碘治療甲狀腺疾病

131碘治療甲狀腺疾病痛風臨床診療指南（2013）解讀131碘治療甲狀腺疾病痛風臨床診療指南（2013）解讀1.131碘治療甲狀腺功能亢進癥2.131碘治療分化型甲狀腺癌131碘治療甲狀腺功能亢進癥痛風臨床診療指南（2013）解讀

1942年Hamilton等首次報告131I治療甲亢。早期，人們有許多疑慮：致癌?致畸?加重甲亢，誘發(fā)危象?對131I治療甲亢規(guī)定的不適應(yīng)癥包括：①年齡<25歲；②重度甲亢；③WBC<3.0×109/L；④有嚴重或活動性肝腎疾病，等等。對重度甲亢、甲亢心臟病等要求用ATD控制甲亢后再用131I治療等。

前言131I治療甲亢的適應(yīng)證、相對適應(yīng)證(一).131I治療甲亢合并血細胞減少甲亢合并血細胞減少有3種情況：⒈甲亢本身常伴有輕度白細胞減少，偶有正紅細胞性貧血，少數(shù)Graves甲亢病人可并有惡性貧血或自身免疫性血小板減少性紫癜；⒉ATD治療后引起白細胞和/或血小板減少或再生障礙性貧血等，總發(fā)生率可達10%左右；⒊甲亢合并與血液系統(tǒng)有關(guān)的其它疾病，例如慢性再生障礙性貧血、肝硬化脾功能亢進等引起的全血細胞減少。131I治療甲亢的適應(yīng)癥甲亢合并明顯WBC減少(少于3.0×109/L)或者血小板減少時①ATD治療有可能引起N缺乏和嚴重感染導致死亡；②對于PLT少于80×109/L的甲亢病人，ATD治療有可能使PLT進一步減少導致重要臟器特別是顱內(nèi)出血死亡。131I治療甲亢合并血細胞減少甲亢合并血細胞減少可否用131I治療？1.有專家認為，WBC少于3.0×109/L不適用131I治療。但是，131I治療甲亢時對骨髓和外周血液所致的吸收劑量很小。大部分131I蓄積在甲狀腺內(nèi)，全身和紅骨髓等的吸收劑量更小。在常用的劑量范圍內(nèi)，131I治療甲亢合并血細胞減少不會加重骨髓造血系統(tǒng)的損傷。2.即便是治療甲狀腺癌患者，1次服131I小于50mCi時，外周血像和骨髓像均無異常變化；131I治療甲亢合并血細胞減少重量80克以上的甲狀腺為大甲狀腺，100克以上為巨大甲狀腺。甲亢伴巨大甲狀腺腫適宜手術(shù)治療，但對禁忌手術(shù)或不愿接受手術(shù)治療的甲亢伴巨大甲狀腺腫的病人，131I治療也是安全有效的，總有效率可達97.5%[1]。

(二).131I治療甲亢伴巨大甲狀腺腫[1]何建華,等.131I治療巨大甲狀腺腫大伴功能亢進163例.中國藥業(yè),2001,10(4):39-40131I治療甲亢的適應(yīng)癥(三).131I治療甲亢性心臟病甲亢性心臟病的診斷參考標準:(1)甲亢診斷明確;(2)有下列心臟病征中的一項或多項:嚴重心律失常,如房顫、房撲、頻發(fā)房早、頻發(fā)室早、Ⅱ度

Ⅲ度房室傳導阻滯;心力衰竭;心臟擴大;心絞痛或心肌梗死;(3)除外其他已知原因的心臟病,如高血壓性心臟病、冠心病、風濕性心臟病等;(4)甲亢癥狀控制后,心臟病好轉(zhuǎn)或明顯改善131I治療甲亢的適應(yīng)癥131I治療甲亢性心臟病注意事項：治療前后可予B受體阻滯劑以減緩心率合并有心力衰竭,應(yīng)先改善心功能,控制心力衰竭后,再考慮碘-131治療。對確定重癥甲亢性心臟病患者，碘-131治療前期可先給予短程抗甲狀腺藥物以緩解甲亢病情,或口服碘-131后第3天開始合并抗甲狀腺藥物治療。針對甲亢性心臟病碘-131治療的遠期目標可直接選擇甲減。但甲減也可以引起心臟問題,包括充血性心衰。因此應(yīng)定期監(jiān)測甲狀腺激素水平,及時糾正甲減癥狀。1.痊愈甲亢癥狀、體征及心臟異常全部消失，甲狀腺功能正?；驕p退，經(jīng)過1年以上隨訪無復(fù)發(fā)者；2.完全緩解甲亢治愈，心臟異常除遺留持續(xù)性房顫外恢復(fù)正常1年以上；3.不完全緩解甲亢癥狀、體征減輕，甲狀腺功能改善，心臟異常未完全消失（主要為遺留持續(xù)性房顫）；4.無效甲亢癥狀、體征及心臟異常及甲狀腺功能無好轉(zhuǎn)者。131I治療甲亢性心臟病療效判定標準甲亢合并肝損害主要有：1.甲狀腺激素對肝臟的直接毒性作用;2.甲狀腺激素長期過量分泌,引起代謝紊亂,促使肝糖原和蛋白質(zhì)分解加速,肝臟營養(yǎng)不良,肝細胞變性;3.在高代謝狀態(tài)下,各臟器能量消耗大于合成,肝臟負擔相對增加,但血流供應(yīng)未相應(yīng)增加,導致肝細胞缺氧;4.自身免疫機制參與的損傷;5.甲亢性心臟病合并心衰時,可發(fā)生肝瘀血及肝細胞壞死。診斷標準：甲亢患者如出現(xiàn)：轉(zhuǎn)氨酶升高、肝腫大或黃疸等任何一種情況即可診斷,排除其他導致肝功能異常的原因，即可診斷。

(五)131I治療甲亢合并嚴重肝臟損害131I治療甲亢的適應(yīng)癥1.早期反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、乏力、皮膚瘙癢、甲狀腺脹痛2.晚期反應(yīng)：粒細胞減低、血小板減低、肝腎功能受損、甲狀腺功能低下3.特殊反應(yīng)：甲亢危象

131I治療甲亢的副反應(yīng)國內(nèi)外加減差異原因：甲減的原因與131I的治療劑量有關(guān)。1.國外多用80～200μCi/g甲狀腺，有的一律1次給10mCi或15mCi，認為甲減是131I治療甲亢的目的，而不是治療的并發(fā)癥。2.我國核醫(yī)學專家主張131I的治療劑量應(yīng)個體化，一般只用70～120μCi/g甲狀腺,主張盡可能減少發(fā)生甲減。這可能是國內(nèi)外甲減發(fā)生率不同的主要原因。

131I治療甲亢后的甲減問題在131I治療一年內(nèi)出現(xiàn)的甲低，稱為早發(fā)甲低。在131I治療一年后出現(xiàn)的甲低，稱為晚發(fā)甲低。甲低癥狀在一段時間后可以自行消失者，稱為一過性甲低。甲低癥狀持續(xù)存在，并需長期服用甲狀腺素替代治療者，稱為永久性甲低。僅有血清TSH升高而無明顯甲低臨床癥狀者，稱為亞臨床甲低。131I治療甲亢后的甲減問題早發(fā)甲低的發(fā)生率為5～10%。

90%的早發(fā)甲低發(fā)生在治療后2～5個月內(nèi)，多數(shù)無癥狀或癥狀較輕。

TSH＞45mIU/L的早發(fā)甲低，多會演變?yōu)橛谰眯约椎汀?/p>

TSAb活性明顯升高的早發(fā)甲低，大多為一過性甲低。早發(fā)甲低有甲低臨床癥狀，且血清TT3、TT4降低、TSH增高者，可給予甲狀腺素片替代治療直至緩解。在治療后一年，停藥4～6周觀察，以排除暫時性甲低可能。131I治療甲亢后的甲減問題—早發(fā)甲減“亞臨床甲低”并不意味著即將發(fā)生臨床甲低，而可以向兩個相反的方向轉(zhuǎn)變。大部分可長期維持甲狀腺功能正常狀態(tài)且無癥狀，無需特別處理。僅少部分轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床甲低，發(fā)生率為2～5%。131I治療甲亢后的甲減問題—亞臨床甲減晚發(fā)甲低通常是永久性的。若TSH＞45mIU/L的早發(fā)甲低多為永久性甲低。多數(shù)報道永久性甲低的發(fā)生率約為15%左右，最高的報道達52.1%。

131I治療甲亢后的甲減問題—晚發(fā)甲減131I治療甲亢后的甲減問題1.有人認為，服碘后甲減和甲狀腺細胞轉(zhuǎn)換速度及甲狀腺增殖能力有關(guān)，而與131I劑量并不相關(guān)。2.永久性甲減不同于早發(fā)甲減，不是輻射的直接結(jié)果，而與自身免疫過程、甲亢自然病程相關(guān)。131碘治療甲狀腺癌痛風臨床診療指南（2013）解讀我國甲狀腺結(jié)節(jié)患病率18.6%（單發(fā)結(jié)節(jié)11.6%，多發(fā)結(jié)節(jié)7%），約5-15%的甲狀腺結(jié)節(jié)為惡性結(jié)節(jié)在惡性腫瘤中位居第10位,但已躍升為女性易發(fā)腫瘤的第3位基于指南的流行病學齊魯醫(yī)院FNAB統(tǒng)計對近5年在我院行FNAB患者進行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)：5年間FNAB患者共5300余例女性：男性4-5:1年齡：11-82歲橋本氏甲狀腺炎檢出率57.3%甲狀腺惡性腫瘤檢出率3.2%結(jié)節(jié)性甲狀腺腫22.7%其它（亞甲炎、化膿性、甲亢等）：16.8%分化型甲狀腺癌（DTC）概述DTC起源于甲狀腺濾泡上皮細胞，主要包括：乳頭狀癌（PTC）和濾泡狀癌（FTC）少數(shù)為Hǔrthle細胞或嗜酸性細胞腫瘤低分化型甲狀腺癌也屬于DTC范疇。有島狀、梁狀或?qū)嵭越Y(jié)構(gòu)，臨床生物學特點為高侵襲性、易轉(zhuǎn)移、預(yù)后差，是目前DTC治療的難點之一超過90%的甲狀腺癌為DTC，其中80％乳頭狀癌，11％濾泡癌；其他不足10%年齡小于20，大于60男性結(jié)節(jié)迅速增大有壓迫癥狀或者聲音嘶啞既往頭頸部照射史家族中有甲狀腺癌病史結(jié)節(jié)堅實，無壓痛，移動性差、周邊淋巴結(jié)增大核素掃描—冷結(jié)節(jié)血液學指標—癌性指標、TG等超聲甲狀腺癌的危險因素：DTC手術(shù)的甲狀腺切除術(shù)式全/近全甲狀腺切除術(shù)全甲狀腺切除術(shù)：切除所有甲狀腺組織，無肉眼可見的甲狀腺組織殘存近全甲狀腺切除術(shù)：切除幾乎所有肉眼可見的甲狀腺組織（保留<1g的非腫瘤性甲狀腺組織，如喉返神經(jīng)入喉處或甲狀旁腺處的非腫瘤性甲狀腺組織）德國內(nèi)分泌外科醫(yī)學協(xié)會(CAEK)的治療指南推薦全甲狀腺切除術(shù)為分化型甲癌的主要手術(shù)方式①有助于利用放射碘治療；②有利于利用放射碘掃描和甲狀腺球蛋白監(jiān)測甲癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移；③可改善高危組群生存期，降低病死率；④降低所有患者復(fù)發(fā)率;⑤降低肺部轉(zhuǎn)移的危險性;⑥一次性解決多灶性腫瘤；⑦并發(fā)癥不多;

美國甲狀腺協(xié)會2012年甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌診治指南（第三版）全甲狀腺切除術(shù)指征為：在有高度懷疑甲狀腺癌的以下幾種情況之一時①結(jié)節(jié)較大，大于4cm；

②細針穿刺細胞學檢查結(jié)果提示不典型增生；

③細針穿刺細胞學檢查結(jié)果提示可疑甲狀腺乳頭狀癌；

④有甲狀腺癌家族史；

⑤有外照射史或輻射照射史（A級）。

而對于已經(jīng)明確甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺癌的患者（細針穿刺細胞學檢查或冰凍病理學報告證實），如果結(jié)節(jié)直徑大于1cm，就應(yīng)該進行雙葉甲狀腺全切除術(shù)或次全切除術(shù)（A級）。T:原發(fā)灶

注:所有的分類可再分為s（單個病灶），m（多發(fā)病灶，以最大的病灶確定分期）TX不能評價原發(fā)腫瘤T0無原發(fā)腫瘤的證據(jù)T1局限于甲狀腺內(nèi)的腫瘤，最大直徑≤2cmT1a腫瘤局限于甲狀腺內(nèi)，最大直徑≤1cmT1b腫瘤局限于甲狀腺內(nèi)，最大直徑＞1cm,≤2cmT2腫瘤局限于甲狀腺內(nèi)，最大直徑＞2cm，≤4cmT3腫瘤局限于甲狀腺內(nèi)，最大直徑＞4cm；或有任何大小的腫瘤伴有最小程度的腺外浸潤（如侵犯胸骨甲狀肌或甲狀腺周圍軟組織）T4a較晚期的疾病。任何大小的腫瘤浸潤超出甲狀腺包膜至皮下軟組織、喉、氣管、食道或喉返神經(jīng)T4b很晚期的疾病。腫瘤侵犯椎前筋膜、或包繞頸動脈或縱隔血管甲狀腺癌TNM分類：N區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移:區(qū)域淋巴結(jié)包括頸正中部淋巴結(jié)、頸側(cè)淋巴結(jié)、上縱隔淋巴結(jié)NX不能評價區(qū)域淋巴結(jié)N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1a轉(zhuǎn)移至VI區(qū)淋巴結(jié)（包括氣管前、氣管旁、喉前(Delphian）淋巴結(jié)）N1b轉(zhuǎn)移至單側(cè)、雙側(cè)或?qū)?cè)頸部（I、II、III、IV、V區(qū)）、咽后或上縱隔淋巴結(jié)M遠處轉(zhuǎn)移M0無遠處轉(zhuǎn)移M1有遠處轉(zhuǎn)移甲狀腺癌TNM分類：

TNM年齡小于45歲I期II期任何T任何T任何N任何NM0M1年齡大于或等于45歲I期II期III期T1T2T3T1T2T3N0N0N0N1aN1aN1aM0M0M0M0M0M0IVa期T4aT4aT1T2T3T4aN0N1aN1bN1bN1bN1bM0M0M0M0M0M0IVb期IVc期T4b任何T任何N任何NM0M1AJCC第七版（2010）DTC的TNM分期DTC的復(fù)發(fā)危險度分層復(fù)發(fā)危險度組別符合條件低危組符合以下全部條件者-無局部或遠處轉(zhuǎn)移-所有肉眼可見的腫瘤均被徹底清除-腫瘤沒有侵犯周圍組織-腫瘤不是侵襲型的組織學亞型，并且沒有血管侵犯-如果該患者清甲后行全身碘顯像，甲狀腺床以外沒有發(fā)現(xiàn)碘攝取中危組

符合以下任一條件者

-初次手術(shù)后病理檢查可在鏡下發(fā)現(xiàn)腫瘤有甲狀腺周圍軟組織侵犯-有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或清甲后行全身131I顯像發(fā)現(xiàn)有異常放射性攝取-腫瘤為侵襲型的組織學類型，或有血管侵犯高危組符合以下任一條件者-肉眼下可見腫瘤侵犯周圍組織或器官-腫瘤未能完整切除，術(shù)中有殘留-伴有遠處轉(zhuǎn)移-全甲狀腺切除后，血清Tg水平仍較高-有甲狀腺癌家族史術(shù)后分期和復(fù)發(fā)危險度分層有助于：預(yù)測患者的預(yù)后指導個體化的術(shù)后治療方案，包括131I治療和TSH抑制治療等，以減少復(fù)發(fā)率和死亡率指導個體化的隨訪方案交流患者醫(yī)療信息DTC術(shù)后131I治療的含義131I是DTC術(shù)后治療的重要手段之一，包含兩個層次：一是清除術(shù)后殘留的甲狀腺組織，簡稱131I清甲二是清除手術(shù)不能切除的轉(zhuǎn)移灶，簡稱131I清灶一、清除術(shù)后殘留的甲狀腺組織---131I清甲去除甲狀腺癌組織及剩余甲狀腺組織，可促使TSH分泌增多，使轉(zhuǎn)移灶能較好的攝131I，為治療轉(zhuǎn)移灶作準備。利于轉(zhuǎn)移灶的尋找和定位。去除剩余甲狀腺組織可去除甲狀腺癌復(fù)發(fā)的根源，減少復(fù)發(fā)，延長壽命，降低死亡率利于Tg診斷復(fù)發(fā),轉(zhuǎn)移和評價療效清甲的意義根據(jù)TNM分期是否131I清甲治療的推薦TNM分期對131I清甲治療的推薦強度臨床解讀T1≤1cm，癌灶局限于甲狀腺內(nèi)E不建議131I清甲1-2cm，癌灶局限于甲狀腺內(nèi)I不建議也不反對131I清甲T2>2-4cm，癌灶局限于甲狀腺內(nèi)C可行131I清甲T3>4cm<45歲B應(yīng)行131I清甲≥45歲B應(yīng)行131I清甲癌灶有顯微鏡下的甲狀腺外浸潤（不考慮癌灶大小和年齡）I不建議也不反對131I清甲T4癌灶有肉眼可見的甲狀腺外浸潤（不考慮癌灶大小和年齡）B應(yīng)行131I清甲

Nx,N0無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移I不建議也不反對131I清甲

N1有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移<45歲C可行131I清甲≥45歲C可行131I清甲M1有遠處轉(zhuǎn)移A應(yīng)行131I清甲再次131I清甲治療的指證如TSH刺激后的Dx-WBS圖像中無甲狀腺組織顯影，甲狀腺吸131I率<1%，提示131I清甲完全。若有顯影，應(yīng)再次清甲再次清甲的131I劑量確定原則與首次治療相同。但也有研究者認為：若此類患者首次清甲后Rx-WBS未見甲狀腺外異常131I攝取，動態(tài)監(jiān)測血清Tg持續(xù)<1ng/mL，并且頸部超聲無明顯異常，則無需進行再次清甲。二、131I治療DTC轉(zhuǎn)移灶（清灶）131I清灶治療的適應(yīng)證適用于無法手術(shù)切除、但具備攝碘功能的DTC轉(zhuǎn)移灶（包括局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移）治療目的為清除病灶或部分緩解病情（推薦級別B）

2003-122005-3

分化型甲狀腺癌131碘治療前后外照射治療或化學治療不建議在DTC治療中常規(guī)使用外照射治療或化學治療。（推薦級別F）下述情況下，可考慮外照射治療：以局部姑息治療