醫(yī)療的機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)(新表)

實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書申請(qǐng)單 位 （章）法定代表人 （章）（主要負(fù)責(zé)人）登記□□□□□□□□□□□□□□□□□號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）申 請(qǐng) 日 期 年 月 日精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案填表說(shuō)明、此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》校驗(yàn)審核時(shí)專用。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā) （1991）第6號(hào)文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫(kù)管理辦法 （暫行）》和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。3、表2隸屬關(guān)系：在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。4、表2-2所有制形式：在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。5、表2服務(wù)對(duì)象：填寫要求同 4。6、表2法定代表人：醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有法人地位者：只填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療機(jī)構(gòu)若無(wú)法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。7、表3在診療科目代碼前的口內(nèi)用劃“√”方式填報(bào)。8、表3醫(yī)療機(jī)構(gòu)凡在某一級(jí)科目下設(shè)置二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報(bào)到所列二級(jí)科目：為劃分二級(jí)學(xué)科的（專業(yè)組） ，指天報(bào)到一級(jí)診療科目。在某科目下只開展門診服務(wù)的，應(yīng)在備注欄注明“門診”字樣9、表3只開展?？撇≡\療的機(jī)構(gòu)，應(yīng)填報(bào)?？撇≡\療所屬的科目，并在備注欄注明?？撇∶Q，如頸椎病?？圃\療機(jī)構(gòu)填寫“骨科”并于備注欄注明“頸椎病?？啤?。10、表4在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。11、表4管理人員 指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)人和職能科室的各級(jí)管理人員，財(cái)會(huì)人員除外。12、表4康復(fù)人員 指從事運(yùn)動(dòng)治療、人業(yè)治療、言語(yǔ)治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案13、表5普通設(shè)備 按醫(yī)療設(shè)備基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)目填寫。14、表5-6 出院者平均住院日計(jì)算公式。出院者占用總床日數(shù)出院人數(shù)15、表5-6平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：上一年全年門診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全年門診診療人次總數(shù)門診醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號(hào)費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等門診收入。16、表5-6平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全年出院總?cè)藬?shù)住院醫(yī)療費(fèi)用包括：床位費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)等住院費(fèi)用。17、表5-6出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）住院者平均住院日表1醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式 （1）全民 （2）集體 （3）私人 （4）中外合資合作 （5）其他 （3）隸屬關(guān)系（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄區(qū)、地區(qū)（盟）屬（4）省轄市區(qū)、地轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其他（5）主管單位名稱：長(zhǎng)垣縣衛(wèi)生局服務(wù)對(duì)象（1）社會(huì)（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會(huì)＋境外人員（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：電 話： 傳 真： 郵政編碼 ：453400法姓名性別□男□女主姓名性別□男□女定出生年月年月要出生年月年月代職務(wù)：職稱負(fù)職務(wù)：無(wú)職稱表最高學(xué)歷:責(zé)最高學(xué)歷人人精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案占地建筑建筑面積中面積m2面積m2業(yè)務(wù)用房面積m2資金總計(jì)萬(wàn)元固定資金萬(wàn)元流動(dòng)資金萬(wàn)元服務(wù)方式 □門診 □急診 □住院 □家庭病床 □巡診 □其他床位數(shù): 牙科診椅數(shù):備注表2 原執(zhí)業(yè)許可證登記事項(xiàng)項(xiàng)目 登記內(nèi)容名稱地址法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）所有制形式服務(wù)對(duì)象服務(wù)方式合計(jì)注冊(cè)資金固定資金精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案流動(dòng)資金診療科目床位（牙椅）許可證效期 年 月 日至 年 月 日備注表3人員情況職工總數(shù) 人 其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù) 人 行政后勤人員 數(shù)醫(yī) 主任醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主治醫(yī)師 住院醫(yī)師 醫(yī)士生藥劑主任藥劑師副主任藥劑師主管藥劑師藥劑師藥劑士人員檢驗(yàn)主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)士人員護(hù)理主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士人員放射主任技師副主任技師主管技師技師技士技術(shù)精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案人員工程高級(jí)工程師工程師助理工程師技術(shù)員技術(shù)人員研究研究員副研究員助理研究員實(shí)習(xí)研究員人員教學(xué)教授副教授助理研究員實(shí)習(xí)研究員空員高級(jí)會(huì)計(jì)師 會(huì)計(jì)師 助理會(huì)計(jì)師 會(huì)計(jì)員財(cái)會(huì)人員管理人員 工人營(yíng)養(yǎng)師 營(yíng)養(yǎng)士康復(fù)治療人員 助產(chǎn)士鄉(xiāng)村醫(yī)生其他人員表4儀器設(shè)備情況名稱數(shù)名稱數(shù)量大（1）伽瑪?shù)读啃停?）核磁共振成像儀MRI儀（3）全身CT器（4）頭部CT精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案（5）鉆-60治療機(jī)設(shè)（6）加速器備（7）500mAX 興機(jī)精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案儀器設(shè)備情況名 稱 數(shù)量 名 稱 數(shù)量伽瑪?shù)?12)腹腔鏡(手術(shù)用)核磁共振成像儀(MRI)(13)碎石機(jī)精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案大(3)全身CT(14)彩色多普勒成像儀型(15)自動(dòng)生化分析儀(10萬(wàn)(4)頭部CT元以上)儀(5)鈷一60治療機(jī)(16)血液透析機(jī)器(6)加速器(17)環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備設(shè)（18）PET(7)500mAX光機(jī)備(8)800mAX光機(jī)（19）X刀(9)100mA以上X光機(jī)（20）超高速CT(UFCT)(10)r一照相機(jī)（21）眼科準(zhǔn)分子激光治療儀(11)體外循環(huán)機(jī)精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案普通設(shè)備注：普通設(shè)備欄如不夠，請(qǐng)自行另附頁(yè)。普通設(shè)備名稱 數(shù)量 普通設(shè)備名稱 數(shù)量精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案上一年度業(yè)務(wù)工作概況門診診療 急診診療 平均開放 實(shí)際占用 實(shí)際開放入院人次 出院人數(shù)人次 人次 床位數(shù) 總床日數(shù) 總床日數(shù)服務(wù) 出院者占用 床位周轉(zhuǎn) 出院者平均床位使用率 家庭病床出診人次量 總床日數(shù) 次數(shù) 住院日 （％） （張）國(guó)家撥款 業(yè)務(wù) 業(yè)務(wù) 專項(xiàng)集資 捐款 貸款 其它收入 經(jīng)常性撥款?？?收入 補(bǔ)助 補(bǔ)助來(lái)源(萬(wàn)元)門診收 藥品費(fèi) 檢查費(fèi) 手術(shù)費(fèi) 掛號(hào)費(fèi) 診療費(fèi) 其他入分類(萬(wàn)元)精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案住院收 藥品費(fèi) 檢查費(fèi) 手術(shù)費(fèi) 床位費(fèi) 診療費(fèi) 其他入分類（萬(wàn)元）人員開支藥品設(shè)備 消耗品 大型儀支出 獎(jiǎng)金 離退休人 維修 其他基本工資 購(gòu)置 購(gòu)置 購(gòu)置 器折舊補(bǔ)貼 員經(jīng)費(fèi)(萬(wàn)元)平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi) (元)平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi) (元)出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi) (元)計(jì)算機(jī)口門診病人管理口住院病人管理口病案首頁(yè)管理口醫(yī)療統(tǒng)計(jì)口病房醫(yī)囑管理口藥品管理口營(yíng)養(yǎng)膳食管理口科研項(xiàng)目管理應(yīng)用口后勤管理口財(cái)務(wù)管理口人事管理口其他提交文件、證件及上級(jí)主管部門意見、校驗(yàn)人員意見1、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書》 （ ）申請(qǐng)校驗(yàn)登記 2、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本 （ ）提交文件、證件 3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查報(bào)告 （ ）4、.醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員名錄 （ ）精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)校驗(yàn)意見法定代理人年 月 日上級(jí)主管部門簽署意見年 月 日審查（調(diào)查核實(shí)）人員意見精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案簽字： 年 月 日校驗(yàn)結(jié)論登記事項(xiàng)精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案年度校驗(yàn)校驗(yàn)日期： 年 月 日校驗(yàn)結(jié)果（劃√）： 合格（ ）暫緩（ ）暫緩至 年 月 日暫緩原因：不符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)審不合格未參加評(píng)審為內(nèi)部職工服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)未經(jīng)批準(zhǔn)擅自對(duì)社會(huì)開放發(fā)布非法醫(yī)療廣告使用未經(jīng)核準(zhǔn)的名稱限期改正期間違反《條例》、《細(xì)則》和《衛(wèi)生部實(shí)施〈醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例〉辦法》其他條款校驗(yàn)機(jī)關(guān) （章）經(jīng)辦人 （簽名）主管領(lǐng)導(dǎo)意見：精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案簽字： 年 月 日局長(zhǎng)核批：簽字： 年 月 日備注：醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)歸檔、公告情況校驗(yàn)文號(hào) 校驗(yàn)日期辦理人簽字： 日期：受理人簽字： 日期：登記文件證件、資料歸檔情況檔案