小兒病歷書(shū)寫(xiě)特點(diǎn)

小兒病歷書(shū)寫(xiě)特點(diǎn)第一頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日Lifeisshort,andArtlong;thecrisisfleeting;experienceperilous,anddecisiondifficult.Thephysicianmustnotonlybepreparedtodowhatisrighthimself,butalsotomakethepatient,theattendants,andexternalscooperate.―――Hippocrates生命短暫，醫(yī)術(shù)長(zhǎng)久；危象稍縱即逝；經(jīng)驗(yàn)危險(xiǎn)，診斷不易。醫(yī)生不僅必須自身處事正確，而且務(wù)必讓病人、護(hù)理人員以及外部因素通力合作。―――希波克拉底

第二頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日兒科病歷

書(shū)寫(xiě)特點(diǎn)第三頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日概念第四頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日什么叫病案？

系病歷及醫(yī)療護(hù)理文件（包括各種輔助檢查）的總稱(chēng)什么叫病歷？系由病史、體檢、輔助檢查等綜合、加工整理而成的病人資料病歷包括哪些？住院病歷、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄和門(mén)診記錄等第五頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日重要性第六頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日是診治疾病的重要論據(jù)是臨床醫(yī)師必須掌握的基本功是病人的健康檔案是臨床教學(xué)、科研的寶貴資料是衡量醫(yī)院醫(yī)護(hù)質(zhì)量的客觀指標(biāo)是處理醫(yī)療糾紛、傷殘鑒定的法律依據(jù)第七頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日基本要求第八頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日具備三性

真實(shí)性：如實(shí)反映，忌暗示及想當(dāng)然

系統(tǒng)性：主要癥狀必須正規(guī)收集，注意陰性體征

完整性：各資料按序收集第九頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日按時(shí)按質(zhì)完成新入患者：

24h內(nèi)完成“入院記錄”盡可能在次日晨上級(jí)醫(yī)師查房前完成急診、危重?fù)尵龋?h內(nèi)完成“首次病程記錄”

24h內(nèi)完成“入院記錄”

第十頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日文筆精煉術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確字跡整潔標(biāo)點(diǎn)正確簡(jiǎn)化字——國(guó)家規(guī)定外文縮寫(xiě)——世界慣例第十一頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日注意點(diǎn)第十二頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日他科疾病未愈：現(xiàn)病史另段述蘭黑墨水紅墨水：過(guò)敏藥物禁忌：涂改、偽造、撕毀、挖補(bǔ)、剪貼

禁忌：含糊籠統(tǒng)、主觀臆斷第十三頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日住院病歷第十四頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日一般項(xiàng)目(generaldata)主訴(chiefcomplaint)現(xiàn)病史(historyofpresentillness)個(gè)人史(personalhistory)既住史(pasthistory)系統(tǒng)回顧(reviewofsystems)家族史(familyhistory)體格檢查

(physicalexamination)實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查(laboratoryexaminationandassistantexamination)

病歷摘要初步診斷

(diagnosis)醫(yī)師簽名第十五頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日Generaldata姓名：性別：年齡：族別：籍貫：婚姻：職業(yè)：工作單位：住址：入院日期：記錄日期：病史陳述者：可靠性：過(guò)敏史：第十六頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日年齡：

不同年齡時(shí)期小兒的年齡記錄要求不同新生兒記錄天數(shù)甚至小時(shí)數(shù)12天、2小時(shí)嬰兒記錄月數(shù)6月8月1歲以上記錄幾歲幾個(gè)月16/12歲不得寫(xiě)11/2歲

38/12歲不得寫(xiě)32/3歲第十七頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日強(qiáng)調(diào)

主訴：

簡(jiǎn)潔、明了，字?jǐn)?shù)不超過(guò)20字就診的主要不適及時(shí)間現(xiàn)病史：

時(shí)間先后：發(fā)生、發(fā)展、診治

（重要部分）圍繞重點(diǎn)：主訴的癥狀

系統(tǒng)詢問(wèn)：發(fā)現(xiàn)伴隨癥狀、免漏

陰性癥狀：鑒別診斷

客觀如實(shí)：忌主觀揣測(cè)、評(píng)論

分段敘述：多種疾?。ㄝ^重要）第十八頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日Chiefcomplaint咽痛，高熱2天活動(dòng)后心慌氣短2年發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大5天患心臟病2年，加重2天鏡下血尿1年5年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，1周來(lái)心悸，氣短患白血病3年，經(jīng)檢驗(yàn)復(fù)發(fā)10天2周前超聲檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石面色蒼白伴浮腫20天第十九頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日Historyofpresentillness起病情況與患病時(shí)間主要癥狀的特點(diǎn)病因及誘因病情的發(fā)展與演變伴隨癥狀診治經(jīng)過(guò)（詳細(xì)詢問(wèn)）病程中的一般情況有鑒別意義的陰性癥狀近期有無(wú)傳染病接觸史第二十頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日個(gè)人史：出生地過(guò)去職業(yè)居住地現(xiàn)在職業(yè)旅游地生活飲食煙酒嗜好毒物接觸精神創(chuàng)傷冶游史月經(jīng)生育史：

第二十一頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日Personalhistory出生史：胎次、胎齡，（流產(chǎn)原因）分娩方式、過(guò)程出生時(shí)有無(wú)窒息、產(chǎn)傷、Apgar評(píng)分出生體重母孕史喂養(yǎng)史：嬰幼兒：喂養(yǎng)方式、輔食添加情況年長(zhǎng)兒：食欲、飲食習(xí)慣、有否偏食、異食癖生長(zhǎng)發(fā)育史：3歲以內(nèi)詳細(xì)詢問(wèn)年長(zhǎng)兒：上學(xué)情況、學(xué)習(xí)成績(jī)、性格預(yù)防接種史生活史：居住條件、生活是否規(guī)律、睡眠情況、個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣、有無(wú)飼養(yǎng)寵物、周?chē)h(huán)境第二十二頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日Pasthistory：疾病已痊愈——從簡(jiǎn)記載疾病未痊愈——從實(shí)記明較重要傷病——?dú)w現(xiàn)病史

內(nèi)容：

一般健康傳染病史外傷手術(shù)過(guò)敏史（藥物、食物）

reviewofsystems（年長(zhǎng)兒）

第二十三頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日Familyhistory：父母年齡、職業(yè)、健康狀況是否近親結(jié)婚、母親歷次妊娠及分娩情況家庭其他成員的健康狀況（祖父母、父母、父母的兄弟姐妹及自己的兄弟姐妹）

類(lèi)似疾病遺傳疾病第二十四頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日門(mén)診病歷首頁(yè):姓名、性別、族別、年齡、過(guò)敏史內(nèi)容：就診日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、診斷、處理意見(jiàn)、醫(yī)生簽名要求：簡(jiǎn)單明了第二十五頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日第二十六頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日Physicalexamination：

光線充分體位舒適態(tài)度和藹消除恐懼防止受涼避免感染手法輕巧系統(tǒng)全面循序進(jìn)行重點(diǎn)突出檢驗(yàn)及其他檢查：入院前重要檢驗(yàn)入院后24h內(nèi)主要檢驗(yàn)

第二十七頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日病歷摘要（200——300字）

簡(jiǎn)明扼要病史要點(diǎn)陽(yáng)性結(jié)果陰性結(jié)果有關(guān)檢驗(yàn)第二十八頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日初步診斷：主病在先，次病在后

入院診斷：主治醫(yī)師第一次檢查患者所確定的診斷修正診斷：

確診日期主治醫(yī)師審查簽名第二十九頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日臨床診斷病因診斷對(duì)疾病的發(fā)展，轉(zhuǎn)歸，治療和預(yù)防有指導(dǎo)意義。病理解剖診斷部位，性質(zhì)和結(jié)構(gòu)變化的判斷病理生理診斷疾病引起的機(jī)體機(jī)能變化；是預(yù)后和勞動(dòng)力鑒定的判斷。疾病的分型與分期并發(fā)癥的診斷伴發(fā)疾病的診斷第三十頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日初步診斷呼吸困難原因待查高血壓原因待查腎性高血壓發(fā)熱待診惡性組織細(xì)胞增多征高熱驚厥第三十一頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日初步診斷1、過(guò)敏性紫癜2、紫癜性腎炎（單純血尿和蛋白尿型）系膜增生性腎小球腎炎

3、齲齒第三十二頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日初步診斷風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄和關(guān)閉不全心房顫動(dòng)心功能3級(jí)慢性扁挑體炎腸蛔蟲(chóng)癥第三十三頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日初步診斷1.右上肺大葉性肺炎2.右上唇單純性皰疹3.左上第二磨牙齲齒急性淋巴細(xì)胞性白血?。↙1）第三十四頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日黃疸原因待查

按可能性大小排列母乳性黃疸毛細(xì)膽管性肝炎待排除第三十五頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日臨床思維兩大要素：臨床實(shí)踐：床旁接觸病人，通過(guò)各種臨床實(shí)踐活動(dòng)來(lái)發(fā)現(xiàn)，分析，解決問(wèn)題；提出深層次問(wèn)題?？茖W(xué)思維：通過(guò)實(shí)踐獲取的材料越翔實(shí)，充分，經(jīng)驗(yàn)越豐富，知識(shí)越廣博，這一過(guò)程就越簡(jiǎn)化，越切中要害，越接近疾病的本質(zhì)，就能做出正確的診斷。第三十六頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日基本原則實(shí)事求是一元論用發(fā)