呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎防治指南

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎防治指南概念呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(Ventilator-associatedPneumonia,VAP)是指在與呼吸機(jī)使用相關(guān)的院內(nèi)獲得性肺炎，是機(jī)械通氣過程中常見而又嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。不同醫(yī)院中呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病死率為24％～76％2021/4/272診斷方法使用呼吸機(jī)前無肺部炎癥史使用呼吸機(jī)過程中持續(xù)發(fā)熱化驗(yàn)檢查血白細(xì)胞水平升高，中性粒細(xì)胞比例升高床旁X光片示肺部斑片狀影痰多，粘稠，痰細(xì)菌培養(yǎng)陽性2021/4/273細(xì)菌培養(yǎng)桿菌陽性主要為綠膿桿菌，其次為大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌球菌主要為為金黃色葡萄球菌，藥敏試驗(yàn)敏感抗菌素主要為泰能床旁X光片雙肺斑片影，為單肺斑片影2021/4/274VAP

發(fā)生機(jī)制呼吸機(jī)的使用與VAP

使用呼吸機(jī)時(shí)，直接的氣管插管或氣管切開插管，使氣體直接經(jīng)呼吸機(jī)管道進(jìn)入了氣管，鼻腔和口腔的生理防御功能自動(dòng)消失插管及吸痰時(shí)負(fù)壓對(duì)氣管粘膜的損傷，降低了局部抵抗力2021/4/275非生理狀態(tài)的正壓通氣抑制呼吸道纖毛正常運(yùn)動(dòng)，痰液排出受阻咳嗽反射和噴嚏反射受到抑制，氣道對(duì)微生物強(qiáng)大防御性反射消失以及嘔吐物誤吸，胃液對(duì)氣管粘膜的損傷2021/4/276VAP的危險(xiǎn)因素及其預(yù)防

1、呼吸機(jī)使用時(shí)間過長(zhǎng)

據(jù)統(tǒng)計(jì)，機(jī)械通氣數(shù)小時(shí)后呼吸機(jī)管道系統(tǒng)就被污染，在整個(gè)機(jī)械通氣過程中，VAP危險(xiǎn)性平均每天增加1％～3％，所以盡可能縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間是預(yù)防VAP的必要手段2021/4/2772、非嚴(yán)格無菌操作及管路管理不當(dāng)

非嚴(yán)格無菌操作是引起VAP病原菌入侵的主要途徑,在接近插管處的冷凝水中平均細(xì)菌濃度可高達(dá)2×105CFU/ml，是引發(fā)VAP的重要污染源不同病人不能使用沒有消毒的同一套管路同一病人如果要長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)，7d更換1次呼吸機(jī)管路，必要時(shí)行氣管切開2021/4/278正確使用呼吸機(jī)集水瓶是有效預(yù)防VAP的措施：將管路上的集水瓶放在呼吸管路的最低位并及時(shí)排空盡量減少管道的移動(dòng)，防止污染的冷凝水反流至患者的肺部2021/4/2793、全身抵抗力下降

由于患者的原發(fā)疾病和/或使用呼吸機(jī)時(shí)不能進(jìn)食，特別是合并糖尿病時(shí)，其全身抵抗力下降是VAP發(fā)生的重要誘因2021/4/2710患者全身重要臟器功能的維護(hù)及全身營養(yǎng)狀況的改善使用呼吸機(jī)超過2d均應(yīng)通過鼻導(dǎo)管或/和深靜脈給予營養(yǎng)支持合并糖尿病者要有效地控制血糖，水平控制在6～9mmol/L2021/4/2711VAP的治療

近年來相關(guān)文獻(xiàn)表明，7d更換呼吸機(jī)管道能有效地預(yù)防VAP的發(fā)生降低機(jī)械通氣患者病死率縮短患者住院時(shí)間減少患者住院費(fèi)用減少醫(yī)務(wù)人員的工作量2021/4/2712懷疑有VAP，均應(yīng)立即更換管路對(duì)呼吸機(jī)進(jìn)行清潔消毒氣管切開，可以有效地清除氣管內(nèi)痰液，且減少氣管內(nèi)痰漬及細(xì)菌生長(zhǎng)環(huán)境2021/4/2713

正確有效地使用抗菌素因?yàn)樗惺褂煤粑鼨C(jī)的患者一般常規(guī)靜脈都用抗菌素預(yù)防感染，一旦懷疑VAP者均立即更換抗菌素，并立即行痰培養(yǎng)及藥敏檢查。一般情況下痰培養(yǎng)一次即會(huì)有陽性結(jié)果，但因?yàn)槿訂栴}或全身使用抗菌素的原因，1次培養(yǎng)可能為陰性，必要時(shí)要培養(yǎng)2次或3次。特別在使用原有抗菌素效果不佳時(shí)痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果非常重要2021/4/2714藥敏試驗(yàn)敏感抗菌素依次為為泰能丁胺卡那霉素頭孢他啶哌拉西林舒巴坦鈉。沒有痰培養(yǎng)結(jié)果前均先使用哌拉西林舒巴坦鈉，根據(jù)腎功能情況決定是否加用丁胺卡那霉素，如果初始感染較重，全身狀況較差，一旦疑診即改用頭孢他啶2021/4/2715有培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后根據(jù)情況使用敏感抗菌素，藥敏耐藥性最低的抗菌素泰能為最終選擇，所以一般在其它抗菌素療效差或起效慢而病情較重時(shí)使用。抗菌素的使用以痰培養(yǎng)及藥敏為指導(dǎo)，及時(shí)更換敏感抗菌素及合理的聯(lián)合用藥尤為重要

2021/4/2716抗菌素使用過程中一定要注意患者肝腎功能狀況，如果腎功能不全或用藥過程中出現(xiàn)腎功能不全要及時(shí)更換藥物2021/4/2717

整體維護(hù)

由于這類患者自身的疾病，不能進(jìn)食，合并VAP后的發(fā)熱反應(yīng)及細(xì)菌毒素均會(huì)對(duì)患者的全身狀況造成嚴(yán)重影響，應(yīng)進(jìn)行整體維護(hù)：重要臟器功能維護(hù)控制高血糖靜脈高營養(yǎng)水電酸鹼平衡維護(hù)防止VAP加重導(dǎo)致死亡

2021/4/2718預(yù)防VAP的有效途徑不同病人不使用同一套管路同一病人7d更換呼吸機(jī)管道提高醫(yī)護(hù)人員的無菌觀念加強(qiáng)呼吸機(jī)特別是管道系統(tǒng)的管理床頭搖高形成30-45°：VAP發(fā)生率仰臥23%，半臥5%2021/4/2719防止下呼吸道感染措施1、降低口咽部和上消化道細(xì)菌定植：經(jīng)?？谇恍l(wèi)生選擇性消化道脫污染通氣時(shí)間較長(zhǎng)的病人避免鼻腔插管2、防止口咽部分泌物吸入半臥位經(jīng)常校正鼻飼管位子，調(diào)整進(jìn)食速度和量以避免返流使用鼻十二指腸、空腸管使用ETT管，能進(jìn)行聲門下吸引

2021/4/27203、保護(hù)胃黏膜的特性盡可能腸內(nèi)營養(yǎng)使用硫糖鋁，胃黏膜保護(hù)劑治療休克和低氧血癥4、減少外源性污染合適的手衛(wèi)生氣管腔內(nèi)吸引時(shí)保持遠(yuǎn)端無菌密閉氣管腔內(nèi)吸引