社會(huì)健康保險(xiǎn)

社會(huì)健康保險(xiǎn)11月19日1美國(guó)三大汽車公司能否起死回生？上周二（11月18日），美國(guó)三大汽車公司的總裁在參議院銀行委員會(huì)的聽證會(huì)上表示，如果聯(lián)邦政府不立即提供資助的話，美國(guó)國(guó)內(nèi)的汽車業(yè)將面臨倒閉，數(shù)百萬(wàn)人將會(huì)失去工作?！澳闳舨痪任?，會(huì)造成大規(guī)模的失業(yè)?！彪m非危言聳聽，但也反應(yīng)長(zhǎng)久以來大企業(yè)對(duì)政府的依賴。從1986年起連續(xù)15年，美國(guó)最大的汽車制造商通用汽車在財(cái)富全球企業(yè)五百?gòu)?qiáng)的排名中一直蟬聯(lián)榜首，2000年其市值約有638億美元。僅八年后的今天，通用公司和美國(guó)第二大汽車公司福特這兩家的市值總和還不到50億美元，而相比之下，1929年3月美國(guó)大蕭條前夕，通用的股票市值為40億美元。

2美國(guó)三大汽車公司能否起死回生？首先是高昂的成本問題，按照和美國(guó)汽車工人聯(lián)合會(huì)(UAW)簽署的合約，通用的10多萬(wàn)本土工人享受著高達(dá)70美元的時(shí)薪，近50萬(wàn)退休員工及其家屬享受著終身退休金和醫(yī)療保險(xiǎn)，與此同時(shí)，日本汽車公司在美國(guó)工廠的員工時(shí)薪只有15美元左右。其次，由于美國(guó)獨(dú)特的汽車文化影響，三大汽車一直忽視節(jié)能汽車的發(fā)展。自從70年代石油危機(jī)以后，歐洲和日本都先后推出了低耗能型汽車。但由于美國(guó)油價(jià)相對(duì)低廉，美國(guó)人對(duì)大型車極其偏愛。大型車的高利潤(rùn)讓三大公司不但把公司的資源都集中于大型車的業(yè)務(wù)，而且把車越做越大，以至于后來的“悍馬”車百公里的油耗達(dá)到了25升。3美國(guó)三大汽車公司能否起死回生？汽車是美國(guó)精神的一部分，三大汽車公司和美國(guó)文化息息相關(guān)。過去百年來，汽車產(chǎn)業(yè)一直是美國(guó)的三大支柱產(chǎn)業(yè)之一，美國(guó)的汽車產(chǎn)業(yè)在全球一直獨(dú)占鰲頭。底特律因三大汽車公司的總部而成為世界上最有名的“汽車之城”。在全盛時(shí)期，全城400多萬(wàn)人口中超過九成的人以汽車業(yè)為生。在美國(guó)每十個(gè)工作職位中就有一個(gè)和汽車行業(yè)相關(guān)。如果三大汽車垮掉，就會(huì)在這個(gè)國(guó)家產(chǎn)生連鎖反應(yīng)。1953年，前通用汽車總裁查爾斯·威爾遜(CharlesWilson)在美國(guó)國(guó)會(huì)有一句名言：“一切有益于國(guó)家的事，也有益于通用，反過來也一樣?！?美國(guó)三大汽車公司能否起死回生？2007年，美國(guó)國(guó)會(huì)曾批準(zhǔn)向汽車行業(yè)提供250億美元貸款，利率在4%至5%之間，用來幫助汽車制造商改建工廠和更新設(shè)備，從而轉(zhuǎn)向節(jié)能型汽車的生產(chǎn)。上周，三大汽車的總裁們?cè)诼犠C會(huì)上要求政府再援助250億美元來解決他們目前面臨的現(xiàn)金短缺問題。三大汽車公司的現(xiàn)狀并非由金融危機(jī)造成，而是他們生產(chǎn)的成本太高，經(jīng)營(yíng)方式?jīng)]有跟上消費(fèi)者的觀念，產(chǎn)品需要更新?lián)Q代，企業(yè)需要重組。在三大汽車轉(zhuǎn)型過程中，美國(guó)政府可扮演一個(gè)重要的角色。破產(chǎn)是很殘酷的，三大汽車將暴露其退休基金的資金缺口，退休人員將面臨無法享受原有福利的窘境。美國(guó)政府應(yīng)該在重組過程中提供協(xié)助，在當(dāng)前經(jīng)濟(jì)危機(jī)中這不但符合情理，并且也是社會(huì)可接受的。在實(shí)施福利救助的同時(shí)如能提供特殊資助，協(xié)助發(fā)展下一代汽車科技將為更有效的救援措施。5社會(huì)健康保險(xiǎn)：源頭雖然保險(xiǎn)市場(chǎng)存在市場(chǎng)失靈，但社會(huì)保險(xiǎn)不完全是市場(chǎng)失靈的產(chǎn)物，而是政府要積極承擔(dān)維護(hù)社會(huì)成員健康的責(zé)任德國(guó)1883年頒布了《疾病保險(xiǎn)法》,此為世界公認(rèn)的社會(huì)保險(xiǎn)首次立法(Bismarck)思考：為什么當(dāng)時(shí)的德國(guó)政府要舉辦社會(huì)保險(xiǎn)？舉辦社會(huì)保險(xiǎn)是西方福利國(guó)家興起的標(biāo)志之一6社會(huì)健康保險(xiǎn)的發(fā)展1917年，蘇聯(lián)建立起了與社會(huì)主義制度相一致的國(guó)家 醫(yī)療服務(wù)制度1922年，日本建立強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)1935年，羅斯福頒布《社會(huì)保障法》,但沒有能實(shí) 施社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)1942年，《貝弗里奇》報(bào)告《貝弗里奇報(bào)告——社會(huì)保險(xiǎn)和相關(guān)服務(wù)》是社會(huì)保障發(fā)展史上具有劃時(shí)代意義的著作提出統(tǒng)一社會(huì)保險(xiǎn)制度(包括統(tǒng)一繳費(fèi)和待遇標(biāo)準(zhǔn))，將醫(yī)療和康復(fù)服務(wù)作為公共服務(wù)向國(guó)民統(tǒng)一提供等。(社會(huì)保險(xiǎn)退化成為一種籌資制度)1965年，美國(guó)設(shè)Medicare、Medicaid7題外之語(yǔ)：福利國(guó)家定義1：那些把保證其公民一些基本的福利作為責(zé)任的國(guó)家。定義2：福利國(guó)家包含一系列將貨幣和必須物品、服務(wù)分配給公民的制度和政策，而這個(gè)分配不建立在市場(chǎng)運(yùn)作的基礎(chǔ)上。定義3：福利國(guó)家是那些直接運(yùn)用有組織的力量（通過政治運(yùn)作和行政手段）對(duì)市場(chǎng)力量的運(yùn)作進(jìn)行以下三個(gè)方面修正的國(guó)家：第一，保證個(gè)人和家庭的基本收入，而不以他們的工作和財(cái)產(chǎn)的市場(chǎng)價(jià)值為決定因素；第二，控制“社會(huì)偶然事故”（socialcontingencies）（如病、老、失業(yè)等）給個(gè)人和家庭帶來的不安全性的范圍；第三，保證所有公民享有能夠提供的最好的社會(huì)服務(wù)，提供服務(wù)的對(duì)象和所商定的一定服務(wù)范圍不以公民的社會(huì)地位和階級(jí)歸屬而定。8題外之語(yǔ)：福利國(guó)家與雙重運(yùn)動(dòng)波蘭尼的《大轉(zhuǎn)型（TheGreatTransition》（與哈耶克同時(shí)代）一個(gè)沒有嵌入社會(huì)的、完全自我調(diào)節(jié)的市場(chǎng)力量是十分野蠻的力量，因?yàn)楫?dāng)它試圖把人類與自然環(huán)境轉(zhuǎn)變?yōu)榧兇獾纳唐窌r(shí)，它必然導(dǎo)致社會(huì)與自然環(huán)境的毀滅。一個(gè)社會(huì)的發(fā)展總是在兩種力量之間進(jìn)行平衡。當(dāng)市場(chǎng)力量發(fā)展過渡的時(shí)候，政府保護(hù)力量就必然會(huì)興起。市場(chǎng)（資本）力量政府保護(hù)力量公共服務(wù)公益事業(yè)社會(huì)保險(xiǎn)兩級(jí)分化社會(huì)矛盾自我毀滅9題外之語(yǔ)：國(guó)家責(zé)任國(guó)家不應(yīng)該被認(rèn)為是現(xiàn)存秩序的簡(jiǎn)單的守護(hù)神，現(xiàn)代國(guó)家的逐步進(jìn)化要求國(guó)家應(yīng)該不斷完成其維護(hù)現(xiàn)存權(quán)利的使命，同時(shí)也應(yīng)該通過適當(dāng)制度的建立，積極主動(dòng)地改善全體成員的福利。從風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的角度講，國(guó)家往往承擔(dān)最后保險(xiǎn)人的角色。10題外之語(yǔ)：國(guó)家與最后保險(xiǎn)人金融海嘯中的美國(guó)政府美國(guó)財(cái)政部已決定使用7000億美元中2500億美元用于購(gòu)買銀行股權(quán)，這意味著美國(guó)政府一改此前購(gòu)買金融機(jī)構(gòu)不良資產(chǎn)的救市思路，走上與歐洲國(guó)家類似的“部分國(guó)有化”銀行之路。已有9家主要金融機(jī)構(gòu)接受政府投資，分別為美國(guó)銀行、美林公司、紐約梅隆銀行、花旗集團(tuán)、高盛、摩根大通、摩根士丹利、道富銀行和富國(guó)銀行。在保險(xiǎn)巨頭AIG公布巨額季度虧損后，美國(guó)政府及美聯(lián)儲(chǔ)本周宣布將對(duì)AIG的救援金額提高至1500億美元。此后AIG既有可能被完全國(guó)有化。7000億資金的其他部分將用于對(duì)房地產(chǎn)業(yè)，汽車業(yè)等行業(yè)的資產(chǎn)收購(gòu)。11思考在現(xiàn)代社會(huì)，國(guó)家承擔(dān)哪些角色？12社會(huì)健康保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)嚴(yán)格意義上說醫(yī)療保險(xiǎn)是健康保險(xiǎn)的一個(gè)子集，健康保險(xiǎn)不僅補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)用，還補(bǔ)償收入損失等。不嚴(yán)格的說，社會(huì)健康保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的含義基本相同社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)（socialmedicalinsurance)國(guó)家通過立法，強(qiáng)制性地由國(guó)家、單位和個(gè)人繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，當(dāng)個(gè)人因疾病需要獲得必需的醫(yī)療服務(wù)時(shí)，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按規(guī)定提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)制度13社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目性質(zhì)目的保險(xiǎn)費(fèi)參保條件保險(xiǎn)關(guān)系保險(xiǎn)待遇社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)公益性福利性不以營(yíng)利為目的三方負(fù)擔(dān)一般全體對(duì)象法律基礎(chǔ)基本保障商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)性營(yíng)利為目的投保個(gè)人投保單位限定條件的投保人合同確定合同規(guī)定14社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)保障社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)概念與聯(lián)系社會(huì)保障保險(xiǎn)社會(huì)保險(xiǎn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)健康保險(xiǎn)15社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與逆向選擇社會(huì)保險(xiǎn)立法強(qiáng)制參與很大程度上避免了逆向選擇問題多個(gè)相互獨(dú)立的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金（multiplepayer）同樣會(huì)產(chǎn)生逆向選擇的問題醫(yī)療保險(xiǎn)基金即使是非營(yíng)利性也要從財(cái)務(wù)穩(wěn)定性上考慮不同年齡和職業(yè)之間疾病風(fēng)險(xiǎn)存在差異統(tǒng)一的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金（singlepayer）有利于避免逆向選擇的問題16社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的三方博弈工薪稅簽約共付Third-Partypayer患者服務(wù)提供者Contributioncollector社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)17社會(huì)保險(xiǎn)的三方博弈按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)保險(xiǎn)模式下的成本控制臨床決策治療方案指南處方用藥清單收費(fèi)清單PriorAuthorization效果評(píng)估增加起付線增加共付率縮小保險(xiǎn)范圍PPOs增加患者信息社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)提供者患者18三方博弈：控制需求面的道德風(fēng)險(xiǎn)如何抑制患者的道德風(fēng)險(xiǎn)部分負(fù)擔(dān)制定額負(fù)擔(dān)制（co-paymentorperservicedeductible）定率負(fù)擔(dān)制（co-insurance）自負(fù)額制（deductible）特定項(xiàng)目負(fù)擔(dān)制最高限制額分級(jí)轉(zhuǎn)診制－依病情需求合理使用醫(yī)療資源19三方博弈：控制供給面的道德風(fēng)險(xiǎn)如何在支付制度的設(shè)計(jì)上達(dá)到降低醫(yī)院或醫(yī)師之道德風(fēng)險(xiǎn)并兼顧醫(yī)療質(zhì)量？論項(xiàng)目收費(fèi)(fee-for-service)－多服務(wù)多收費(fèi)；鼓勵(lì)浪費(fèi)所有醫(yī)療資源論日計(jì)酬(perdiem)－多住院論病例計(jì)酬(percase)或疾病診療關(guān)系群(DRGs)－病種升級(jí)論人計(jì)酬（capitation）－看越多病人多收費(fèi)；鼓勵(lì)多看簡(jiǎn)單病例者總額預(yù)算制(GlobalBudgeting)薪水制(Salary)－鼓勵(lì)少服務(wù)20社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與政府購(gòu)買保險(xiǎn)解決了財(cái)務(wù)問題，但最終要解決的是服務(wù)的問題一個(gè)必然的邏輯是保險(xiǎn)方要代表參保人購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)，當(dāng)保險(xiǎn)方是政府時(shí)，就成為一種政府購(gòu)買行為買什么？是買總數(shù)？還是買單價(jià)？質(zhì)量如何購(gòu)買？契約機(jī)制(contracting)是關(guān)鍵，契約失靈怎么辦？如何看待契約機(jī)制的交易成本21相關(guān)話題：政府掏錢的市場(chǎng)化“政府買單的市場(chǎng)化”完全市場(chǎng)運(yùn)行—從老百姓口袋掏錢（直接感受）完全政府運(yùn)行—從政府口袋掏錢（便于控制）政府買單的市場(chǎng)化—一只手從政府口袋掏錢，一只手從市場(chǎng)口袋掏錢（既控制不好，也不能直接感受）“市場(chǎng)放開，政府買單”是否可行？22Case

德國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)23德國(guó)的醫(yī)療保障制度以個(gè)人原則和社會(huì)原則為標(biāo)竿，建立了三個(gè)基本原則，即團(tuán)結(jié)原則（Solidarity），自我負(fù)責(zé)原則（Self-responsibility），和補(bǔ)充性原則（Subsidiarity）。（Solidarity，也譯為統(tǒng)一原則、均衡原則）團(tuán)結(jié)原則源于社會(huì)原則，指?jìng)€(gè)體有義務(wù)將個(gè)人利益置于社會(huì)利益之下，同時(shí)社會(huì)也必須為成員個(gè)人謀福利。自我負(fù)責(zé)原則（Self-responsibility）自我負(fù)責(zé)原則來源于個(gè)人原則，要求社會(huì)政策不得干預(yù)個(gè)人自由和權(quán)利。補(bǔ)充性原則（Subsidiary）補(bǔ)充性原則要求當(dāng)個(gè)人、家庭、自我管理的組織依靠自己的力量能做到或者做得更好的時(shí)候，政府不再參與。這些原則之間存在協(xié)同和沖突關(guān)系構(gòu)成了德國(guó)醫(yī)療保障制度的基本價(jià)值觀結(jié)構(gòu)。24原則衍生出的醫(yī)療保障體系個(gè)人原則直接派生出三條原則：1、自由選擇醫(yī)療服務(wù)提供者。疾病基金會(huì)不得使用經(jīng)濟(jì)手段限制醫(yī)療服務(wù)提供方的可及性，不論是設(shè)有診所的全科醫(yī)生、專科醫(yī)生還是醫(yī)院。另一方面，提供方不準(zhǔn)拒絕病人。2、自由選擇疾病基金會(huì)。1993年的改革規(guī)定，雇員、工人不必限于與其居住地或工作地的特定的疾病基金會(huì)簽約，可以自由選擇法定醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)內(nèi)任何基金會(huì)。3、門診服務(wù)由私立部門提供，但是服務(wù)籌資來自公共部門。這種公私混合（public/privatemix）的制度安排有助于避免美國(guó)式的服務(wù)和籌資均由私立部門提供引起的市場(chǎng)失靈和不公平問題。25原則衍生出的醫(yī)療保障體系社會(huì)原則由兩個(gè)組成部分－社會(huì)保障和社會(huì)公平，在醫(yī)療保障體系表現(xiàn)為保險(xiǎn)受益人資格（幾乎）全民覆蓋上。在德國(guó)擁有永久居留權(quán)者即獲得保險(xiǎn)資格，全民覆蓋是由兩項(xiàng)社會(huì)法條文規(guī)定的：1、供方具有簽約的義務(wù)。法定保險(xiǎn)基金會(huì)有義務(wù)向所有符合條件的個(gè)人設(shè)保。2、需方實(shí)行強(qiáng)制性投保。除了約10％高收入者可選擇購(gòu)買私立部門的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，或者確定的終身受雇傭并擁有養(yǎng)老金者參加公務(wù)員保險(xiǎn)外，90％的德國(guó)公民強(qiáng)制性參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)，現(xiàn)僅有約千分之一的人口沒有醫(yī)療保險(xiǎn)。另一方面，社會(huì)公平原則又體現(xiàn)為團(tuán)結(jié)原則。個(gè)人依據(jù)支付能力（即總收入的固定比例，如7％）確定保費(fèi)，依據(jù)需要得到醫(yī)療服務(wù)。團(tuán)結(jié)原則既體現(xiàn)在同一個(gè)基金會(huì)內(nèi)部，又體現(xiàn)在不同基金會(huì)之間。在特定的法定疾病基金會(huì)內(nèi)，個(gè)人收入依據(jù)“集體均衡”原則進(jìn)行再分配，收入發(fā)生六個(gè)方向的人群間轉(zhuǎn)移，即再分配從高收入人群到低收入人群，從健康人群到疾病人群，從年輕人到老年人，從男性到女性，從單身者到家庭，從工作人群到失業(yè)人群。不同基金會(huì)之間的保費(fèi)再分配根據(jù)“風(fēng)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)平衡”技術(shù)進(jìn)行調(diào)節(jié)。26原則衍生出的醫(yī)療保障體制社會(huì)原則和團(tuán)結(jié)原則與個(gè)人原則是相沖突的，補(bǔ)充性原則對(duì)此產(chǎn)生協(xié)調(diào)作用。在德國(guó)法定和私立醫(yī)療保險(xiǎn)制度并存，允許部分人群不參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)而購(gòu)買私人醫(yī)療保險(xiǎn)。由于參加私人保險(xiǎn)的人口比例很小，大部分人參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)，所以團(tuán)結(jié)性原則并未受到動(dòng)搖。法定和私人醫(yī)療保險(xiǎn)主要負(fù)擔(dān)住院、門診服務(wù)以及藥物。27以社會(huì)保險(xiǎn)為基礎(chǔ)的醫(yī)療體系從德國(guó)醫(yī)療保障體系的發(fā)展歷史來看，中央政府的角色強(qiáng)于加拿大和英國(guó)，也強(qiáng)于美國(guó)政府在Medcaid和Medicare計(jì)劃中的作用。德國(guó)目前的體系不是自發(fā)形成的，而是政府自上而下一手塑造的其他國(guó)家：荷蘭、奧地利28概貌（skip）29概貌(skip)30概貌（skip）31概貌（skip）32概貌（skip）33Case

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)34提綱一、啟動(dòng)“兩江”試點(diǎn)二、醫(yī)療制度改革擴(kuò)大試點(diǎn)三、建立統(tǒng)一的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度四、當(dāng)前基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要內(nèi)容35一、啟動(dòng)“兩江”試點(diǎn)兩江：江蘇省鎮(zhèn)江市、江西省九江市1994年1月，國(guó)務(wù)院總理辦公會(huì)議討論通過了由國(guó)家體改委、財(cái)政部、勞動(dòng)部和衛(wèi)生部等部門研究提出的《職工醫(yī)療制度改革的試點(diǎn)意見》，并要求選擇兩個(gè)中等城市先行試點(diǎn)。1994年4月，國(guó)務(wù)院部署在江蘇省鎮(zhèn)江市、江西省九江市進(jìn)行醫(yī)療制度改革試點(diǎn)工作，并于當(dāng)年12月開始實(shí)施。36“兩江”試點(diǎn)主要內(nèi)容改革醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用籌集辦法，由單位和個(gè)人共同繳納。醫(yī)療制度改革實(shí)行屬地原則。建立社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金和個(gè)人醫(yī)療賬戶相結(jié)合的制度。建立對(duì)職工個(gè)人的醫(yī)療費(fèi)用制約機(jī)制，減少浪費(fèi)。37改革醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用籌集辦法，由單位和個(gè)人共同繳納。個(gè)人繳費(fèi)先從本人工資的1％起步，以后隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展和工作增加逐步提高。單位繳費(fèi)比例，參照城市上年實(shí)際支出的職工醫(yī)療費(fèi)用，換算為職工工資總額的一定比例確定。單位繳費(fèi)比例不超過工資總額10％的，由省級(jí)人民政府決定；超過10％的，由省級(jí)人民政府審核后，報(bào)經(jīng)財(cái)政部批準(zhǔn)。38醫(yī)療制度改革實(shí)行屬地原則。所有企事業(yè)單位都必須參加所在地的醫(yī)療制度改革，執(zhí)行當(dāng)?shù)亟y(tǒng)一的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。39建立社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金和個(gè)人醫(yī)療賬戶相結(jié)合的制度。單位繳費(fèi)的大部分（不低于50％）和個(gè)人繳費(fèi)，記入個(gè)人醫(yī)療賬戶，?？顚Ｓ?，用于支付個(gè)人的醫(yī)療費(fèi)用。個(gè)人賬戶的本金和利息為職工個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。單位繳費(fèi)的其余部分進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金，由市醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理，集中調(diào)劑使用。40建立對(duì)職工個(gè)人的醫(yī)療費(fèi)用制約機(jī)制，減少浪費(fèi)。職工就醫(yī)，醫(yī)療費(fèi)用首先從個(gè)人醫(yī)療賬戶支付，不足支付時(shí)先由職工自付。按年度計(jì)算，職工在個(gè)人醫(yī)療賬戶之外自付的醫(yī)療費(fèi)，超過本人年工資收入的5％以上的部分，由社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付，但個(gè)人仍要負(fù)擔(dān)一定比例。個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例，隨費(fèi)用的升高而降低：超過本人年工資收入5％以上，但不足5,000元的部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)10％～20％；5,000元至10,000元的部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)8％～10％；超過10,000元的部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)2％。41二、醫(yī)療制度改革擴(kuò)大試點(diǎn)1996年5月，國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了國(guó)家體改委、財(cái)政部、勞動(dòng)部和衛(wèi)生部制定的《關(guān)于職工醫(yī)療保障制度改革擴(kuò)大試點(diǎn)的意見》。醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)賬結(jié)合的幾種做法：兩江模式（直通式）海南模式（板塊式）塘沽、青島模式（三金式）深圳模式（分列式）42兩江模式（直通式）對(duì)門診、住院醫(yī)療費(fèi)用連貫使用。在職職工就診首先使用個(gè)人賬戶。個(gè)人賬戶用完后，由職工現(xiàn)金支付，自付額不超過其工資收入的5％。當(dāng)超出工資收入的5％后，超出部分由社會(huì)統(tǒng)籌按比例給付，個(gè)人仍需承擔(dān)一定比例的費(fèi)用。43海南模式（板塊式）個(gè)人賬戶與社會(huì)統(tǒng)籌賬戶分別獨(dú)立運(yùn)作。個(gè)人賬戶主要用于門診，個(gè)人賬戶用完后，需全部自行支付。社會(huì)統(tǒng)籌賬戶主要用于住院，符合“病種目錄”的，在按上年度一個(gè)月社會(huì)平均工資計(jì)算以內(nèi)的部分由職工支付，超過部分按累進(jìn)支付段分擔(dān)比例支付。44塘沽、青島模式（三金式）在建立個(gè)人賬戶與社會(huì)統(tǒng)籌基金之間，增設(shè)單位調(diào)劑金。職工就診首先使用個(gè)人賬戶，不足支付時(shí)，按上年度本人工資的5％自行支付，超過部分由單位調(diào)劑基金和個(gè)人按比例分擔(dān)。達(dá)到社會(huì)統(tǒng)籌基金起付線（全區(qū)職工月平均工資的3.5倍）以上部分，由社會(huì)統(tǒng)籌基金和個(gè)人按比例分擔(dān)。45深圳模式（分列式）對(duì)在職職工、離休人員、暫住戶口的勞務(wù)工和失業(yè)人員，采取不同的辦法。在職職工（包括退休職工）基本采用直通式，只是進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌給付前需自行負(fù)擔(dān)本人工資收入的10％，并按醫(yī)院不同等級(jí)、不同比例給付。離休人員不建個(gè)人賬戶。暫住戶口的勞務(wù)工和失業(yè)人員僅參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)，門診費(fèi)用自行負(fù)擔(dān)，也不建個(gè)人賬戶。46三、建立統(tǒng)一的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在“兩江”試點(diǎn)和擴(kuò)大試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，國(guó)務(wù)院于1998年11月頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，決定在全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革?！稕Q定》與兩江及擴(kuò)大試點(diǎn)的不同：調(diào)整了個(gè)人繳費(fèi)和單位繳費(fèi)的比例單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶的比例降低規(guī)定了社會(huì)統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額47調(diào)整了個(gè)人繳費(fèi)和單位繳費(fèi)的比例“一升一降”個(gè)人繳費(fèi)從占工資收入的1％提高到2％單位繳費(fèi)從占工資總額的10％降至6％48單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶的比例降低從“兩江”試點(diǎn)時(shí)的“不低于50％”降低為30％左右。具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個(gè)人賬戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。49規(guī)定了社會(huì)統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的１０％左右，最高支付限額原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的４倍左右。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用，從個(gè)人帳戶中支付或由個(gè)人自付。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例。超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑解決。50四、當(dāng)前基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要內(nèi)容政策依據(jù)：《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)[1998]44號(hào)）《關(guān)于完善城鎮(zhèn)社會(huì)保障體系的試點(diǎn)方案》（國(guó)發(fā)〔2000〕42號(hào)）51覆蓋范圍城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員是否參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由各省、自治區(qū)、直轄市人民政府決定。52統(tǒng)籌層次基本醫(yī)療保險(xiǎn)原則上以地級(jí)以上行政區(qū)（包括地、市、州、盟）為統(tǒng)籌單位，也可以縣（市）為統(tǒng)籌單位。北京、天津、上海３個(gè)直轄市原則上在全市范圍內(nèi)實(shí)行統(tǒng)籌（以下簡(jiǎn)稱統(tǒng)籌地區(qū)）。53繳費(fèi)辦法基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)。用人單位繳費(fèi)一般為職工工資總額的6％左右，個(gè)人繳費(fèi)占本人工資的2％左右。上海用人單位應(yīng)當(dāng)按其繳費(fèi)基數(shù)１０％的比例繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并按其繳費(fèi)基數(shù)２％的比例繳納地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；個(gè)人繳費(fèi)站本人工資的2%，總額達(dá)14%。（上海保留了三金式的部分特征，主要是通過附加保險(xiǎn)）54兩個(gè)賬戶基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶構(gòu)成。職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人帳戶。劃入個(gè)人帳戶的比例一般為用人單位繳費(fèi)的３０％左右，具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個(gè)人帳戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。個(gè)人賬戶主要用于小病或門診費(fèi)用，統(tǒng)籌基金主要用于大病或住院費(fèi)用。55制度特征給付模式：1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶構(gòu)成。

工資總額

單位個(gè)人2%6%3.8%4.2%個(gè)人

帳戶社會(huì)

統(tǒng)籌

30％70％56制度特征給付模式：統(tǒng)籌基金確定有起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右，最高支付限額原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右。小于起付標(biāo)準(zhǔn)：從個(gè)人賬戶中支付或由個(gè)人自付。大于起付標(biāo)準(zhǔn)，小于最高限額，統(tǒng)籌資金和個(gè)人各付一定比例（70%,30%)。大于最高限額，通過補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)解決。57補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)【2000年《試點(diǎn)方案》】有條件的企業(yè)可以為職工建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)提取額在工資總額百分之四以內(nèi)的從成本中列支?！?998年《決定》】為了不降低一些特定行業(yè)職工現(xiàn)有的醫(yī)療消費(fèi)水平，在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，作為過渡措施，允許建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。58配套改革同步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品流通體制三項(xiàng)改革實(shí)現(xiàn)“用比較低廉的費(fèi)用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)”的改革目標(biāo)。59相關(guān)法規(guī)在《決定》的基礎(chǔ)上，勞動(dòng)和社會(huì)保障部又于1999年頒布了：基本醫(yī)療定點(diǎn)零售藥店管理暫行辦法基本醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍管理暫行辦法60個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)分析北京三級(jí)醫(yī)院發(fā)生的費(fèi)用支付比例一覽表范圍統(tǒng)籌基金支付比例職工支付比例起付標(biāo)準(zhǔn)-1萬(wàn)元8020超過1萬(wàn)-3萬(wàn)元8515超過3萬(wàn)-4萬(wàn)元9010超過4萬(wàn)元95561思考：中國(guó)建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)遵從什么原則基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要與社會(huì)主義初級(jí)階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理；基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合——國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定(國(guó)發(fā)[1998]44號(hào))62Case

臺(tái)灣的全民健保63臺(tái)灣全民健保背景

臺(tái)灣地區(qū)實(shí)施全民健保制度始于九十五年三月一日，至今日已普獲民眾肯定。在全民健康保險(xiǎn)實(shí)施之前，當(dāng)時(shí)的社會(huì)保險(xiǎn)制度提供有公保、勞保、農(nóng)保、軍人醫(yī)療照護(hù)制度等十種健康保險(xiǎn)，僅有59%的人群享有健康保險(xiǎn)的照顧，但還有8百多萬(wàn)人口沒有健康保險(xiǎn)的保障，其中多為十四歲以下的孩童及六十五歲以上的老人。

全民健保的原則：公共籌資保證公平Publicfinancing—Equity私人提供保證效率Privateprovision—efficiency(?)64衛(wèi)生總費(fèi)用TotalHealthExpenditures

民間支出PrivateSector健保支出

InsuranceSector政府支出GovernmentalSector臺(tái)灣衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重

TotalHealthExpendituresas%ofGDP

65民眾對(duì)健保的抱怨

三長(zhǎng)兩短掛號(hào)長(zhǎng)，候診長(zhǎng)，領(lǐng)藥長(zhǎng)醫(yī)師實(shí)際問診短，講話短其它保費(fèi)不滿換卡頻繁等66民眾滿意度調(diào)查(1995.5～2003.7)1995.051995.091996.061998.011998.041998.111999.051999.091999.102000.032000.102001.062001.122002.052002.112003.0767制度上比較嚴(yán)重的問題保費(fèi)對(duì)低所得戶及失業(yè)者的負(fù)擔(dān)—公平性與正義問題按人頭收取費(fèi)的方式，低收入者可能無能力負(fù)擔(dān)醫(yī)療資源的濫用—道德風(fēng)險(xiǎn)問題根據(jù)服務(wù)量對(duì)醫(yī)生的費(fèi)用，變相鼓勵(lì)醫(yī)師沖業(yè)績(jī)民眾心理偏差，造成醫(yī)療資源過度浪費(fèi)68醫(yī)療品質(zhì)的降低—控管不當(dāng)加上道德風(fēng)險(xiǎn)造成藥品差價(jià)的黑洞—造成健保支出成長(zhǎng)原因之一衍生問題:健保支出成長(zhǎng)快速

—使地方政府更積欠數(shù)百億元健保費(fèi)制度上比較嚴(yán)重的問題69全民健保問題改善方向建立合理的健保給付制度加強(qiáng)對(duì)無能力給付保費(fèi)人之補(bǔ)助使健保財(cái)務(wù)能收支平衡改善醫(yī)療資源浪費(fèi)方面對(duì)部分負(fù)擔(dān)的調(diào)整醫(yī)療服務(wù)以論人計(jì)酬健保局對(duì)藥價(jià)的審核若能透明化積極追繳欠費(fèi)，使健保的財(cái)務(wù)健全70全民健保財(cái)務(wù)問題根據(jù)健保局?jǐn)?shù)字顯示，自98年起已呈逆差，亦即保險(xiǎn)支出大于收入平均醫(yī)療費(fèi)用支出為6.26％，保險(xiǎn)收入為4.26健保費(fèi)率維持在開辦時(shí)的4.25％，未曾調(diào)整截至2001年七月為止，以權(quán)責(zé)基礎(chǔ)計(jì)算健保的安全準(zhǔn)備金僅存102億元新臺(tái)幣人口的老齡化、新醫(yī)療科技的引進(jìn)使用、民眾醫(yī)療需求的不斷增加，而呈現(xiàn)快速的成長(zhǎng)從以下3個(gè)圖可以看到住診使用量及費(fèi)用不斷攀升，但錢從何來?

71全民健保財(cái)務(wù)收支趨勢(shì)Source:臺(tái)灣“中央健康保險(xiǎn)局”72如何控制醫(yī)療費(fèi)用的上升？

針對(duì)這個(gè)問題，“健保局”認(rèn)為，人口老化及新醫(yī)藥科技的引進(jìn)使用，民眾醫(yī)療需求增加，是致使醫(yī)療費(fèi)用成長(zhǎng)的主因，健保局和中央健康保險(xiǎn)局近年一直致力也于醫(yī)療費(fèi)用支出之控管及民眾醫(yī)療品質(zhì)之提升73供方策略Supply-sideStrategies總預(yù)算Globalbudgets支付系統(tǒng)Paymentsystems管理控制Administrativecontrols需方策略Demand-sideStrategies共付Co-payment74供方策略

Supplysidestrategies總預(yù)算Globalbudgets牙醫(yī)總預(yù)算Dentalglobalbudgets(1998)中醫(yī)Chinesemedicine(2000)基于辦公室的流動(dòng)醫(yī)療Office-basedambulatorycare(2001)醫(yī)院Hospital(2002)75支付體系Paymentsystems腹腔手術(shù)，肝臟、肺移植等的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)Includelaparoscopicsurgery,liverandlungtransplantationinpaymentstandard(1998to1999)病種的支付體系，50個(gè)病種，像DRGsCasepaymentsystemof50likeDRGs在偏遠(yuǎn)地區(qū)和孤立島嶼實(shí)施一些按人頭付費(fèi)的項(xiàng)目Somepilotprojectsofcapitationpaymentinremoteareaandoutlyingislands藥品費(fèi)用支付體系Drugspaymentsystems供方策略

Supplysidestrategies76管理上的控制Administrativecontrols對(duì)證實(shí)不合理使用醫(yī)療資源的醫(yī)療服務(wù)提供者進(jìn)行處罰Penaltiesonhealthcareprovidersproventomisusemedicalresources保持定期審核、對(duì)不同項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)估、公布主要的違規(guī)行為Holdsregularauditsandreviewsonvariousprojectsandannouncesmajorviolations供方策略

Supplysidestrategies77需方策略

Demandsidestrategies

住院病人的共付Co-paymentofhospitalization共付率在5%至30%，住院時(shí)間越長(zhǎng)的病人的共付率越高Co-paymentrateis5%to30%,withhigherco-paymentrateforlongerdurationofhospitalization2002年全年總支出的上限是新臺(tái)幣40000（當(dāng)年平均國(guó)民收入的10%）UpperceilingfortheentirecalendaryearisNT$40,000