疫苗；SP對(duì)青霉素耐藥率高頭孢曲松或頭孢噻肟；如懷疑CA-MRSA，應(yīng)加萬古霉素或克林霉素替代：左氧氟沙星，如懷疑CA-MRSA，+萬古霉素或克林霉素阿奇霉素+β-內(nèi)酰胺類

(診斷不確定時(shí))或克拉霉素或紅霉素；年齡>7歲：多西環(huán)素；成熟期的兒童或?qū)Υ蟓h(huán)內(nèi)酯類不耐受：左氧氟沙星同上BradleyHS,etal.ClinInfectDis.2011;53(7):e25-76.2011年美國IDSA兒童CAP指南當(dāng)住院CAP患者懷疑為病毒性肺炎時(shí)，應(yīng)用奧司他韋治療第三十九頁，共四十五頁，2022年，8月28日流感病毒復(fù)制的常見部位及常見的感染并發(fā)癥病毒復(fù)制部位并發(fā)癥上呼吸道下呼吸道鼻竇炎中耳炎支氣管