深靜脈置管護理

中心靜脈置管的護理何薇16:00

第一頁，共85頁。目的能正確陳述中心靜脈置管的概念及用處1、留置中心靜脈導(dǎo)管物品準備2、中心靜脈置管時、后發(fā)生并發(fā)癥的預(yù)防1能正確施行中心靜脈置管前中后的護理。2預(yù)防各類并癥，保證輸液及液體治療順利進展3能正確換藥.理解運用識記第二頁，共85頁。中心靜脈系？

第三頁，共85頁?！窀攀鲋行撵o脈系指上、下腔靜脈，中心靜脈置管指經(jīng)體表穿刺至相應(yīng)的靜脈，插入各種導(dǎo)管至大血管腔內(nèi)或心腔。利用其測定各種生理學(xué)參數(shù)，同時也可為各種治療提供直接便利路途。

是重癥病房、大手術(shù)和救治危重病員不可缺少的手段。第四頁，共85頁。何謂中心靜脈第五頁，共85頁。監(jiān)測

心導(dǎo)管檢查明確診斷

危重病人搶救和大手術(shù)期行CVP監(jiān)測第六頁，共85頁。適應(yīng)證外周靜脈穿刺困難長期輸液治療大量、快速擴容通道胃腸外營養(yǎng)治療等藥物治療〔化療、高滲、刺激性〕血液透析、血漿置換術(shù)第七頁，共85頁。嚴重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭、急性腎功能衰竭等危重病人，需定期監(jiān)測中心靜脈壓者體外循環(huán)下各種心臟手術(shù)估計手術(shù)中可能出現(xiàn)血流動力學(xué)變化的大手術(shù)第八頁，共85頁。急救

放置起搏器電極急救用藥第九頁，共85頁。禁忌癥〔相對〕廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成

凝血功能障礙穿刺部分有感染不合作，燥動不安病人第十頁，共85頁。優(yōu)點導(dǎo)管彈性好輸液種類廣泛深靜脈置管由于保存時間長在胃腸外高價營養(yǎng)、中心靜脈壓監(jiān)測、危重病人搶救等方面已廣泛應(yīng)用并逐步擴大，獲得了較好的效果。第十一頁，共85頁。導(dǎo)管類型(1)單腔、雙腔、三腔、四腔導(dǎo)管。(2)帶外鞘的肺動脈導(dǎo)管或同步頻線導(dǎo)管。(3)可長期使用的埋置式導(dǎo)管。第十二頁，共85頁。穿刺置管途徑鎖骨上、下靜脈頸內(nèi)、外靜脈貴要、股靜脈右心房或靠近右心房的上、下腔靜脈第十三頁，共85頁。頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈貴要靜脈頸外靜脈頭臂靜脈股靜脈第十四頁，共85頁。頸內(nèi)靜脈穿刺置管刺激性小、置管時間長，一般置管長度為14～18cm。鎖骨下靜脈穿刺置管操作風(fēng)險大，易誤傷動脈，造成血、氣胸，置管長度為12～15cm。頸外靜脈置管成功率高，并發(fā)癥少。股靜脈穿刺置管感染率高，易形成深靜脈血栓，適用于短期置管患者，一般置管長度為20～25cm。第十五頁，共85頁。鎖骨下深靜脈置管第十六頁，共85頁。頸內(nèi)靜脈置管第十七頁，共85頁。股靜脈置管第十八頁，共85頁。PICC第十九頁，共85頁。

鎖骨下深靜脈置管第二十頁，共85頁。經(jīng)鎖骨下途徑的鎖骨下靜脈置管優(yōu)點此處較為平坦易于固定、清潔、更換不影響患者活動利于置管后護理相對平安第二十一頁，共85頁。

選擇RIJV穿刺優(yōu)于LIJV

RIJV與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)右側(cè)無胸導(dǎo)管第二十二頁，共85頁。目前常用鎖穿方法1.鎖骨中內(nèi)1/3點下方1-2cm定點，指向胸骨上窩上方1-2cm

處，角度30-60°.2.鎖骨中點-中內(nèi)1/3之間定點方法：鎖骨中點下方2cm，向內(nèi)旁開1-2cm，指向胸骨上窩至甲狀軟骨之間，角度20-30°.3.傳統(tǒng)方法：鎖骨中點下方2cm，向外旁開1cm，指向胸骨上窩至甲狀軟骨之間，角度10-30°.4.鎖骨中外1/3點下方2cm定點，指向胸骨上窩，角度10-20°.5.三中點法：鎖骨中點與腋窩褶皺連線中點，指向鎖骨中點穿刺，30-45°.第二十三頁，共85頁。穿刺點圖示BACA點：鎖骨中內(nèi)1/3點B點：鎖骨中點C點：鎖骨中外1/3點第二十四頁，共85頁。術(shù)前護理1、心理護理：熱情、主動，耐心細致地講解置管的必要性和重要性，以消除家屬的緊張和恐懼心理，配合醫(yī)護人員完成操作過程。同時說明在穿刺過程中及術(shù)后有可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，讓患者及家屬做出選擇。2、理解患者的病史,簽?深靜脈穿刺置管術(shù)告知書?。第二十五頁，共85頁。術(shù)前準備中心靜脈穿刺包1%利多卡因5ML注射器肝素鈉鹽水消毒〔碘伏、酒精等〕。第二十六頁，共85頁。體位

去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)肩背部墊一薄枕，取頭低位10°~15°第二十七頁，共85頁。體位的安置

第二十八頁，共85頁。穿刺點位置、體表標志第二十九頁，共85頁。部分麻醉：1%利多卡因，皮下、鎖骨骨膜麻醉部分麻醉：1%利多卡因，皮下、鎖骨骨膜麻醉第三十頁，共85頁。針尖指向胸骨上窩，緩慢進針并持續(xù)保持針管內(nèi)一定負壓。針尖指向胸骨上窩，緩慢進針并持續(xù)保持針管內(nèi)一定負壓。第三十一頁，共85頁?；爻橐娧?，根據(jù)血液顏色深淺、有無搏動判斷是否進入鎖骨下靜脈第三十二頁，共85頁。放入導(dǎo)引鋼絲至三格，拔出穿刺針。此過程中需注意固定防止鋼絲彎折。第三十三頁，共85頁。擴皮，放入導(dǎo)管

第三十四頁，共85頁。沿導(dǎo)引鋼絲放置深靜脈導(dǎo)管，置入長度在13cm左右。第三十五頁，共85頁。拔出鋼絲，將含有肝素的NS針筒回抽空氣并檢驗導(dǎo)管是否通暢，再將NS注入防止導(dǎo)管內(nèi)血栓形成第三十六頁，共85頁。固定導(dǎo)管第三十七頁，共85頁。透明敷貼固定第三十八頁，共85頁。留置置管標示

第三十九頁，共85頁。第四十頁，共85頁。術(shù)中護理1、熟悉穿刺置管部位靜脈的解剖和走行方向，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，穿刺部位用安而碘消毒，防止在同一部位反復(fù)屢次穿刺，以防醫(yī)源性感染的發(fā)生。2、嚴密觀察病情變化：術(shù)中盡量給予關(guān)心、體貼及耐心細致地解釋、指導(dǎo)。對個別躁動不安的患者要約束四肢，必要時可適當?shù)貞?yīng)用小劑量鎮(zhèn)靜劑。3、置管成功后見回血，證實部位正確后接上肝素帽，方可按輸液導(dǎo)管輸液，導(dǎo)管固定穩(wěn)妥后，并要標上置管刻度，一般為12～15cm。第四十一頁，共85頁。插管時的并發(fā)癥肺與胸膜的損傷動脈及靜脈損傷神經(jīng)損傷胸導(dǎo)管損傷空氣栓塞導(dǎo)管栓子導(dǎo)管位置異常心臟并發(fā)癥第四十二頁，共85頁。滴速的觀察液體泄漏的觀察部分、敷料及輸液管、三通等更換

中心靜脈置管后的觀察及護理第四十三頁，共85頁。1.滴速的觀察

液體經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管的重力滴速可達80滴/min以上，假如發(fā)現(xiàn)重力滴速很慢應(yīng)仔細檢查導(dǎo)管固定是否恰當，有無打折或挪動。如經(jīng)導(dǎo)管不能順利抽得回血，可能導(dǎo)管自靜脈內(nèi)脫出，或?qū)Ч苡醒龎K，此時應(yīng)考慮在對側(cè)重新置管。如應(yīng)用輸液泵輸液，那么每天至少1次將輸液管道脫離輸液泵，檢查重力滴速是否正常，以便及時發(fā)現(xiàn)上述問題。第四十四頁，共85頁。2、液體泄漏的觀察

當導(dǎo)管老化，折斷或自靜脈內(nèi)脫出時，都可造成液體自導(dǎo)管的破損處或進皮點外漏。如發(fā)現(xiàn)上述情況，應(yīng)立即更換導(dǎo)管。因?qū)Ч芤坏┢屏?，整個輸液系統(tǒng)的嚴密性就遭到破壞，如不及時將導(dǎo)管拔除，容易造成微生物的侵入而導(dǎo)致導(dǎo)管敗血癥。第四十五頁，共85頁。3.部分、敷料及輸液管的更換1、無菌操作：保持穿刺點無菌，待干后，以導(dǎo)管穿刺點為中心覆蓋透明敷料，保持敷料清潔、枯燥，2、固定：結(jié)實，但不宜過緊，可呈S形，以免引起脫落、或不適3、檢查：每次輸液前后應(yīng)檢查穿刺部位有無紅、腫、熱、痛、炎性分泌物等表現(xiàn)4、預(yù)防：為減少炎癥的發(fā)生，穿刺點部分可涂抹一些擴張血管的藥物，如硝甘、喜療妥軟膏等。第四十六頁，共85頁。部分、敷料及輸液管的更換5、敷料：如有滲血、滲液隨時更換，以此為第一次，以后按照醫(yī)囑更換，一周兩次時更換敷料，這樣可減少并發(fā)癥，同時能使藥物順利輸入，更換敷料時，應(yīng)輕柔，去除敷料應(yīng)一手固定導(dǎo)管柄，另一只手由下往上撕去敷料，切勿在去除舊敷料及膠布時誤將導(dǎo)管拔出，常規(guī)消毒，必要時先用丙酮去除部分油脂及遺留在皮膚上的膠布痕跡，并注意觀察固定導(dǎo)線的縫線是否松動、脫落。第四十七頁，共85頁。撕透明敷帖

第四十八頁，共85頁。3.部分、敷料及輸液管的更換6、記錄穿刺時間、更換敷料貼的時間7、輸液器、延長管應(yīng)每天更換，并注意有無回血，確保導(dǎo)管在靜脈8、有條件者應(yīng)使用輸液終端濾器，以阻止微生物的侵入，減少導(dǎo)管敗血癥的發(fā)生，輸入濃度較高的液體〔如三升袋等〕應(yīng)前后用生理鹽水沖管。9、導(dǎo)管用無菌包布覆蓋，每天更換，過長防止拖、拉，可適當?shù)淖龊霉潭?。翻身時，應(yīng)評估導(dǎo)管的長度。第四十九頁，共85頁。4.導(dǎo)管護理導(dǎo)管一定要妥善固定，嚴防折斷、脫落或空氣栓塞發(fā)生，當患者睡眠、翻身、更衣、沐浴、活動時要嚴加注意。用無菌透明貼膜或用3M無菌貼膜外固定，可有效防止導(dǎo)管移位，扭曲、受壓及脫出，使患者活動感到便利，同時要防止因患者翻身或不自主動作導(dǎo)致管道接頭脫落。第五十頁，共85頁。5.穿刺部位護理注意觀察穿刺點部分皮膚有無紅、腫、熱、痛、滲血及膿性分泌物等炎性反響，穿刺點定時消毒，用透明貼膜覆蓋穿刺部位并注明更換日期。穿刺部位一旦被污染，應(yīng)立即嚴格消毒，立即更換。更換透明貼膜時，應(yīng)自下向上撤除貼膜，防止導(dǎo)管脫出。第五十一頁，共85頁。6.導(dǎo)管沖洗及封管沖洗：每次輸液前用0.9%氯化鈉注射液沖洗導(dǎo)管，12h一次，用0.9%氯化鈉注射液10ml沖管封管：稀釋肝素鈉溶液，每毫升生理鹽水含50u肝素鈉，即1支肝素稀釋于250ml生理鹽水中，用量5ml，抗凝可持續(xù)12h以上，輸液完畢后，拔針前將封管液推入3ml,再以邊推邊退的方法拔出，此步驟可稱作封管，研究說明,肝素鹽水能顯著降低細菌群落聚集。配制好的肝素鹽水稀釋液,可以保存24h,為防止感染,超過24h應(yīng)棄去重新配制。第五十二頁，共85頁。7.

預(yù)防管路滑脫1消毒后待皮膚枯燥貼緊3M貼膜，趕盡貼膜內(nèi)的氣泡2貼膜過敏者或有滲液時用消毒棉球壓在針眼的下方,覆蓋無菌紗布3縫皮膚時行雙結(jié)固定，固定牢靠4注明更換敷料的時間5如穿刺處敷料污染時及時更換第五十三頁，共85頁。

7.

預(yù)防管路滑脫7.妥善固定：防止導(dǎo)管牽拉過緊，防止變換體位時牽拉脫出，防止受壓、扭曲8.讓患者理解置管的目的和作用9.換藥時，換敷貼動作輕柔，向穿刺方向斯下，防止防止滑脫10.及時評估患者意識變化情況，必要時予肢體約束，防止自行拔管11。認真執(zhí)行床邊交接班內(nèi)容，標準做好標識包括名稱，置管時間，置入深度。第五十四頁，共85頁。注意；1.在輸液過程中,為保持管道通暢,應(yīng)先輸乳劑,后輸非乳劑,輸入酸性或堿性藥物之間,以及輸入刺激性強的藥物和黏附性強的藥物前后,應(yīng)用生理鹽水沖洗導(dǎo)管。一旦發(fā)生堵塞可抽取少量生理鹽水沖管,同時盡可能往外吸,以免將血凝塊沖入血管內(nèi)形成血管內(nèi)血栓。

第五十五頁，共85頁。注意2.導(dǎo)管置于上腔靜脈近右心房處，推注過快，容易引起心律失常等不良反響。第五十六頁，共85頁。靜脈血栓形成留置期間并發(fā)癥深靜脈血栓

導(dǎo)管斷裂第五十七頁，共85頁。導(dǎo)管留置并發(fā)癥的預(yù)防與護理觀察1、導(dǎo)管堵塞2、置管穿刺處紅腫、滲出3、導(dǎo)管脫出及移位4、深靜脈血栓5、氣胸、血胸6、導(dǎo)管斷裂第五十八頁，共85頁。1、導(dǎo)管堵塞原因〔1〕靜脈導(dǎo)管內(nèi)血液凝固〔2〕靜脈導(dǎo)管扭曲或受壓〔3〕輸液系統(tǒng)內(nèi)出現(xiàn)異物阻塞〔4〕留置導(dǎo)管的靜脈血栓形成第五十九頁，共85頁。導(dǎo)管堵塞部分堵塞：能通過導(dǎo)管輸液而不能回抽血完全堵塞：既不能回抽血也不能輸液第六十頁，共85頁。導(dǎo)管堵塞處理〔1〕正確封管及導(dǎo)管肝素化預(yù)防?！?〕用內(nèi)含尿激酶20000U/2ml的注射器反復(fù)抽推，待導(dǎo)管內(nèi)血塊溶解后抽出血塊?！?〕更換導(dǎo)管。第六十一頁，共85頁。對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step1:在連接以下物品前關(guān)閉延長管，以免空氣進入三通含有約1ml溶栓劑的2ml注射器10ml空注射器第六十二頁，共85頁。對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step2:翻開延長管夾〔水止卡〕旋轉(zhuǎn)三通，使10毫升空注射器與導(dǎo)管管腔相通第六十三頁，共85頁。對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step3:回抽10ml注射器針栓至8~9ml刻度以使導(dǎo)管管腔內(nèi)形成負壓第六十四頁，共85頁。對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step4:旋轉(zhuǎn)三通，使2ml注射器與導(dǎo)管管腔相通 在負壓作用下，溶栓劑進入導(dǎo)管管腔第六十五頁，共85頁。對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step5:旋轉(zhuǎn)三通，關(guān)閉導(dǎo)管管腔 讓溶栓劑在管腔內(nèi)停留一段時間，以便發(fā)生作用第六十六頁，共85頁。對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step6:用10ml注射器抽吸約2ml血液，以確定導(dǎo)管暢通,棄去回抽的血液第六十七頁，共85頁。對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step7:用10ml注射器以“脈沖〞方式?jīng)_洗導(dǎo)管 使用20毫升生理鹽水 遵循標準的沖洗方式第六十八頁，共85頁。2、置管穿刺處紅腫、滲出原因〔1〕、夏季多見,可能與患者出汗較多,穿刺處敷貼不透氣、不通風(fēng)有關(guān)?！?〕、部分感染或全身導(dǎo)管相關(guān)感染。

護理不當

留置時間留置時間過長，一般留置時間為30-45d，最長不能超過3個月

病人免疫力低下第六十九頁，共85頁。2、置管穿刺處紅腫、滲出處理〔1〕嚴格的無菌操作及認真的護理以預(yù)防〔2〕局限于出口部位的感染可用部分處理，如酒精濕敷，增加部分護理次數(shù)，在一些情況下可口服抗生素〔3〕全身應(yīng)用抗生素〔4〕拔除導(dǎo)管第七十頁，共85頁。3、導(dǎo)管脫出、移位原因〔1〕由于頸部活動度大，出汗易使貼膜失去黏性，穿衣和睡眠中不慎易將導(dǎo)管拉出〔2〕病人煩躁不配合，自行拔出處理〔1〕加強宣教，適當鎮(zhèn)靜、制動預(yù)防〔2〕選擇置管部位、敷貼類別〔3〕拔管第七十一頁，共85頁。4、深靜脈血栓〔1〕護理觀察患者側(cè)肢體、頸部、鎖骨皮膚有腫脹疼痛、紫紺、皮溫降低、肢體感覺、功能障礙或肩周不適?！?〕診斷方法疑心患者有深靜脈血栓形成立即和醫(yī)生協(xié)商，血管B超檢查〔3〕處理措施拔管、抬高患肢制動、尿激酶溶栓、抗凝第七十二頁，共85頁。5、氣胸、血胸〔1〕觀察要點患者呼吸困難、皮下氣腫、捻發(fā)音?！?〕護理措施發(fā)現(xiàn)及時匯報醫(yī)生，積極配合處理。第七十三頁，共85頁。6、導(dǎo)管斷裂原因超期限使用致使硅膠管老化，日常生活中穿、脫衣服等活動程度大，強行拉扯等。處理：選用優(yōu)質(zhì)的留置靜脈導(dǎo)管、加強護理、防止導(dǎo)管折曲和過度牽拉是預(yù)防的主要措施。第七十四頁，共85頁。導(dǎo)管感染后導(dǎo)致敗血癥可導(dǎo)致死亡第七十五頁，共85頁。感染：由于引起感染因素較多，因此其發(fā)生率差異較大0.01~27.3%。最近相關(guān)機構(gòu)的統(tǒng)計：美國176000例醫(yī)源性感染，其中50000例與靜脈置管有關(guān)，此感染發(fā)生率2％~10%。第七十六頁，共85頁。原因：無菌操作技術(shù)病人全身狀況，機體抵抗力導(dǎo)管留置時間及無菌護理部分組織損傷、血腫、感染灶輸液種類：高營養(yǎng)液第七十七頁，共85頁。表現(xiàn)：出現(xiàn)不能解釋的寒戰(zhàn)，發(fā)熱部分壓痛和炎癥反響白細胞數(shù)增高，血培養(yǎng)確診處理：確診后即應(yīng)拔除導(dǎo)管，并作細菌培養(yǎng)，以利于治療第七十八頁，共85頁。預(yù)防：嚴格無菌操作，操作前后要洗手，靜脈推注和銜接導(dǎo)管時要消毒。每隔24h更換全套輸液裝置。采用肝素帽接頭皮針的輸液方法?！瓕?dǎo)管留置時間不宜過長，