SafetyFirst工作許可證培訓(xùn)材料

工作許可證工作許可作業(yè)風(fēng)險預(yù)防措施培訓(xùn)基本原則1、注意力集中2、開放性思維和信任感3、每次只有一個人在講話4、如有需求，可以暫停5、準(zhǔn)時出席6、100%的出席率7、請不要打電話或離開會議8、每個人負(fù)責(zé)自己的物品：5S

學(xué)習(xí)愉快3工作許可證培訓(xùn)目的及培訓(xùn)對象程序內(nèi)容分析常見問題及檢查注意事項案例學(xué)習(xí)許可證簽發(fā)練習(xí)練習(xí)總結(jié)金字塔問題一、培訓(xùn)目的及培訓(xùn)對象培訓(xùn)目的：通過培訓(xùn)，更加全面了解工作許可證體系，并清楚如何使用工作許可證體系來管理高風(fēng)險的作業(yè)。培訓(xùn)對象：適用于工作許可證的執(zhí)行人員和授權(quán)審批人員。5二、工作許可證內(nèi)容培訓(xùn)目的及培訓(xùn)對象程序內(nèi)容分析常見問題及檢查注意事項案例學(xué)習(xí)許可證簽發(fā)練習(xí)練習(xí)總結(jié)金字塔問題工作許可證的目的通過執(zhí)行正式的安全工作許可證授權(quán)程序，從而確保對非常規(guī)工作/危險作業(yè)的控制和安全運(yùn)作。注意：許可證的簽批，主要是通過識別作業(yè)過程的風(fēng)險，并針對所有的風(fēng)險落實控制措施和安全工作方式，從而確保安全。需要使用工作許可證的活動百威英博識別了一些強(qiáng)制性需要開許可證的作業(yè)：進(jìn)入封閉空間動火作業(yè)高空作業(yè)和臨邊作業(yè)使用提升設(shè)備開挖工作在氨系統(tǒng)上接入管道或設(shè)備時應(yīng)使用工作許可證\壓力試驗作業(yè)許可證無法對設(shè)備和機(jī)器執(zhí)行上鎖掛牌程序而存在能量意外釋放或突然啟動風(fēng)險的工作；無法執(zhí)行上鎖掛牌程序而存在有害能量不受控釋放風(fēng)險的工作；高壓電作業(yè)包括所有高壓電線附近進(jìn)行的工作，包括在變壓室進(jìn)行的清潔工作所有需要臨時關(guān)閉安全系統(tǒng)（包括防護(hù)欄，柵欄，火險探測儀和報警系統(tǒng)，氣體探測儀和報警系統(tǒng)，安全閥門，減壓開關(guān)等）的工作。在某一設(shè)備上工作有可能暴露在危險物品中；維修/拆除含有石棉的設(shè)備/建筑；拆除工作；防火墻上打孔作業(yè)；維修含放射源的設(shè)備；承包商工作方法說明書里沒有覆蓋到的工作；工作許可證的類型百威英博識別了一些強(qiáng)制性需要開許可證的作業(yè)：進(jìn)入封閉空間動火作業(yè)高空作業(yè)和臨邊作業(yè)使用提升設(shè)備開挖工作在氨系統(tǒng)上接入管道或設(shè)備時應(yīng)使用工作許可證無法對設(shè)備和機(jī)器執(zhí)行上鎖掛牌程序而存在能量意外釋放或突然啟動風(fēng)險的工作；無法執(zhí)行上鎖掛牌程序而存在有害能量不受控釋放風(fēng)險的工作；高壓電作業(yè)包括所有高壓電線附近進(jìn)行的工作，包括在變壓室進(jìn)行的清潔工作所有需要臨時關(guān)閉安全系統(tǒng)（包括防護(hù)欄，柵欄，火險探測儀和報警系統(tǒng)，氣體探測儀和報警系統(tǒng)，安全閥門，減壓開關(guān)等）的工作。在某一設(shè)備上工作有可能暴露在危險物品中；維修/拆除含有石棉的設(shè)備/建筑；拆除工作；防火墻上打孔作業(yè)；維修含放射源的設(shè)備；承包商工作方法說明書里沒有覆蓋到的工作；-----進(jìn)入封閉空間許可證-----動火作業(yè)許可證-----高空作業(yè)許可證-----起重作業(yè)許可證-----開挖作業(yè)許可證-----管道設(shè)備接入氨系統(tǒng)作業(yè)許可證-----一般工作許可證-----腳手架驗收單，腳手架許可證-----承包商臨時用電申請許可證-----工程開工許可證工作許可證類型總結(jié)對于具有特殊作業(yè)許可證的，使用特殊許可證；對于沒有特殊許可證的，使用一般工作許可證。除了清單里的內(nèi)容外，工廠識別出一些高風(fēng)險的作業(yè)，也可以使用工作許可證體系來管理。許可證的內(nèi)容具體的許可范圍（誰，在哪里，做什么，多久，何時，如何做）危險性以及工作之前，之時以及之后采取的預(yù)防措施，例如上鎖掛牌系統(tǒng)，防火措施等安全交接班程序不同員工交叉作業(yè)，以及可能導(dǎo)致的額外危險以及應(yīng)對方法（如延長安全系統(tǒng)）可能導(dǎo)致的額外危險可能的應(yīng)對方法(如延長安全系統(tǒng))可行的應(yīng)急程序和環(huán)境保護(hù)措施工作完成或取消后：確認(rèn)工作按要求完成，清理工作場所以及消除和控制所有危險

確認(rèn)許可證必須由授權(quán)員工、從事此項工作的員工和對此區(qū)域負(fù)責(zé)的員工確認(rèn)（簽字確認(rèn)或有其他確認(rèn)體系）(帶電作業(yè)必須由TS維修經(jīng)理確認(rèn)）如果授權(quán)員工不能進(jìn)行正確的風(fēng)險評估，他有責(zé)任咨詢其他專家（如ES經(jīng)理）當(dāng)工作結(jié)束后確認(rèn)結(jié)束工作許可證：

同樣的員工(確認(rèn)工作正常結(jié)束，工作區(qū)域保持安全狀態(tài)).

每份工作許可證須一式兩份，其中一份必須放在工作現(xiàn)場監(jiān)督必須對受工作許可證限制的工作進(jìn)行適當(dāng)?shù)乇O(jiān)督必須對受工作許可證限制的工作進(jìn)行頻繁地檢查如果上述清單里的工作沒有開工作許可證或許可證已過有效期，那么必須立即停止此項工作

培訓(xùn)只有授權(quán)員工可以簽發(fā)工作許可證。對授權(quán)員工名單進(jìn)行記錄，并得到技術(shù)服務(wù)或維修經(jīng)理批準(zhǔn)

相關(guān)員工必須接受該工作危害和風(fēng)險的培訓(xùn)，并接受如何使用工作許可證和工作許可證重要性的培訓(xùn)

工作許可證的模板封閉空間工作許可證動火作業(yè)許可證高空作業(yè)工作許可證腳手架驗收單腳手架工作許可證起重作業(yè)許可證工程開挖許可證管道設(shè)備接入氨系統(tǒng)作業(yè)許可證一般工作許可證臨時用電申請工程開工許可證許可證的有效期一般工作許可證可以使用5天，腳手架工作許可證的有效期為7天，但每天需重新回顧風(fēng)險和控制措施，并簽字確認(rèn)。其他許可證僅限一個區(qū)域、一個班次有效。關(guān)鍵任務(wù)的許可證有效期必須限定為1個班次。如危險/風(fēng)險或適用范圍已發(fā)生改變，須將原來的許可證取消，簽發(fā)新的許可證。許可證授權(quán)簽批人員大多數(shù)許可證審批需由項目主管和區(qū)域主管簽批；對于易燃易爆區(qū)動火（如粉塵、氨系統(tǒng)等）、屋面作業(yè)許可證需由ES經(jīng)理簽字；開工許可證、鋼管式扣件腳手架需由ES人員參與簽字；如果授權(quán)員工不能進(jìn)行正確的風(fēng)險評估，有責(zé)任咨詢其他專家（如ES經(jīng)理）；插入工廠各種工作許可證授權(quán)簽批人員清單及承包商許可證授權(quán)簽署人員名單；承包商許可證授權(quán)人員許可證授權(quán)簽批各種許可證需在現(xiàn)場簽批；許可證需放置在現(xiàn)場；許可證的回收各種許可證應(yīng)妥善保管，并交給各部門指定人員回收，至少保存1年；20工作許可證培訓(xùn)目的及培訓(xùn)對象程序內(nèi)容分析常見問題及檢查注意事項案例學(xué)習(xí)許可證簽發(fā)練習(xí)練習(xí)總結(jié)金字塔問題三、常見問題及檢查注意事項1.工作許可證使用注意事項：工作期間超過許可證有效期限或工作地點改變，應(yīng)重新辦理許可證；許可證簽發(fā)后不得修改；需詳細(xì)描述工作地點和任務(wù)；一般工作許可證中需詳細(xì)說明針對作業(yè)的風(fēng)險采取的控制措施；三、常見問題及檢查注意事項2.工作中未按要求開具工作許可證，應(yīng)該受到什么處罰？員工--------最后警告（員工手冊）承包商------A類處罰（承包商管理規(guī)定）三、常見問題及檢查注意事項3.不安全屋頂?shù)倪M(jìn)入有特殊的審批流程三、常見問題及檢查注意事項4.許可證常見問題-封閉空間許可證封閉空間內(nèi)部員工和承包商的許可證是兩個文件的，區(qū)別是：承包商的許可證需確認(rèn)培訓(xùn)情況三、常見問題及檢查注意事項4.許可證常見問題-封閉空間許可證封閉空間如果存在二次進(jìn)入，必須重新測量氣體三、常見問題及檢查注意事項4.許可證常見問題-動火作業(yè)許可證下文涂黃色的部分是經(jīng)常出現(xiàn)的問題工廠需準(zhǔn)備數(shù)量充足的防火氈，在無法移除易燃物時使用三、常見問題及檢查注意事項4.許可證常見問題-高空作業(yè)許可證使用哪種登高工具，即檢查相應(yīng)的條款：有些簽發(fā)錯誤的許可證顯示對所有的種類都打鉤三、常見問題及檢查注意事項4.許可證常見問題-起重作業(yè)許可證左側(cè)為必查項目，右側(cè)在使用起重機(jī)時適用。如只使用手拉葫蘆，則只需要填寫左側(cè)。三、常見問題及檢查注意事項4.許可證常見問題-XX作業(yè)許可證插入更多許可證審計時發(fā)現(xiàn)的問題1、不到施工現(xiàn)場簽署；2、非本人代簽暑；3、越級簽署，不具備簽署能力的人簽署；4、參加人簽署不全，無人監(jiān)護(hù)作業(yè)；5、識別風(fēng)險項目不全，沒有防范措施；6、有效期不正確；7、簽署不及時；8、許可證選用不對；9、沒有使用；10、……30工作許可證培訓(xùn)目的及培訓(xùn)對象程序內(nèi)容分析常見問題及檢查注意事項案例學(xué)習(xí)許可證簽發(fā)練習(xí)練習(xí)總結(jié)金字塔問題工亡事故主要原因罐體機(jī)器工作許可證工作場所交通事故工作許可證工作許可證工作許可證32案例學(xué)習(xí)2008年7月24日，

受害人在1號立倉頂安裝料位開關(guān)，進(jìn)行焊接作業(yè)時發(fā)生粉塵爆炸（系統(tǒng)正在進(jìn)料），立倉頂部被掀起，二個受害人從16.5m高處跌落工亡，另外一個在2號立倉上工作的人二級燒傷。沒有使用動火作業(yè)許可證。33案例學(xué)習(xí)2008年7月21日釀造部1號糊化鍋：自動程序故障（鍋體是空的，但低液位傳感器顯示滿鍋。操作員通知主管需要清潔傳感器。TS操作員接受主管下達(dá)的任務(wù)并進(jìn)入鍋體清潔傳感器，釀造操作員和主管在檢查孔處觀察，并為TS操作員拉著安全繩。傳感器清潔干凈后，程序立即檢測到空罐，并啟動攪拌機(jī)。結(jié)果：TS操作員被攪拌機(jī)擊中，腿部被嚴(yán)重割傷。無進(jìn)入封閉空間許可證和上鎖掛牌

34案例學(xué)習(xí)倉庫經(jīng)理讓倉庫所有者(該倉庫為租用，與其他公司共用)清理由附近的落葉造成的天溝堵塞.承包商通過攀爬倉庫外設(shè)的立梯到達(dá)屋頂，并未采用任何安全措施。無高空作業(yè)許可證屋頂入口(倉庫外設(shè)的立梯)工作區(qū)域案例學(xué)習(xí)倉庫經(jīng)理讓倉庫所有者(該倉庫為租用，與其他公司共用)清理由附近的落葉造成的天溝堵塞.承包商通過攀爬倉庫外設(shè)的立梯到達(dá)屋頂，并未采用任何安全措施。無高空作業(yè)許可證傷者跌倒并墜落的地方案例學(xué)習(xí)主管簽發(fā)了工作許可證，要求該員工在屋頂（約7.5米高）完成維修工作，部門主管打開屋頂鎖具，檢查工作許可證后離開現(xiàn)場。員工從屋頂墜落，導(dǎo)致工亡。簽發(fā)了工作許可證，但無防護(hù)措施工亡者足跡損損的屋頂屋頂距地面7米案例學(xué)習(xí)4名承包商正在拆除7m高的副產(chǎn)品存儲區(qū)屋頂（水泥纖維板）。他們在施工區(qū)域使用了（未驗證的）救生索、安全繩和墊板，但在從工作區(qū)域到梯子入口的過程中未使用任何防墜落裝置。承包商必須沿著一堵窄墻，再走過檁條進(jìn)入不安全的區(qū)域。受害人穿過屋頂時失去平衡墜落，致頭部重傷工亡。簽發(fā)了工作許可證，但移動過程中無防護(hù)措施

箭頭:行走路線

圓圈:從屋頂?shù)袈涞奈恢?8案例學(xué)習(xí)2013年6月20日承包商在搭建卸垛機(jī)鋼雨棚，當(dāng)天的作業(yè)有焊接天溝。該施工員工在天溝上進(jìn)行焊接作業(yè)，當(dāng)他完成天溝外側(cè)焊接工作，準(zhǔn)備回到腳手架上進(jìn)行另一側(cè)焊接，在移動過程從約6.5米高的天溝上墜落。（佩戴了雙鉤安全帶和安全帽，但事故發(fā)生時沒有掛安全帶）開具了高空作業(yè)許可證，但是沒有評估整個過程的風(fēng)險，持續(xù)監(jiān)管不足

事故模擬照片模擬墜落地點和傷者焊接的天溝39工作許可證培訓(xùn)目的及培訓(xùn)對象程序內(nèi)容分析常見問題及檢查注意事項案例學(xué)習(xí)許可證簽發(fā)練習(xí)練習(xí)總結(jié)金字塔問題許可證簽發(fā)的練習(xí)設(shè)置不同的場景，練習(xí)開具各種許可證1、電焊工焊接鋼結(jié)構(gòu)；2、污水池里刷涂料；3、密閉水罐內(nèi)安裝管道；4、現(xiàn)場熬制瀝青用于施工；5、去屋面處理防水層收邊；6、在大罐頂安裝灌頂組件；7、雨水管道埋地安裝開挖；8、夜間施工拉照明設(shè)施；9、包裝設(shè)備啟動試車；10、投料間高空安裝管道；11、…….VPO.QUAL.3.2.5.1.2Safety/EnvironmentalAlertformat主要原因:

1.承包商沒有意識到正在進(jìn)料，并進(jìn)行焊接工作。2.調(diào)試階段因為時間緊迫和責(zé)任不明導(dǎo)致溝通匱乏。3.在此工作中只有一般的工作許可證,沒有特殊工作許可證。4.在此工作許可證沒有涉及上鎖掛牌。

事故日期:2008年7月24

事件/事故類型:地點/設(shè)備:淀粉倉頂事件損失:圖片:

建議:只有確認(rèn)筒倉和谷倉完全清空、安裝的設(shè)備、周圍的設(shè)備已完全清理保證無粉塵時才可以進(jìn)行加熱工作，加熱工作的地方確保設(shè)備被正確遮蓋以免火星噴濺，引起周圍起火。見InBev標(biāo)準(zhǔn)操作ESOPS和VPO規(guī)定工作許可證和上鎖掛牌：見OPS2a.C.1。(預(yù)防爆炸):在有潛在易爆區(qū)域工作時要有相應(yīng)的工作許可證。

有潛在爆炸風(fēng)險的倉庫：見附2.1操作標(biāo)準(zhǔn)2中OPS7.A.1:(工作許可證)使用正式的書面工作許可證加以控制:承包商從事的所有工作。

OPS7.A.2掛牌上鎖:必要的工具到位：對特定區(qū)域/設(shè)備進(jìn)行正確隔離/上鎖/掛牌

培訓(xùn)OPS2a，D.1培訓(xùn)(爆炸預(yù)防):

所有員工（包括承包商）進(jìn)入易燃區(qū)域工作或操作相關(guān)設(shè)備都要經(jīng)過相應(yīng)的培訓(xùn)；所有人員進(jìn)行的培訓(xùn):見承包商管理VPO.QUAL.3.2.4ES承包商管理:

對于大的工程，要求有特別的安全組織4.3.1.:對所有承包商進(jìn)行一般介紹4.3.2.:通過工作許可證說明特殊危險4.3.3.:進(jìn)行最終檢查。

從投標(biāo)到調(diào)試到驗收各階段都要明晰職責(zé)(RACI模版)風(fēng)險評估:OPSES2A.1:所有可能發(fā)生氣體爆炸的區(qū)域勻定義為爆炸危險區(qū)需進(jìn)行風(fēng)險分析在新廠項目開始時就加強(qiáng)VPO的實施事故描述:事故發(fā)生于新廠調(diào)試期間。

初驗收已完成(德國工程師計劃于7月25日離開。剩余的工作都將由承包商完成。3號淀粉筒倉的進(jìn)料口應(yīng)立即測試(同時因為物流已訂購了玉米淀粉，從7月18號就等在鐵路貨車上)，但是淀粉倉高低液位由于設(shè)備不對還未安裝。7月17日，正確的配件到達(dá)并安裝,1號筒倉安裝完成。第二天早晨，開始安裝2號淀粉倉的低液位。并決定下午開始調(diào)試，進(jìn)部分淀粉到3號淀粉倉中。19號繼續(xù)進(jìn)料但是進(jìn)料管道上發(fā)生了堵塞，在7月21至23清理管路堵塞。24日受害人在附近的設(shè)備上焊接。焊接設(shè)備在倉頂,他們要安裝剩余的液位開關(guān)。由于17日淀粉倉已經(jīng)進(jìn)料完畢，他們低估了粉塵爆炸的風(fēng)險。操作員認(rèn)為在18號所有相關(guān)工作已調(diào)試，所以24日也在進(jìn)料。在2號筒倉安裝時沒發(fā)現(xiàn)異常，但是當(dāng)對1號筒倉焊接時筒倉爆炸，二個受害人從16.5m高處跌落另外一個在2號淀粉倉上工作的人二級燒傷。安全警報:

粉塵爆炸:

2人致死國家和地區(qū):

中國湖南長沙

2死1傷(燒傷)X致命事故2個受害人焊接1個受害人安裝料位器淀粉進(jìn)料淀粉倉頂部被掀起#2筒倉#1筒倉2個受害人掉下主要原因

-安全銷：無原裝正品，英博不制作安全夾。-供應(yīng)商手冊的使用說明：對用戶不適用，或說明不明確。-作業(yè)許可證：未進(jìn)行風(fēng)險評估，或在開始作業(yè)前未對安全銷進(jìn)行安全檢查。（參見OPSES7.WorkPermit作業(yè)許可證）事件發(fā)生日期：

2006年11月29日

偶發(fā)事件/意外事故類型：場所/設(shè)備：

8號罐裝線上的拉赫邁爾Multiflex軟管機(jī)偶發(fā)事件損害：圖片：

預(yù)防措施：

安裝原裝安全銷&安全夾；

遵守更換支架主鏈條的最佳實踐（對供應(yīng)商使用說明手冊進(jìn)行優(yōu)化）；

對啤酒廠所有具有同類潛在風(fēng)險的設(shè)備進(jìn)行風(fēng)險評估，并采取相應(yīng)措施；

定期對每臺機(jī)器上的安全銷和安全夾進(jìn)行安全檢查；

編寫必要的POL和ZBS維護(hù)來圍繞問題提出SOP；

對法律規(guī)定的所有必備的機(jī)器設(shè)備文件，如開工前報告、CE證書（僅歐共體國家）、風(fēng)險評估等進(jìn)行可用性和質(zhì)量審查。建議：

-包括工廠作業(yè)許可證準(zhǔn)許的所有非日常維護(hù)活動，這些維護(hù)活動均以良好的風(fēng)險評估為基礎(chǔ)（參見OPSES7.WorkPermit（作業(yè)許可證））。

每家啤酒廠均必須在其（正常生產(chǎn)、故障、清潔、維護(hù)期間的）風(fēng)險評估項目中包括同類機(jī)器（打/拆包機(jī)、堆/卸垛機(jī)、收縮包裝機(jī)、裝箱機(jī)、卸箱機(jī)、軟管機(jī)……）的風(fēng)險:參見VPO.Qual.3.2.3.1.ESAnalyses

（ES分析）

加強(qiáng)ES部門在購買機(jī)器設(shè)備，以及可能因ES的原因而進(jìn)行更換時的建議作用。本項適用于所有利益相關(guān)者（ZBS工程/維護(hù)&個體工廠）。對安全銷和安全夾現(xiàn)狀和質(zhì)量進(jìn)行定期檢查。對該類活動必須備有必要的培訓(xùn)計劃、OPL、SOP等。確保在每臺新機(jī)器開工前均進(jìn)行必要的啟動前風(fēng)險評估和CE檢查。

偶發(fā)事件/意外事故詳情：

在對8號罐裝線上的拉赫邁爾Multiflex軟管機(jī)進(jìn)行維護(hù)期間，需要變更運(yùn)輸框架的主鏈條。該機(jī)停機(jī)，在兩個框架的1.5米高處采用2個安全銷支撐。兩名英博員工跪在框架下從底部支柱處收回舊鏈條，同時第三名員工在頂部的支柱處牽拉新鏈條。正在作業(yè)時，框架滑離其中一個安全銷，倒下來。正在框架下方作業(yè)的兩名員工被砸中，頭部和肩部受傷。

物質(zhì)損失案例研究單位與國家：比利時魯汶

人身傷害意外事故xx安全銷（無保險夾）框架（待更換的）主鏈條員工所處位置根本原因：

承包商的主管對生產(chǎn)區(qū)作業(yè)活動和工人更換缺乏適當(dāng)控制監(jiān)督；

受害人未經(jīng)授權(quán)進(jìn)入高危區(qū)域，在那里另一隊施工人員正在作業(yè)。事件發(fā)生日期

2007年3月14日危機(jī)/偶發(fā)事件類型地點/設(shè)備：

制麥部

人身傷害類型

較輕偶發(fā)事件截肢死亡割傷瘀傷脫臼灼傷部門：鄂木斯克施工現(xiàn)場事件類型

人員受到影響人員未受影響事發(fā)現(xiàn)場：

公司建議：在如下方面對自己的主管、承包商主管和自己的維護(hù)員工進(jìn)行培訓(xùn)：a)OPSES6:C.1.在進(jìn)行適當(dāng)?shù)纳湘i掛牌后方可拆除固定防護(hù)。

b)OPSES11:附件11.1.，EHS信號系統(tǒng)：對公用防護(hù)設(shè)備/防衛(wèi)（如安全擋板或扶手等）暫時移除或停止使用，必須明確標(biāo)示。事故詳情：?安全第一–安全就是生命！?轟動嚴(yán)重僅物質(zhì)損失疼痛骨折斑痕服務(wù)執(zhí)行人服務(wù)執(zhí)行人：承包商“托包河（Tobol）"焊工

YanAlekseev日常運(yùn)行項目/任務(wù)預(yù)防措施：對參與制麥部重建的全體承包商進(jìn)行計劃外施工指導(dǎo)；凡由生產(chǎn)主管進(jìn)行監(jiān)控的承包商作業(yè)的項目，對其監(jiān)控進(jìn)行組織；如按照EHS檢查表進(jìn)行風(fēng)險評估的對象少于40%，應(yīng)停止該承包商活動。

2007年3月14日下午15:20左右，”托包河（Tobol）“有限公司焊工YanYurievichAlekseev正在進(jìn)行發(fā)芽區(qū)空調(diào)區(qū)污水設(shè)備安裝的焊接作業(yè)，他走向浸泡-晾干部，從”托包河（Tobol）“有限公司另一隊施工人員的一個電極盒子里取用一只鑰匙。這只施工隊正在清潔麥芽倉上安裝新的重力流管。他上樓時抓住一個灌酒機(jī)結(jié)構(gòu)支架做扶手，沒想到這個支架早前即被裝配工A.N.Shvetsov切斷，以便在儲倉安裝設(shè)備。該支架斷裂，Y.Alekseev便從樓梯上跌落到地板上。斷裂屏障放置處主要原因1.Spetsstroy公司焊工在未經(jīng)授權(quán)的情況下執(zhí)行動火作業(yè)；2.

未做任何前期風(fēng)險評估；3.未做任何前期準(zhǔn)備工作；4.建筑工地未受兩邊承包商的監(jiān)控。事件發(fā)生日期：2007年9月11日場所/設(shè)備：

在建啤酒花儲存?zhèn)}庫。圖片：

預(yù)防措施：

禁止未經(jīng)允許便開始進(jìn)行動火作業(yè)

的Spetsstroy公司員工進(jìn)入工廠；

暫停由該施工單位執(zhí)行的工程；

對承包商和工廠員工進(jìn)行不定期培訓(xùn)。建議：

對所有承包商進(jìn)行完善的培訓(xùn)見SOPZBSE.0503.80000.0051.ContractorSafetyinductionprogram（承包商安全入門培訓(xùn)項目）；通過實施VPO.QUAL.3.2.4ESContractorManagement（ES承包商管理）來對承包商工程進(jìn)行管理；

承包商工程必須取得相應(yīng)的作業(yè)許可證后方可進(jìn)行：見OPSES7及SOPZBSE.0503.80000.0061Workpermitandmorespeficlyforhotworks（動火工程的作業(yè)許可證及更多規(guī)范）：附件2.1.SOPZBSE0503800000061WorkPermit（作業(yè)許可證）附件2.1.HotWorks（動火作業(yè)）

執(zhí)行任何承包商工程前進(jìn)行風(fēng)險評估見VPOQual3.2.3.

及SOPZBSE0503.80000.0042Riskassessment（風(fēng)險評估）。

工廠及項目管理層采用檢查表VPO.QUAL.3.2.4.3ChecklistContractorManagement（承包商管理檢查表）定期對承包商進(jìn)行檢查。

設(shè)立完善的應(yīng)急響應(yīng)程序并進(jìn)行相應(yīng)培訓(xùn)：見VPO.QUAL.3.2.6.1ESEmergencyprocedures（ES應(yīng)急程序）。偶發(fā)事件/意外事故詳情：在2007年9月11日12：40，一名Spetsstroy公司員工正在進(jìn)行擴(kuò)建啤酒花倉庫的搭建工程。在未經(jīng)工廠及Spetsstroy公司管理部門允許的情況下，他沒有做任何前期準(zhǔn)備工作便開始拆卸現(xiàn)有倉庫的大門。采用煤氣噴嘴切割大門時，氣焰橡膠和絕緣材料熔融，倉庫內(nèi)的帆布罩棚開始無焰燃燒。安全/環(huán)境警報單位與國家：俄羅斯新切博克薩爾斯克偶發(fā)事件/意外事故類型：偶發(fā)事件Протак1492-CPH意外事故損害：物質(zhì)損失人身傷害熔融的絕緣材料濃煙彌漫的車間事故詳情：由于沖洗泵（攝像機(jī)N？）安全開關(guān)開啟，機(jī)器停機(jī)。未重啟機(jī)器，一名電工取出安全開關(guān)（生產(chǎn)可無需該泵而繼續(xù)進(jìn)行）。當(dāng)他正在檢查沖洗泵的主軸（是否帶電）時，另一名電工從電氣控制板（手動）打開主泵（攝像機(jī)N？）以繼續(xù)生產(chǎn)。此時，罐內(nèi)液面上升，1.3%的水和70%的堿混合而成的溶液溢出，澆在正在檢查沖洗泵的操作員的頭部、臉部和眼部。主管：卡約卡莫納直接原因分析1）操作員們沒有意識到如果在該狀況下連接主泵，會導(dǎo)致溶液溢出；2）沖洗泵被斷開以便繼續(xù)生產(chǎn)；該泵之前已被中止，使機(jī)器停下來；3）同時在那臺機(jī)器上作業(yè)的電工之間缺乏協(xié)調(diào)溝通；4）缺乏專業(yè)知識。操作人員對該機(jī)器所知甚少。他們決定檢查主軸是否帶電，但該檢查其實無濟(jì)于事?；驹蚍治?/p>

缺乏專業(yè)知識。操作人員對操作該類型機(jī)器缺乏經(jīng)驗，因此他們不知道可能會發(fā)生溢漏。技術(shù)過失。主泵停機(jī)，堿和水漫溢出來屬異?，F(xiàn)象。操作人員未對狀況進(jìn)行妥善檢查，因為他們不想誤工，所以趕工趕得非常快。操作員姓名：ARRUA,Diego偶發(fā)事件/意外事故類型：X人身傷害類型：死亡截肢擦傷瘀傷割傷骨折

X灼傷扭傷腰椎受傷圖片：整改措施響應(yīng)：此次意外事故相關(guān)的操作員日期:08/03/2007日期:30/03/2007響應(yīng)：維護(hù)日期:31/05/2007響應(yīng)：生產(chǎn)安全責(zé)任人日期:30/03/2007

響應(yīng)：生產(chǎn)安全責(zé)任人日期:30/04/20072.對全體操作員（特別是電工和洗瓶機(jī)操作員）就生產(chǎn)期間進(jìn)行此項作業(yè)的風(fēng)險進(jìn)行培訓(xùn)；單位：科連特斯響應(yīng)：生產(chǎn)安全責(zé)任人、洗瓶機(jī)操作員和電工國家：阿根廷1.向其它操作人員告知此次意外事故；事件發(fā)生日期：操作人員在洗瓶機(jī)停機(jī)后，未測定該項工作的風(fēng)險。23/02/2007洗瓶機(jī)

區(qū)域：包裝點/瓶裝僅物質(zhì)損失5.檢查與整改，如有必要，對該機(jī)器進(jìn)行風(fēng)險分析。元數(shù)據(jù)

IV:43845設(shè)備：4.將警示標(biāo)語設(shè)置在事故發(fā)生地點，避免其它人員在此處作業(yè)。3.將泵設(shè)置在更加安全的地點人員未受影響人員受到影響測定哪項錯誤？規(guī)定決定沖洗泵：3號攝像機(jī)主泵：3號攝像機(jī)

作業(yè)地點事故報告主要原因：

1.該任務(wù)的施工說明書選擇錯誤；2.未采用LOTO制度；3.主管未簽發(fā)作業(yè)許可證；4.主管和TS操作員未遵守密閉空間作業(yè)安全程序：“在開始密閉空間內(nèi)作業(yè)前，必須切斷罐內(nèi)/罐上電器及電力設(shè)備的電源”，并應(yīng)專門掛上“有人作業(yè)，嚴(yán)禁合閘！”字樣的提示牌；

4.缺乏培訓(xùn)；5.LLS安裝錯誤（應(yīng)安裝在糊化鍋下的管道上，見下圖）。事件發(fā)生日期：2008年7月21日

場所/設(shè)備：釀造部：1號糊化鍋偶發(fā)事件損害：圖片：

預(yù)防措施：

1.將該事故告知UA員工。2.對相關(guān)主管進(jìn)行紀(jì)律整頓。ZBS建議：1.實施VPO.SAFE.ConfinedSpaces（密閉空間）

（草案）。2.開發(fā)不用進(jìn)入密閉空間即可進(jìn)行清潔LLS作業(yè)的OPL（LLS應(yīng)可從LLS外部擰開螺絲）。3.在每處密閉空間懸掛安全標(biāo)牌（參見附件）。4.更新培訓(xùn)LOTO和作業(yè)許可證。5.確保遵守下述各要求：OPSES7:作業(yè)許可證和上鎖掛牌；

SOPZBSE.0503.80000.0061作業(yè)許可證制度OPSES8:密閉空間準(zhǔn)入ZBSE_0503.80000.0062上鎖掛牌制度

6.對發(fā)酵區(qū)主管額外提供釀造設(shè)備方面的培訓(xùn)。7.對隨后的項目–在管道內(nèi)安裝LLS（見下圖）。8.對隨后的項目–在儲罐檢查孔附近安裝緊急停止按鈕。9.警告所有主管和操作員，如果忽視LOTO和作業(yè)許可制度，將會受到嚴(yán)懲。偶發(fā)事件/意外事故詳情：7月21日15:40釀造部，1號糊化鍋：自動程序故障–儲罐是空的，但儲罐的低液位傳感器（LLS）顯示滿罐。操作員通知主管傳感器需要清潔。TS操作員接受主管下達(dá)的任務(wù)并就位，進(jìn)入儲罐清潔傳感器–釀造操作員和主管在儲罐檢查孔處觀察，并為TS操作員拉著安全繩。傳感器清潔干凈后，程序立即檢測到空罐，并啟動攪拌機(jī)。結(jié)果：TS操作員被攪拌機(jī)擊中，腿部被嚴(yán)重割傷（未骨折）。x物質(zhì)損失案例研究單位與國家：烏克蘭杰斯納河廠

人身傷害意外事故LLS安裝正確（來自羅根的照片）事故發(fā)生地（如上）LLS攪拌機(jī)偶發(fā)事件/意外事故類型：主要原因

不安全動作/行為:操作員將部分身體（如胳膊）置于危險區(qū)域。

不安全條件：操作員在托盤進(jìn)入卸垛機(jī)進(jìn)料倉前未剪斷托盤帶。

不安全條件–缺乏適當(dāng)?shù)陌踩O(jiān)控：卸罐機(jī)平臺未安裝空氣安全閥，造成不安全條件。事件發(fā)生日期：

2008年7月9日

偶發(fā)事件/意外事故類型：場所/設(shè)備：包裝–卸罐機(jī)

偶發(fā)事件損害：圖片：

預(yù)防措施：

在卸罐機(jī)平臺上的清掃機(jī)構(gòu)上安裝空氣安全閥-OPSES6向全體操作員發(fā)布危險意識信息，對同類機(jī)器故障進(jìn)行潛在危險識別。對全體操作員就不安全行為（特別是，在試圖剪斷托盤帶時將胳膊放入層夾）以及剪斷所有托盤帶的必要性進(jìn)行培訓(xùn)。建議：

確保對所有工廠流程和設(shè)備/機(jī)器進(jìn)行風(fēng)險評估并及時更新（包括工廠DOV）–VPOQUAL3.2.03.1ESAnalysisProcedure（ES分析制度），和OPSES6GuardingofMachinery（機(jī)械防護(hù)），OPSES7WorkPermitandLOTO（作業(yè)許可證及上鎖掛牌），OPSES11EHSSignalization（EHS信號系統(tǒng)）；

開發(fā)OPL并對操作員進(jìn)行正確應(yīng)對同類機(jī)器故障的培訓(xùn)；

每周對所有機(jī)械/設(shè)備鏈鎖和防護(hù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行一次檢查–OPSES6；

確保全體操作員就其操作的設(shè)備接受過必要的安全培訓(xùn)–OPSES6；實施上鎖掛牌制度，防止發(fā)生同類的危險能量失控釋放及潛在的人身傷害事故–OPSES7WorkPermitandLOTO（作業(yè)許可證及上鎖掛牌）

設(shè)置當(dāng)?shù)匦盘栂到y(tǒng)以識別潛在危害和進(jìn)入準(zhǔn)則–OPSES11EHSSignalization（EHS信號系統(tǒng)）

偶發(fā)事件/意外事故詳情：

卸罐機(jī)故障促發(fā)一系列事件，導(dǎo)致操作員受傷。通常在托盤進(jìn)入卸垛機(jī)之前進(jìn)料線操作員需拆除所有托盤帶。在本案例中，一整個托盤沒有卸掉托盤帶就進(jìn)入卸垛機(jī)斗倉。當(dāng)清掃機(jī)構(gòu)試圖清掃掉一層罐時，保留的托盤帶阻礙了整套清掃環(huán)節(jié)的完成，從而造成機(jī)器故障。操作員對故障進(jìn)行了調(diào)查后，打開安全聯(lián)鎖門，進(jìn)入托盤試圖剪斷托盤帶。正在剪帶時，