全肺切除術(shù)后護(hù)理培訓(xùn)

全肺切除術(shù)后護(hù)理培訓(xùn)概述全肺切除術(shù)是指因肺部疾患而切除一側(cè)肺組織，保留另一側(cè)肺組織的手術(shù)方法，是根治肺部病變的重要手段。因左側(cè)肺占總通氣量的45%，右側(cè)肺占總通氣量的55%，所以左全肺切除較右全肺切除常見(jiàn)。正常情況下只有30%的肺組織起通氣換氣功能，而70%處于儲(chǔ)備狀態(tài)。因此，行全肺切除術(shù)后，健側(cè)肺能代償患側(cè)肺的功能。但因?yàn)樾g(shù)后早期縱隔不固定,肺循環(huán)血管床驟然減少，易發(fā)生縱隔擺動(dòng)、肺水腫。第二頁(yè)，共25頁(yè)。2術(shù)后護(hù)理呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù)循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)疼痛護(hù)理維持液體平衡預(yù)防縱隔擺動(dòng)的護(hù)理措施第三頁(yè)，共25頁(yè)。3術(shù)后護(hù)理胸腔引流管的護(hù)理心理護(hù)理加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)常見(jiàn)并發(fā)癥的護(hù)理出院指導(dǎo)第四頁(yè)，共25頁(yè)。4呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù)常規(guī)監(jiān)測(cè)血氧飽和度，維持在95%以上。注意呼吸的頻率、幅度和聲音，判斷是否存在舌后墜，三凹征等。經(jīng)常詢問(wèn)是否有胸悶、氣短等不適。給予持續(xù)面罩吸氧4-61/min.維持3-5d以上，以后改間斷吸氧。保持呼吸道通暢，清醒后鼓勵(lì)患者經(jīng)常做深呼吸，有效咳嗽，咳痰。第五頁(yè)，共25頁(yè)。5協(xié)助排痰給予超聲霧化吸入(間隔4h)以濕化氣道。霧化吸入以后如仍然咳痰不暢，用胸壁震動(dòng)機(jī)震動(dòng)健側(cè)胸前后壁5-10min后再協(xié)助咳痰，效果好。對(duì)于咳痰無(wú)力者應(yīng)與時(shí)吸痰，必要時(shí)用纖維支氣管鏡吸痰。吸痰時(shí)應(yīng)特別注意，全肺切除的病人，其支氣管殘端縫合處即在隆突處，作深部吸痰時(shí)極易刺破穿孔，因此操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔第六頁(yè)，共25頁(yè)。6循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)由于一側(cè)全肺切除術(shù)后，肺循環(huán)血管床驟然減少，血流灌注重新分配，使健側(cè)肺血流量增多心臟后負(fù)荷增加，因此，全肺切除比肺葉切除術(shù)后心律失常發(fā)生率明顯升高。術(shù)后需要持續(xù)監(jiān)測(cè)心律、血壓，并控制血壓在130/80mmHg以下。有條件可監(jiān)測(cè)CVP，以了解心功能和指導(dǎo)輸液，一般保持在5-12cmH20；觀察尿量，維持水、電解質(zhì)的平衡。術(shù)后初期的少尿在老年患者中較突出，屬術(shù)后正常反應(yīng)。如果術(shù)前患者尿量正常，而術(shù)中又未出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間的低血壓，一般在術(shù)后第2d尿量逐漸正常。第七頁(yè)，共25頁(yè)。7疼痛原因全肺切除術(shù)切口較大，切斷肌肉多。引流管放置等均使術(shù)后疼痛較劇。病人因疼痛致胸廓運(yùn)動(dòng)減少，不敢深呼吸和用力咳痰，以致氣體交換減少，氣管和支氣管內(nèi)分泌物潴留。增加了肺不張和肺炎的發(fā)病率，進(jìn)而引起低氧血癥。第八頁(yè)，共25頁(yè)。8疼痛護(hù)理對(duì)疼痛的患者可分散其注意力，指導(dǎo)患者做腹式深呼吸，減少胸廓運(yùn)動(dòng)。妥善固定胸腔引流管。同時(shí)可使用三階梯止痛法，減輕患者痛苦。在使用止痛劑時(shí)，應(yīng)注意觀察患者呼吸頻率，以免引起呼吸抑制。第九頁(yè)，共25頁(yè)。9維持液體平衡術(shù)后嚴(yán)格控制輸液的量和速度，防止前負(fù)荷過(guò)重而導(dǎo)致肺水腫。全肺切除術(shù)后患者應(yīng)控制鈉鹽攝入量。一般而言，24h補(bǔ)液量宜控制在1500～2000ml，速度20-40滴/min為宜，記錄出入量，維持液體平衡。右全肺切除術(shù)后血管床減少數(shù)量相對(duì)較多，肺功能損失約55%。故右全肺切除術(shù)后輸液速度應(yīng)不多于30滴/min。盡量用葡萄糖溶液，限制NaCl用量，以減輕心臟負(fù)荷。經(jīng)常聽(tīng)診肺部呼吸音，注意有無(wú)細(xì)小水泡音。觀察痰液的性狀，看是否呈泡沫狀痰。第十頁(yè)，共25頁(yè)。10預(yù)防縱隔擺動(dòng)的護(hù)理措施體位要求：當(dāng)患者清醒、血壓平穩(wěn)2h后即可開(kāi)始抬高床頭，由低到高逐漸抬高到高坡半臥位，并在雙膝蓋下墊枕頭增加舒適感。以防止術(shù)側(cè)胸腔內(nèi)滲出液浸泡支氣管殘端而影響愈合。鼓勵(lì)1/4患側(cè)臥位，避免完全側(cè)臥于患側(cè)或健側(cè)，以防止引起縱隔擺動(dòng)、大血管扭曲，導(dǎo)致呼吸、循環(huán)出現(xiàn)異常。特別強(qiáng)調(diào)的是，當(dāng)醫(yī)生在切口換藥時(shí)，為方便暴露切口，有時(shí)讓患者完全側(cè)臥在健側(cè)，雖然時(shí)間不長(zhǎng)，但換完藥后，患者出現(xiàn)胸悶、心律增快的癥狀。因此我們強(qiáng)調(diào)當(dāng)醫(yī)生換藥時(shí)一定有護(hù)士協(xié)助患者1/4患側(cè)臥位。第十一頁(yè)，共25頁(yè)。11預(yù)防縱隔擺動(dòng)的護(hù)理措施活動(dòng)要求：要求全肺切除后臥床1周以上，床上活動(dòng)以高坡坐位或低坡臥位伸縮四肢為主。而且囑患者活動(dòng)時(shí)要慢、穩(wěn)。以不喘粗氣為準(zhǔn)。不主張讓患者坐位、拍背，大幅度活動(dòng)，尤其是術(shù)后3d以內(nèi)。3d后可以取端坐位，雙下肢下垂過(guò)床等，當(dāng)協(xié)助病人排痰時(shí)，先充分濕化氣道，再用排痰機(jī)震動(dòng)胸壁，然后按壓切口協(xié)助咳痰。對(duì)痰多者用吸痰管行口咽部、大氣管處吸痰，以刺激患者咳嗽。第十二頁(yè)，共25頁(yè)。12胸腔引流管的護(hù)理一側(cè)全肺切除術(shù)后，胸腔引流管的安放是為了維持雙側(cè)胸腔內(nèi)壓力平衡，防止縱隔過(guò)度擺動(dòng)而影響健側(cè)肺部膨脹。術(shù)后給予止血鉗夾閉胸腔引流管，并根據(jù)大氣管位置來(lái)調(diào)整引流管開(kāi)放的時(shí)間與次數(shù)。第十三頁(yè)，共25頁(yè)。13胸腔引流管的護(hù)理觀察氣管位置的方法：護(hù)上站在患者術(shù)側(cè)，面向患者，用靠近患者一側(cè)的食指、無(wú)名指分別放在患者胸鎖乳突肌與氣管夾角處，中指放在胸骨上窩.若中指恰位于食指和無(wú)名指的中間則說(shuō)明胸腔兩側(cè)壓力平衡，氣管位置居中，此時(shí)不予開(kāi)放引流管;若無(wú)名指偏向中指時(shí)，則氣管向術(shù)側(cè)偏移，原因是術(shù)側(cè)胸腔內(nèi)的液體和氣體經(jīng)引流管排出過(guò)多，壓力減低或?qū)?cè)胸腔因肺大泡破裂造成自發(fā)性氣胸使對(duì)側(cè)胸腔內(nèi)壓力增高。第十四頁(yè)，共25頁(yè)。14胸腔引流管的護(hù)理術(shù)后第1d一般每2h檢查1次氣管位置，以后可適當(dāng)延長(zhǎng)。而且每次開(kāi)放胸腔閉式引流管的時(shí)間要短，緩慢放出胸腔積液100-150ml，不能放出過(guò)多、過(guò)快，以免患側(cè)胸腔內(nèi)壓力突然改變引起縱隔擺動(dòng)。第十五頁(yè)，共25頁(yè)。15心理護(hù)理由于術(shù)后患者擔(dān)心治療效果以與傷口疼痛等綜合因素，易出現(xiàn)焦慮不安和情緒低落，應(yīng)理解患者心理反應(yīng)，與家人密切配合，做好解釋工作，與時(shí)解決患者疼痛、睡眠不足等問(wèn)題，通過(guò)穩(wěn)、準(zhǔn)、熟練的操作技能贏得患者的信任，最終以樂(lè)觀情緒出院。第十六頁(yè)，共25頁(yè)。16加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)給予病人飲食指導(dǎo)，給予高蛋白、高維生素、易消化，含一定纖維素的食物，促進(jìn)機(jī)體的康復(fù)。第十七頁(yè)，共25頁(yè)。17常見(jiàn)并發(fā)癥的護(hù)理胸腔內(nèi)活動(dòng)性出血

呼吸功能不全

急性肺水腫

支氣管胸膜瘺

第十八頁(yè)，共25頁(yè)。18胸腔內(nèi)活動(dòng)性出血胸外科大手術(shù)后并發(fā)胸腔內(nèi)大出血，是一種危與病人生命安全的并發(fā)癥，其發(fā)生率為2%。病人表現(xiàn)為氣管移向健側(cè)，術(shù)側(cè)胸廓飽滿，叩診為實(shí)音，經(jīng)輸血、止血等治療后，病人血壓不升或上升又迅速下降，檢查發(fā)現(xiàn)血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)逐漸減少。護(hù)理中應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征與氣管位置，如有異常，與時(shí)報(bào)告醫(yī)生，配合作好處理。第十九頁(yè)，共25頁(yè)。19呼吸功能不全術(shù)后早期因麻醉藥對(duì)呼吸的抑制，術(shù)后胸痛與膈肌活動(dòng)受限，呼吸道內(nèi)分泌物增多，病人無(wú)力咳嗽、排痰致呼吸道內(nèi)分泌物潴留，術(shù)后并發(fā)肺部感染等因素，造成術(shù)后呼吸功能不全。特別是全肺切除術(shù)后，病人只有一側(cè)肺，更易出現(xiàn)呼吸功能不全。因此，術(shù)后應(yīng)給予充足的氧氣吸入，與時(shí)清除呼吸道內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢，改善通氣功能。第二十頁(yè)，共25頁(yè)。20急性肺水腫全肺切除后，如單位時(shí)間內(nèi)輸液過(guò)多過(guò)快，極易發(fā)生肺水腫。病人表現(xiàn)為：突感呼吸困難，被迫端坐呼吸，面色發(fā)紺，大汗淋漓，陣發(fā)咳嗽，咳粉紅色泡沫痰。檢查可有脈搏增快，健側(cè)肺滿布濕啰音與哮鳴音，一旦發(fā)生肺水腫，應(yīng)緊急處理，否則。病人因心源性休克而死亡。處理方法：加強(qiáng)供氧，最好在加壓下經(jīng)25%-30%酒精用鼻導(dǎo)管給氧，立即控制輸血、輸液，遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心、利尿藥。第二十一頁(yè)，共25頁(yè)。21支氣管胸膜瘺一般發(fā)生于術(shù)后1-2周，病人表現(xiàn)為持續(xù)高熱，患側(cè)胸痛，呼吸困難咳膿血痰。處理原則：一旦發(fā)生，應(yīng)立即行胸腔閉式引流，同時(shí)，給予有效地抗菌素治療。少數(shù)小的支氣管胸膜瘺經(jīng)閉式引流和控制感染后可自行閉合。對(duì)于經(jīng)久不愈的慢性支氣管胸膜瘺，感染已控制，殘腔與支氣管胸膜瘺依然存在，應(yīng)考慮擇期行瘺修補(bǔ)與胸廓改型術(shù)或大網(wǎng)膜充填術(shù)。第二十二頁(yè)，共25頁(yè)。22出院指導(dǎo)出院后數(shù)星期內(nèi)，應(yīng)進(jìn)行呼吸運(yùn)動(dòng)與有效咳嗽，注意保持口腔衛(wèi)生，避免出入公共場(chǎng)所或與上呼吸道感染者接觸，避免居住或工作于布滿灰塵、煙霧與化學(xué)刺激物品的環(huán)境，勸其戒煙。保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀況，每天保證充分的休息與活動(dòng)。若有傷口疼痛、劇烈咳嗽與咯血等癥狀，或有進(jìn)行性卷怠情形應(yīng)隨診?；熕幬镏委熯^(guò)程