妊娠期糖尿病

妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠合并糖尿病在妊娠期的分類(lèi)糖尿病合并妊娠妊娠前糖代謝正?；蛴袧撛诘奶悄土繙p退妊娠期才出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)占80%發(fā)病率1-5%妊娠前已有糖尿病一定分級(jí)以上的應(yīng)終止妊娠妊娠期糖尿病

妊娠合并糖尿病在妊娠期的分類(lèi)糖尿病合并妊娠

妊娠前糖代謝正常或有潛在的糖耐量減退妊娠期才出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)占80%發(fā)病率1-5%妊娠前已有糖尿病一定分級(jí)以上的應(yīng)終止妊娠胎兒獲取葡萄糖增加妊娠期糖代謝特點(diǎn)腎血漿流量及腎小球?yàn)V過(guò)率均增加但腎小管對(duì)糖再吸收率不能相應(yīng)增加雌激素和孕激素增加對(duì)母體對(duì)葡萄糖的利用抗胰島素樣物質(zhì)增加孕婦血漿葡萄糖水平隨妊娠進(jìn)展而降低長(zhǎng)時(shí)間空腹易發(fā)生低血糖及酮癥酸中毒孕早中期孕中晚期如存在胰島素分泌受限，妊娠期不能正常代償，原有糖尿病加重或出現(xiàn)分娩時(shí)體力消耗大進(jìn)食少血糖低控制胰島素妊娠進(jìn)展抗胰島素物質(zhì)增加血糖升高增加胰島素產(chǎn)后胎盤(pán)娩出/抗胰島素物質(zhì)消失血糖低減少胰島素孕早期血糖清除快進(jìn)食少血糖低減少胰島素妊娠對(duì)糖尿病的影響胎兒畸形：心血管畸形和神經(jīng)系統(tǒng)畸形胎兒糖尿病對(duì)妊娠的影響母/胎/嬰并發(fā)癥流產(chǎn)和早產(chǎn)：孕早期血糖過(guò)高可使胚胎受累。胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限()：孕早期高血糖抑制胚胎發(fā)育，導(dǎo)致孕早期胚胎發(fā)育落后；合并微血管病變者，胎盤(pán)血管常會(huì)出現(xiàn)異常，影響胎兒營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)胎兒糖尿病對(duì)妊娠的影響母/胎/嬰并發(fā)癥巨大兒：胎兒長(zhǎng)期處于母體高血糖所致的高胰島素血癥環(huán)境中，促進(jìn)蛋白、脂肪合成，抑制脂肪溶解，軀干過(guò)度發(fā)育圍生兒死亡：孕婦并發(fā)酮癥酸中毒時(shí)胎兒死亡率明顯增加。另外，胎兒畸形以及新生兒嚴(yán)重并發(fā)癥也是圍生兒死亡的主要原因。孕婦糖尿病對(duì)妊娠的影響母/胎/嬰并發(fā)癥妊娠期高血壓疾?。簢?yán)重的胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)及高胰島素血癥有關(guān)；微血管病變，管腔狹窄；糖尿病腎病妊娠期感染：未很好控制血糖；感染亦可加重代謝紊亂；外陰陰道念珠菌感染、腎盂腎炎、產(chǎn)褥感染及乳腺炎等孕婦糖尿病對(duì)妊娠的影響母/胎/嬰并發(fā)癥羊水過(guò)多：胎兒高血糖，高滲性利尿早產(chǎn)：羊水過(guò)多、感染、其它合并癥手術(shù)產(chǎn)和產(chǎn)傷：巨大兒導(dǎo)致頭盆不稱(chēng)；糖尿病患者常伴有子宮收縮乏力造成剖宮產(chǎn)率增加或產(chǎn)后出血；巨大兒陰道分娩致產(chǎn)程延長(zhǎng)、產(chǎn)傷出血。孕婦糖尿病對(duì)妊娠的影響母/胎/嬰并發(fā)癥酮癥酸中毒：糖代謝與脂肪代謝嚴(yán)重紊亂，血酮升高，酸性物質(zhì)繼續(xù)增多。在妊娠早期可致胚胎畸形，中晚期可導(dǎo)致胎兒缺氧或胎死宮內(nèi)，遺留遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。未得到及時(shí)診斷糖尿病患者血糖控制不滿意時(shí)妊娠妊娠期胰島素用量未及時(shí)調(diào)整合并妊娠期高血壓疾病合并感染時(shí)胰島素需要量明顯增加但未補(bǔ)充使用皮質(zhì)激素干擾糖代謝(醫(yī)源性)臨產(chǎn)后宮縮疼痛刺激，進(jìn)食不足手術(shù)等應(yīng)激刺激新生兒糖尿病對(duì)妊娠的影響母/胎/嬰并發(fā)癥新生兒呼吸窘迫綜合征：高血糖刺激胎兒胰島素分泌增加，拮糖皮質(zhì)激素促進(jìn)肺泡型細(xì)胞表面活性物質(zhì)合成及釋放作用，胎兒肺成熟延遲新生兒低血糖：新生兒脫離母體高血糖環(huán)境后，高胰島素血癥仍舊存在，如不及時(shí)補(bǔ)充，則發(fā)生低血糖，嚴(yán)重時(shí)危及生命病史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷病史妊娠期糖尿病的診斷糖尿病的高危因素：家族史、患病史，>30歲，肥胖，巨大兒分娩史，無(wú)原因反復(fù)自然流產(chǎn)史，死胎、死產(chǎn)、足月新生兒呼吸窘迫綜合癥分娩史，胎兒畸形史等臨床表現(xiàn)“三多”癥狀：即多飲、多食、多尿或反復(fù)發(fā)作的外陰陰道念珠菌感染癥狀或體征。體重>90㎏，伴有羊水過(guò)多或巨大胎兒者應(yīng)警惕糖尿病的可能。糖尿病合并妊娠的診斷空腹血糖7.0或負(fù)荷后2小時(shí)血糖≥11.1糖化血紅蛋白6.5%典型的高血糖癥狀同時(shí)隨機(jī)血糖11.0妊娠前已確診糖尿病首次產(chǎn)前檢查必須明確妊娠期糖尿病的診斷75g5.1/10.0/8.524-28w

前一天，晚餐后禁食8h至次日晨(不超過(guò)上午9時(shí))前三天，正?；顒?dòng)、飲食，每日150g碳水化合物檢查時(shí)，5內(nèi)口服含75g葡萄糖的液體300服糖前、服糖后1h、2h的靜脈血糖(從第一口計(jì))檢查期間靜坐、禁煙妊娠期糖尿病的診斷有高危因素者，即使首次正常，晚期也應(yīng)復(fù)測(cè)35歲孕前肥胖多囊卵巢病史、家族史異常孕產(chǎn)史死胎、死產(chǎn)流產(chǎn)、巨大兒胎兒畸形羊水過(guò)多本次妊娠胎兒大于孕周羊水過(guò)多霉菌性陰道炎反復(fù)妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)的來(lái)源標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)更為簡(jiǎn)單診斷更加靈活劃分更為明確診斷界值更低妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)2011年診斷指南，首次妊娠檢查即測(cè)血糖，如空腹≥7.0、或1c≥6.5%、或負(fù)荷后2小時(shí)血糖≥11.1、或隨機(jī)血糖≥11.1且伴有糖尿病典型癥狀者，即可判斷孕前就患有糖尿病。如果正常，則在孕24～28周進(jìn)行75檢查，以篩查，診斷界值：空腹、1小時(shí)、2小時(shí)血糖值分別為5.1、10.0、8.5任意一點(diǎn)血糖值異常即可診斷為A1妊娠期糖尿病的分級(jí)A2ABCDFRHT經(jīng)飲食控制，空腹<5.3，2小時(shí)<6.7發(fā)病年齡>20歲，糖尿病病程<10年發(fā)病年齡10-19歲，病程10-19年發(fā)病<10歲，或病程≥20年，眼底背景性視網(wǎng)膜病變合并有糖尿病腎病合并有眼底增殖性視網(wǎng)膜病變或玻璃體出血合并有冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病有腎移植史經(jīng)飲食控制，空腹≥5.3，2小時(shí)≥6.7妊娠期糖尿病的處理一、糖尿病（）患者計(jì)劃妊娠前的咨詢(xún)?nèi)鏅z查：血壓、心電圖、眼底、腎功能、尿常規(guī)、糖化血紅蛋白（），以了解患者是否有糖尿?。ǎ┑难懿l(fā)癥。確定的分級(jí)，決定能否妊娠A、B、C級(jí)可以妊娠D級(jí)以下（包括D級(jí)）不宜妊娠，如妊娠也需終止（人流）：因患者已并發(fā)嚴(yán)重心血管病變、腎功能減退或眼底增生性視網(wǎng)膜病變。注：增生性視網(wǎng)膜病變已經(jīng)接受治療者可以妊娠糖尿病腎病，腎功正常，24小時(shí)尿蛋白定量<1g者可以妊娠可以妊娠需具備的條件：妊娠前需將血糖調(diào)整到正常水平糖化血紅蛋白（）已降至6.5%以下孕前口服降糖藥者改用胰島素控制血糖達(dá)到或接近正常后可以妊娠(爭(zhēng)議）二、治療妊娠期治療原則糖尿病強(qiáng)化治療定義（）:以使血糖達(dá)到或接近正常為目標(biāo)，并使所有可以利用的手段來(lái)實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的一種治療糖尿病的模式。無(wú)論何種糖尿病，在妊娠期治療強(qiáng)調(diào)：早期治療綜合治療治療措施個(gè)體化妊娠期血糖控制期望空腹餐前30餐后2h夜間3.3~5.3（5.6）3.3~5.34.4~6.74.4~6.7尿酮體（-）妊娠期糖尿病基本治療方案

教育咨詢(xún)飲食治療運(yùn)動(dòng)治療藥物治療血糖監(jiān)測(cè)（一）飲食療法：80%目標(biāo)：滿足母兒足夠的能量需要嚴(yán)格限制碳水化合物的攝入控制血糖在正常范圍不發(fā)生饑餓性酮癥膳食配比：碳水化合物45~55%蛋白質(zhì)20~25%脂肪25~30%基本內(nèi)容：實(shí)行少量多餐制（5~6餐）補(bǔ)充纖維素、維生素、微量元素、鈣、鐵等飲食原則：孕婦無(wú)饑餓感，亦無(wú)飽脹感熱卡計(jì)算18-30歲：14.6*體重（公斤）+45031-60歲：8.6*體重（公斤）+830孕婦早期與非孕婦一致，后期增加200千卡，熱量1500千卡左右進(jìn)食分配；150g生米煮成熟飯約375g約600千卡(三小碗米飯）水果：100千卡肉：100g（125千卡）蛋：一個(gè)（70千卡）奶500（250千卡）蔬菜500-800g油：一湯勺（100千卡）飲食治療既要保證妊娠期熱量和營(yíng)養(yǎng)需要又要避免餐后高血糖饑餓性酮癥，保證胎兒生長(zhǎng)發(fā)育正常妊娠中期以后每日增加200多數(shù)患者可以控制滿意飲食及運(yùn)動(dòng)治療3~5天血糖、尿酮體未到標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)饑餓性酮癥增加熱量血糖超標(biāo)應(yīng)及時(shí)加用胰島素（二）運(yùn)動(dòng)療法三餐后散步半小時(shí)、多做上肢運(yùn)動(dòng)1、增加胰島素敏感性2、降低血糖水平3、降低游離脂肪酸水平分娩時(shí)體力消耗大進(jìn)食少血糖低控制胰島素妊娠進(jìn)展抗胰島素物質(zhì)增加血糖升高增加胰島素產(chǎn)后胎盤(pán)娩出/抗胰島素物質(zhì)消失血糖低減少胰島素孕早期血糖清除快進(jìn)食少血糖低減少胰島素三、胰島素治療胰島素是大分子蛋白，不通過(guò)胎盤(pán)不同時(shí)期機(jī)體對(duì)胰島素需求不同適應(yīng)癥：1、糖尿?。涸星笆褂靡葝u素治療者及控制不良者2、者飲食療法后：夜間或空腹血糖≥5.6餐前血糖≥5.8餐后2小時(shí)血糖≥6.73、控制飲食后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量血糖超標(biāo)者妊娠期胰島素治療原則：盡早使用胰島素治療盡可能模擬生理狀態(tài)必須在飲食治療基礎(chǔ)上進(jìn)行劑量必須個(gè)體化胰島素制劑商品名起效時(shí)間（h）達(dá)峰時(shí)間（h）有效作用時(shí)間（h）最大持續(xù)時(shí)間（h）超短效胰島素類(lèi)似物()諾和銳、優(yōu)泌樂(lè)、速透霖0.25~0.50.5~1.53~44~6短效胰島素(R)諾和靈R、優(yōu)泌林(常規(guī)R)、甘舒霖R、萬(wàn)邦林R0.5~1.02~33~66~8中效胰島素(N)諾和靈N、優(yōu)泌林(常規(guī)N)、甘舒霖N、萬(wàn)邦林N2~46~1010~1614~18人預(yù)混胰島素諾和靈30R、優(yōu)泌林70/30、甘舒霖3050R0.5~1.0雙峰10~1614~18妊娠期常用胰島素類(lèi)制劑（人胰島素制劑和人胰島素類(lèi)似物）的作用特點(diǎn)治療方案：超短效、短效、中效R()-R()-R()（22:00）方案：餐后和空腹血糖都高，為目前妊娠期應(yīng)用最普遍方法。N(8:00)-R()-R()-R()-N(22:00)方案：餐前、餐后和空腹血糖高且不易控制者，基礎(chǔ)胰島素水平低。模擬生理性胰島素分泌模式，為最理想方案。2次N的量應(yīng)占總量的30~50%，R量占50~70%，分3次，早晚餐前量較大，中餐前量較小。R()-R()-R()-方案：餐前及空腹血糖基本正常、三餐后血糖高N方案（22:00）：空腹血糖高N方案（早餐前）：補(bǔ)充基礎(chǔ)胰島素水平、少用N（8:00）（22:00）方案：空腹血糖高，補(bǔ)充基礎(chǔ)胰島素水平，輔助控制晚餐后血糖30R或50R（早餐前）-30R或50R（晚餐前）：妊娠有一定的基礎(chǔ)胰島素水平，不適用大部分中國(guó)患者，容易發(fā)生午餐前及睡前低血糖。胰島素用量：個(gè)體化原則：從小劑量開(kāi)始，初始劑量0.3~0.8u(·d)，先使用總量的1/2~2/3為試探量，N占總量的30~50%，R占總量的50~70%：早餐前>晚餐前>午餐前。血糖每增加1，使用胰島素3~4u每4g糖使用胰島素1u胰島素使用注意事項(xiàng)初始劑量從小劑量開(kāi)始。劑量調(diào)整不要太頻繁，觀察2~3天判斷療效調(diào)整劑量的依據(jù)是血糖趨勢(shì)，而不是單純的血糖值。優(yōu)先調(diào)整餐后血糖最高的相應(yīng)餐前胰島素用量。正常：空腹3.3~5.6餐后2小時(shí)4.4-6.7方案:RRRN空腹早餐中餐晚餐（22:00）D1：4.26.210.78.50D2：胰島素：010μ4μ(餐前30’)0血糖5.36.58.67.8D3：胰島素：014μ6μ(餐前30’)0血糖4.36.87.07.9D4:胰島素：014μ8μ(餐前30’)0血糖4.56.36.56.88.56μ7.58μ5.38μ4.88μ使用血糖升高的藥物（地米、舒喘靈、安寶、速尿、普拉睪酮等）時(shí)要增加胰島素用量治療糖尿病合并高血壓時(shí)，應(yīng)避免與β-受體阻滯劑（心得安）、倍他樂(lè)克、美托洛爾等）聯(lián)合應(yīng)用：可掩蓋低血糖尿酮體檢查每周至少3次，以清晨尿?yàn)橐?，及早發(fā)現(xiàn)酮癥低血糖：血糖<2.8，有癥狀：喝葡萄糖水，進(jìn)食碳水化合物輸5040~60靜推（5分鐘內(nèi)）+10維持，血糖達(dá)6~10局部和全身過(guò)敏反應(yīng)：使用人胰島素幾乎無(wú)此現(xiàn)象胰島素水腫：自然消退，無(wú)需治療胰島素抵抗：每日總量>100~200u，換用人胰島素低血鉀：治療早期出現(xiàn)，注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)胰島素治療的不良反應(yīng)及處理（四）、孕期實(shí)驗(yàn)室檢查及監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖（末梢微量血測(cè)定）+尿酮體糖化血紅蛋白測(cè)定（）測(cè)定糖尿?。ǎ┱撸好?~2月測(cè)定一次妊娠期糖尿病（）者：住院治療者，血糖控制滿意后門(mén)診復(fù)查。眼底、血脂、肝腎功能檢查：伴微血管病變：妊娠早、中、晚3個(gè)階段進(jìn)行檢查者：確診后查血脂，異常者定期復(fù)查A2級(jí)者：檢查眼底孕期實(shí)驗(yàn)室檢查及監(jiān)測(cè)無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)()：孕32周起，每周一次；孕36周起，每周二次超聲檢查：妊娠20~22周行常規(guī)超聲檢查：除外畸形妊娠28周后每4~6周復(fù)查一次：監(jiān)測(cè)胎兒發(fā)育情況、羊水量以及臍血流胎兒心臟彩超：者需除外胎兒先天性心臟病分娩時(shí)機(jī)：A1級(jí)（無(wú)妊娠并發(fā)癥，胎監(jiān)無(wú)異常）：妊娠39周住院，待預(yù)產(chǎn)期終止及A2級(jí)（應(yīng)用胰島素治療，血糖控制良好）：妊娠37~38周入院，檢查宮頸成熟度，妊娠38~39周左右終止有死胎、死產(chǎn)史；或并發(fā)子癇前期、羊水過(guò)多、胎盤(pán)功能不全者：確定胎肺成熟后及時(shí)終止伴微血管病變者：孕36周后入院，促胎肺成熟后及時(shí)終止盡量在血糖控制正常2-3天后終止妊娠分娩方式：糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)終止妊娠指征選擇性剖宮產(chǎn)指征：伴微血管病變合并重度子癇前期胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫、胎位異常剖宮產(chǎn)史、死胎、死產(chǎn)史孕期血糖控制不好，胎兒偏大，尤其是腹圍偏大者，應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征（六）、產(chǎn)程中及產(chǎn)后胰島素的應(yīng)用選擇性剖宮產(chǎn)或臨產(chǎn)后，停用所有皮下注射胰島素。監(jiān)測(cè)血糖，每2小時(shí)一次。血糖維持在4.4~6.7，根據(jù)血糖水平?jīng)Q定或調(diào)整靜脈點(diǎn)滴胰島素用量產(chǎn)程中持續(xù)靜脈點(diǎn)滴小劑量短效胰島素用量血糖()胰島素量（）靜脈滴注液體（125）<5.6（<100）05%葡萄糖乳酸林格液>5.6（>100）1.05%葡萄糖乳酸林格液>7.8（>140）1.5生理鹽水>10.0（>180）2.0生理鹽水>12.0（>220）2.5生理鹽水（七）、產(chǎn)后血糖監(jiān)測(cè)及胰島素的應(yīng)用產(chǎn)后輸液按3~4g葡萄糖加1u胰島素比例，再動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖。胰島素用量較產(chǎn)前減少1/2~2/3，再結(jié)合產(chǎn)后血糖水平調(diào)整。控制血糖水平：空腹4.4-6.7，餐后2小時(shí)：4.4-7.8。（八）、新生兒護(hù)理及監(jiān)護(hù)——易發(fā)生低血糖！按高危兒處理：保暖、吸氧出生后30分鐘內(nèi)測(cè)末梢血糖，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖(2.5-7)提早喂糖水、喂奶出現(xiàn)低血糖（<2.4）時(shí)可用10%靜滴常規(guī)檢查血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、膽紅素等必要時(shí)轉(zhuǎn)新生兒科（九）、產(chǎn)后隨訪產(chǎn)后6~12周行75g（標(biāo)準(zhǔn)：空腹:4.4-6.7，2小時(shí)：4.4-7.8）。異常者轉(zhuǎn)內(nèi)分泌科治療酮癥酸中毒（）的防治

（內(nèi)分泌科醫(yī)師診治療）一、發(fā)生的原因任何可引起或加重胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足的因素均為誘因未能及時(shí)診斷、治療胰島素用量不足并發(fā)妊高征合并感染血糖控制太好易發(fā)生低血糖性酮癥酸中毒使用糖皮質(zhì)激素促肺成熟，使用β–受體興奮劑預(yù)防早產(chǎn)，使血糖↑：地米、舒喘靈、安寶產(chǎn)程或手術(shù)刺激誘發(fā)二、病理改變高血糖酸中毒：高酮血癥、代酸脫水：高糖利尿低血鉀、低血鈉：利尿三、的臨床表現(xiàn)及診斷癥狀：口渴、惡心、嘔吐、頭痛、