結(jié)腸癌的護(hù)理查房

結(jié)腸癌的護(hù)理查房目錄1234

概述

結(jié)腸癌

是發(fā)生于升結(jié)腸，橫結(jié)腸，降結(jié)腸，乙狀結(jié)腸的惡性腫瘤。

世界范圍內(nèi)，結(jié)腸癌發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)。我國大城市中，近２０年來發(fā)病率明顯上升，男性發(fā)病率及病死率略高于女性，40歲以上好發(fā)，但有年輕化趨勢(shì),<30歲占12~15%。結(jié)腸癌根治性切除術(shù)后5年生存率為60%-80%。

高脂、高蛋白腌制品、低纖維占10~15%病因病理和分型大體分型組織分型AB臨床分期D轉(zhuǎn)移途徑C組織學(xué)分型70%其他未分化癌

腺癌黏液癌占大部分預(yù)后最差腺磷癌、磷狀細(xì)胞癌預(yù)后差轉(zhuǎn)移途徑

直接漫延

淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移種植轉(zhuǎn)移臨床分期(Dukes分期)癌腫局限在腸壁內(nèi)，未超過漿肌層；癌腫已穿透腸壁，無淋巴轉(zhuǎn)移；癌腫已穿透腸壁，有淋巴轉(zhuǎn)移；癌腫已侵犯臨近器官且有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

A期

B期

C期

D期

臨床表現(xiàn)早期癥狀大便次數(shù)增多，糞便不成形或稀便

早期癥狀為持續(xù)性隱痛或僅為腹部不適或腹脹感

通常較硬，可有一定的活動(dòng)度，以右半結(jié)腸癌多見晚期癥狀一般為慢性、低位、不完全性梗阻貧血、乏力、低熱等，晚期可出現(xiàn)惡病質(zhì)排便習(xí)慣和糞便性狀改變

腹部腫塊

腸梗阻癥狀

全身癥狀

腹痛

左半結(jié)腸癌以中毒癥狀和腹部包塊為主。右半結(jié)腸腸腔較寬大，糞便在此較稀，結(jié)腸血運(yùn)及淋巴豐富，吸收能力強(qiáng)，癌腫多易潰爛、壞死致出血感染，

腸梗阻癥狀不明顯

。

右半結(jié)腸癌以腸梗阻

和便秘便血

為主。左半結(jié)腸腸腔相對(duì)狹小，糞便至此已粘稠成形，且該部多為侵潤型癌，腸腔常為環(huán)狀狹窄，故臨床上較早出現(xiàn)腸梗阻癥狀。中毒癥狀表現(xiàn)輕，出現(xiàn)晚。

左右半結(jié)腸癌的比較

輔助檢查大便隱血試驗(yàn)初篩手段血清癌胚抗原CEA測(cè)定對(duì)診斷有一定的價(jià)值，但特異性不高影像學(xué)檢查X線鋇劑灌腸、氣鋇雙重造影B超和CT乙狀結(jié)腸鏡或纖維結(jié)腸鏡

是診斷最有效、可靠的方法治療方法結(jié)腸癌根治術(shù)姑息性手術(shù)放療和化療右半結(jié)腸切除術(shù)左半結(jié)腸切除術(shù)橫結(jié)腸切除術(shù)乙狀結(jié)腸切除術(shù)適合于局部癌腫尚能切除，但已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的晚期癌癥患者用于輔助治療

病例介紹

CompanyLogo基本資料床號(hào):38姓名：徐某某性別:男年齡：43歲住院號(hào)：10009277入院時(shí)間：2016-05-2208:30手術(shù)時(shí)間：2016-05-2407:30主訴

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膿血便半年余

現(xiàn)病史患者半年前出現(xiàn)大便次數(shù)增多，約4-5次/天，大便帶血，呈粘液性，便后無滴血，大便變細(xì)，偶有左下腹隱痛不適，里急后重，無惡心嘔吐，無發(fā)熱，未予以重視，近3月以來便血較前增多，今為行診治來我院治療，以“乙狀結(jié)腸惡性腫瘤“收治住院。

3家族史2過敏史否認(rèn)藥物過敏史否認(rèn)食物過敏史父親因胃癌去世，否認(rèn)家族遺傳性病史1

既往史既往有瘧疾史，無復(fù)發(fā)。乙肝病史三十余年。

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實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目5-235-245-2705-3106-02正常值(單位）白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.282.304.084.392.733.5-9.5（10^9/L）紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.93.743.574.054.3-5.8（10~12/L）血紅蛋白928985111100130-175（g/L）總蛋白測(cè)定69.958.863.862.366-83（g/L）白蛋白測(cè)定40.4

32.236.234.835-52（g/L）糖類抗原CA72-473.650-6.9(u/ml)隱血實(shí)驗(yàn)陽性報(bào)告單影像資料CompanyLogo

初步診斷

CompanyLogo1.乙狀結(jié)腸惡性腫瘤2.乙肝病毒攜帶者治療經(jīng)過項(xiàng)目05-2305-24術(shù)日05-2505-2605-2705-3005-3106-0306-0406-06等級(jí)護(hù)理ⅡⅠⅠⅡⅡⅡⅡⅡⅡ患者出院飲食無渣禁食禁食流質(zhì)流質(zhì)半流普食普食普食特殊治療腸道準(zhǔn)備心電監(jiān)護(hù)，吸氧腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)化療盆腔引流拔除尿管15501500停記間斷夾閉拔除24h出入量入2902出1760入3000出1600停記造口排氣稀便軟便患者于05-2407：30在全麻腹腔鏡下行乙狀結(jié)腸切除術(shù)+腸造口術(shù)（Hartman手術(shù)），14：15回室。

術(shù)前護(hù)理診斷

CompanyLogo1.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)2.知識(shí)缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識(shí)1.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)5-22

CompanyLogo護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮減輕護(hù)理措施：1.積極主動(dòng)關(guān)心病人，鼓勵(lì)病人表達(dá)內(nèi)心感受。2.向患者簡(jiǎn)單描述手術(shù)方式，麻醉方式，消除恐懼心理3.發(fā)揮快速康復(fù)外科[1]優(yōu)勢(shì),向病人介紹圍手術(shù)期治療的相關(guān)知識(shí)。向病人及家屬介紹并取得配合。4.通過成功者的現(xiàn)身說法增加患者的信心。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者焦慮較之前減輕，積極配合治療（05-23）[1]朱桂玲，孫麗波，王江濱等.快速康復(fù)外科理念與圍手術(shù)期護(hù)理.中華護(hù)理雜志,2008,43(3):2642.知識(shí)缺乏：缺乏手術(shù)相關(guān)知識(shí)05-22

護(hù)理目標(biāo)：患者知曉術(shù)前相關(guān)注意事項(xiàng)護(hù)理措施：1.評(píng)估患者文化程度，講解通俗易懂。2.講解手術(shù)大概流程，消除患者疑慮3.向患者介紹治療概況，做好解釋工作，訓(xùn)練患者深呼吸，有效咳嗽，踝泵活動(dòng)，抬臀運(yùn)動(dòng)，床上大小便等，取得患者配合。4.非常規(guī)術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備[2]，術(shù)前2d無渣飲食，僅術(shù)前禁食12h，禁飲4h，恒康正清1盒口服（晚飯后），10%GS1000ml（晚22：00）口服，并取得配合。5.做好術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備，指導(dǎo)患者沐浴，清潔臍周。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者知曉疾病相關(guān)知識(shí)，能積極配合（5-23）[2]戈應(yīng)剛，王子衛(wèi).快速康復(fù)外科在結(jié)腸癌手術(shù)中應(yīng)用價(jià)值.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2011,36(6):751

術(shù)后護(hù)理診斷

CompanyLogo1.生命體征改變可能2.疼痛：與手術(shù)切口創(chuàng)傷有關(guān)。3.自我形象紊亂：與行腸造口后排便方式改變有關(guān)4.引流效能降低可能

5.自理能力下降：與手術(shù)限制有關(guān)6.潛在并發(fā)癥：出血，造口出血、缺血壞死7.潛在并發(fā)癥：感染，吻合口瘺

8.知識(shí)缺乏：缺乏疾病康復(fù)相關(guān)知識(shí)9.潛在并發(fā)癥：造口相關(guān)并發(fā)癥10.潛在并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓

1.生命體征有改變可能05-24護(hù)理目標(biāo)：生命體征控制在基本正常范圍內(nèi)。護(hù)理措施：1.遵醫(yī)囑給予患者心電監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。2.觀察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生予以處理。觀察傷口是否清潔干燥、24h尿量變化、引流管量，顏色及性狀。3.提供安靜、舒適的休息環(huán)境，保證充足的睡眠護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間，生命體征基本控制在正常范圍內(nèi),HR:70-80次/分;RR16--20次/分；Bp:120-140/60-80mmhg。(05-26）2.疼痛:與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)（5-24）

CompanyLogo護(hù)理目標(biāo)：患者術(shù)后三日疼痛減輕，病人生活質(zhì)量提高。護(hù)理措施：1.提供安靜、舒適的休息環(huán)境，保證充足的睡眠，以減輕患者疼痛.2.觀察病人疼痛的部位、性質(zhì)、及持續(xù)時(shí)間，用視覺模擬評(píng)分量表隨時(shí)評(píng)估疼痛的程度。（見圖表）3.遵醫(yī)囑予藥物充分止痛[3]，注射用帕瑞昔布鈉40mgBID靜滴，告知患者及家屬鎮(zhèn)痛泵使用方法。4.腹帶固定，指導(dǎo)病人咳嗽時(shí)按壓切口處以減輕疼痛。5.告知患者及其家屬疼痛的原因和減輕疼痛的方法，如聊天分散其注意力，使病人放松。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者疼痛減輕，疼痛評(píng)分1分，可以安靜入睡。(5-26）

[3]江志偉,李寧,黎介壽.快速康復(fù)外科的概念及臨床意義.中國實(shí)用外科雜志，2007，27（2）:131疼痛評(píng)分

日期5-245-255-26疼痛評(píng)分4分2分1分

3.自我形象紊亂：與行腸造口后排便方式改變有關(guān)05-26

護(hù)理目標(biāo)：病人能適應(yīng)新的排便方式，出院前能自行更換造口袋。護(hù)理措施：1.做好患者級(jí)家屬的心理護(hù)理，與其建立良好的護(hù)患關(guān)系，取得患者及家屬的信任，使其能夠愉快地接受造口并能參與造口的護(hù)理。2.正確使用造口袋，保護(hù)造口周圍皮膚。排泄物滲漏時(shí)及時(shí)更換造口袋觀察造口及其周圍皮膚，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理

3.發(fā)放造口更換宣傳冊(cè)圖片，現(xiàn)場(chǎng)教會(huì)患者及家屬造口袋的更換流程方法、造口袋的沖洗方法及并發(fā)癥的觀察，4.介紹患者與已康復(fù)造口患者交流，消除其恐慌情緒，告訴其后期造口可以回納的，增強(qiáng)治療疾病的信心。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者能夠接受造口，會(huì)使用造口產(chǎn)品（05-31）

4.引流效能降低可能05-24

護(hù)理目標(biāo)：引流管留置期間在位通暢，未發(fā)生意外拔管。護(hù)理措施：1.采取導(dǎo)管固定裝置如欣皮固C1、A1，予以妥善固定。2.每班交接時(shí)觀察引流管是否在位通暢，每2小時(shí)擠壓一次，由近心端向遠(yuǎn)心端擠壓，觀察引流管內(nèi)液面是否有波動(dòng)，密切觀察引流液的量、顏色、性狀，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。3.教會(huì)患者及家屬正確放置各種管道，翻身拍背時(shí)勿反折扭曲，勿牽拉拖拽，防止意外拔管。

4.反復(fù)告知患者及家屬引流管道的重要性，不可自行拔除。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者留置引流管期間，未發(fā)生滑脫及堵塞。(06-03）

項(xiàng)目5-245-255-265-275-285-2905-3005-3106-0106-0206-0306-04盆腔引流（ml）2101601502401801507050503030拔除5.自理能力下降：與手術(shù)創(chuàng)傷、留置引流管、有造口有關(guān)5-24

CompanyLogo護(hù)理目標(biāo)：滿足生活需要，一周內(nèi)生活能基本自理護(hù)理措施：1、注意患者的生活照料，加強(qiáng)頭發(fā)護(hù)理，皮膚護(hù)理，口腔護(hù)理，會(huì)陰護(hù)理，以防止術(shù)后并發(fā)癥。2、加強(qiáng)病情觀察，早期發(fā)現(xiàn)可能產(chǎn)生的并發(fā)癥3、鼓勵(lì)并協(xié)助患者早期活動(dòng)，并逐步增加活動(dòng)量，術(shù)后24-48h可下床活動(dòng)床邊活動(dòng)，2-～3天室內(nèi)活動(dòng)，3-5天室外近距離活動(dòng)，一周后日?；顒?dòng)不受限，但應(yīng)注意勞逸結(jié)合，進(jìn)行循序漸進(jìn)練習(xí)。

護(hù)理評(píng)價(jià)：患者生活能基本自理（5-28）項(xiàng)目05-2405-2505-2605-27生活自理能力評(píng)分40556074

6.潛在并發(fā)癥出血、造口出血、缺血壞死5-24護(hù)理目標(biāo)：患者傷口愈合良好，造口并發(fā)癥未發(fā)生或發(fā)生能及時(shí)處理。護(hù)理措施：

1.

觀察患者生命體征變化尤其是血壓和心率變化。

2.保持盆腔引流管的通暢，觀察引流液色量質(zhì)，如出現(xiàn)顏色鮮紅，引流量每小時(shí)100ml,連續(xù)2-4小時(shí)，應(yīng)立刻通知醫(yī)生做出處理。

3.觀察切口敷料切口，有滲血多時(shí)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生予更換。4.觀察患者尿量、皮膚黏膜、四肢溫度等全身情況。

5.觀察造口粘膜顏色，造口袋引流物，班班交接，并教會(huì)家屬觀察，如有異常，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。

護(hù)理評(píng)價(jià)：患者傷口愈合良好，未發(fā)生出血及造口出血、缺血壞死(5-26)7.潛在并發(fā)癥感染、吻合口瘺5-26護(hù)理目標(biāo)：患者生命體征平穩(wěn)，無感染相關(guān)征象，吻合口瘺未發(fā)生或發(fā)生時(shí)能及時(shí)處理。護(hù)理措施：

1.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，無菌操作。

2.CVC導(dǎo)管:觀察穿刺點(diǎn)有無紅腫，滲血滲液，如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管感染相關(guān)因素及時(shí)通知醫(yī)生，透明敷料一周內(nèi)至少更換一次。

3.盆腔引流管，妥善固定，保持引流通暢，觀察切口敷料有無滲血滲液如被污染，及時(shí)通知醫(yī)生換藥。

4.導(dǎo)尿管:會(huì)陰護(hù)理每日兩次。

5.嚴(yán)密觀察患者有無腹痛，腹膜炎，的癥狀和體征，發(fā)現(xiàn)相關(guān)癥狀和體征立刻報(bào)告醫(yī)生給予處理。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生相關(guān)感染，未發(fā)生吻合口瘺（5-31）

8.知識(shí)缺乏：缺乏康復(fù)、造口相關(guān)知識(shí)5-25CompanyLogo護(hù)理目標(biāo)：患者出院前掌握術(shù)后康復(fù)及造口相關(guān)知識(shí)護(hù)理措施：1.指導(dǎo)病人注意休息，適當(dāng)?shù)膽敉饣顒?dòng)，勞逸結(jié)合，逐漸恢復(fù)體力。同時(shí)保持良好的心理狀態(tài)。2.指導(dǎo)病人合理進(jìn)食，攝入含足夠能量、蛋白質(zhì)和豐富維生素的飲食，有利于傷口愈合。初起少量多餐，從流質(zhì)、半流質(zhì)過渡到正常飲食，避免產(chǎn)氣，高纖維食物（如洋蔥、豆制品、大蒜）等。3.擦浴時(shí)注意傷口、造口局部保護(hù)。4.指導(dǎo)患者造口相關(guān)知識(shí)。5.現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)患者及家屬更換造口袋。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者知曉康復(fù)、造口袋更換相關(guān)知識(shí)，能積極配合（5-28）

9.潛在并發(fā)癥：造口相關(guān)并發(fā)癥

護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間造口情況良好，或出現(xiàn)并發(fā)癥能及時(shí)處理。護(hù)理措施：1.告知患者及家屬造口相關(guān)并發(fā)癥包括（出血、壞死、水腫、狹窄、回縮、脫垂、造口旁疝、皮膚黏膜分離、糞性皮炎），教會(huì)患者及家屬觀察觀察結(jié)腸造口血液循環(huán)，有無出血或壞死，觀察造口部腸管粘膜的色澤，觀察造口部有無縮窄，觀察周圍皮膚有無紅腫、潰瘍或糜爛，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生護(hù)士。2.加強(qiáng)對(duì)造口的護(hù)理和觀察，患者使用兩件式造口產(chǎn)品，每3天更換一次造口底盤，每次更換時(shí)指導(dǎo)家屬學(xué)習(xí)。

3.患者于05-26出現(xiàn)造口粘膜水腫，匯報(bào)醫(yī)生，每日予以3%生理鹽水紗布每日3次濕敷[4]，選用直徑較大的造口底盤合理裁剪，術(shù)后給予造口護(hù)膚粉外用，防止造口炎性反應(yīng)引起的水腫[5]。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者造口粘膜水腫漸消，未出現(xiàn)其他相關(guān)并發(fā)癥。（06-04）

[4]丁炎明