急診預(yù)檢分診及質(zhì)量控制

急診預(yù)檢分診急診科預(yù)檢分診預(yù)檢分診（國(guó)外）:急診醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情的輕、重、緩、急安排患者的診療次序，使患者在相應(yīng)區(qū)域得到及時(shí)診治。（1）預(yù)檢分診（國(guó)內(nèi)）:根據(jù)患者的癥狀和體征，區(qū)分病情的輕、重、緩、急及隸屬專科，進(jìn)行初步診斷，安排救治的過(guò)程。（2）(1)FizGeraldG，JelinekGA，ScottD，etal.Emergencydepartmenttriagerevised(J).EmergMedJ,2010,27(2):86-92(2)蘇玲敏，張茂，急診預(yù)檢分診的現(xiàn)狀與展望（J）.中華急診醫(yī)學(xué)雜志（J）.2012，21（12）：1406-1408預(yù)檢分診-目標(biāo)目標(biāo)一：分類（sort）目標(biāo)二:分流（stream）快速識(shí)別患者是否有緊急或危及生命的情況根據(jù)病情嚴(yán)重程度分級(jí)后指導(dǎo)適當(dāng)?shù)膮^(qū)域讓正確的患者在正確的時(shí)間、地點(diǎn)接受適當(dāng)?shù)闹委熁颊咴诘却驮\時(shí)根據(jù)分級(jí)持續(xù)評(píng)估預(yù)檢分診-目標(biāo)

預(yù)檢分診作為急診患者就診的第一道關(guān)口，如何采取科學(xué)的方法將患者進(jìn)行分類，迅速識(shí)別急、危、重患者，使之得到及時(shí)救治，以減少患者死亡或致殘是急診領(lǐng)域研究的重點(diǎn)。防止：分診不足分診過(guò)度預(yù)檢分診現(xiàn)狀-國(guó)外預(yù)檢分診最早應(yīng)用于20世紀(jì)50年代美國(guó)軍隊(duì)的傷檢，其后被醫(yī)院廣泛采用最初由醫(yī)生負(fù)責(zé)，60年代改為護(hù)士負(fù)責(zé)預(yù)檢分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)歷3級(jí)至4級(jí)的變遷研究實(shí)踐證實(shí)4級(jí)預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)更有效，可靠和穩(wěn)定(3)（3）DebbieA,Travers,AnnaE,etal.Five-LevelTriageSystemMoreEffectiveThanThree-LevelinTertiaryEmergencyDepartment(J).JEmergNurs,2002,28(5):295-400.預(yù)檢分診護(hù)士準(zhǔn)入●國(guó)外:法國(guó)、美國(guó)為例√護(hù)士取得職業(yè)資格后，要有2年以上急診工作經(jīng)驗(yàn)，參加法國(guó)衛(wèi)生局對(duì)分診護(hù)士的培訓(xùn)，考核合格后，方能勝任分診工作（4）?！堂绹?guó):注冊(cè)護(hù)士，6個(gè)月以上急診工作經(jīng)歷;明確急診科的政策規(guī)定及實(shí)際布局;能夠應(yīng)用急診專業(yè)的理論知識(shí)和實(shí)踐技巧（5）。●國(guó)內(nèi):√分診護(hù)士應(yīng)具有3年以上工作經(jīng)驗(yàn)，急診工作1年以上，經(jīng)培訓(xùn)考核合格，24h在崗（6）?！趟卫^蘭等對(duì)急診護(hù)士分診標(biāo)準(zhǔn)率的調(diào)查分析顯示，20%護(hù)士未參加過(guò)分診相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)以及上崗前未經(jīng)過(guò)系統(tǒng)、規(guī)范的專業(yè)培訓(xùn)（7）。（5）張波，美國(guó)的急診分診制度簡(jiǎn)介（J）.中華護(hù)理雜志，1994，29（5）：316-18.（6）中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部，中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院急診科規(guī)范化流程（S）.2012.（7）宋繼蘭，龍福真，急診護(hù)士分診準(zhǔn)確率的調(diào)查研究（J）.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2005，21（1B）：56-57.為什么要標(biāo)準(zhǔn)化分診急診室過(guò)度擁擠緊急醫(yī)療救護(hù)的需求超過(guò)急診有限的空間及資源增加預(yù)檢分診過(guò)程的信度和效度，分診的結(jié)果及可能精確避免“分診不足（under-triage）”---危及病人安全避免“過(guò)度分診（over-triage）”---提早耗盡急診資源標(biāo)準(zhǔn)化的好處改善急診就醫(yī)流程，提高病人安全，提升服務(wù)品質(zhì)完善資料收集正確描述急診病人的類型協(xié)助完成各項(xiàng)檢測(cè)系統(tǒng)支持臨床研究比較不同醫(yī)院之間的病人嚴(yán)重度理想的預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該能快速檢出病人，指出需要立即接受診療的病人能反映出疾病的急迫性和嚴(yán)重性，而不受病人多寡的影響為了確保分級(jí)的準(zhǔn)確性，每一級(jí)的定義都要很清楚能在各類疾病、不同年齡層間使用能提供病情嚴(yán)重度的客觀性測(cè)量指標(biāo)有可信度、準(zhǔn)確性、實(shí)用性、相關(guān)性等特性能使用于電腦上并與其它系統(tǒng)整合預(yù)檢分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)檢分診杭州標(biāo)準(zhǔn)：金靜芬，陳水紅等，急診預(yù)檢分級(jí)分診標(biāo)準(zhǔn)的構(gòu)建研究（J）。中華急診醫(yī)學(xué)雜志（J），2016，4：727-731全國(guó)急診預(yù)檢專家共識(shí)：。中華急診醫(yī)學(xué)雜志（J），2018，4（6）：599-603預(yù)檢分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：

預(yù)檢分級(jí)依據(jù)Ⅰ級(jí)為瀕危（急危）患者，病情可能隨時(shí)危及生命，需立即采取挽救生命的干預(yù)措施。具體如下：護(hù)士評(píng)估（ABC）：A：患者氣道是否通暢？B：患者可以呼吸嗎？C：是否可觸及患者脈搏？Framefoulevel1

患者是否存在危及生命的情況？生命體征/主訴癥狀評(píng)估單項(xiàng)指標(biāo)/綜合指標(biāo)1是否否是急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)（Ⅰ級(jí)）指標(biāo)維度指標(biāo)條目響應(yīng)時(shí)間危急征象/情況指標(biāo)A:氣道阻塞/窒息需緊急氣管插管/切開即刻B：呼吸驟停突發(fā)意識(shí)喪失C：心搏驟停休克征象急性大出血特重度燒傷抽搐持續(xù)狀態(tài)腦疝征象急性中毒危及生命胸痛/胸悶（疑急性心肌梗死/疑主動(dòng)脈夾層/疑肺栓塞/疑張力性氣胸）孕婦劇烈腹痛（疑子宮破裂/先兆子宮破裂/胎盤早剝/異位妊娠破裂/疤痕子宮孕婦/疑伴外科急腹癥如胰腺炎、闌尾炎或婦科急腹癥）臍帶或胎兒肢體脫出子宮頸口外即將分娩征象孕婦抽搐胎兒宮內(nèi)嚴(yán)重窘迫征象孕婦突發(fā)意識(shí)程度改變精神異常：反應(yīng)低下或易激惹驚厥發(fā)作急產(chǎn)患兒眼外傷伴眼球損傷其他：凡分診護(hù)士認(rèn)為患者存在危及生命，需緊急搶救的情況急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)（Ⅰ級(jí)）指標(biāo)維度指標(biāo)條目響應(yīng)時(shí)間單項(xiàng)客觀指標(biāo)（成人）脈搏≤40次/min或≥180次/min收縮壓＜70mmHg或≥220mmHg即刻呼吸頻率≤8次/min或≥36次/minSpO?＜85%（創(chuàng)傷病人＜90%）體溫＞41℃或＜32℃單項(xiàng)客觀指標(biāo)（產(chǎn)科）脈搏≤50次/min或≥130次/min

收縮壓＜90mmHg或≥220mmHg

呼吸頻率≤8次/min或≥30次/minSpO?＜90%疼痛評(píng)分7-10分陰道流血大于月經(jīng)量宮縮頻率≤2min1次單項(xiàng)客觀指標(biāo)（兒科）脈搏＜40次/min（0＜y≤6歲）;＜30（＞6歲）;＞230（0＜y≤3月）;＞210（3＜y≤6月）脈搏＞180（6＜y≤12月）;＞165（1＜y≤3歲）;＞140（3＜y≤6歲）;＞120（6＜y≤10歲）呼吸＜10次/min（0＜y≤3歲）;＜8次（＞3歲）;＞80（y≤6月）;＞60（6＜y≤12月）;呼吸＞40（1＜y≤3歲）;＞32（0＜y≤6歲）;＞26（6＜y≤10歲）;SpO?＜90%CRT≥3s綜合指標(biāo)MEWS≥6分或PEWS≥5分預(yù)檢分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ級(jí)為危重患者。病情有可能在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)展至1級(jí)，或可能導(dǎo)致嚴(yán)重致殘者，應(yīng)盡快安排接診。當(dāng)患者不滿足1級(jí)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，護(hù)士需繼續(xù)評(píng)估以下內(nèi)容：qin高風(fēng)險(xiǎn)，但不需緊急搶救/潛在危險(xiǎn)情況：活動(dòng)性胸痛，懷疑急性冠脈綜合癥但不需要立即進(jìn)行搶救，穩(wěn)定有腦梗表現(xiàn)，但不符合1級(jí)標(biāo)準(zhǔn)糖尿病酮癥酸中毒精神障礙（有自傷或傷人傾向）。。。Framefoulevel2

患者有高風(fēng)險(xiǎn)，但不需緊急搶救/潛在危險(xiǎn)情況或突發(fā)意識(shí)程度改變（嗜睡/定向障礙/暈厥）或重度疼痛生命體征/主訴癥狀評(píng)估單項(xiàng)指標(biāo)/綜合指標(biāo)2是否否是急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)（Ⅱ級(jí)）指標(biāo)維度指標(biāo)條目響應(yīng)時(shí)間單項(xiàng)客觀指標(biāo)（成人）脈搏41-50次/min或141-179次/minSpO?85-89%10min收縮壓70-80mmHg或200-219mmHg

疼痛評(píng)分8-10分單項(xiàng)客觀指標(biāo)（產(chǎn)科）脈搏41-50次/min或111-129次/minSpO?90-92%收縮壓70-80mmHg或160-220mmHg

疼痛評(píng)分4-6分陰道流血等于月經(jīng)量宮縮頻率3~5min1次單項(xiàng)客觀指標(biāo)（兒科）呼吸10~20次/min（0＜y≤6月）;70~80次/min（0＜y≤6月）;呼吸10~17次/min（6＜y≤12月）;55~60次/min（6＜y≤12月）;呼吸10~15次/min（1＜y≤3歲）;35~40次/min（1＜y≤3歲）;呼吸8~12次/min（3＜y≤6歲）;28~32次/min（3＜y≤6歲）;收縮壓＞130mmHg或＜75mmHg（y＞5歲）SpO?90-92%疼痛評(píng)分8-10分綜合指標(biāo)MEWS4-5分或PEWS≥3-4分急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)（Ⅱ級(jí)）指標(biāo)維度指標(biāo)條目響應(yīng)時(shí)間高風(fēng)險(xiǎn)，但不需緊急搶救/潛在危險(xiǎn)情況腹痛（考慮絞窄性腸梗阻）糖尿病酮癥酸中毒10min精神障礙（有自傷或傷人傾向）陰道出血，宮外孕，穩(wěn)定骨筋膜室綜合癥中毒患者，但不符合1級(jí)標(biāo)準(zhǔn)突發(fā)意識(shí)程度改變情況（嗜睡、定向障礙、暈厥）中央性或兇險(xiǎn)性前置胎盤孕婦出現(xiàn)規(guī)律宮縮孕婦腹部或腰部受外力撞擊院外分娩（未經(jīng)處理）異位胎位、雙胎、孕周＜34周的孕婦伴有大量陰道流液（疑胎膜早破）驚厥發(fā)作史伴或不伴發(fā)熱新生兒劇烈嘔吐創(chuàng)傷患者：有高危險(xiǎn)性受傷機(jī)制，如3m以上跌倒；乘客甩出車外；同乘人員嚴(yán)重受傷或死亡等?；顒?dòng)性胸痛，懷疑急性冠脈綜合癥但不需要立即進(jìn)行搶救，穩(wěn)定有腦梗表現(xiàn)，但不符合1級(jí)標(biāo)準(zhǔn)其他：凡分診護(hù)士認(rèn)為患者存在高風(fēng)險(xiǎn)，但不需緊急搶救或潛在危險(xiǎn)情況進(jìn)入特殊流程預(yù)檢分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)

急癥患者，生命體征暫時(shí)穩(wěn)定（短時(shí)間內(nèi)）或存在輕度異常，有狀態(tài)變差的可能性。MEWS2-3分或PEWS1-2分，應(yīng)在30min內(nèi)安排就診。

具體分為2類：Ⅳa級(jí)為輕癥患者，生命體征平穩(wěn)，輕微急性癥狀，很少不適主訴，MEWS0-1分或PEWS0分，可等候醫(yī)療處置時(shí)間為60min內(nèi)；Ⅳb級(jí)為非急癥患者，普通就診患者（特殊門診患者），可等候醫(yī)療處置時(shí)間為120min內(nèi)。！重點(diǎn)提示：高風(fēng)險(xiǎn)創(chuàng)傷機(jī)制患者或年齡＞90歲，在原分級(jí)基礎(chǔ)上，上浮一級(jí)患者是否存在危及生命的情況？1A區(qū)（紅）：即刻是生命體征/主訴癥狀評(píng)估單項(xiàng)指標(biāo)/綜合指標(biāo)（MEWS）患者有高風(fēng)險(xiǎn)，但不需緊急搶救/潛在危險(xiǎn)情況或突發(fā)意識(shí)程度改變（嗜睡/定向障礙/暈厥）或重度疼痛MEWS2-3分或患者有急性癥狀/急診問(wèn)題MEWS0-1分或患者有輕微癥狀34分診流程B區(qū)（黃）:10min否否符合Ⅰ級(jí)符合Ⅱ級(jí)2是否預(yù)檢護(hù)士資質(zhì)要有專門的崗位負(fù)責(zé)急診分診工作獨(dú)立進(jìn)行預(yù)檢分診人員接受相應(yīng)的培訓(xùn)從事臨床護(hù)理工作3年及以上、急診工作1年及以上的護(hù)士八、急診質(zhì)量的控制：預(yù)檢分診符合率預(yù)檢分診符合的患者數(shù)占同期預(yù)檢分診患者總數(shù)的比例預(yù)檢護(hù)士分診的危重級(jí)別低于分診標(biāo)準(zhǔn)=分診不足（不符合）預(yù)檢護(hù)士分診的危重級(jí)別高于分診標(biāo)準(zhǔn)=分診過(guò)度分診過(guò)度會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi)，但可以保證病人的安全急診預(yù)檢分診符合率金標(biāo)準(zhǔn)：指定固定的一個(gè)護(hù)理組長(zhǎng)、一名高年資醫(yī)生回顧性分析（預(yù)檢系統(tǒng)提供的數(shù)據(jù)以及診間系統(tǒng)提供的病人資料信息）該病人的分診級(jí)別。驗(yàn)證方法：每年進(jìn)行一次驗(yàn)證。指定固定的另一個(gè)護(hù)理組長(zhǎng)、另一名高年資醫(yī)生，回顧性分析（預(yù)檢系統(tǒng)提供的數(shù)據(jù)以及診間系統(tǒng)提供的病人資料信息）確定分診級(jí)別，符合率達(dá)到≥80%。急診預(yù)檢分診符合率標(biāo)本量信息收集每月隨機(jī)選取大于等于一個(gè)工作日的急診預(yù)檢分診患者（≥100例）包括：病案、姓名、性別、年齡、主訴/癥狀、生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度共5項(xiàng)）、意識(shí)、疼痛評(píng)分、入院途徑。符合率%=樣本總量-分診不足患者量樣本總量X100%案例情景11

患者，男性，50歲，主訴；前胸壓榨性疼痛，口服硝酸甘油不能緩解。在家人護(hù)送下來(lái)我院進(jìn)行就診，并可緩解慢步行至預(yù)檢分診臺(tái)。體檢結(jié)果：T36.8℃,P45次/分，R21次/分，BP92/52mmHg，SpO?98%，疼痛評(píng)分2分，GCS評(píng)分：（睜眼4分，語(yǔ)言5分，運(yùn)動(dòng)6分），AVPU評(píng)分：A，MEWS評(píng)分4分。案例情景22

患者，男性，44歲，因頭痛、頭暈一周并且伴有左側(cè)肢體活動(dòng)不便三天，特來(lái)我院急診科就診，體檢結(jié)果：T37.3℃,P165次/分，R24次/分，BP165/128mmHg，SpO?88%，疼痛評(píng)分3分，GCS評(píng)分：（睜眼4分，語(yǔ)言5分，運(yùn)動(dòng)6分），AVPU評(píng)分：A，MEWS評(píng)分5分。MEWS評(píng)分3210123呼吸（次/分）24體溫（℃）37.3收縮壓（mmHg）165心率（次/分）165AVPU反應(yīng)AVPU5分Ⅱ級(jí)高風(fēng)險(xiǎn)，但不需緊急搶救/潛在危險(xiǎn)情況活動(dòng)性胸痛，懷疑急性冠脈綜合癥但不需要立即進(jìn)行搶救，穩(wěn)定有腦梗表現(xiàn)，但不符合1級(jí)標(biāo)準(zhǔn)腹痛（考慮絞窄性腸梗阻）中毒患者，但不符合1級(jí)標(biāo)準(zhǔn)突發(fā)意識(shí)程度改變情況（嗜睡、定向障礙、暈厥）糖尿病酮癥酸中毒骨筋膜室綜合癥精神障礙（有自傷或傷人傾向）陰道出血，宮外孕，穩(wěn)定

創(chuàng)傷患者：有高危險(xiǎn)性受傷機(jī)制，如3m以上跌倒；乘客甩出車外；同乘人員嚴(yán)重受傷或死亡等。其他：凡分診護(hù)士認(rèn)為患者存在高風(fēng)險(xiǎn)，但不需緊急搶救或潛在危險(xiǎn)情況單項(xiàng)客觀指標(biāo)脈搏41-50次/min或141-179次/min收縮壓70-80mmHg或200-219mmHg

SpO?85-89%疼痛評(píng)分8-10分**綜合指標(biāo)MEWS4-5分案例情景33

患者，女性，59歲，進(jìn)食麻辣火鍋后出現(xiàn)腹痛、乏力伴嘔吐2天，嘔咖啡色液體，面色蒼白，失血貌明顯，精神萎靡。T36.1℃,P109次/分，R15次/分，BP75/53mmHg，SpO?100%，疼痛評(píng)分3分，GCS評(píng)分：（睜眼4分，語(yǔ)言5分，運(yùn)動(dòng)6分），AVPU評(píng)分：A，MEWS評(píng)分3分。單項(xiàng)客觀指標(biāo)案例情景44

患者，男性，59歲，頭部受到尖銳物品的刺傷產(chǎn)生長(zhǎng)約5cm，深約1cm的傷口，意識(shí)清楚，無(wú)其它不適。體檢結(jié)果：T36.8℃,P101次/分，R15次/分，BP101/84mmHg，SpO?100%，疼痛評(píng)分2分，GCS評(píng)分：（睜眼4分，語(yǔ)言5分，運(yùn)動(dòng)6分