臨床才會(huì)出現(xiàn)的運(yùn)動(dòng)癥狀

臨床才會(huì)出現(xiàn)的運(yùn)動(dòng)癥狀臨床才會(huì)出現(xiàn)的運(yùn)動(dòng)癥狀臨床才會(huì)出現(xiàn)的運(yùn)動(dòng)癥狀教學(xué)目的：在了解黑質(zhì)－紋狀體生成和傳遞過(guò)程中的生化改變基礎(chǔ)上，學(xué)習(xí)帕金森病的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、治療原則。教學(xué)目的：在了解黑質(zhì)－紋狀體生成和傳遞過(guò)程中的生化改變基礎(chǔ)上，學(xué)習(xí)帕金森病的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、治療原則。教學(xué)要求：掌握帕金森病的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、治療原則。熟悉帕金森病的黑質(zhì)－紋狀體生成和傳遞過(guò)程。了解帕金森病的概念、病因、病理及發(fā)病機(jī)制。概述概念:又稱運(yùn)動(dòng)障礙疾病，主要表現(xiàn)為隨意運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙，肌力、感覺(jué)及小腦功能不受影響。解剖生理是大腦皮層下的一組灰質(zhì)核團(tuán)，一般包括：紋狀體[尾狀核、豆?fàn)詈耍ず?、蒼白球）]、丘腦底核和黑質(zhì)。新紋狀體：尾狀核、殼核舊紋狀體：蒼白球（內(nèi)、外）纖維聯(lián)系（1）直接通路（2）間接通路纖維聯(lián)系（1）直接通路新紋狀體—內(nèi)側(cè)蒼白球—黑質(zhì)網(wǎng)狀部①①①①纖維聯(lián)系（2）間接通路新紋狀體－外側(cè)蒼白球－丘腦底核－內(nèi)側(cè)蒼白球－黑質(zhì)網(wǎng)狀部②②②②②②癥狀和疾病分類：動(dòng)作增多而肌張力下降紋狀體舞蹈病手足徐動(dòng)癥、扭轉(zhuǎn)痙攣動(dòng)作減少而肌張力強(qiáng)直黑質(zhì)震顫麻痹帕金森病(’）帕金森?。ā痵，）又名震顫麻痹（）,由（1817年）首先描述，是一種常見(jiàn)的中老年神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，60歲以上人群中的患病率為1000/10萬(wàn)，并隨年齡增長(zhǎng)而增高，兩性分布差異不大。臨床上以靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直和姿勢(shì)步態(tài)異常為主要特征。帕金森病(’）病因與發(fā)病因素生化病理臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療預(yù)后病因及發(fā)病機(jī)制年齡的老化主要發(fā)生在中老年人，40歲以前發(fā)病十分少見(jiàn)，提示年齡老化與發(fā)病有關(guān)。但只有黑質(zhì)能神經(jīng)元減少50%以上，紋狀體遞質(zhì)減少80%以上，臨床才會(huì)出現(xiàn)的運(yùn)動(dòng)癥狀。正常神經(jīng)系統(tǒng)老化并不會(huì)達(dá)到這一水平，因此年齡老化只是發(fā)病的促發(fā)因素。環(huán)境因素環(huán)境中與（1-甲基-4-苯基1，2，3，6-四氫吡啶）分子結(jié)構(gòu)類似的工業(yè)或農(nóng)業(yè)毒素可能是的病因之一。遺傳因素在一些家族中呈聚集現(xiàn)象，約10患者有家族史。病理及生化病理病理主要病理改變是含色素的神經(jīng)元變性、缺失，尤其以黑質(zhì)致密部能神經(jīng)元為顯著。路易小體：由細(xì)胞質(zhì)蛋白質(zhì)所組成的玻璃樣團(tuán)塊，其中央有致密的核心，周圍有細(xì)絲狀暈圈。病理及生化病理生化病理腦內(nèi)有多條遞質(zhì)通路，最重要是黑質(zhì)—紋狀體通路。和（乙酰膽堿）作為紋狀體中兩種重要的神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)，功能互相拮抗，兩者維持平衡對(duì)基底節(jié)環(huán)路活動(dòng)起重要的調(diào)節(jié)作用。黑質(zhì)能神經(jīng)元變性丟失含量顯著系統(tǒng)功能相對(duì)黑質(zhì)-紋狀體通路變性基底節(jié)輸出過(guò)多丘腦-皮質(zhì)反饋活動(dòng)受到過(guò)度抑制對(duì)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)功能易化作用受到削弱肌張力增高運(yùn)動(dòng)遲緩靜止性震顫紋狀體含量降低含量顯著降低，系統(tǒng)功能相對(duì)亢進(jìn)臨床表現(xiàn)靜止性震顫(抖)肌強(qiáng)直（硬）運(yùn)動(dòng)遲緩（僵）姿勢(shì)步態(tài)異常大部分患者在60歲以后發(fā)病，偶有20多歲發(fā)病者。起病隱襲，緩慢發(fā)病，逐漸加劇。初發(fā)癥狀因人而異。震顫（)常為首發(fā)癥狀，多由一側(cè)上肢遠(yuǎn)端手指開(kāi)始，逐漸擴(kuò)展到同側(cè)下肢及對(duì)側(cè)肢體，下頜、口唇、舌及頭部通常最后受累。典型表現(xiàn)是靜止性震顫，拇指與屈曲的食指間呈“搓丸樣”（）動(dòng)作，安靜或休息時(shí)出現(xiàn)或明顯，運(yùn)動(dòng)時(shí)減輕或停止，緊張時(shí)加重，入睡時(shí)消失。肌強(qiáng)直（）可表現(xiàn)為屈肌和伸肌同時(shí)受累，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)始終保持較高的阻力，為“鉛管樣強(qiáng)直”。部分患者若伴有震顫?rùn)z查時(shí)可感覺(jué)到均勻的阻力中出現(xiàn)斷續(xù)的停頓，為“齒輪樣強(qiáng)直”。運(yùn)動(dòng)遲緩（)隨意動(dòng)作減少，始動(dòng)困難，運(yùn)動(dòng)遲緩；面部表情肌活動(dòng)減少，常雙眼凝視，瞬目減少，呈“面具臉”（)；手指精細(xì)動(dòng)作困難；寫字時(shí)越寫越小，呈“寫字過(guò)小征”（）。姿勢(shì)步態(tài)異常早期表現(xiàn)走路使下肢拖曳，隨病情進(jìn)展呈小步態(tài)，轉(zhuǎn)彎時(shí)，平衡障礙明顯。晚期患者坐、臥位起立困難，走路時(shí)以極小的步伐向前沖，越走越快，不能及時(shí)停步或轉(zhuǎn)彎，稱“慌張步態(tài)”（）。消化道蠕動(dòng)障礙汗腺分泌亢進(jìn)交感神經(jīng)障礙頑固性便秘多汗直立性低血壓

自主神經(jīng)癥狀其他癥狀自主神經(jīng)癥狀較為普遍，疾病晚期可出現(xiàn)認(rèn)知功能減退、抑郁和視幻覺(jué)等。輔助檢查血、腦脊液常規(guī)化驗(yàn)均無(wú)異常，、檢查也無(wú)特征性發(fā)現(xiàn)?；驒z測(cè)、序列分析等在少數(shù)家族性患者可能會(huì)發(fā)現(xiàn)基因突變。用于帕金森的早期診斷正常帕金森鑒別診斷帕金森綜合征特發(fā)性震顫抑郁癥多系統(tǒng)萎縮進(jìn)行性核上性麻痹肝豆?fàn)詈俗冃耘两鹕C合征多因藥物、腦炎、毒素、腦血管病變、外傷等所導(dǎo)致繼發(fā)性的帕金森。有類似的臨床表現(xiàn)。特發(fā)性震顫震顫以姿勢(shì)性或運(yùn)動(dòng)性為特征，發(fā)病年齡早，飲酒或用心得安后震顫可顯著減輕，無(wú)肌強(qiáng)直和運(yùn)動(dòng)遲緩，1/3患者有家族史。抑郁癥伴有表情貧乏、隨意運(yùn)動(dòng)減少，可與同時(shí)存在，但不具有肌強(qiáng)直和震顫，抗抑郁治療有效。多系統(tǒng)萎縮（）主要累及基底節(jié)、腦橋、橄欖、小腦及自主神經(jīng)系統(tǒng)，可表現(xiàn)為錐體外系、錐體系、小腦和自主神經(jīng)癥狀。進(jìn)行性核上性麻痹（）多發(fā)生于中老年，隱匿起病、緩慢加重，除運(yùn)動(dòng)緩慢和肌強(qiáng)直外，早期就有步態(tài)不穩(wěn)，體姿伸直，核上性眼肌麻痹（不能垂直凝視為特征），常有假性球麻痹和錐體束征，對(duì)左旋多巴反應(yīng)差。肝豆?fàn)詈俗冃园l(fā)病年齡小，除有不自主運(yùn)動(dòng)外，還有肝損害和角膜環(huán)，血清銅、銅藍(lán)蛋白、銅氧化酶活性降低，尿銅增加。診斷主要依據(jù)發(fā)病的年齡、臨床表現(xiàn)及病程，再與相關(guān)疾病相鑒別后診斷。治療藥物治療外科治療細(xì)胞移植及基因治療康復(fù)治療藥物治療原理：恢復(fù)紋狀體和兩大遞質(zhì)系統(tǒng)的平衡，包括應(yīng)用抗膽堿能藥和多種改善遞質(zhì)功能的藥物，只能改善癥狀，不能阻止病情的發(fā)展，故需終生服用。DAAch左旋多巴金剛烷胺DA受體激動(dòng)劑單胺氧化酶抑制劑抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物原理：主要作用是抑制的作用，相應(yīng)提高的作用。適應(yīng)癥：適合于震顫突出且年齡較輕的患者。常用藥物安坦（）：1-2，，口服。原理：左旋多巴作為合成的前體可透過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦內(nèi)，可被能神經(jīng)元攝取后轉(zhuǎn)變成發(fā)揮替代治療作用。適應(yīng)癥：對(duì)震顫、強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩等均有較好的療效。常用藥物：普通片：左旋多巴（）標(biāo)準(zhǔn)片：美多巴（）開(kāi)始6.25，2-3次/日，逐步增量?？蒯寗合幙蒯屍喟桶诽娲煼ㄗ笮喟透弊饔弥車灾袠行?/p>

惡心、嘔吐、低血壓、心率失常癥狀波動(dòng)運(yùn)動(dòng)障礙療效減退開(kāi)關(guān)現(xiàn)象劑峰運(yùn)動(dòng)障礙雙相運(yùn)動(dòng)障礙肌張力障礙金剛烷胺（）原理：促進(jìn)在神經(jīng)末梢的釋放。適應(yīng)癥：對(duì)少動(dòng)、強(qiáng)直、震顫均有輕度的改善作用。早期可單獨(dú)或與安坦合用。起始量502-3次/日，逐漸增量，不超過(guò)300日。DA受體激動(dòng)劑原理：通過(guò)刺激的受體，間接增加的含量。適應(yīng)癥：發(fā)病年齡較輕者可單獨(dú)應(yīng)用。一般主張合用。常用藥物：溴隱亭（）：開(kāi)始0.625，晨服，逐漸增量，最大不超過(guò)25日。單胺氧化酶B抑制劑原理：選擇性單胺氧化酶B抑制劑，能阻斷降解成，增加腦內(nèi)含量。丙炔苯丙胺：一般用量為2.5—5，，宜在早、中午服用。原則從小劑量開(kāi)始，緩慢遞增，盡量以小劑量取得較滿意的療效；治療方案?jìng)€(gè)體化，即根據(jù)年齡、癥狀類型、嚴(yán)重程度、就業(yè)情況、藥價(jià)和經(jīng)濟(jì)承受能力選擇藥物。外科治療原理：主要是糾正基底節(jié)過(guò)高的抑制性輸出。適應(yīng)證是藥物治療失效、不能耐受或出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙的患者。常用的手術(shù)方法有蒼白球、丘腦毀損術(shù)和腦深部電刺激術(shù)（）。預(yù)后：年紀(jì)較輕，癥狀以震顫、強(qiáng)直為主且偏于一側(cè)者效果較好，但術(shù)后仍需應(yīng)用藥物治療。腦深部電刺激術(shù)（）細(xì)胞移植及基因治療細(xì)胞移植是將自體腎上腺髓質(zhì)，尤其是異體胚胎中腦黑質(zhì)細(xì)胞移植到患者的紋狀體，可糾正遞質(zhì)的缺乏，改善的運(yùn)動(dòng)癥狀。但存在共體有限、遠(yuǎn)期療效不肯定及免疫排斥。基因治療正在探索之中，技術(shù)還不成熟?？祻?fù)治療作為輔助手段對(duì)改善癥狀可起到一定作用。包括語(yǔ)音語(yǔ)調(diào)的鍛煉，面部肌肉鍛煉，手部、四肢、軀干鍛煉，步態(tài)及平衡鍛煉，以及姿勢(shì)恢復(fù)鍛煉等。預(yù)后是一種慢性進(jìn)展性疾病，目前尚無(wú)根治方法。發(fā)病數(shù)年內(nèi)患者尚能繼續(xù)工作，至疾病晚期，由于嚴(yán)重的肌強(qiáng)直、全身僵硬終至臥床不起。死亡的直接原因是肺炎等并發(fā)癥。病例李某，女，今年65歲，患病10余年，自述右上肢有僵硬感并伴不自主抖動(dòng)，情緒緊張時(shí)癥狀加重，睡眠時(shí)癥狀消失。3年后左上肢亦出現(xiàn)類似癥狀，并逐漸出現(xiàn)起身落座動(dòng)作困難，行走時(shí)前沖，易跌倒，步態(tài)幅度小，轉(zhuǎn)身困難，近一年來(lái)記憶