多發(fā)傷的早期外科臨床處理

多發(fā)傷的早期外科臨床處理多發(fā)傷的早期外科臨床處理多發(fā)傷的早期外科臨床處理

在現(xiàn)代社會，隨著工業(yè)、交通、農(nóng)業(yè)機(jī)械的發(fā)展，嚴(yán)重創(chuàng)傷的發(fā)生率日漸增多。一些發(fā)達(dá)國家?guī)缀趺繒r每刻都有大量的創(chuàng)傷事故發(fā)生。據(jù)統(tǒng)計，美國每年交通事故有2175萬次，1000萬以上的致殘，15萬人死亡。2020/11/172

在現(xiàn)代社會，隨著工業(yè)、交通、農(nóng)業(yè)機(jī)械的發(fā)展，嚴(yán)重創(chuàng)傷的發(fā)生率日漸增多。一些發(fā)達(dá)國家?guī)缀趺繒r每刻都有大量的創(chuàng)傷事故發(fā)生。據(jù)統(tǒng)計，美國每年交通事故有2175萬次，1000萬以上的致殘，15萬人死亡。2023/2/22英國每年創(chuàng)傷高達(dá)950萬人次，200萬傷員需要住院治療，2.7-3萬人死亡。近年來我國發(fā)生的車禍顯著增加，據(jù)統(tǒng)計；2009年全國混合車道共發(fā)生交通事故238351起，死亡67759人次。275125受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失9.1億元，全國萬車死亡率為3.6起。2023/2/23在美國40歲以下人群中，創(chuàng)傷死亡占第一位，傷后立即死亡的占百分之五十；早期死亡的占百分之三十，后期者占百分之二十，其中百分之八死于感染和多臟器衰竭。

因此，嚴(yán)重創(chuàng)傷的救治已成為現(xiàn)代創(chuàng)傷外科中一個十分突出的問題。2023/2/24多發(fā)傷不是各種創(chuàng)傷的相加，而是一種對全身狀態(tài)影響較大，病理生理變化較嚴(yán)重且危及生命的一種損傷，多因嚴(yán)重休克、大出血、呼吸障礙等而死亡。

及時早期處理即便得當(dāng)，后期亦可發(fā)生心肺功能不全、呼吸窘迫綜合癥、再灌注損傷綜合癥、多器官衰竭綜合癥、重癥感染性休克等嚴(yán)重的合并癥。因此，有人將多發(fā)傷稱為外傷癥候群，亦有人建議將多發(fā)傷看作為一個獨立的臨床綜合癥。2023/2/25多發(fā)傷是指在同一傷因打擊下，人體同時或相繼有兩個以上的解剖部位或臟器受到嚴(yán)重的損傷，即使這些損傷單獨存在，也屬于較嚴(yán)重者。2023/2/26一、多發(fā)傷的發(fā)生率、

致因及損傷部位2023/2/27嚴(yán)重多發(fā)傷多由于車禍、爆炸傷、高處墜落傷等所致。

根據(jù)美國調(diào)查，在1000次汽車撞傷事故的1678例傷員中，多發(fā)傷占65%。

意大利在發(fā)生一次炸藥爆炸事故中，多發(fā)傷占72%。報道一組高

空墜落傷，凡從五層高樓墜下的傷員為全

部多發(fā)傷。2023/2/28解放軍總醫(yī)院在嚴(yán)重創(chuàng)傷搶救中，統(tǒng)計嚴(yán)重多發(fā)傷占65%，其中66.4%為車禍所致。各部位創(chuàng)傷的發(fā)生率以頭部、四肢最多，其次為胸部。報告的407例中，四肢傷占90%，頭部傷為72%，胸部傷為53%，腹部傷為29%，骨盆骨折為26%，血管傷為10%，解放軍總醫(yī)院統(tǒng)計，在3年來1300例的多發(fā)傷中，頭、胸、腹、泌尿系統(tǒng)、骨盆、四肢分別占54%，28%，24.6%，20%，30.8%和74.6%。2023/2/29二、多發(fā)傷的臨床特點

（一）對危重多發(fā)傷初步觀察

2023/2/210嚴(yán)重傷員到達(dá)醫(yī)院后，首診醫(yī)生首先應(yīng)注意傷員的神志、面色、呼吸、血壓、脈搏、體位、出血、傷肢姿態(tài)，有無大小便失禁、衣服撕裂和血跡，嘔吐物污染的程度等情況。這些征象，可以立即提供傷員的全身情況及生命的致命傷及其部位，為應(yīng)該采取那些緊急搶救措施，提供重要依據(jù)。2023/2/211（二）應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重、傷情變化快、

死亡率高2023/2/212。嚴(yán)重多發(fā)傷都伴隨著一系列的復(fù)雜全身性應(yīng)激反應(yīng)，反應(yīng)程度除與創(chuàng)傷的嚴(yán)重度有關(guān)外，尚受創(chuàng)傷的性質(zhì)、部位和受傷時情況的影響。由于互相影響，發(fā)生嚴(yán)重的生理紊亂及病理生理變化（見圖）。這些嚴(yán)重的紊亂，對于來診的傷員，常可能在幾分鐘內(nèi)決定生與死。2023/2/213多發(fā)傷的病理生理變化損傷部位主要病理變化臟器損害合并癥頭部高顱壓腦腦疝敗血癥

胸部心循環(huán)功能不全

腹部換氣不足肺

骨盆肝肝功能不全

四肢出血性休克腎腎功能不全2023/2/214報告526例多發(fā)傷，到達(dá)醫(yī)院2h內(nèi)

死亡93例（18%），幾乎全部伴有嚴(yán)重顱腦

外傷。

解放軍總醫(yī)院統(tǒng)計急診科死亡的嚴(yán)重多

發(fā)傷36例，來院1h死亡19例（52.8%），

2h內(nèi)死亡14例（38.9%），3h內(nèi)死亡3例（8.3%）。主要的致死原因是嚴(yán)重的顱腦

外傷、胸部外傷。2023/2/215有人報告，多發(fā)傷伴有頭部外傷的死亡率分別為77.1%和42%，二者有顯著的差異。受傷部位越多，死亡率越高。有人報告，受傷2、3、4、5個部位的死亡率分別是49.3%，58.3%，60.4%，及71.4%。胸、頭、腹部多發(fā)傷占84.4%，胸、頭、腹及四肢多發(fā)傷占87%。顱腦外傷合伴休克者死亡率可高達(dá)90%。2023/2/216（三）傷勢重，休克發(fā)生率高2023/2/217嚴(yán)重多發(fā)傷損傷范圍廣、失血量大，休克發(fā)生率高。指出，每例嚴(yán)重多發(fā)傷，無論低血容量體征明顯與否，都有休克。一般報告休克總發(fā)生率為50%，胸、腹聯(lián)合傷為67%。2023/2/218解放軍總醫(yī)院報告，嚴(yán)重多發(fā)傷的休克發(fā)生率66.7%，其中收縮壓在10.7(80)以下占80%。嚴(yán)重多發(fā)傷休克的另一特點是低血容量休克與心源性休克（由胸部外傷、心包填塞，心肌挫傷、創(chuàng)傷性心肌梗塞所致）有時同時存在。在搶救時要注意觀察，并進(jìn)行分析及心電圖監(jiān)測，確診后早期處理。2023/2/219（四）嚴(yán)重低氧血癥2023/2/220嚴(yán)重多發(fā)傷早期低氧血癥發(fā)生率很高，可高達(dá)90%。尤其是顱腦外傷、胸部外傷伴有休克或昏迷時，2可低至4.0~5.3(30~40)嚴(yán)重水平。

報告11例腦外傷伴有其它部位外傷死亡的傷員，生前PaO2均在8.0（60)以下。2023/2/221本院對15例以嚴(yán)重顱腦外傷及胸部外傷為主的多發(fā)傷進(jìn)行早期血氣分析，2均有明顯的下降4.6~6.1（34.5~46)，臨床特點可分兩型：一是呼吸困難型，缺氧現(xiàn)象較明顯，易于識別；另一為隱蔽型，臨床上缺氧體不明顯，僅有煩燥不安的現(xiàn)象，如不注意低氧血癥，而給予止痛劑，傷員可能發(fā)生呼吸停止。必須提高警惕。2023/2/222三、多發(fā)傷的急救2023/2/223嚴(yán)重多發(fā)傷搶救必須迅速、

準(zhǔn)確、有效。其程序和計劃

的內(nèi)容是！

2023/2/224（一）

要求保持呼吸道通暢及充分通氣供氧。2023/2/225在處理多發(fā)傷病人時，特別是頭、頸、胸部傷病人時，維持呼吸道通暢必須占最優(yōu)先的地位，其處理原則如下：2023/2/2261.顱腦外傷昏迷：及時清除口腔血塊、嘔吐物，痰及分泌物，即刻作氣管內(nèi)插管，迅速清理呼吸道后，用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣。2023/2/2272.頜面外傷、頸椎外傷、喉部外傷；早期作環(huán)甲膜切開或氣管切開術(shù)。2023/2/228（二）

指輸液、輸血擴(kuò)充血容量及細(xì)胞外液。2023/2/229多發(fā)傷休克的主要病理變化是有效血容量不足，微循環(huán)障礙。當(dāng)病人已出現(xiàn)明顯休克狀態(tài)時，預(yù)計失血量一般在1000~2000以上。因此，在搶救嚴(yán)重多發(fā)傷病人時，恢復(fù)血容量的重要性不次于糾正缺氧。主張，對多發(fā)傷并休克的病人一律在來診第一個15~30內(nèi)快速輸入平衡鹽液2000，以求傷情迅速好轉(zhuǎn)。2023/2/230解放軍總醫(yī)院對嚴(yán)重多發(fā)傷病人常規(guī)迅速在上肢及頸靜脈多個靜脈建立通道，于第一個30內(nèi)推注平衡液1000~1500，中分子右旋糖酐500，如病人血壓仍不回升，再輸入非交叉配合的o型全血400~600。2023/2/231如休克體征仍不見好轉(zhuǎn)，在排除心源性休克的基礎(chǔ)上，使用抗休克褲，為進(jìn)一步搶救贏得時間。在大量快速輸液的基礎(chǔ)上，給予碳酸氫鈉（最初每公斤體重1），以糾正代謝性酸中毒，但要避免過量。2023/2/232(三）

指對心泵功能的監(jiān)測。2023/2/233多發(fā)傷病人的休克除低血容量外，亦要考慮到心源性休克，特別伴有胸部多發(fā)傷，可因心肌挫傷、心包填塞、心肌梗塞或冠狀動脈氣栓而致心泵衰竭。有些病例低血容量性休克和心源性休克同時存在。在嚴(yán)重多發(fā)傷搶救中要監(jiān)測心電圖及血液動力學(xué)的變化，如中心靜脈壓()和平均的動脈壓()。2023/2/234當(dāng)病人有休克體征，但靜脈怒張，中心靜脈壓升高，血壓又低，則為心源性休克。如果低血容量休克與心源性休克同時存在時，以上癥狀多在補(bǔ)充血容量后才明顯。對心源性休克應(yīng)查明原因，作針對性的治療。2023/2/235（四）

是指在多發(fā)傷搶救中緊急控制明顯或隱蔽性的出血。2023/2/2361.明顯的外出血止血法：目前仍多用敷料加壓包扎止血法并抬高患肢，較易控制出血。很少采用止血帶止血。對下肢開放性骨折伴有活動性出血，嚴(yán)重骨盆骨折伴有盆腔大出血導(dǎo)致休克的病人，急救時最好使用抗休克褲，即能壓迫止血，固定骨折，又可提高血壓，改善病人全身的血液供應(yīng)。2023/2/2372.隱蔽性出血的止血法：此類出血的診斷往往比較困難。最易被首診外科醫(yī)師忽視的隱蔽性出血是骨折傷員，可能有大量血液丟失在軟組織間隙。有人統(tǒng)計，一側(cè)閉合性股骨骨折失血量約800~1200.一側(cè)脛骨骨折失血量約350~500。這樣的傷員，特別是年輕者，在急診時可以無休克體征，當(dāng)送入手術(shù)室施行骨折開放內(nèi)固定術(shù)或麻醉誘導(dǎo)后，可以發(fā)生血壓直線下降，頻臨休克狀態(tài)。2023/2/238因此，在處理多發(fā)性拌有骨折傷員時，務(wù)必想到各骨折區(qū)丟失到軟組織里的血液。如較嚴(yán)重的骨盆骨折，可以丟失2000~5000血液到骨盆間隙及腹膜后區(qū)。在大量快速輸血輸液的條件下，如傷員出現(xiàn)不能解釋的低血壓，既應(yīng)高度警惕胸、腹、或腹膜后有大出血的可能。用簡易有較的診斷方法是作胸或腹腔穿刺或B型超聲波檢查，明確診斷后可采用緊急手術(shù)止血。2023/2/239(五)輸血問題1、對危重患者，最容易，發(fā)生的錯誤是輸血量不足、速度不快和不及時。2、在緊急情況下，5分鐘內(nèi)快速輸入血液20較1小時內(nèi)慢慢輸入50血液更為有效。3、中等程度以上的失血患者，要在5分鐘內(nèi)輸血200以上，半小時以內(nèi)輸入800～100以上的全血，才能較快地恢復(fù)有效血容量。4、為此，要建立2條以上的V通道，加壓輸血或A輸血才能使血容最迅速恢復(fù)，并保證重要生命器官重新得到充足的血流灌注。2023/2/240(六)抗休克褲的的應(yīng)用抗休克褲對骨盆和下肢骨折患者在急診早期階段的應(yīng)用十分有效，它有三方面的作用。1.加壓包扎止血。2.對下肢和骨盆骨折起到制動作用。3.血流再分配。通過抗休克褲的壓力，將雙下肢和下腹部的部分血流擠壓進(jìn)中、上腹部、胸部、頭頸部，以全身有限的血容量保證腦、心、肺、肝、腎等重要生命器官的血液供應(yīng)。2023/2/241在沒有抗休克褲的情況下，可采用雙下肢從遠(yuǎn)端向近端肢體上加壓繃帶的辦法，可起到部分抗休克褲的作用。參閱吳岳富、華積德、抗休克褲搶救嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克.《實用外科雜志》1989年9期P427。2023/2/242四、多發(fā)傷的急診處理程序(一)立即做到：1、將患者從擔(dān)架上移至搶救室或診斷室的檢查臺上。2、清理呼吸道、吸氧或氣管插管以保持呼吸道通暢。3、脫去衣服、止血、包扎、患肢制動。4、同時建立3條V通道。輸液、先鹽后糖。5、送血標(biāo)本做血型交叉、配血、同時化驗血生化、血細(xì)胞容積的測定。2023/2/243（二）在5～10分鐘內(nèi)做到：1、有重點的全身體格檢查，同時做到邊檢查邊了解病史，著重了解與生命器官有關(guān)的損傷情況。2、請有關(guān)科室會診。3、在搶救室內(nèi)進(jìn)行床邊X線、B超和心電圖檢查。4、疑及顱腦損傷，在傷情允許的情況下，在醫(yī)生的護(hù)送下進(jìn)行檢查。5、確定有否胸腹臟器的損傷，必要時進(jìn)行胸、腹部穿刺或腹腔灌洗。6、對危重病人常規(guī)插導(dǎo)尿管、必要時進(jìn)行肛門指診。2023/2/244(三)在30分鐘內(nèi)做到：1、輸血。2、明確診斷和確定手術(shù)的先后順序。3、做好術(shù)前準(zhǔn)備，并送手術(shù)室緊急手術(shù)（必要時在搶救室，〈有條件可在急診手術(shù)室內(nèi)〉進(jìn)行緊急手術(shù))。2023/2/245五、多發(fā)傷的手術(shù)治療

(一)多發(fā)傷手術(shù)治療特點：多發(fā)傷手術(shù)不同于一般情況下的手術(shù)?；颊邆槲Ｖ兀l(fā)病機(jī)制錯綜復(fù)雜，如失血、中樞N系統(tǒng)功能紊亂、呼吸循環(huán)功能衰竭等。這些功能紊亂相互影響，形成惡性循環(huán)，如果及時手術(shù)，可以阻斷惡性循環(huán)，使患者擺脫危重狀態(tài)。處理不當(dāng)，手術(shù)本身也是一種創(chuàng)傷，可加重惡性循環(huán)，進(jìn)而加重病情。所以要嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)癥。及時把握手術(shù)時機(jī)，合理按排手術(shù)先后的順序。2023/2/246(二)多發(fā)傷手術(shù)分類多發(fā)傷手術(shù)一般可以分為三類：1、緊急手術(shù)：該類手術(shù)不能拖延，需立即進(jìn)行，有的醫(yī)院在急診室的簡易手術(shù)室做了多種手術(shù)。如心臟穿透傷、大血管傷等。手術(shù)越快越好，目的是修補(bǔ)出血部位，制止大出血。這類病人入院時血壓很低，甚至測不到血壓，隨時有生命危險，如果運送到病房手術(shù)室，許多病人將死在運送過程中。2023/2/2472、急性手術(shù)：如脾破裂、肝破裂、子宮破裂、硬膜外血腫等病人，不象以上病人那樣緊急，有時稍微可以拖延2～3小時，待病情進(jìn)一步診斷明確后或血壓恢復(fù)到一定水平，在做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備的情況下，到條件好一些的常規(guī)手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)。2023/2/2483、擇期手術(shù)：這類手術(shù)的治療目的是為了改善治療效果，如閉合性骨折的內(nèi)固定。手術(shù)可在生命體征完全平穩(wěn)后再進(jìn)行。2023/2/249（三）多發(fā)傷手術(shù)時機(jī)的選擇多發(fā)傷中擇期手術(shù)時機(jī)應(yīng)在病人生命體征完全平穩(wěn)后再進(jìn)行。但是，病人常有某些臟器功能代償不全，在傷后第4～6天往往是肺炎、血栓形成、腎功能不全等并發(fā)癥出現(xiàn)的高峰時期，因此，擇期手術(shù)最好選在傷后第2～3天進(jìn)行。2023/2/250（四）多發(fā)傷的手術(shù)順序手術(shù)順序主要根據(jù)受傷器官的嚴(yán)重性和重要性來區(qū)分，一般按上邊所講的緊急、急性和擇期的順序。如果同時都要緊急或急性手術(shù)時，則首先是顱腦手術(shù)。然后按胸、腹和盆腔臟器手術(shù)的先后執(zhí)行。最后是四肢、脊柱手術(shù)。注明，如果有脊柱骨折脊髓受壓并有水腫的情況下，也應(yīng)爭取早期（8～12小時內(nèi)）手術(shù)減壓加內(nèi)固定。2023/2/251假若有開放性損傷時，如果時間不超過8小時，可以先行閉合傷（無菌手術(shù)），再行污染手術(shù)，但是，肝、牌、腎等實質(zhì)臟器的損傷，雖屬閉合性損傷，由于內(nèi)出血隨時都可危及生命，所以也應(yīng)先手術(shù)。如果手術(shù)互不干擾，如顱腦手術(shù)和下肢手術(shù)，則要考慮同時進(jìn)行。即使是擇期手術(shù)如閉合性骨折，如能爭取在一次麻醉過程中完成幾個不同部位的手術(shù)，反而有利于病人術(shù)后的恢復(fù)。2023/2/252關(guān)于多發(fā)骨折早期內(nèi)固定問題，以往對多發(fā)骨折多采取保守治療，待病情穩(wěn)定后再考慮手術(shù)治療?，F(xiàn)在的觀點是，只要病情允許，能在急診階段手術(shù)內(nèi)固定的盡量急診手術(shù)內(nèi)固定。這樣做的好處是：1、患者只受一次打擊，可減少牽引和臥床的并發(fā)癥，減輕傷口的疼痛，降低創(chuàng)傷的反應(yīng)性。2、方便術(shù)后護(hù)理。3、早期功能鍛煉，減少畸形愈合或不愈合的發(fā)生。4、住院數(shù)天少、醫(yī)療費用低、功能恢復(fù)快等優(yōu)點。2023/2/253六、多發(fā)傷容易漏診誤治問題多發(fā)傷的特點之一是損傷部位多，多數(shù)情況下是閉合傷與開放傷同時存在，明顯外傷與隱蔽性外傷同時存在，多部位與多系統(tǒng)的創(chuàng)傷同時存在，加之大數(shù)傷員不能述說傷情，若首診外科醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)師缺乏對多發(fā)傷診斷的經(jīng)驗，易發(fā)生漏診。報告387例多發(fā)傷，早期漏診率為12%。2023/2/254（一）漏診主要原因1、未能按多發(fā)傷搶救常規(guī)進(jìn)行重點檢查。2、未能正確應(yīng)用X線進(jìn)行檢查。3、收入?？撇》亢笪茨苓M(jìn)一步作系統(tǒng)檢查。4、有些醫(yī)生長期從事于?？乒ぷ?，在處理多發(fā)傷時，易于專注其專科范圍內(nèi)的創(chuàng)傷，而忽視了其他部位的創(chuàng)傷。5、有時閉合傷或內(nèi)臟損傷在傷后短時間內(nèi)可缺乏明顯的癥狀和體征，稍不注意，亦易于漏診。2023/2/255（二）漏診部位報告的多發(fā)傷中漏診率15%漏診部位最多為胸、腹、腹膜后大出血及腹腔腸道損傷。多發(fā)傷如漏診了胸、腹、腹膜后、腹腔的內(nèi)出血，往往使傷員失去搶救的機(jī)會，這是當(dāng)前在多發(fā)傷搶救中一個值得注意的實際問題。2023/2/256七、多發(fā)傷漏診的診斷

一組583例多發(fā)傷病人其中早期漏診43例，占總數(shù)的7.38%，低于國外文獻(xiàn)的報道，漏診的原因主要是病人傷情重，主訴困難，在到達(dá)醫(yī)院急診時，生命處在危重關(guān)頭，首診醫(yī)師以住院醫(yī)師為多，水平和專業(yè)知識均有一個提高的過程。為了盡量減少漏診的發(fā)生率，常采用以下幾種方法：2023/2/257(一)九字母法常用“”（撞擊計劃）的方法來幫助記憶搶救次序，即其中每一個字母代表一個臟器或解剖部位。如：(l)C代表心臟；（2）R代表呼吸；(3)A代表腹部；(4)S代表脊柱；（5）H代表頭顱；（6）P代表骨盆；（7）L代表四肢；（8）A代表血管；（9）N代表神經(jīng)；記住這九個字母，然后根據(jù)這九個字母代表的器官或部位一個個去檢查，就不容易漏診。2023/2/258（二）反復(fù)檢查法在搶救多發(fā)傷病人過程中，常常是邊搶