小兒急性肝衰竭的診治

小兒急性肝衰竭的診治第一頁，共二十九頁，2022年，8月28日主要內(nèi)容背景1定義與病因2臨床表現(xiàn)與診斷3治療4預(yù)后5第二頁，共二十九頁，2022年，8月28日背景急性肝衰竭占兒科危重癥的0.6-2.3%;病情重、進展快、死亡率高；內(nèi)科綜合治療10年生存率10-20%.世界范圍內(nèi)研究少、無統(tǒng)一分類及診斷標準；第三頁，共二十九頁，2022年，8月28日定義美國急性肝衰竭研究組肝衰竭:多種因素引起的嚴重肝臟損害，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血機制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。美國成人急性肝衰竭研究組ALF定義：無既往肝病基礎(chǔ)，在黃疸出現(xiàn)的26周內(nèi)發(fā)生凝血障礙(INR>1.5)和神志障礙（肝性腦?。?。第四頁，共二十九頁，2022年，8月28日定義兒童肝衰竭兒童肝衰竭定義與診斷尚無統(tǒng)一標準BrandyR等認為PALF：原先無肝臟損害，8周內(nèi)突發(fā)嚴重肝功能障礙，不出現(xiàn)肝性腦病而存在注射VitK1仍無法糾正的凝血障礙(PT>20s或PT(INR)>2.0)；或肝性腦病合并凝血障礙(PT>15s或PT(INR)>1.5)。中國兒科肝病學(xué)術(shù)會議（2009），兒童肝衰竭定義：

無已知慢性肝病的患兒出現(xiàn)嚴重急性肝功能受損的多系統(tǒng)紊亂、伴或不伴與肝細胞壞死有關(guān)的腦病。第五頁，共二十九頁，2022年，8月28日國外成人ALF病因分析病因第六頁，共二十九頁，2022年，8月28日國內(nèi)成人ALF病因分析病因第七頁，共二十九頁，2022年，8月28日病因國內(nèi)兒童ALF病因組成第八頁，共二十九頁，2022年，8月28日診斷分期診斷類型診斷病因診斷診斷第九頁，共二十九頁，2022年，8月28日類型診斷急性肝衰竭急性起病,2周以內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)亞急性肝衰竭起病較急,15日～24周出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)慢加急性肝衰竭在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性或亞急性肝衰竭的臨床表現(xiàn)慢性肝衰竭在慢性肝病、肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進行性減退和失代償?shù)谑?，共二十九頁?022年，8月28日臨床表現(xiàn)與分期早期:①極度乏力，有明顯消化道癥狀。②黃疸迅速加深，TIBL>10Max或日上升≥17.1μmol/L；

③出血傾向，30%<PTA≤40%，排除其他原因；④未出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水。中期:早期基礎(chǔ)上，出現(xiàn)以下兩條之一者：①出現(xiàn)Ⅱ度以下的肝性腦病或明顯腹水；

②出血傾向明顯（出血點/瘀斑），20%<PTA≤30%。晚期：中期基礎(chǔ)上，出現(xiàn)以下三條之一者：①出現(xiàn)Ⅲ度以上的肝性腦??；②嚴重出血傾向（注射部位瘀斑等），10%<PTA≤20%；③難治性并發(fā)癥:肝腎綜合征、消化道出血、嚴重感染及電解質(zhì)紊亂第十一頁，共二十九頁，2022年，8月28日病理表現(xiàn)急性肝衰竭：肝細胞呈一次性壞死，壞死面積≥肝實質(zhì)的2/3;或亞大塊壞死，伴存活肝細胞嚴重變性，肝竇網(wǎng)狀支架不塌陷或不完全塌陷。亞急性肝衰竭：肝組織呈新舊不等的亞大塊壞死或橋接壞死；較陳舊的壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維塌陷，或有膠原纖維沉積；殘留肝細胞有不同程度再生，并可見細小膽管增生和膽汁淤積。第十二頁，共二十九頁，2022年，8月28日兒科專家不建議進行肝活檢？？？？？第十三頁，共二十九頁，2022年，8月28日治療一般支持治療臥床休息加強病情監(jiān)護；高糖、低脂、適量蛋白飲食；糾正低蛋白血癥，酌情補充凝血因子；維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；注意消毒隔離，預(yù)防醫(yī)院感染。

一般支持治療：

第十四頁，共二十九頁，2022年，8月28日治療病因治療對乙酰氨基酚N-乙酰半胱氨酸(NAC)口服：起始劑量140mg/Kg、繼之每4h70mg/KgNAC靜注：起始劑量150mg/Kg、此后4h內(nèi)給予12.5mg·kg-1·h-1，繼之6.25mg·kg-1·h-1；早期+活性炭，Po傘菌目鵝膏科中毒青霉素G：每日1g/Kg，ivgtt

聯(lián)和NAC(同上);水飛薊素單純皰疹病毒阿昔洛韋：每日30mg/Kg,ivgtt自身免疫性肝炎甲潑尼龍：60mg/d,ivgtt乙型肝炎病毒拉米夫定：100~150mg/d,po

針對病因治療：

第十五頁，共二十九頁，2022年，8月28日治療

腎上腺糖皮質(zhì)激素胸腺素制劑

免疫調(diào)節(jié)治療：

第十六頁，共二十九頁，2022年，8月28日治療

促進肝細胞生長治療：

促肝細胞生長素前列腺素E1脂質(zhì)體

但療效尚待確認第十七頁，共二十九頁，2022年，8月28日治療

其他治療：

調(diào)節(jié)胃腸道微生態(tài)環(huán)境改善微循環(huán)抗氧化第十八頁，共二十九頁，2022年，8月28日治療人工肝治療肝移植第十九頁，共二十九頁，2022年，8月28日治療并發(fā)癥防治

①去除誘因②限制蛋白飲食③促進氨排出④視患兒酸堿情況，選用不同降氨藥物

⑤糾正氨基酸失衡⑥人工肝治療肝性腦?、俪Ｒ姴课?；常見菌;②不建議預(yù)防用抗生素，除非：③抗生素選擇：首選廣譜抗生素；必要時加抗真菌藥；感染肺、尿道、血液及靜脈導(dǎo)管大腸埃希菌、厭氧菌、葡萄球菌、肺炎鏈球菌、腸球菌及真菌（念球菌屬）1)培養(yǎng)有明確的分離菌株；2)存在SIRS；3)頑固性低血壓；4)肝性腦病惡化，或Ⅲ/Ⅵ的肝性腦??；5)等待肝移植的患者。第二十頁，共二十九頁，2022年，8月28日

①建議所有ALF患者給予維生素K；

②DIC處理：③上消化道出血：出血傾向并發(fā)癥防治

①減少刺激，抬高床頭30°,允許適當?shù)吞妓嵫Y

②伴顱內(nèi)高壓：高滲性脫水劑

③袢利尿劑（呋塞米）,與滲透性脫水劑交替使用

④甘露醇無效：腦水腫治療高張等滲鹽水靜推/持續(xù)泵入使血鈉到145-155mmol/L.2)誘導(dǎo)中度低體溫3)巴比妥昏迷4)吲哚美辛

DIC者予以新鮮血漿、纖維蛋白和凝血酶原復(fù)合物，血小板顯著減少者可輸注血小板；酌情予以小劑量低分子肝素，有纖溶亢進者應(yīng)用抗纖溶藥物（氨甲環(huán)酸或止血芳酸等）

H2受體拮抗劑質(zhì)子泵抑制劑第二十一頁，共二十九頁，2022年，8月28日并發(fā)癥防治治療

①大劑量袢利尿劑沖擊，呋塞米持續(xù)泵入；②限制液體入量，20-30ml/kg/d;

③腎灌注壓不足者白蛋白擴容；④人工肝治療肝-腎綜合征

①出現(xiàn)肝性腦病者需足夠鎮(zhèn)痛和誘導(dǎo)鎮(zhèn)靜②藥物選擇與劑量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛：阿片類（芬太尼），不用嗎啡或哌替啶；鎮(zhèn)靜：苯二氮卓類或丙泊酚(0.3-4mg·kg-1·h-1)注意輸注綜合癥第二十二頁，共二十九頁，2022年，8月28日并發(fā)癥防治治療①低血壓：去甲腎上腺素，多巴胺；②頑固性：氫化可的松;

循環(huán)障礙

①不建議預(yù)防性使用抗癲癇藥物；

②所用鎮(zhèn)靜劑亦能有效預(yù)防癲癇發(fā)作；

③有下列指征可行腦電圖監(jiān)測：癲癇預(yù)防監(jiān)測

Ⅲ/Ⅳ度肝性腦病；突現(xiàn)難以解釋的神經(jīng)系統(tǒng)變化肌肉痙攣巴比妥誘導(dǎo)昏迷控制腦水腫第二十三頁，共二十九頁，2022年，8月28日治療人工肝：通過體外的機械、物理化學(xué)或生物裝置，清除各種有害物質(zhì)，補充必需物質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境，暫時替代肝臟部分功能的治療方法，為肝細胞再生、肝功能恢復(fù)及肝移植創(chuàng)造條件。第二十四頁，共二十九頁，2022年，8月28日

非生物型+生物型

將體外培養(yǎng)增殖的肝細胞（人或豬細胞）置于特殊的生物反應(yīng)器，通過反應(yīng)器中的半透膜進行物質(zhì)交換與生物作用。

血漿置換，血液灌流，血漿膽紅素吸附血液濾過，血液透析，血液濾過透析白蛋白透析，持續(xù)性血液凈化療法治療組合型生物型非生物型人工肝第二十五頁，共二十九頁，2022年，8月28日治療相對禁忌癥：嚴重活動性出血或DIC；血制品或藥品高度過敏；循環(huán)功能衰竭年齡過小者；心腦梗塞非穩(wěn)定期；妊娠晚期適應(yīng)癥：早中期肝衰竭，20%<PTA<40%,Plt>50×109/L；晚期也可進行，