醫(yī)保2015演示文稿

醫(yī)保形勢(shì)與規(guī)范

童妮制度體系基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度多層次醫(yī)療保障體系：基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療救助制度商業(yè)健康保險(xiǎn)一、全民醫(yī)保形式覆蓋面：全國(guó)基本醫(yī)保參保人數(shù)超過(guò)13億（含新農(nóng)合8.02億）城鎮(zhèn)職工、居民5.7億人參保率95%以上城鄉(xiāng)統(tǒng)籌：天津、廣東、山東、重慶、青海、寧夏、兵團(tuán)等8省，35地市，41縣（市區(qū)）涵蓋2億多參保人員統(tǒng)籌層次：86%地區(qū)的職工和83%地區(qū)的居民實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌京、津、滬、重慶、海南、西藏6省實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌

網(wǎng)絡(luò)、物流年青工作者未參?；久芘c表現(xiàn)

基本矛盾

有限增長(zhǎng)的醫(yī)療保險(xiǎn)資源與無(wú)限增長(zhǎng)的醫(yī)療需求具體表現(xiàn)

基金收入減緩與支出急增?；九c利益訴求多元化醫(yī)保守底線(xiàn)與醫(yī)藥擴(kuò)張沖動(dòng)醫(yī)療費(fèi)用上漲

上漲的必然性醫(yī)學(xué)科技發(fā)展：新技術(shù)、新藥、高值耗材期望壽命延長(zhǎng)：老齡化醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)：倫理學(xué)預(yù)期社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展：健康需求提升福利心理新醫(yī)改：醫(yī)院擴(kuò)張式發(fā)展支持新醫(yī)改（一般診療費(fèi)）就醫(yī)仍流向大醫(yī)院醫(yī)保待遇提高：起付線(xiàn)、封頂線(xiàn)、報(bào)銷(xiāo)比例、門(mén)診慢病醫(yī)保監(jiān)管能力不足法律不健全“醫(yī)保基金結(jié)余過(guò)多”嗎？

其中60%是個(gè)人帳戶(hù)、關(guān)破企業(yè)退休人員醫(yī)保資金城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)結(jié)存7644億（2012年）其中：職工醫(yī)保6884億其中：個(gè)人帳戶(hù)2697億元，占39%

各級(jí)財(cái)政解決關(guān)破企業(yè)退休人員醫(yī)保1300億，占19%

真正結(jié)存2887億，占42%可支付7個(gè)月居民醫(yī)保累計(jì)結(jié)存760億元，消費(fèi)增速＞職工醫(yī)保保險(xiǎn)人最大的風(fēng)險(xiǎn)來(lái)自于醫(yī)院

自從出現(xiàn)第三方付費(fèi)這種形式，保險(xiǎn)人和醫(yī)療服務(wù)提供者之間就從未停止過(guò)控制與反控制的爭(zhēng)斗。為了控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)度上漲，保險(xiǎn)人不斷改變對(duì)醫(yī)院的付費(fèi)方式。提升醫(yī)保質(zhì)量的重點(diǎn)公平性、可持續(xù)性城鄉(xiāng)統(tǒng)籌全民登記大病保險(xiǎn)支付制度改革醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控醫(yī)保醫(yī)生醫(yī)保醫(yī)生

定位：協(xié)議管理的延伸（與衛(wèi)計(jì)部門(mén)醫(yī)師管理不同）探索情況：10省出臺(tái)文件天津、河北、遼寧、吉林、上海、浙江、江西、山東、廣東、海南3省全省實(shí)施：山東、吉林、浙江管理制度：在醫(yī)保信息系統(tǒng)中建立醫(yī)保醫(yī)生數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)實(shí)名、實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)扣分，暫停及鎖死違規(guī)醫(yī)生費(fèi)用上傳支付寬進(jìn)嚴(yán)管與定點(diǎn)醫(yī)院協(xié)議管理相結(jié)合與衛(wèi)生計(jì)生等部門(mén)協(xié)調(diào)合作醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控政策依據(jù)：逐步建立醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)的實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，逐步將醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管延伸到對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管。各地區(qū)從500多個(gè)指標(biāo)選出20個(gè)對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行指標(biāo)監(jiān)管。

自動(dòng)化、實(shí)名、實(shí)時(shí)、全程醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控地方探索：

沈陽(yáng)、杭州、廣州等地已經(jīng)開(kāi)展。監(jiān)控效果：

杭州市智能監(jiān)控后，醫(yī)保對(duì)醫(yī)院的扣款下降（0.8%→0.5%）查實(shí)違規(guī)案例78370件查實(shí)違規(guī)基金4004.49萬(wàn)元涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)818家，零售藥店245家涉及醫(yī)保醫(yī)生4581人支付制度改革改革背景醫(yī)保制度發(fā)展的必由之路完善全民醫(yī)保體系的要求國(guó)際上醫(yī)保發(fā)展的普遍趨勢(shì)

臺(tái)灣健保在2001年第二次財(cái)務(wù)危機(jī)后，全面實(shí)施總額控制多國(guó)實(shí)行總額控制美國(guó)、澳大利亞、德國(guó)等實(shí)施DRGS支付制度改革

全國(guó)大多是以總額預(yù)付和復(fù)合式支付方式相結(jié)合的模式。如總額控制下，結(jié)合門(mén)診人頭付費(fèi)、大病定額付費(fèi)等模式。北京現(xiàn)在是采取總額預(yù)付下，結(jié)合國(guó)際的DRGS付費(fèi)模式。最終實(shí)現(xiàn)DRGS付費(fèi)模式。

2015年5月17日國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》國(guó)辦發(fā)[2015]38號(hào)。建立以按病種付費(fèi)為主，按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等復(fù)合型付費(fèi)方式，逐步減少按項(xiàng)目付費(fèi)。鼓勵(lì)推行按疾病診斷相關(guān)組（DRGS）付費(fèi)方式?？刂漆t(yī)療費(fèi)用(不給患者、政府加大負(fù)擔(dān)）

合理用藥（減少）合理檢查（調(diào)結(jié)構(gòu)）縮短平均住院日（入院一周含金量最高）臨床路徑

做好醫(yī)療費(fèi)用的控制，使其科學(xué)合理化增長(zhǎng)是今天“醫(yī)、保、患”三方共同努力的目標(biāo)。二、醫(yī)師為醫(yī)?；颊咴\療規(guī)范

1、定崗醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)要求：

凡被取消定崗醫(yī)師資格的醫(yī)師，須在一年后經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)并考核合格，方可再次獲得定崗醫(yī)師資格；兩次被取消定崗醫(yī)師資格者，將永久性的被取消定崗醫(yī)師資格。

（一）熟悉基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、業(yè)務(wù)，熟練掌握基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施范圍規(guī)定，自覺(jué)履行定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議。（二）施診時(shí)應(yīng)核對(duì)參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)證和社會(huì)保障卡（或醫(yī)療保險(xiǎn)卡），做到人、證相符，認(rèn)真書(shū)寫(xiě)門(mén)診、住院病歷、處方等醫(yī)療記錄，確保醫(yī)療記錄清晰、準(zhǔn)確、完整。（三）堅(jiān)持因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥。不開(kāi)大處方，不濫檢查，不誘導(dǎo)過(guò)度消費(fèi)，不降低服務(wù)質(zhì)量。（四）堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制和逐級(jí)轉(zhuǎn)診制，不得推諉拒收危、重病人；不得以各種借口使參保人員人為性提前或延遲出院。（五）嚴(yán)格按照國(guó)際疾病分類(lèi)的疾病名稱(chēng)填寫(xiě)疾病診斷，不提供虛假病程記錄，不人為“診斷升級(jí)”。（六）嚴(yán)格遵守醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施目錄等政策規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行病人（或家屬）告知制度、簽字同意制度和門(mén)診特殊慢性病病種用藥及住院病人出院帶藥等規(guī)定。（七）嚴(yán)格遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)的其他政策規(guī)定。二、門(mén)診醫(yī)療注意事項(xiàng)1、醫(yī)師為患者治療時(shí)，須核對(duì)患者的參保身份，做到人、卡、證三證相符。2、門(mén)診處方藥品使用符合用藥原則，藥量符合醫(yī)保管理規(guī)定（急診3天量，慢性病7天量，中藥7付）。3、單張?zhí)幏酵?lèi)藥品不超過(guò)3種，普通病單張?zhí)幏剿幤凡坏贸^(guò)200元。4、新農(nóng)合患者因急診，入院當(dāng)日在門(mén)診發(fā)生了費(fèi)用，門(mén)診醫(yī)師須告知患者將費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用清單保存至出院后以備報(bào)銷(xiāo)。5、慢性病藥品處方用量不能超過(guò)7天，金額不超過(guò)300元，兩個(gè)條件符合一個(gè)即可。如有特殊情況需開(kāi)具至一個(gè)月的，須醫(yī)保辦審批簽字。6、為城鎮(zhèn)醫(yī)?；颊唛_(kāi)具處方，須注意電腦上的醫(yī)保自費(fèi)標(biāo)識(shí)，從2015年開(kāi)始門(mén)診醫(yī)?？▊€(gè)人帳戶(hù)金額，如不屬于醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范疇內(nèi)的項(xiàng)目不能使用。三、住院醫(yī)療注意事項(xiàng)兒科：1、醫(yī)師為患者治療時(shí)，須核對(duì)患者的參保身份，做到人、卡、證三證相符。嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，禁止掛床住院，冒名頂替住院等現(xiàn)象。（三甲評(píng)審要求的查對(duì)制度）2、在為患者治療過(guò)程中，有自費(fèi)項(xiàng)目的，一定要書(shū)面告知患者或家屬，并經(jīng)患者或家屬簽字認(rèn)可。（三甲評(píng)審第27要求）3、新農(nóng)合入院當(dāng)天的門(mén)診費(fèi)用可以列入住院總費(fèi)用中報(bào)銷(xiāo)。4、新生兒出生之日起視同參加醫(yī)保，居民需在出生1個(gè)月之內(nèi)補(bǔ)辦申報(bào)繳費(fèi)手續(xù)，逾期不報(bào)。新農(nóng)合如父母雙方已經(jīng)參合，參保不需繳費(fèi)，只需申報(bào)備案。小兒常用不在醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品藥品名稱(chēng)城鎮(zhèn)醫(yī)保新農(nóng)合1注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉乙類(lèi)不可報(bào)2丙卡特羅乙類(lèi)不可報(bào)3痰熱清注射液乙類(lèi)不可報(bào)4磷酸肌酸鈉乙限工傷使用不可報(bào)5多索茶堿乙限二線(xiàn)用藥不可報(bào)6溴已新甲類(lèi)不可報(bào)7注射用夫西地酸鈉乙限中、重度感染不可報(bào)8替考拉寧乙限耐甲氧西林金葡球感染不可報(bào)9肺力咳合劑乙限兒童不可報(bào)10脾氨肽口服液不可報(bào)不可報(bào)11美羅培南乙限其抗生素治療無(wú)效的重度感染不可報(bào)12靜脈注射用人免疫球蛋白限川畸、重癥手足口病限重癥手足口病13鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子乙類(lèi)不可報(bào)小兒常用不在醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品藥品名稱(chēng)城鎮(zhèn)醫(yī)保新農(nóng)合14核黃素注射液不可報(bào)不可報(bào)15氟替卡松吸入霧化劑乙類(lèi)不可報(bào)16注射用頭孢匹胺乙類(lèi)不可報(bào)17豬肺磷脂乙限新生兒不可報(bào)18牛肺表面活性劑乙限新生兒不可報(bào)19頭孢吡肟乙類(lèi)不可報(bào)20單唾液酸四乙糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液乙類(lèi)不可報(bào)21開(kāi)喉劍噴霧劑乙限兒童不可報(bào)22促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素乙限工傷保險(xiǎn)不可報(bào)23a-干擾素乙限白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、腎瘤、多發(fā)性骨髓瘤、丙肝、慢性活動(dòng)性乙肝可報(bào)24蒲地蘭消炎口服液不可報(bào)不可報(bào)25消旋卡多曲乙類(lèi)限兒童不可報(bào)26清宣止咳顆粒乙類(lèi)限兒童不可報(bào)小兒常用不在醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品藥品名稱(chēng)城鎮(zhèn)醫(yī)保新農(nóng)合27布拉氏酵母菌散劑不可報(bào)不可報(bào)28四季抗病毒乙類(lèi)不可報(bào)29米力農(nóng)注射液乙類(lèi)不可報(bào)30小兒清肺化痰泡騰片不可報(bào)不可報(bào)31小兒偽麻美芬滴劑不可報(bào)不可報(bào)32單磷酸阿糖腺苷不可報(bào)可報(bào)33頭孢哌酮納

不可報(bào)不可報(bào)婦、產(chǎn)科、外科、乳腺科：1、醫(yī)師為患者治療時(shí)，須核對(duì)患者的參保身份，做到人、卡、證三證相符。嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，禁止掛床住院，冒名頂替住院等現(xiàn)象。（三甲評(píng)審要求的查對(duì)制度）2、在為患者治療過(guò)程中，有自費(fèi)項(xiàng)目的，一定要書(shū)面告知患者或家屬，并經(jīng)患者或家屬簽字認(rèn)可。（三甲評(píng)審第27要求）3、新農(nóng)合入院當(dāng)天的門(mén)診費(fèi)用可以列入住院總費(fèi)用中報(bào)銷(xiāo)。4、職工的生育及與生育相關(guān)的疾病不在基本醫(yī)療保險(xiǎn)范疇內(nèi)，由工作單位參加社保生育險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)。5、居民和新農(nóng)合分娩與妊娠并發(fā)癥需要準(zhǔn)生證，宮外孕和葡萄胎需要結(jié)婚證。6、新農(nóng)合分娩為定額報(bào)銷(xiāo)，所以保胎和分娩不能連續(xù)住院，否則保胎的費(fèi)用報(bào)不到。7、十五類(lèi)重大疾?。?）我院申請(qǐng)為農(nóng)村重大疾病乳腺癌前病變、乳腺癌、宮頸癌前病變、宮頸癌、兒童尿道下裂、苯丙酮尿癥的定點(diǎn)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（2）農(nóng)村十五類(lèi)重大疾病申請(qǐng)救治流程：注意:1、申請(qǐng)救治在治療方案確定后，應(yīng)及時(shí)給患者辦理救治手續(xù)，出院時(shí)補(bǔ)辦無(wú)效。2、到直補(bǔ)窗口審批須帶疾病診斷書(shū)、身份證、戶(hù)口簿、農(nóng)醫(yī)卡（證）、申請(qǐng)表。3、到農(nóng)醫(yī)中心和民政局審批須帶齊以上證件。4、如無(wú)特殊情況，可以執(zhí)行定額方案，住院預(yù)交金只需繳納定額的30%5、入院時(shí)告知患者實(shí)行的救治方案，并強(qiáng)調(diào)存在變更方案的可能性。如治療中途需變更方案，應(yīng)及時(shí)與患者溝通，并要求家屬增加住院預(yù)交款。救治分定額和非定額實(shí)施按全程定額標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)，需滿(mǎn)足以下基本條件：（1）定點(diǎn)救治醫(yī)院須具備獨(dú)立完成化療、放療、手術(shù)治療的能力；（2）患者必須在一家定點(diǎn)救治醫(yī)院完成全部化療、放療、手術(shù)治療，不得中途轉(zhuǎn)院或退出治療（患者治療中途死亡除外）；（3）乳腺癌、宮頸癌患者應(yīng)為首次治療的原發(fā)性病例，不包括復(fù)發(fā)病例。不同時(shí)具備以上條件的病例，以及已經(jīng)執(zhí)行了乳腺癌、宮頸癌手術(shù)治療定額付費(fèi)的病例，不實(shí)行按全程定額標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)。但可以實(shí)行非定額付費(fèi)。非定額付費(fèi)（可報(bào)費(fèi)用減去起付線(xiàn)乘以補(bǔ)償比70%）1、因患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或同時(shí)伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病。2、已發(fā)生轉(zhuǎn)移的晚期癌癥病人，二次手術(shù)病人。3、患者對(duì)病房、用藥、手術(shù)方式提出特殊要求的等未能進(jìn)入臨床路徑實(shí)行按病種定額付費(fèi)的病例。定額方案住院費(fèi)用的四種處理：1、當(dāng)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)等于定額標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，新農(nóng)合按定額的70%支付給醫(yī)院，醫(yī)院按定額的70%墊付予患者，無(wú)差額。2、當(dāng)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)超出定額標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，新農(nóng)合只會(huì)按定額的70%支付給醫(yī)院，醫(yī)院需按實(shí)際費(fèi)用的70%墊付予患者，超出的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)院承擔(dān)。3、當(dāng)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)低于定額標(biāo)準(zhǔn)，但超過(guò)定額的50%時(shí)，新農(nóng)合按定額的70%支付給醫(yī)院，醫(yī)院只需按實(shí)際費(fèi)用的70%墊付予患者，節(jié)余的基金差額給醫(yī)院。4、當(dāng)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)低于定額標(biāo)準(zhǔn)，低于定額的50%時(shí)，新農(nóng)合按實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)的70%支付給醫(yī)院，醫(yī)院按實(shí)際醫(yī)療費(fèi)的70%墊付予患者，無(wú)差額。成人常用不在醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品藥品名稱(chēng)城鎮(zhèn)醫(yī)保新農(nóng)合1消乳散結(jié)膠囊