醫(yī)院DRG運(yùn)行過(guò)程中的若干問(wèn)題探討

醫(yī)院DRG運(yùn)行過(guò)程中的若干問(wèn)題探討疾病診斷相關(guān)分組（DRG）是根據(jù)病情及醫(yī)療投入對(duì)住院患者進(jìn)行分組和分類的方案，已被廣泛應(yīng)用于醫(yī)院管理、醫(yī)療資源分配、質(zhì)量控制。DRG已成為多個(gè)國(guó)家的醫(yī)保支付方式，目前在美國(guó)、日本、韓國(guó)、德國(guó)等西方國(guó)家醫(yī)療改革中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，并且被不斷優(yōu)化。2020年DRG付費(fèi)改革在浙江省全面鋪開，由于受到多種因素限制，大多數(shù)中醫(yī)醫(yī)院在此模式運(yùn)行下虧損嚴(yán)重，但中醫(yī)醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療體系中的重要組成部分，現(xiàn)對(duì)DRG在中醫(yī)醫(yī)院的實(shí)際運(yùn)行過(guò)程中存在的部分問(wèn)題進(jìn)行探討。DRG支付改革的背景改革開放以來(lái)，我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用快速增長(zhǎng)，2019年的全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用已達(dá)到65195.9億元，較2009年增幅達(dá)371.00%，但衛(wèi)生總費(fèi)用增幅與群眾的就醫(yī)滿意度提高情況并不匹配，并且醫(yī)保資金不合理使用的問(wèn)題日漸凸顯，急需進(jìn)行并深化醫(yī)保支付方式改革，遏制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，保障患者就醫(yī)質(zhì)量的同時(shí)，降低就醫(yī)費(fèi)用，緩解醫(yī)療保險(xiǎn)基金壓力。2017年國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)），文件精神要求推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)，探索建立DRG付費(fèi)體系。2019年，浙江省先后出臺(tái)《關(guān)于推進(jìn)全省縣域醫(yī)共體基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕12號(hào)）和《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)暫行辦法》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕21號(hào)），隨后溫州市醫(yī)保局出臺(tái)了《溫州市實(shí)施按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)改革工作方案》（征求意見稿），溫州醫(yī)保開啟了DRG時(shí)代。DRG支付方式改革中存在的問(wèn)題DRG起源于西方國(guó)家，具有鮮明的國(guó)際化特色，其應(yīng)用于國(guó)內(nèi)衛(wèi)生服務(wù)體系的可行性成為國(guó)內(nèi)研究者關(guān)注的重點(diǎn)。在DRG試點(diǎn)實(shí)施過(guò)程中，我國(guó)政府對(duì)其逐步進(jìn)行了本土式改良，但仍存在較多問(wèn)題。（1）未體現(xiàn)中醫(yī)元素：面對(duì)DRG支付改革，中醫(yī)醫(yī)療系統(tǒng)面臨著巨大壓力，部分綜合性醫(yī)院對(duì)周邊患者虹吸效應(yīng)較強(qiáng)，優(yōu)質(zhì)病源集中。大多數(shù)中醫(yī)醫(yī)院的住院患者具有“基礎(chǔ)疾病多”“病情重”“終末期比例高”的特點(diǎn)，中醫(yī)醫(yī)院患者以“慢性病”“康復(fù)類”患者為主，住院時(shí)間延長(zhǎng)，DRG控費(fèi)及績(jī)效均壓力極大。DRG支付改革過(guò)程中如忽略了中醫(yī)元素，會(huì)嚴(yán)重削弱中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新的動(dòng)力。長(zhǎng)此以往，中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量受到影響，中醫(yī)醫(yī)院也將失去自己的核心競(jìng)爭(zhēng)力。目前，國(guó)內(nèi)大力倡導(dǎo)鼓勵(lì)中醫(yī)發(fā)展，2021年12月30日國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕229號(hào)），提出未實(shí)行DRG的中醫(yī)醫(yī)院可暫不實(shí)行，已經(jīng)實(shí)行的適當(dāng)提高系數(shù)及分值，為中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供了緩沖期。浙江省醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2022〕2號(hào)），明確指出各地應(yīng)全面實(shí)行中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中治率與醫(yī)保支付掛鉤的正向激勵(lì)機(jī)制，則是對(duì)DRG順利運(yùn)行的重要保障。但中醫(yī)激勵(lì)政策在各地實(shí)施過(guò)程中存在截然不同、進(jìn)度不一的情況，導(dǎo)致中醫(yī)醫(yī)院日常運(yùn)營(yíng)存在一定困難。（2）疾病分組問(wèn)題：①缺乏中醫(yī)元素：現(xiàn)行的DRG支付和評(píng)價(jià)體系均以西醫(yī)診斷、西醫(yī)手術(shù)操作為基礎(chǔ)，中醫(yī)學(xué)相關(guān)診斷及手術(shù)操作并未被包含其中?，F(xiàn)有的DRG分組評(píng)價(jià)體系尚未納入中醫(yī)病名診斷、中醫(yī)傳統(tǒng)特色操作、中醫(yī)證型診斷等“中醫(yī)信息”，中醫(yī)疾病診斷名稱以及證候分類存在相對(duì)滯后的問(wèn)題，導(dǎo)致進(jìn)行中醫(yī)相關(guān)治療及操作并不會(huì)增加權(quán)重。②DRG分組器分組規(guī)則相關(guān)問(wèn)題：目前，浙江省已采用統(tǒng)一分組器，但仍存在“揚(yáng)外抑內(nèi)”“分組過(guò)粗”的問(wèn)題，常見問(wèn)題如下：外科病組的點(diǎn)數(shù)普遍高于內(nèi)科病組，不利于部分內(nèi)科病組患者的正常診療，如惡性腫瘤終末期患者；急性冠脈綜合征包括不穩(wěn)定型心絞痛、ST段抬高性心肌梗死以及非ST段抬高性心肌梗死患者，當(dāng)主診斷選擇急性冠脈綜合征時(shí)均入心絞痛組，顯得不合理；肝功能衰竭患者在臨床治療中會(huì)運(yùn)用人工肝治療（即血漿置換），但手術(shù)操作分別填寫人工肝治療或者血漿置換時(shí)，兩者入組完全不同，費(fèi)用差距較大；DRG分組源于20世紀(jì)西方國(guó)家，微創(chuàng)技術(shù)尚不成熟，分組時(shí)未區(qū)分腹腔鏡和傳統(tǒng)開腹手術(shù)的情況，這需要與時(shí)俱進(jìn)，進(jìn)行區(qū)分；肺部感染患者統(tǒng)一入呼吸系統(tǒng)感染/炎癥，未考慮多重耐藥菌與普通社區(qū)獲得性肺炎的治療區(qū)別，兩者費(fèi)用差距較大，與DRG分組的原則（結(jié)合疾病嚴(yán)重度和復(fù)雜性）相違背，在一定程度上會(huì)限制醫(yī)生的正常診療行為。（3）分解住院考核：“分解住院”是指醫(yī)院在住院患者尚未痊愈的前提下，為病人辦理多次出院、住院手續(xù)的行為，屬于違法騙保行為。筆者認(rèn)為，對(duì)于分解住院考核應(yīng)首先明確該疾病“是否可治愈”“是否必須長(zhǎng)期住院”兩個(gè)問(wèn)題。如本身為頑固性疾病、無(wú)法治愈，且確需長(zhǎng)期住院的患者，仍采用分解住院考核方式，那必然是不合理的，違背了“不降低患者就醫(yī)質(zhì)量”的原則，并且還會(huì)在一定程度上影響醫(yī)生的正常診療行為。如惡性腫瘤終末期患者生存質(zhì)量差，由于腫瘤轉(zhuǎn)移可引起諸多并發(fā)癥而危及生命，目前國(guó)內(nèi)多地醫(yī)保局開始試行安寧療護(hù)，但僅限定于放棄治療的腫瘤終末期患者（此類患者臨床實(shí)際診療過(guò)程中相當(dāng)少見）。同時(shí)，較多下肢動(dòng)脈閉塞等因素導(dǎo)致嚴(yán)重皮膚慢性潰瘍，且反復(fù)感染，在家中無(wú)法護(hù)理的患者，均需長(zhǎng)期住院治療。同時(shí)，大部分壓床患者則集中于中醫(yī)醫(yī)院，受到國(guó)家公立醫(yī)院績(jī)效考核影響，中醫(yī)醫(yī)院不得不采取分解住院，以降低平均住院日。醫(yī)保局制定政策時(shí)應(yīng)多角度考慮臨床實(shí)際情況，對(duì)于惡性腫瘤終末期等確需長(zhǎng)期住院的患者不納入分解住院考核指標(biāo)。（4）國(guó)家集采政策騰出的空間管理問(wèn)題：大部分中醫(yī)醫(yī)院三四級(jí)手術(shù)比例低于綜合性西醫(yī)醫(yī)院，綜合性西醫(yī)醫(yī)院的平均住院日短，且優(yōu)質(zhì)病源多，而中醫(yī)醫(yī)院的平均住院日長(zhǎng)，患者以“慢性病”“康復(fù)類”等內(nèi)科患者為主。近年來(lái)國(guó)家?guī)Я坎少?gòu)惠及百姓，大幅度降低了均次費(fèi)用，減輕了百姓就醫(yī)負(fù)擔(dān)。但由此也導(dǎo)致耗材、藥品集采后所騰出的空間均返還給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，導(dǎo)致原本外科強(qiáng)大的省級(jí)醫(yī)院及綜合性市級(jí)西醫(yī)醫(yī)院DRG盈利增多，而中醫(yī)醫(yī)院虧損則進(jìn)一步增加。筆者認(rèn)為，通過(guò)國(guó)家集采導(dǎo)致病組費(fèi)用降低并非醫(yī)院行為，不應(yīng)將由于國(guó)家紅利騰出的空間獎(jiǎng)勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而應(yīng)當(dāng)由各醫(yī)保局統(tǒng)一管理。（5）分級(jí)診療：DRG的核心理念為通過(guò)控費(fèi)實(shí)現(xiàn)“用別人的錢，替自己辦事”，該支付方式源于資本主義國(guó)家，崇尚優(yōu)勝劣汰，并且美國(guó)等西方國(guó)家在實(shí)施DRG時(shí)已經(jīng)具備分級(jí)診療體系，這與我國(guó)引入DRG時(shí)的大環(huán)境不同。我國(guó)是社會(huì)主義國(guó)家，公立醫(yī)院作為非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，與國(guó)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)在定位上存在一定差異，因此對(duì)于引入DRG而言，如何減輕由于暫時(shí)性“水土不服”導(dǎo)